1. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) podatnika

2. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL (niepotrzebne skreślić) małżonka

3. Nr dokumentu

4. Status

PIT-37

Prawidłowe wypełnienie formularza ułatwi wcześniej sze zapoznanie się z broszurą informacyj ną dostępną w urzędach.

ZEZNANIE O WYSOKOŚCI

OSIĄGNIĘTEGO DOCHODU (PONIESIONEJ STRATY)

W ROKU PODATKOW YM

5. Rok

2 0 1 2

Formularz przeznaczony j est dla podatników, którzy w roku podatkowym:
1) wyłącznie za pośrednictwem płatnika uzyskali przychody ze źródeł położonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej , podlegaj ące opodatkowaniu na
ogólnych zasadach przy zastosowaniu skali podatkowej, tj . w szczególności z tytułu:

Podstawa prawna:

Termin składania:

Miejsce składania:

Art.45 ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowy m od osób f izy czny ch (Dz.U. z 2012 r. poz.361, z późn. zm.),
zwanej dalej "us tawą".

Do dnia 30 kwietnia roku następującego po roku podatkowy m.

Urząd, o który m mowa w art.45 ustawy , zwany dalej "urzędem".

Wybór sposobu opodatkowania (zaznaczy ć właściwe kwadraty ):

6.

7.

8.

1. indy widualnie

2. wspólnie z małżonkiem,

zgodnie z wnioskiem, o który m

mowa w art.6 ust.2 ustawy

3. wspólnie z małżonkiem,

zgodnie z wnioskiem, o który m

mowa w art.6a ust.1 ustawy

4. w sposób przewidziany

dla osób samotnie

wy chowujący ch dzieci

w sposób przewidziany w art.29 ust.4 ustawy - podatnik

w sposób przewidziany w art.29 ust.4 ustawy - małżonek

Zaznaczenie odpowiednich kwadratów oraz złożenie podpisu(ów) w części L traktuje się na równi ze złożeniem wniosku o zastosowanie wskazanego sposobu
opodatkowania. Kwadrat w poz. 7 lub 8 zaznacza się łącznie z kwadratem 1, 2, 3 albo 4 w poz. 6.

- wynagrodzeń i innych przychodów ze stosunku służbowego, stosunku
pracy (w tym spółdzielczego stosunku pracy) oraz pracy nakładczej ,
- emerytur lub rent krajowych (w tym rent strukturalnych, rent socjalnych),
- świadczeń przedemerytalnych, zasiłków przedemerytalnych,
- należności z tytułu członkostwa w rolniczych spółdzielniach
produkcyjnych lub innych spółdzielniach| zaj muj ących się produkcją rolną,
- zasiłków pieniężnych z ubezpieczenia społecznego,
- stypendiów,

- przychodów z działalności wykonywanej osobiście (między innymi z umów
zlecenia, kontraktów menedżerskich, zasiadania w radach nadzorczych,
pełnienia obowiązków społecznych, działalności sportowej),
- przychodów z praw autorskich i innych praw maj ątkowych,
- świadczeń wypłaconych z Funduszu Pracy lub z Funduszu
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych,
- należności za pracę przypadaj ących tymczasowo aresztowanym oraz skazanym,
- należności z umowy aktywizacyj nej ,

2) nie prowadzili pozarolniczej działalności gospodarczej oraz działów specjalnych produkcji rolnej opodatkowanych na ogólnych zasadach przy zastosowaniu skali podatkowej
3) nie są obowiązani doliczać do uzyskanych dochodów dochodów małoletnich dzieci,
4) nie obniżają dochodów o straty z lat ubiegłych.

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA ZEZNANIA

9. Urząd, do którego adresowane j est zeznanie

10. Cel złożenia formularza (zaznaczy ć właściwy kwadrat):

1. złożenie zeznania

2. korekta zeznania

1)

B. DANE IDENTYFIKACYJNE I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA

11. Nazwisko

12. Pierwsze imię

14. Kraj

15. Woj ewództwo

16. Powiat

17. Gmina

18. Ulica

19. Nr domu

20. Nr lokalu

21. Miej scowość

22. Kod pocztowy

23. Poczta

13. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

24. Nazwisko

25. Pierwsze imię

27. Kraj

28. Woj ewództwo

29. Powiat

30. Gmina

31. Ulica

32. Nr domu

33. Nr lokalu

34. Miej scowość

35. Kod pocztowy

36. Poczta

26. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

B.1. DANE PODATNIKA

B.2. DANE MAŁŻONKA

*) Pouczenie

W w y padku niew płacenia w obow iązujący ch terminach kw ot z poz.122 lub w płacenia jej w niepełnej w ysokości, niniejsze zeznanie stanow i podstawę do w y staw ienia ty tułu
w ykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerw ca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjny m w administracji (Dz.U. z 2012 r. poz.1015, z późn. zm.).

wy druk z programu PIT FORMAT 2012

PIT-37

(18)

1

/3

C. DOCHODY / STRATY ZE ŹRÓDEŁ PRZYCHODÓW
C.1. DOCHODY I STRATY PODATNIKA

Źródła przychodów

Przychód

Koszty uzyskania

przychodów

Dochód

Strata

Zaliczka pobrana

przez płatnika

(b - c)

(c - b)

zł,

gr

zł,

gr

zł,

gr

zł,

gr

z ł

a

b

c

d

e

f

1. Należności ze stosunku: pracy,

służbowego, spółdzielczego i z pracy
nakładczej , a także zasiłki pieniężne
z ubezpieczenia społecznego,
wypłacone przez zakład pracy

2. Emerytury - renty oraz inne kraj owe

świadczenia, o których mowa w art.34
ust.7 ustawy

3. Działalność wykonywana osobiście,

o której mowa w art.13 ustawy
(w tym umowy o dzieło i zlecenia)

4. Prawa autorskie i inne prawa,

o których mowa w art.18 ustawy.

5. Inne źródła, niewymienione

w wierszach od 1 do 4

6. RAZEM

Suma kwot z wierszy od 1 do 5.

37.

,

38.

,

39.

,

40.

,

41.

42.

,

43.

,

44.

45.

,

46.

,

47.

,

48.

,

49.

50.

,

51.

,

52.

,

53.

,

54.

55.

,

56.

,

57.

,

58.

,

59.

60.

,

61.

,

62.

,

63.

C.2. DOCHODY I STRATY MAŁŻONKA

1. Należności ze stosunku: pracy,

służbowego, spółdzielczego i z pracy
nakładczej , a także zasiłki pieniężne
z ubezpieczenia społecznego,
wypłacone przez zakład pracy

2. Emerytury - renty oraz inne kraj owe

świadczenia, o których mowa w art.34
ust.7 ustawy

3. Działalność wykonywana osobiście,

o której mowa w art.13 ustawy
(w tym umowy o dzieło i zlecenia)

4. Prawa autorskie i inne prawa,

o których mowa w art.18 ustawy.

5. Inne źródła, niewymienione

w wierszach od 1 do 4

6. RAZEM

Suma kwot z wierszy od 1 do 5.

64.

,

65.

,

66.

,

67.

,

68.

69.

,

70.

,

71.

72.

,

73.

,

74.

,

75.

,

76.

77.

,

78.

,

79.

,

80.

,

81.

82.

,

83.

,

84.

,

85.

,

86.

87.

,

88.

,

89.

,

90.

D. ODLICZENIA OD DOCHODU

zł,

gr

Składki na ubezpieczenia społeczne

91.

,

92.

,

w tym zagraniczne, o których mowa w art.26 ust.1 pkt 2a ustawy

93.

,

94.

,

Odliczenie podatnika nie może prz ekr oczyć kwoty z poz.62.
Odliczenie małż onka nie moż e przekroczyć kwoty z poz.89.

Dochód po odliczeniu składek na ubezpieczenia społeczne

95.

,

96.

,

Dochód podatnika - od kwoty z poz.62 należ y odj ąć kwotę z poz .91.
Dochód małżonka - od kwoty z poz.89 należ y odj ąć kwotę z poz .92
.

Odliczenia od dochodu - wykazane w części B załącznika PIT/O

97.

,

98.

,

Odliczenie podatnika nie może prz ekr oczyć kwoty z poz.95.
Odliczenie małż onka nie moż e przekroczyć kwoty z poz.96.

Ulga odsetkowa - wykazana w części B.1. załącznika PIT/D

99.

,

Kwota z poz.99 nie moż e przekroczyć s umy kwot z poz.95 i 96, pomniejsz onej o kwoty z poz .97 i 98.

Odliczenia od dochodu wydatków mieszkaniowych - wykazane w części B.3. załącznika PIT/D

100.

,

Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym

101.

,

Jeżeli kwota z poz.100 jest więks za od sumy kwot z poz .95 i 96 pomniej szonej o kwoty z

Wydatki mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych

Od kwoty z poz.100 należy odjąć kwotę z poz.101.

102.

,

poz.97, 98 i 99, należy wpisać sumę kwot z poz.95 i 96. pomniej szoną o kwoty z poz.97, 98 i 99;

w pr zeciwnym wypadku należ y wpis ać kwotę z poz.100.

Dochód po odliczeniach

103.

,

Od sumy kwot z poz.95 i 96 należ y odjąć s umę kwot z poz.97, 98, 99 i 101.

podatnik

małżonek

E. OBLICZENIE PODATKU

Doliczenia do podatku

106.

,

Podstawa obliczenia podatku (po zaokrągleniu do pełnych złotych)

104.

Jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 1, należy wpisać kwotę z poz.103; w pozostały ch przy padkach
należy wpisać połowę kwoty z poz.103.

zł,

gr

z ł

Obliczony podatek - zgodnie z art.27 ust.1 ustawy

105.

,

Podatek od podstawy z poz.104; jeżeli w poz.6 zaznaczono kwadrat nr 2,3 albo 4, tak obliczony podatek
należy pomnożyć przez dwa; jeżeli wynik jest liczbą ujemną należy wpisać 0.

wy druk z programu PIT FORMAT 2012

PIT-37

(18)

2

/3

Podatek

107.

,

Do kwoty z poz.105 należy dodać kwotę z poz.106.

F. ODLICZENIA OD PODATKU

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

108.

,

109.

,

Suma kwot z poz.108 i 109 nie może przekroczy ć kwoty z poz.107.

zł,

gr

w tym zagraniczne, o których mowa w art.27b ust.1 pkt 2 ustawy

110.

,

111.

,

Odliczenia od podatku - wykazane w części C załącznika PIT/O

112.

,

113.

,

Suma odliczany ch kwot nie może przekroczy ć podatku z poz.107 pomniejszonego o sumę kwot
z poz 108 i 109.

Odliczenia od podatku wydatków mieszkaniowych - wykazane w części C.2. załącznika PIT/D

Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w roku podatkowym

Ulgi mieszkaniowe do odliczenia w latach następnych

Od kwoty z poz.115 należy odjąć kwotę z poz.116.

115.

,

116.

,

117.

,

podatnik

małżonek

Podatek po odliczeniach

114.

,

Od kwoty z poz.107 należy odjąć sumę kwot z poz.108, 109, 112 i 113.

Jeżeli kwota z poz.115 jest więks za od kwoty z poz.114, należ y wpisać kwotę
z poz .114; w przeciwnym wypadku należ y wpis ać kwotę z poz.115.

G. OBLICZENIE ZOBOWIĄZANIA PODATKOWEGO

zł,

Podatek należny (po zaokrągleniu do pełnych złotych)

118.

Od kwoty z poz.114 należy odjąć kwotę z poz.116.

Suma zaliczek pobranych przez płatników

119.

Suma kwot z poz.63 i 90.

Różnica pomiędzy podatkiem należnym a sumą zaliczek pobranych przez płatników
D O ZAPŁATY

120.

Od kwoty z poz.118 należy odjąć kwotę z poz.119. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

Różnica pomiędzy sumą zaliczek pobranych przez płatników a podatkiem należnym
NAD PŁ ATA

121.

Od kwoty z poz.119 należy odjąć kwotę z poz.118. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0.

H. INFORMACJA O DOCHODACH (PRZYCHODACH)
WYKAZYWANYCH NA PODSTAWIE ART.45 UST.3c USTAWY

122. Kwota dochodów (przychodów)

,

I. WNIOSEK O PRZEKAZANIE 1% PODATKU NALEŻNEGO NA RZECZ ORGANIZACJI POŻYTKU

PUBLICZNEGO (OPP)

prow adzonej przez Ministra Pracy i Polityki Społecznej oraz w ysokość kw oty na jej rzecz.

123. Numer KRS

0000318557

Wnioskowana kwota

124.

,

Kwota z poz.124 nie może przekroczy ć 1% kwoty z poz.118, po
zaokrągleniu do pełny ch dziesiątek groszy w dół.

Należy podać numer w pisu do Krajow ego Rejestru Sądowego (Numer KRS) organizacji w ybranej z wykazu

J. INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Podatnicy, którzy w ypełnili część I, w poz.125 mogą podać cel szczegółow y 1%,

a zaznaczając kw adrat w poz.126 w yrazić zgodę na przekazanie OPP sw ojego imienia, nazw iska i adresu w raz z informacją o kw ocie
z poz.124. W poz.127 można podać dodatkow e informacje, np. ułatw iające kontakt z podatnikiem (telefon, e-mail).

125. Cel szczegółowy 1%

126. Wyrażam zgodę

127.

K. INFORMACJE O ZAŁĄCZNIKACH

W poz.127-130 należy podać liczbę załączników . Poz.131 i 132 w ypełniają podatnicy, którzy załącznik PIT/D dołączyli do innego niż składane
zeznanie. Jeżeli w poz.131 zaznaczono kwadrat nr 2, należy w ypełnić poz.133.

PIT/D

PIT-2K

PIT/O

129.

130.

128.

Certyfikat

rezydencj i

131.

132. Załącznik PIT/D dołącza do

swoj ego zeznania
(zaznaczy ć właściwy kwadrat):

133. Kod formularza, do którego został

dołączony załącznik PIT/D
(zaznaczy ć właściwy kwadrat):

134. NIP, nazwisko i imię małżonka oraz urząd, do którego został złożony załącznik PIT/D

1. podatnik

2. małżonek

1. PIT-28

2. PIT-36

3. PIT-37

L. OŚW IADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / MAŁŻONKA / PEŁNOMOCNIKA

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie dany ch niezgodny ch z rzeczywistością
oraz oświadczam pod ry gorem odpowiedzialności karnej za f ałszy we zeznania, że spełniony jest warunek przewidziany w art.6 ust.2a ustawy .
W przy padku zaznaczenia w poz.6 kwadratu nr 2, 3 albo 4, kwadratu w poz.7 lub w poz.8, oświadczam, iż spełnione są warunki do
opodatkowania dochodów w wy brany sposób.

135. Podpis podatnika

136. Podpis małżonka

137. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika

M. ADNOTACJE URZĘDU

138. Identyfikator przyj muj ącego formularz

139. Podpis przyj muj ącego formularz

Zg odnie z art.81 us tawy z dnia 29 sierpnia 1997 r . - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012 r . poz.749, z póź n. z m.), podatnik moż e skoryg ować
z łożoną deklarację popr zez złożenie deklar acj i korygującej wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyny korekty.

1)

wy druk z programu PIT FORMAT 2012

PIT-37

(18)

3

/3