Warszawa , dnia & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & .
(pieczątka jednostki organizacyjnej)
Rektorska Komisja
ds. weryfikacji dodatku za pracę
w warunkach szkodliwych
dla zdrowia lub uciążliwych
WNIOSEK
o przyznanie dodatku za pracę
w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych
dla & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(imię i nazwisko)
stanowisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
data zatrudnienia w warunkach narażenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Wyżej wymieniony pracuje w warunkach narażenia wymienionych w Zarządzeniu
Rektora Akademii Medycznej w Warszawie Nr 37/2001 r. ż 1 ust. & & & . pkt & & & .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
(czynniki szkodliwe dla zdrowia lub uciążliwe)
Miesięczna liczba godzin pracy w ww. warunkach wynosi: & & & & & .. godzin.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
Komisja na posiedzeniu w dniu & & & & & & & & .. przyznaje dodatek za pracę
w warunkach szkodliwych lub uciążliwych według & & & & & stopnia szkodliwości
lub uciążliwości.
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
(podpis przewodniczącego komisji)