Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa - odkryta na nowo

Marcin Brzozowski, Marcin Szkolnicki

Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa

Odcinek l

ę

d

ź

wiowo-krzy

ż

owy kr

ę

gosłupa odgrywa kluczow

ą

rol

ę

w utrzymywaniu

posturalnej stabilno

ś

ci ciała człowieka. Jednak

ż

e, sam kr

ę

gosłup w poł

ą

czeniu ze stawami

i wi

ę

zadłami tego odcinka, nie byłby w stanie zapewni

ć

tej funkcji, gdyby nie „wsparcie” ze

strony układu mi

ęś

niowo-powi

ę

ziowego [17,18]. Niezwykle istotna funkcja przypada tutaj

powi

ę

zi piersiowo-l

ę

d

ź

wiowej, która jest jedn

ą

z najbardziej zło

ż

onych powi

ę

zi naszego

ciała.

Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa (thoracolumbar fascia - TLF) według Langevin i in. mo

ż

e

by

ć

przyczyn

ą

dolegliwo

ś

ci bólowych w rejonie dolnego odcinka kr

ę

gosłupa [4,5].

Problemem jednak jest fakt,

ż

e powi

ęź

jest tkank

ą

mało poznan

ą

i dotyczy to równie

ż

powi

ę

zi TLF. Z anatomicznego punktu widzenia, wyró

ż

nia si

ę

w niej trzy podstawowe

warstwy (aczkolwiek spotka

ć

mo

ż

na równie

ż

podział dwuwarstwowy). Dwie z nich s

ą

cz

ęś

ciami grzbietowej warstwy TLF, składaj

ą

cej si

ę

z blaszki powierzchownej i gł

ę

bokiej.

Jako trzeci

ą

wymienia si

ę

warstw

ę

przedni

ą

TLF (jest ona pomijana w modelach

dwuwarstwowych, bowiem traktowa

ć

j

ą

mo

ż

na jako przedłu

ż

enie powi

ę

zi poprzecznej

brzucha).

Powierzchowna blaszka grzbietowej warstwy TLF przyczepia si

ę

do wierzchołków

wyrostków kolczystych kr

ę

gów l

ę

d

ź

wiowych, jak równie

ż

do wi

ę

zadła nadkolcowego.

Pokrywa ona mi

ęś

nie przykr

ę

gosłupowe, wliczaj

ą

c w to mi

ę

sie

ń

prostownik grzbietu,

si

ę

gaj

ą

c do jego kraw

ę

dzi bocznej. Tam, w kierunku do wierzchołków wyrostków

poprzecznych, wyró

ż

nia si

ę

gł

ę

bok

ą

blaszk

ę

. Oddziela ona mi

ę

sie

ń

czworoboczny l

ę

d

ź

wi od

grupy prostowników [1,6,18].

Mi

ę

sie

ń

najszerszy grzbietu

Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa

Ryc.1.

Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa

-

blaszka

powierzchowna

utworzona

z

rozci

ę

gna

mi

ęś

nia

najszerszego grzbietu.

Włókna blaszki powierzchownej pochodz

ą

w głównej mierze z rozci

ę

gna mi

ęś

nia

najszerszego grzbietu (Ryc.1.). Brzusznie w stosunku do tej blaszki, ale i grzbietowo w

stosunku do blaszki gł

ę

bokiej, wyst

ę

puje czasem rozci

ę

gno mi

ęś

nia z

ę

batego tylnego

dolnego. To cienkie rozci

ę

gno ł

ą

czy si

ę

znacznie bardziej z wierzchni

ą

cz

ęś

ci

ą

gł

ę

bokiej

blaszki ni

ż

powierzchown

ą

. Blaszka gł

ę

boka, w kierunku dogłowowym, w odcinku

piersiowym staje si

ę

znacznie cie

ń

sza. Otacza ci

ą

gle mi

ęś

nie przykr

ę

gosłupowe, przyczepia

si

ę

bocznie do k

ą

tów

ż

eber, a przy

ś

rodkowo do wierzchołków wyrostków kolczystych kr

ę

gów

piersiowych

i wi

ę

zadła nadkolcowego. W ko

ń

cowej cz

ęś

ci blaszka gł

ę

boka w okolicy karku pokrywa

równie

ż

mi

ę

sie

ń

płatowaty szyi i w tej okolicy ł

ą

czy si

ę

powi

ę

ziami szyi. Istnieje te

ż

mo

ż

liwo

ść

, i

ż

si

ę

ga ona a

ż

do podstawy czaszki (Ryc.2.) [6,18].

Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa

Ryc.2. Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa pokrywaj

ą

c mi

ęś

nie

przykr

ę

gosłupowe, przechodzi ku górze w powi

ę

zi

szyjne, otaczaj

ą

c m.in. mi

ęś

nie płatowate.

Najnowsze badania Schuenke i wsp. z 2012 roku [13] potwierdzaj

ą

,

ż

e powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa,

otaczaj

ą

c

mi

ęś

nie

przykr

ę

gosłupowe,

posiada

jednocze

ś

nie

poł

ą

czenie z mi

ęś

niami tworz

ą

cymi

ś

cian

ę

brzucha. Rozci

ę

gno mi

ęś

nia poprzecznego

brzucha ł

ą

czy si

ę

z TLF na kraw

ę

dzi jej blaszki powierzchownej i grzbietowej. Te same

badania wskazuj

ą

na fakt,

ż

e powi

ęź

ta zbudowana jest po cz

ęś

ci z włókien powi

ę

zi mi

ęś

ni

przykr

ę

gosłupowych, a po cz

ęś

ci z włókien rozci

ę

gien mi

ęś

ni. Tym samym, tworz

ą

c zwart

ą

jedno

ść

z mi

ęś

niami dolnej cz

ęś

ci tułowia, TLF ma istotny wpływ na stabilizacj

ę

l

ę

d

ź

wiowo-

krzy

ż

owego odcinka kr

ę

gosłupa. Najistotniejsze poł

ą

czenie tej powi

ę

zi z mi

ęś

niami dotyczy

mi

ęś

nia najszerszego grzbietu oraz z

ę

batego tylnego dolnego. Warto jednak, bior

ą

c pod

uwag

ę

rozci

ę

gno mi

ęś

nia prostownika grzbietu, którego powi

ęź

ł

ą

czy si

ę

równie

ż

bezpo

ś

rednio z TLF, zwróci

ć

uwag

ę

na jego poł

ą

czenia. W cz

ęś

ci l

ę

d

ź

wiowej kr

ę

gosłupa,

rozci

ę

gno to pokrywa całkowicie mi

ęś

nie gł

ę

bokie przykr

ę

gosłupowe (m. wielodzielny)

i schodz

ą

c w dół przyczepia si

ę

ono do grzebienia talerza ko

ś

ci biodrowej oraz kolca

biodrowego tylnego górnego. Nie wszystkie jednak włókna ko

ń

cz

ą

si

ę

w tej okolicy. Cz

ęść

z nich bowiem ł

ą

czy si

ę

bezpo

ś

rednio z mi

ęś

niem po

ś

ladkowym wielkim (Ryc.3.), a cz

ęść

wchodzi

w skład wi

ę

zadła krzy

ż

owo-guzowego, które nast

ę

pnie przedłu

ż

a si

ę

w mi

ęś

nie dwugłowy

uda, pół

ś

ci

ę

gnisty oraz półbłoniasty. Ponadto, spora cz

ęść

włókien tego fragmentu powi

ę

zi

TLF, stanowi w zasadzie jedn

ą

struktur

ę

z powi

ę

zi

ą

po

ś

ladkow

ą

, przechodz

ą

c w dół w

powi

ęź

szerok

ą

uda, otaczaj

ą

c je [15,16].

m. po

ś

ladkowy wielki

pasmo biodrowo-piszczelowe

Ryc.3. Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa przechodz

ą

c w

mi

ę

sie

ń

po

ś

ladkowy wielki, przedłu

ż

a si

ę

dalej w pasmo

biodrowo-piszczelowe (b

ę

d

ą

ce zgrubieniem powi

ę

zi

szerokiej uda).

Powy

ż

szy opis dotycz

ą

cy poł

ą

cze

ń

TLF z ró

ż

nymi mi

ęś

niami sugeruje,

ż

e jest to

struktura kluczowa w przekazywaniu napi

ęć

pomi

ę

dzy mi

ęś

niami grzbietu, mi

ęś

niami

tworz

ą

cymi

ś

cian

ę

brzucha oraz mi

ęś

niami kulszowo-goleniowymi. Do tego, poprzez mi

ę

sie

ń

najszerszy grzbietu, jest ona uzale

ż

niona od stanu funkcjonalnego ko

ń

czyny górnej. Tym

samym TLF powinna by

ć

postrzegana jako kluczowa w procesach kompensacyjnych

w przypadku zaburze

ń

napi

ęć

wymienionych grup mi

ęś

ni (Ryc.4.).

Ryc.4. Powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa, poprzez swoje

anatomiczne poł

ą

czenia mo

ż

e odgrywa

ć

istotna rol

ę

w

przekazywaniu napi

ęć

pomi

ę

dzy ko

ń

czyn

ą

górn

ą

,

tkankami okolicy kr

ę

gosłupa – zwłaszcza l

ę

d

ź

wiowego,

powłok brzusznych, ko

ń

czyn

ą

doln

ą

.

Nale

ż

y pami

ę

ta

ć

,

ż

e powi

ęź

TLF, według najnowszych, niemniej jednak na razie

nielicznych bada

ń

, posiada zako

ń

czenia nerwowe w swojej strukturze. Przegl

ą

d

pi

ś

miennictwa, jakiego dokonał Willard i wsp. [18] potwierdza unerwienie TLF przez gał

ę

zie

tylne nerwów rdzeniowych. Pojawia si

ę

równie

ż

w literaturze poj

ę

cie „fasciotomy”,

sugeruj

ą

ce unerwienie segmentarne powi

ę

zi – w tym powi

ę

zi piersiowo-l

ę

d

ź

wiowej. Poj

ę

cie

to, jak opisuje Schleip i wsp. [12], mo

ż

e mie

ć

du

ż

e znaczenie dla wyja

ś

nienia potencjalnej

roli TLF w wyst

ę

powaniu bólu dolnego odcinka kr

ę

gosłupa. Dodatkowo, w powi

ę

zi piersiowo-

l

ę

d

ź

wiowej znajduj

ą

si

ę

zako

ń

czenia nerwów współczulnych, które pochodz

ą

od nerwów

towarzysz

ą

cych naczyniom. St

ą

d mo

ż

na postawi

ć

hipotez

ę

, i

ż

zaburzenia napi

ęć

TLF czy

elementów układu ruchu z ni

ą

powi

ą

zanych, mog

ą

spowodowa

ć

odruchowe zaburzenie

funkcji tych naczy

ń

. Poza tym, obecne w niej s

ą

zako

ń

czenia nerwowe Paciniego,

Ruffiniego, Golgiego i nocyceptorowe. Zatem upatrywa

ć

mo

ż

na i funkcji czuciowej (w tym

równie

ż

i proprioceptywnej) ze strony TLF.

Z opisu Willarda i wsp. [17,18] wynika,

ż

e powi

ęź

TLF powinno si

ę

traktowa

ć

jako

potencjalne

ź

ródło bólu w okolicy dolnego odcinka kr

ę

gosłupa. Istniej

ą

bowiem minimum trzy

mechanizmy, na podstawie których powi

ęź

piersiowo-l

ę

d

ź

wiowa mo

ż

e mie

ć

wpływ na

wyst

ę

powanie takich dolegliwo

ś

ci. Po pierwsze, mikrouszkodzenia samej TLF lub struktur

z ni

ą

powi

ą

zanych, mog

ą

powodowa

ć

dra

ż

nienie receptorów bólowych, których zako

ń

czenia

umiejscowione s

ą

w TLF. Po drugie, zakładaj

ą

c istnienie segmentarnego unerwienia

powi

ę

zi, podra

ż

nienie tkanek unerwianych z tego samego poziomu co TLF, mo

ż

e skutkowa

ć

jej uwra

ż

liwieniem i wi

ę

ksz

ą

podatno

ś

ci

ą

na prowokowanie bólu. Po trzecie, deformacje

tkanek na skutek urazów, unieruchomienia, przeci

ąż

e

ń

w trakcie

ć

wicze

ń

czy pracy, mog

ą

wpływa

ć

na nieprawidłowe przekazywanie sygnałów przez proprioreceptory. Mo

ż

e

skutkowa

ć

to uwra

ż

liwieniem receptorów. Wszystkie te mechanizmy mog

ą

wyst

ę

powa

ć

osobno lub w poł

ą

czeniu z innymi. Hipotezy te s

ą

niepewne, chocia

ż

nie niemo

ż

liwe (jak

podaj

ą

Willard i wsp. [18]), a ich wyja

ś

nienie mo

ż

e okaza

ć

si

ę

bardzo cenne dla zwi

ę

kszenia

skuteczno

ś

ci terapii ukierunkowanych na ból dolnego odcinka l

ę

d

ź

wiowo-krzy

ż

owego czy

działa

ń

prewencyjnych.

Powi

ę

zi to tkanki niezwykle ciekawe, których rola i funkcja nie s

ą

do ko

ń

ca poznane.

Mimo i

ż

po raz pierwszy aktywn

ą

kurczliwo

ść

tej tkanki zaobserwowano w 1993 roku [19],

a pó

ź

niejsze prace jeszcze dokładniej okre

ś

lały t

ą

zdolno

ść

(m.in. badania Roberta Schleipa

na Uniwersytecie w Ulm w Niemczech [3,7,9-12]), wci

ąż

nie poznano mechanizmów

odpowiedzialnych za te procesy. Mimo to, terapeuci na całym

ś

wiecie bardzo ch

ę

tnie

wykorzystuj

ą

ró

ż

ne techniki, które wykorzystywane s

ą

do normalizacji napi

ęć

powi

ę

zi TLF

[4,5,14]. Ich skuteczno

ść

pozwala przypuszcza

ć

,

ż

e spora cz

ęść

hipotez opisanych

chocia

ż

by przez Willarda i wsp. [18], jest prawdziwa. Dla rozwiania wszelkich w

ą

tpliwo

ś

ci,

nale

ż

y mie

ć

nadziej

ę

,

ż

e najbli

ż

sze lata przynios

ą

odpowiedzi na pytania dotycz

ą

ce roli

samych powi

ę

zi, jak i obiektywnych mo

ż

liwo

ś

ci terapii tych tkanek.

PI

Ś

MIENNICTWO:

1.

Benjamin M. The fascia of the limbs and back – a review. Journal of anatomy 2009, 214: 1–18;

2.

Bochenek A, Reichel M. Anatomia człowieka. Tom 1. 1990. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa;

3.

Findley TW, Schleip R. 2007. Fascia Research. Basic Science and Implication for Conventional and Complementary
Health Care, vols. 2–3. Elsevier, Germany;

4.

Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, Badger GJ, Bouffard NA, Krag MH: Ultrasound evidence of altered lumbar
connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. In Fascia research ii. Edited by Huijing PA,
Hollander AP, Findley T, Schleip R. Elsevier, Munich; 2009. OpenURL

5.

Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan- Naumann AC, Bouffard NA, Konofagou EE, Lee WN, Triano
JJ, Henry SM. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculoskeletal
Disorders 2011, 12: 203;

6.

Loukas M, Shoja MM, Thurston T, Jones VL, Linganna S, Tubbs RS. Anatomy and biomechanics of the vertebral
aponeurosis part of the posterior layer of the thoracolumbar fascia. Surg Radiol Anat 2008, 30:125–129

7.

O’Connell JA. 1998. Bioelectrice Fascial Activation and Release. Indianapolis AOO;

8.

Richter P, Hebgen E. 2010. Punkty Spustowe I Ła

ń

cuchy Mi

ęś

niowo-Powi

ę

ziowe w Osteopatii i Terapii Manualnej.

Galaktyka, Łód

ź

;

9.

Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobilological explanation: Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies
2003, 7(1): 11-19;

10.

Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F. Active fascial contractility: fascia may be able to contract in a smooth muscle-
like manner and thereby influence musculoskeletal dynamics. Med Hypotheses 2005, 65: 273-277;

11.

Schleip R, Naylor IL, Ursu D, Melzer W, Zorn A, Wilke HJ, Lehmann-Horn F, Klingler W: Passive muscle stiffness may
be influenced by active contractility of intramuscular connective tissue. Med Hypotheses 2006, 66: 66-71;

12.

Schleip R, Vleeming A, Lehmann-Horn F, et al. (2007) Letter to the Editor concerning ‘A hypothesis of chronic back
pain: ligament subfailure injuries lead to muscle control dysfunction’ (M. Panjabi). Eur Spine J 16: 1733–1735;

13.

Schuenke MD, Vleeming A, Van Hoof T, et al. (2012) A description of the lumbar interfascial triangle and its relation with
the lateral raphe: anatomical constituents of load transfer through the lateral margin of the thoracolumbar fascia. Journal
of Anatomy 2012, 221: 507–536;

14.

Stecco L. 2010. Manipulacja powi

ę

zi w zespołach bólowych układu ruchu. Odnowa, Szczecin;

15.

Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ. The posterior layer of the
thoracolumbar fascia. Its function in load transfer from spine to legs. Spine 1995, 1;20(7): 753-758;

16.

Vleeming A, Willard FH (2010) Forceclosure and optimal stability of the lumbopelvic region. In: 7th Interdisciplinary
World Congress on Low Back & Pelvic Pain. (ed. Vleeming A), 23–35. Los Angeles: Worldcongress LBP Foundation.

17.

Willard FH. The muscular and ligamentous structure of the low back and its relationship to back pain, In: A. Vleeming,V.
Mooney, C. Snijders, and R. Stoeckart, (eds) Movement, Stability & Low Back Pain, 2007, Churchill Livingston,
Edinburgh;

18.

Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical
considerations. Journal of anatomy 2012, 221(6): 507-36;

19.

Yahia LH, Pigeon P, DesRosiers EA: Viscoelastic properties of the human lumbodorsal fascia. J Biomed Eng 1993, 15:
425-429;