Nauka pobierania materiału
do badań laboratoryjnych
Zakład Diagnostyki
Collegium Medicum UJ w Krakowie
Według dostępnej literatury większość błędów
występuje w fazie przed- i poanalitycznej. Odsetek
błędów analitycznych nie przekracza 10% wszystkich
zaistniałych błędów (Kazmierczak, 2003).
Po
Analityczna
11%
4%
Przed
Przed
Po
Po
46%
46%
47%
47%
Analityczna
Analityczna Przed
7%
7% 85%
Wiwanitkit, 2001
Ross, 1991
Rodzaj materiału
Krew pełna: zawiesina krwinek w osoczu
plus odpowiednio dobrany antykoagulant
ż gazometria (heparyna);
ż OB (cytrynian trójsodowy 1:5);
ż morfologia (EDTA);
ż badania glukometryczne.
Surowica: powstaje z osocza na wskutek
wykrzepiania, pozbawiona fibrynogenu,
czynników krzepnięcia, zawiera produkty
zużycia tych białek
żbadania biochemiczne (nie wykonuje się amoniaku i
laktatu);
Osocze: osocze krwi plus antykoagulant
żheparynowe (heparyna litowa) - badania
biochemiczne (nie wykonuje siÄ™
elektroforezy białek);
żcytrynianowe (cytrynian trójsodowy 1:10):
badania koagulologiczne;
Przygotowanie pacjenta
po nocnym odpoczynku  najlepiej
między 7.00 a 9.00 rano;
pacjent powinien być wypoczęty
i spokojny
na czczo, 12 godzin po ostatnim
posiłku
bez leków  chyba, że badania
służą do monitorowania leczenia
Materiały użyte do pobrania próbki
Systemy
zamknięte:
- próżniowe
- podciśnieniowe
Systemy
 otwarte
Data ważności!
(płynny
antykoagulant)
Systemy do pobierania kodowane kolorami (odmienne u różnych producentów).
Igły
Średnica igły
Gauge Åšrednica zewn. Kolor
18 G 1,20 mm różowy
19 G 1,05 mm kremowy
20 G 0,90 mm żółty
OK
21 G 0,80 mm zielony
22 G 0,70 mm czarny
23 G 0,60 mm niebieski
24 G 0,55 mm fioletowy
25 G 0,50 mm pomarańczowy
26 G 0,45 mm brÄ…zowy
27 G 0,40 mm szary
Średnica igły
zbyt duża średnica ątraumatyzacja tkanek,
zanieczyszczenie próbki tromboplastyną tkankową
zbyt mała średnica ązbyt szybki przepływ krwi
(zwłaszcza przy użyciu probówek próżniowych)
Ä…hemoliza
ąaktywacja płytek krwi
ąaktywacja czynników krzepnięcia
Ä…(sporadyczne doniesienia, > 25 G) wykrzepienie
krwi w igle
Zadanie 1: Pacjent J.W., lat 47, leczony z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy.
Zadanie 1: Pacjent J.W., lat 47, leczony z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy.
Kolejne badania morfologii krwi wykazały następujące zmiany:
Kolejne badania morfologii krwi wykazały następujące zmiany:
Dzień I Dzień II Dzień III
Dzień I Dzień II Dzień III
RBC 4,25 3,12 4,12 x 106/ml
RBC 4,25 3,12 4,12 x 106/ml
Hb 12,6 12,3 12,2 x g/dl
Hb 12,6 12,3 12,2 x g/dl
Ht 37,4 27,4 35,8 %
Ht 37,4 27,4 35,8 %
MCV 88 88 87 fl
MCV 88 88 87 fl
MCH 29,6 39,4 29,6 pg
MCH 29,6 39,4 29,6 pg
MCHC 33,7 44,9 34,1 g/dl
MCHC 33,7 44,9 34,1 g/dl
RDW 14,1 16,2 14,5 %
RDW 14,1 16,2 14,5 %
WBC 4,2 4,7 4,5 x 103/ml
WBC 4,2 4,7 4,5 x 103/ml
PLT 254 287 244 x 103/ml
PLT 254 287 244 x 103/ml
Porównanie wyników pozwala zidentyfikować jeden z najczęstszych problemów
Porównanie wyników pozwala zidentyfikować jeden z najczęstszych problemów
przedanalitycznych. Przedstawiony przykład ukazuje sytuację, która wymaga
przedanalitycznych. Przedstawiony przykład ukazuje sytuację, która wymaga
uwzględnienia odpowiedniego zapisu w procedurze dotyczącej badania morfologii krwi.
uwzględnienia odpowiedniego zapisu w procedurze dotyczącej badania morfologii krwi.
Sposób pobrania próbki
1. żyła pośrodkowa
odłokciowa
2. żyła odpromieniowa
3. żyła odłokciowa
Etapy prawidłowego pobrania krwi:
1. Dezynfekcja miejsca pobrania materiału
alkoholem (70% izopropylowym lub
etylowym) i dokładne osuszenie pola
2. Opis probówki w obecności pacjenta
3. Użycie igieł o optymalnej średnicy (systemy
próżniowe)
4. Założenie stazy
5. Nakłucie naczynia
6. Szybkie zwolnienie stazy
7. Aspiracja prawidłowej objętości krwi
8. Dokładne wymieszanie próbki
9. Przygotowanie krwi do transportu
Wpływ stazy
Zaciśnięcie stazy utrzymuje efektywne ciśnienie
filtracyjne we włośniczkach
Konsekwencją tego jest przesunięcie płynu i
związków drobnocząsteczkowych z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do śródmiąższowej
Należy zdjąć stazę natychmiast po uzyskaniu
dostępu do żyły.
Zadanie 2:
Zadanie 2:
Pacjent JN, lat 55, przyjęty do szpitala z wysokim stężeniem potasu w surowicy
Pacjent JN, lat 55, przyjęty do szpitala z wysokim stężeniem potasu w surowicy
krwi  6,9 mmol/l, które stwierdzono w próbce krwi bez cech hemolizy, pobranej
krwi  6,9 mmol/l, które stwierdzono w próbce krwi bez cech hemolizy, pobranej
w przychodni. Wszystkie pozostałe wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe.
w przychodni. Wszystkie pozostałe wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe.
W czasie hospitalizacji stężenia potasu mieściły się w przedziale od 3,9 do 4,5
W czasie hospitalizacji stężenia potasu mieściły się w przedziale od 3,9 do 4,5
mmol/l (p. wartości referencyjnych 3,5-5,0 mmol/l). Uznano, że wystąpiła
mmol/l (p. wartości referencyjnych 3,5-5,0 mmol/l). Uznano, że wystąpiła
niezgodność w cyklu diagnostycznym.
niezgodność w cyklu diagnostycznym.
Po szczegółowym przeanalizowaniu danych dostępnych w laboratorium uznano,
Po szczegółowym przeanalizowaniu danych dostępnych w laboratorium uznano,
że problem tkwi w fazie przedanalitycznej.
że problem tkwi w fazie przedanalitycznej.
Jakie są możliwe przyczyny obserwowanych różnic?
Jakie są możliwe przyczyny obserwowanych różnic?
Stwierdzono!
ż W przychodni krew pobrana została przy zastosowaniu
stazy i po powtarzanym zaciskaniu dłoni przez pacjenta
( pompowaniu ). Przyczyną pseudohyperkalemii była
praca mięśni po zaciśnięciu stazy. Skurcze mięśni
przedramienia powodują uwalnianie potasu ponieważ
zmniejsza się ilość ujemnych ładunków we wnętrzu
komórek mięśniowych wskutek depolaryzacji
występującej podczas skurczu.
Potas wypływa z komórek.
ż Daje to zazwyczaj wzrost stężenia potasu o 1-2 mmol/l.
Opisano wzrost nawet o 2,7 mmol/l.
Zadanie 3:
Zadanie 3:
Pacjentka HD, lat 90, po zabiegu chirurgicznym.
Pacjentka HD, lat 90, po zabiegu chirurgicznym.
-2 dni obecnie p.r.
-2 dni obecnie p.r.
Na 133 145 135-145
Na 133 145 135-145
K 3.9 2.7 3.5-5.0
K 3.9 2.7 3.5-5.0
Cl 88 124 98-110
Cl 88 124 98-110
Mocznik 60 42 15-40
Mocznik 60 42 15-40
Białko całkowite 58 21 60-80
Białko całkowite 58 21 60-80
Albumina 22 8 35-50
Albumina 22 8 35-50
Bilirubina 12 5 <17
Bilirubina 12 5 <17
ALT 10 5 <40
ALT 10 5 <40
ALP 176 70 <120
ALP 176 70 <120
GGT 52 20 <40
GGT 52 20 <40
Jakie są możliwe przyczyny obserwowanych różnic?
Jakie są możliwe przyczyny obserwowanych różnic?
Kolejność pobierania próbek
1. probówka na posiew krwi
2. probówka z cytrynianem
3. probówka z aktywatorem krzepnięcia
(Ä…surowica)
4. probówka z heparyną
5. probówka z EDTA
lub
1. pusta probówka (ąsurowica)
2. probówka z cytrynianem
3. probówka z heparyną
4. probówka z EDTA
Kolejność napełniania probówek w systemie próżniowym jest na tyle ważna, że opisana
Kolejność napełniania probówek w systemie próżniowym jest na tyle ważna, że opisana
została w standardach NCCLS: H3-A5 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
została w standardach NCCLS: H3-A5 Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
Specimens by Venipuncture, Approved Standard  Fifth Edition.(Grudzień 2003).
Specimens by Venipuncture, Approved Standard  Fifth Edition.(Grudzień 2003).
Probówki bez dodatków, aktywator skrzepu, potem osocze. Niewielkie ilości heparyny
Probówki bez dodatków, aktywator skrzepu, potem osocze. Niewielkie ilości heparyny
lub EDTA może opóz
nić wytworzenie skrzepu.
lub EDTA może opóz
nić wytworzenie skrzepu.
Mieszanie próbki z antykoagulantem
Zalecane: 3-4 krotne obrócenie
probówki natychmiast po pobraniu.
Niedopuszczalne jest wstrzÄ…sanie
próbki!
Ä…hemoliza
ąaktywacja płytek krwi
ąaktywacja czynników krzepnięcia
Pseudotrombocytopenia
zależna od EDTA
żZjawisko zlepiania się płytek lub ich adhezji do
neutrofili (satelityzm płytkowy)
żZmiany te nasilają się wraz z upływem czasu
(zwiększa się liczba leukocytów zliczanych przez
aparat, spada liczba płytek)
żLiczbę płytek można uzyskać poddając analizie
próbkę krwi pobraną na cytrynian sodu
Gazometria!
Antykoagulant
Antykoagulantem z wyboru jest heparyna
Sucha  napylona na powierzchniÄ™ strzykawki lub kapilary
PÅ‚ynna  w formie roztworu
Wśród suchych heparyn najbardziej wartościowa jest
liofilizowana, zbalansowana wapniem, buforowana
heparyna litowa
ma ona najlepszą rozpuszczalność, aktywność antykoagulacyjną
i nie zmienia pH i innych najważniejszych parametrów próbki
PÅ‚ynna heparyna szybko miesza siÄ™ z krwiÄ…
może prowadzić do powstania efektu
rozcieńczenia w przypadku
zbyt małej ilości pobranej krwi
Przy braku systemowych strzykawek gazometrycznych
można zastępczo użyć
2 ml. strzykawek iniekcyjnych, wymagajÄ…cych heparynizacji
przy pomocy odpowiednio przygotowanego roztworu
heparyny
Dostępne jako preparaty handlowe roztwory heparyny
posiadają stężenia w granicach od 5000 do 25000 IU/mL
Ilość heparyny pozostającej w strzykawce po
heparynizacji, jej skuteczność antykoagulacyjna
i wpływ na mierzone parametry
jest bardzo trudna do oceny
Wybór materiału do badania
Krew tętnicza
Krew włośniczkowa
Krew żylna
Krew tętnicza i arterializowana włośniczkowa
Materiałem o najwyższej wartości jest krew tętnicza
Każda tętnica może stanowić miejsce pobrania
Kluczową zaletą krwi tętniczej jest jej tożsamość,
począwszy od aorty do tętnic obwodowych.
Wartości gazometrii są identyczne
we wszystkich tętnicach obwodowych
Krew włośniczkowa arterializowana może z pewnymi
ograniczeniami zastąpić krew tętniczą.
Wybór miejsca do wykonania
wkłucia tętniczego
Wybór miejsca zależy od:
żdoświadczenia pobierającego
żdostępności naczynia
Tętnica ramienna
żbezpieczeństwa pobrania
Tętnica promieniowa
Tętnica udowa Tętnica grzbietowa stopy
Dlaczego tak często pobiera się
krew włośniczkową ?
Pobieranie krwi tętniczej ograniczone jest przepisami
medyczno-prawnymi zastrzegajÄ…cymi uprawnienia do
wykonania zabiegu
Problemy związane z samym pobraniem krwi tętniczej:
szczególny stan kliniczny (ryzyko powikłań)
bezpieczeństwo pacjenta
techniczne i organizacyjne - często nadużywane
Uzyskanie krwi tętniczej może być niekiedy trudne
Pobranie musi być bezpieczne dla pacjenta
Arterializowana krew włośniczkowa
Włośniczkowa krew arterializowana
powinna być pobierana wyłącznie wtedy
gdy okoliczności nie pozwalają
na pobranie krwi z tętnicy
Wcześniak
tzw.  trudny pacjent"
niedoświadczony pobierający
brak osoby uprawnionej
jeśli z jakiegoś powodu należy unikać
zbyt częstych nakłuć
Pobiera się ją również od większości
pacjentów ambulatoryjnych
Wiarygodność badania krwi włośniczkowej
zależy przede wszystkim od:
żwłaściwego wyboru miejsca pobrania
żdobrej arterializacji łożyska naczyniowego,
żeliminacji wpływu powietrza atmosferycznego,
żwłaściwej techniki pobrania.
Normalny przepływ w kapilarze
pO2(c)= 60
pO2(a)= 90
pCO2(c)=42
pCO2(a)=40
Przepływ w kapilarze po arterializacji
pO2(a)= 90 pO2(c)= 86
pCO2(a)=40 pCO2(c)=41
Zasada arterializacji obwodowego
włośniczkowego łożyska naczyniowego
Przy użyciu środków fizycznych lub chemicznych należy
wywołać miejscowe przekrwienie, które spowoduje
ok. 10 krotny wzrost włośniczkowego przepływu w tkance,
w której poziom metabolizmu jest niski,
dzięki czemu wartości pH/PCO2/PO2 po stronie żylnej
będą bardzo podobne do wartości po stronie tętniczej.
Miejsce pobrania należy podgrzać (do ok. 40°C)
przy pomocy Å‚az
ni wodnej, lub zastosować maść
rozgrzewajÄ…cÄ… (nie u dzieci !).
Niewielkie nakłucie tak przygotowanego łożyska naczyniowego
pozwala na wynaczynienie się krwi zbliżonej do tętniczej
U dorosłych na ogół miejscem z wyboru jest płatek ucha
lub opuszka palca (bardziej wrażliwa)
U wcześniaków i noworodków - pięta
Uwaga:
Dużym błędem jest pobieranie krwi do kapilary
u pacjentów ze scentralizowanym krążeniem,
lub z bardzo niskim ciśnieniem tętniczym krwi!
Krew kapilarna
III
IV
żmożna ogrzać miejsce
pobrania
żnie należy wyciskać krwi!
Po dobrej arterializacji i nakłuciu
na ok. 2 - 3 mm.
krew powinna swobodnie napływać do
podstawionej heparynizowanej kapilary (pierwsze
krople należy pominąć)
Koniec kapilary powinien być zanurzony w kropli dotykać
bezpośrednio miejsca nacięcia
Nie należy wyciskać krwi po nakłuciu
Wymuszanie wypływu krwi może prowadzić do:
dearterializacji krwi
hemolizy krwi
zmieszania krwi z płynem tkankowym
Potrzeba wymuszania wypływu dowodzi złej arterializacji
Brak arterializacji łożyska naczyniowego? ...
Nr 8950: Nr 8951: Nr 8952:
Dziękuję za uwagę.