.............................................................. 

(imię i nazwisko pracownika) 

 

................................................................ 

(miejscowość i data) 

 

 

 
 
 
................................................................ 

(oznaczenie pracodawcy) 

 
 

 

Wniosek  

o udzielenie urlopu wypoczynkowego 

 
 
W imieniu własnym wnoszę o udzielenie mi urlopu wypoczynkowego za ................................ r., 
w dniach/godzinach od .......................................... r. do ........................................................... r. 
(ogółem ................ dni roboczych/godzin). 
 

 

(podpis pracownika) 

 

 
 
Zgoda przełożonego  ………………………………….. 
Konieczność zastępstwa – na zastępstwo wyznaczam p. ……………………….. 
 
Zgoda pracodawcy ………………………………………