& & & & & & & & & & & & & .
(miejscowość i data)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(imię i nazwisko oraz adres pracownika)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
(nazwa i adres pracodawcy)
WNIOSEK O UDZIELENIE DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYC
SKIEGO
I URLOPU RODZICIELSKIEGO
W związku z urodzeniem dziecka:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & w dniu & & & & & & & & & & & & & ,
(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia)
zgodnie z art. 1791ż1 Kodeksu Praca, zwracam się z prośbą o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie
macierzyńskim:
- dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821ż1 Kodeksu Pracy;
- urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821aż1 Kodeksu Pracy;
Proszę o wypłatę ww. zasiłków w wysokości( zaznaczyć właściwe):
urlop macierzyński/ dod. macierzyński - 100% podstawy wymiaru;
urlop rodzicielski - 60% podstawy wymiaru
cały okres korzystania z ww. uprawnień - 80% podstawy wymiaru
Ponad to oświadczam, że w okresie objętym wnioskiem ojciec dziecka & & & & & & & & & & & & & & & & & &
( imię i nazwisko)
nie będzie korzystał z w/w urlopów.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
(podpis pracownika)
www.e-prawopracy.pl