ISSN 1734 5251
Nacieki białaczkowe i chłoniakowe
w ośrodkowym układzie nerwowym
Przemysław Nowacki1, Barbara Zdziarska2
1
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
2
Klinika Hematologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
STRESZCZENI E układu nerwowego na białaczkę lub chłoniak,
Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na potrzebę
zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań neurolo-
ścisłej współpracy neurologa i hematologa w zapobieganiu i leczeniu
gicznych. Z drugiej strony, na częstość rozpozna-
powikłań neurologicznych, wynikających z nacieczenia ośrodkowe-
wania powikłań związanych z zajęciem układu
go układu nerwowego (OUN) w białaczkach i chłoniakach nieziarni-
nerwowego rzutuje coraz bardziej uważna i wni-
czych o wysokiej złośliwości. W pracy przedstawiono obraz neuro-
kliwa ich diagnostyka. Ośrodkowy układ nerwowy
patologiczny nacieków białaczkowych i chłoniakowych, zwłaszcza
(OUN) staje się rezerwuarem dla komórek nowo-
w oponach mózgowo-rdzeniowych (meningozy) i strukturach kanału
tworowych, a następnie może być z
ródłem nawro-
kręgowego. Przeanalizowano objawy kliniczne, wynikające z zajęcia
tu po okresie klinicznej remisji choroby. Zajęcie
OUN, a także diagnostykę nacieków i zasady ich profilaktyki oraz le-
OUN zdecydowanie pogarsza rokowanie, skraca-
czenia. Podkreślono, że meningoza jest najistotniejszym powikłaniem
jąc czas przeżycia pacjentów. Powikłania neurolo-
neurologicznym w białaczkach i chłoniakach. Wskazano na istotne
giczne często wręcz decydują o czasie przeżycia.
znaczenie diagnostyczne pomiaru stężenia wskaz
ników nowotworo-
Najważniejsze rodzaje powikłań neurologicznych
wych w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zwrócono uwagę na niebez-
w ostrych białaczkach i chłoniakach nieziarniczych
pieczeństwo uszkodzenia OUN wynikające z połączenia chemiotera-
zostały zawarte w tabeli 1.
pii dokanałowej i radioterapii. Przedstawiono problem wzrastającej
Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie
liczby pierwotnych chłoniaków mózgu i sposoby ich leczenia.
uwagi na ciągle jeszcze niedocenianą potrzebę ści-
Słowa kluczowe: nacieki białaczkowe i chłoniakowe, ośrodkowy
słej współpracy neurologa i hematologa w zapo-
układ nerwowy, patogeneza, klinika, leczenie
bieganiu i leczeniu powikłań neurologicznych we
wspomnianych chorobach.
Wprowadzenie
Z jednej strony, wydłużenie czasu przeżycia
Tabela 1. Główne grupy powikłań neurologicznych
dorosłych chorych na ostre białaczki i chłoniaki
w ostrych białaczkach i chłoniakach nieziarniczych
nieziarnicze, a tym samym  dłuższa ekspozycja
Nacieki białaczkowe i chłoniakowe w układzie nerwowym
Adres dla korespondencji: prof. dr hab. med. Przemysław Nowacki Krwotoki do ośrodkowego układu nerwowego
Katedra i Klinika Neurologii PAM w Szczecinie
Zespoły nadmiernej lepkości
ul Unii Lubelskiej 1, 71 252 Szczecin
Zmiany zwyrodnieniowe tkanki nerwowej
tel.: [phone], faks: 0 91 425 32 60
e-mail: [e-mail]
Zespoły paranowotworowe
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 3, 145 154
Zakażenia
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp. k.
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
145
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Rycina 1. Masywna meningoza w przebiegu ostrej białaczki lim- Rycina 2. Masywna leukostaza wypełniająca światło wszystkich
foblastycznej (barwienie hematoksyliną eozyną; powiększenie widocznych naczyń (barwienie hematoksyliną eozyną, powiększe-
100 ×) nie 40 ×)
Obraz neuropatologiczny i patogeneza twardej rozwijają się zwykle przez ciągłość z przy-
nacieków białaczkowych i chłoniakowych
ległych kości czaszki [1] i mogą przybierać charak-
Nacieki w oponach mózgowo-rdzeniowych (meningoza)
ter wieloogniskowy bÄ…dz
występować w postaci
W oponach miękkich nacieki białaczkowe lub
jednego, litego ogniska. W innych postaciach chło-
chłoniakowe występują w postaci różnej wielko-
niaków i w białaczkach nacieki w opisywanej wy-
ści ognisk  od pojedynczych drobnych, do ma-
żej okolicy mają raczej charakter hematogenny.
sywnych rozlanych (ryc. 1). W zdecydowanej więk-
W przypadku lokalizacji na podstawie nacieki czÄ™-
szości przypadków meningoza ma charakter hema-
sto uciskają lub penetrują w utkanie nerwów czasz-
togenny [1]. Nacieki występują zwłaszcza w utka-
kowych  zwłaszcza wzrokowych, skrzyżowania
niu opon pokrywających ściśle przylegające do sie-
wzrokowego, przysadki mózgowej czy w zatoki ja-
bie płaciki móżdżku [2]. Penetracja nacieków
miste. Nacieki w kanale kręgowym, szczególnie
wzdłuż przestrzeni okołonaczyniowych w głąb
nadtwardówkowe, mogą się przejawiać w postaci
mózgowia zdarza się rzadko. W ten sposób rozwi-
litego guza, uciskającego na rdzeń. Dotyczy to
jają się śródmózgowe nacieki okołonaczyniowe.
szczególnie szpiczaka mnogiego.
O ich odoponowym pochodzeniu świadczy stosun-
kowo powierzchowna lokalizacja, niedaleko zajÄ™-
Leukostaza
tych opon [2]. W oponach mózgowo-rdzeniowych
 Leukostaza oznacza gromadzenie się komórek
komórki nowotworowe mogą pojawić się w każ-
białaczkowych lub chłoniakowych w świetle naczyń.
dym okresie choroby, niezależnie od wysokości leu- Występuje w różnym stopniu nasilenia, do praktycz-
kocytozy we krwi obwodowej. Meningoza wystę- nie całkowitego wypełnienia wszystkich naczyń wi-
puje przeważnie w podstawie mózgu. W badaniu
docznych w mózgowiu i rdzeniu kręgowym (ryc. 2).
pośmiertnym w ostrej białaczce limfoblastycznej
Szczególną predylekcję do leukostazy wykazują na-
nacieki w oponach miękkich występują w około
czynia okolic okołokomorowych, wzgórza, móżdżku
60% przypadków, w ostrych białaczkach szpiko-
i opon miękkich [5]. Istotną rolę w rozwoju leukosta-
wych  w 20%, w przełomie blastycznym prze- zy odgrywają mechanizmy oparte na aktywności czą-
wlekłej białaczki szpikowej  w 40%, a w chło- stek adhezyjnych na powierzchni blastów i komórek
niakach nieziarniczych o wysokiej złośliwości
śródbłonka. Ze strony komórek nowotworowych do
 u około 50% pacjentów.
cząstek takich należą cząsteczka adhezyjna CD56
Nacieki w przestrzeni nadtwardówkowej, samej
(NCAM, neural cell adhesion molecule) czy czÄ…stecz-
oponie twardej i przestrzeni podtwardówkowej
ka adhezyjna CD44 [6, 7].
występują w czaszce zdecydowanie rzadziej niż
Leukostazy nie należy mylić z limfomatozą śród-
nacieki opony miękkiej. Predylekcyjna okazuje się
naczyniową (intravascular lymphomatosis), która
lokalizacja w podstawie czaszki, zwłaszcza w przy-
jest bardzo rzadko opisywaną chorobą układową,
padkach szpiczaka mnogiego i chłoniaka Burkitta [3].
polegającą na zamknięciu światła drobnych naczyń
Nacieki mogą się rozwijać także w kącie mostowo- przez rozwijające się miejscowo nowotworowe ko-
-móżdżkowym [4]. W szpiczaku nacieki w oponie
mórki szeregu limfoidalnego [8, 9].
www.ppn.viamedica.pl
146
Przemysław Nowacki, Barbara Zdziarska, Nacieki białaczkowe i chłoniakowe w ośrodkowym układzie nerwowym
Nasilenie leukostazy pozostaje w ścisłej korela-
cji z wysokością leukocytozy we krwi obwodowej.
Wczesne stadia jej rozwoju występują w okresach
wzrostu leukocytozy ponad 50 G/l, jednak w pełni
zdefiniowana leukostaza pojawia siÄ™ w czasie hiper-
leukocytozy wynoszącej ponad 100 G/l, a zwłasz-
cza przekraczajÄ…cej 200 G/l. Ponadto, bardzo istot-
ne znaczenie w rozwoju leukostazy ma wielkość
komórek nowotworowych. Leukostazę obserwowa-
no najczęściej w przełomie blastycznym przewle-
kłej białaczki szpikowej, a w dalszej kolejności
w ostrej białaczce mieloblastycznej, chłoniakach
Rycina 3. Liczne ogniska krwotoczne w móżdżku, składające się
nieziarniczych o wysokiej złośliwości i ostrej bia-
z centralnie położonych nacieków białaczkowych otoczonych wy-
łaczce limfoblastycznej [5]. Średnia objętość mie-
naczynionÄ… krwiÄ…
loblastów białaczkowych wynosi 350 450 femto-
litrów, natomiast limfocytów i limfoblastów  tyl-
ko 190 350 femtolitrów.
Śródmózgowe nacieki (skupiska)
komórek białaczkowych i chłoniakowych
W głębi mózgowia można się natknąć na zależ-
ne od leukostazy nacieki ograniczone do przestrze-
ni okołonaczyniowych lub penetrujące do tkanki
nerwowej. Nacieki okołonaczyniowe występują
znacznie rzadziej niż leukostaza, a nacieki śród-
mózgowe  wyjątkowo rzadko. W przeciwieństwie
do opon komórki nowotworowe znikają jednak
z przestrzeni okołonaczyniowych oraz z tkanki ner-
Rycina 4. Liczne ukrwotocznione nacieki białaczkowe w mózgo-
wowej mózgowia i rdzenia kręgowego w czasie
wiu zlewajÄ…ce siÄ™ w masywne ogniska krwotoczne  prawa stro-
normalizacji leukocytozy.
na ryciny (barwienie hematoksylinÄ… eozynÄ…, powiÄ™kszenie 40 ×)
W przypadkach, gdy leukocytoza przekracza
100 G/l, w mózgowiu mogą wystąpić rozległe, zle-
wające się skupiska komórek nowotworowych we- dwie możliwości. Jedną z nich jest bezpośredni
wnątrz masywnych ognisk krwotocznych, otoczo- ucisk struktur nerwowych przez komórki nowotwo-
nych licznymi i gęstymi naciekami nowotworo- rowe, które układają się wzdłuż włókien nerwo-
wymi z wyraz
nym rÄ…bkiem krwotocznym lub bez
wych. Drugi mechanizm jest bardziej złożony. Na-
(ryc. 3, 4) [10]. Tego typu zjawisko jest następstwem
cieki nowotworowe mogą być nawet niewielkie, bez
wzajemnej zależności nacieków i skazy krwotocz- istotnego znaczenia klinicznego, jednak dochodzi
nej  zwykle małopłytkowej. Klinicznie nacieki
do rozległego uszkodzenia struktur nerwowych
takie objawiają się podobnie, jak rozległe krwoto- przez monoklonalne immunoglobuliny, które wy-
ki śródmózgowe.
kazują aktywność przeciwmielinową, co prowadzi
do rozległej neuropatii demielinizacyjnej [11].
Nacieki w korzeniach rdzeniowych
W korzeniach rdzeniowych nacieki białaczko- Myeloblastoma
we lub chłoniakowe mogą występować w każdym
Myeloblastoma to rzadka postać litego nowotwo-
odcinku rdzenia kręgowego. Grupą predysponującą
ru wywodzÄ…cego siÄ™ z szeregu granulocytarnego,
do nacieków w korzeniach są chłoniaki nieziarni- zwanego myeloblastoma, granulocytic sarcoma lub
cze o wysokiej złośliwości, zarówno typu B, jak i T
chloroma. To ostatnie określenie odnosi się do guza
[11]. Podobnie jak w innych okolicach układu ner- zbudowanego z komórek białaczkowych szczegól-
wowego, w okresach hiperleukocytozy w naczy- nie bogatych w mieloperoksydazÄ™. Guz jest najczÄ™-
niach korzeni rdzeniowych występuje leukostaza,
ściej powikłaniem ostrej lub przewlekłej białaczki
natomiast nacieki w tkance nerwowej pojawiajÄ… siÄ™
szpikowej [12], ale może również występować jako
rzadziej. W patomechanizmie należy uwzględnić
choroba niezależna. Nowotwór zwykle umiejsca-
www.ppn.viamedica.pl
147
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
wia się w kanale kręgowym, w ścisłym kontakcie zwłaszcza nieukładowe, uczucie niepewności cho-
z oponami rdzenia. Rzadko rozwija się śródczasz- du mogą wskazywać na zespół nadmiernej lepko-
kowo, na przykład w kącie mostowo-móżdżkowym, ści lub hiperleukocytarny bądz
wynikać z ogólne-
zatoce klinowej lub jamistej, w móżdżku. Obraz go osłabienia pacjenta w wyniku choroby podsta-
morfologiczny nowotworu różni się wyraz
nie od wowej. Zajęcie nerwów IX, X i XII w meningozie
opisanych wyżej nacieków białaczkowych i chło- występuje znacznie rzadziej w porównaniu z uszko-
niakowych w oponach i w mózgu. Guz jest bar- dzeniem nerwu VII.
dziej zwarty, często występują figury podziałów Należy wyraz
nie zaznaczyć, że objawy opono-
mitotycznych. Przemawia to za miejscowym roz- we często nie występują, nawet w zaawansowanej
plemem komórek nowotworowych [13]. meningozie. U wielu chorych, zwłaszcza z chło-
Uwzględniając korelacje między obrazem kli- niakami o wysokim stopniu złośliwości, objawy
nicznym i strukturą zmian neuropatologicznych, meningozy bywają bardzo dyskretne, na przykład
należy przyjąć, że na powstawanie zmian nacieko- są to tylko bóle głowy bez objawów oponowych.
wych w układzie nerwowym wpływają dwa zasad- A
atwo jest przeoczyć meningozę, przypisując jej
nicze czynniki: wysiew komórek białaczkowych do niepełny zespół objawów innej przyczynie, zwią-
krwi obwodowej oraz sąsiedztwo szpiku kostnego zanej z chorobą podstawową, na przykład niedo-
i tkanki chłonnej. krwistości, zaburzeniom metabolicznym, zakaże-
niom, chemio- czy radioterapii.
Symptomatologia kliniczna Objawy kliniczne meningozy mogą wystąpić
nacieków białaczkowych i chłoniakowych
w każdym okresie choroby podstawowej, a niekie-
Nacieki śródczaszkowe
dy wręcz poprzedzać ujawnienie się innych obja-
Meningoza jest najistotniejszym powikłaniem
wów białaczki lub chłoniaka. Meningoza może być
neurologicznym w białaczkach i chłoniakach. Ob-
pierwszym wykładnikiem nawrotu schorzenia,
raz kliniczny meningozy w obu grupach chorób jest
ponieważ opony mózgowo-rdzeniowe stanowią
w zasadzie podobny.
rezerwuar komórek białaczkowych i chłoniako-
Objawy kliniczne meningozy zwiÄ…zanej z zajÄ™-
wych. Dawniej pacjenci umierali w okresie pierw-
ciem opon miękkich mózgowia to przede wszyst- szej meningozy lub rzadko przeżywali pierwszy jej
kim rozlane, narastające bóle głowy, nudności, wy- rzut, obecnie zdarzają się przypadki przeżycia kil-
mioty. W ciężkiej meningozie przeważają zaburze- ku epizodów tej choroby.
nia świadomości, głównie o charakterze zmiennej
Opisywane są przypadki niewydolności przysad-
w nasileniu senności. Do śpiączki dochodzi rzad- ki mózgowej z powodu nacieków w jej torebce lub
ko. Niekiedy dominują jakościowe zaburzenia świa- rzadziej  w miąższu gruczołu lub lejku [14]. Na-
domości pod postacią dezorientacji, okresowego
cieki w przysadce mogą stanowić rezerwuar dla
niepokoju lub pobudzenia. Opisane objawy mogÄ…
komórek nowotworowych.
rozwijać się burzliwie, w ciągu kilku godzin bądz

U niektórych chorych, zwłaszcza z chłoniaka-
narastać stopniowo, przez kilka dni. Zaburzenia
mi nieziarniczymi lub ostrą białaczką mielobla-
świadomości występują niezależnie od lokalizacji
styczną, objawy kliniczne wskazują na zajęcie
nacieków w oponach, jednak częściej w meningo- opon mózgowo-rdzeniowych kanału kręgowego.
zie  na sklepistości półkul mózgu.
Dominują rozlane bóle pleców lub okolicy lę-
W typowej dla meningozy lokalizacji w podsta- dz
wiowo-krzyżowej, bóle kończyn, zwłaszcza
wie mózgu zajęte mogą być praktycznie wszystkie
dolnych, często połączone z arefleksją, a niekie-
nerwy czaszkowe. Uszkodzenie może dotyczyć
dy z niedowładem wiotkim, głównie dosiebnych
pojedynczego bÄ…dz
kilku nerwów jednocześnie.
grup mięśniowych. Objawom tym mogą towarzy-
Najczęściej zajęte bywają nerwy II, III, IV i VI oraz
szyć parestezje lub ubytki czucia, sugerujące po-
nerw VII. W wyniku meningozy nerw VII jest
lineuropatię. U podłoża opisanych objawów leży
uszkodzony po wyjściu z brzusznej powierzchni
zwykle wielopoziomowe nacieczenie korzeni
mostu, w miejscu przenikania pnia tego nerwu
rdzeniowych w miejscu ich przenikania przez
przez opony. Niedowład lub porażenie nerwu twa- opony mózgowo-rdzeniowe.
rzowego, poza objawem Bella, przebiega wówczas
Z klinicznego punktu widzenia nacieki nad-
z upośledzeniem łzawienia, smaku na 2/3 przed- i podtwardówkowe nie są częstym problemem, być
niej części języka, nadwrażliwością na niskie tony.
może ze względu na ich zwykle lokalny charakter.
Uszkodzenie nerwu VIII zdarza siÄ™ w meningozie
Ujawniają się one klinicznie jako ucisk na mózgo-
bardzo rzadko. Obustronne szumy, zawroty głowy,
wie albo współwystępują z meningozą w wyniku
www.ppn.viamedica.pl
148
Przemysław Nowacki, Barbara Zdziarska, Nacieki białaczkowe i chłoniakowe w ośrodkowym układzie nerwowym
mechanizmu penetracji mas nowotworowych przez Nacieki w kanale kręgowym
Nacieki białaczkowe i chłoniakowe rozwijające
ciągłość. Należy mieć je na uwadze zwłaszcza
w szpiczaku. Rozsiane, masywne nacieki w koś- się w kanale kręgowym wymagają szczególnej uwa-
ciach, penetrujące w głąb czaszki lub nacieki obej- gi. Jak wynika z ich patogenezy, najczęściej przyj-
mujące zatokę strzałkową górną prowadzą do ob- mują postać nadtwardówkową. W chwili rozpozna-
jawów ciasnoty śródczaszkowej, w tym ostatnim nia chłoniaka nieziarniczego guzy chłoniakowe
przypadku rozwijającej się bardzo szybko. Wyma- kanału kręgowego występują u 0,2% chorych.
gają one pilnego różnicowania z krwotokami śród- W dalszym przebiegu chłoniaka objawy neurolo-
czaszkowymi, ponieważ jedyną formą postępowa- giczne, wynikające z ucisku rdzenia, obserwuje się
nia terapeutycznego jest w tym przypadku szybkie u 3 8% chorych. W chłoniaku Burkitta objawy
rdzeniowe występują u 10 18% pacjentów. W po-
odbarczenie.
staci pojedynczej szpiczaka objawy neurologiczne,
Nacieki w nerwach czaszkowych związane z zajęciem kanału kręgowego, głównie
Izolowane nacieki nerwów czaszkowych, poza w odcinku piersiowym, występują u 25% chorych,
zasięgiem opon mózgowo-rdzeniowych i przestrze- a w postaci wieloogniskowej opisywane są u 30
ni nad- lub podtwardówkowej, zdarzają się rzadziej  40% osób i taki odsetek tych objawów ujawnia
niż w przebiegu meningozy, a jeśli tak, to przede się klinicznie.
wszystkim w szpiczaku. W zasadzie uszkodzeniu Pierwszym, na ogół niedocenianym, objawem
mogą ulec wszystkie nerwy czaszkowe [15], tym nacieków białaczkowych lub chłoniakowych
niemniej dotyczy to przede wszystkim nerwów V, w kanale kręgowym, jest jedno- lub obustronny
VI, VII [16] i rzadziej  VIII. U każdego młodego rozlany ból, promieniujący zależnie od wysoko-
człowieka, u którego wystąpiły przynajmniej dwa ści zajęcia kanału kręgowego do barku, łopatki,
epizody uszkodzenia nerwu nerwu VII z niedowła- wzdłuż żeber lub do okolicy lędz
wiowo-krzyżo-
dem mięśni twarzy lub jednoczasowe zajęcie obu wej. W naciekach ograniczonych, na przykład
nerwów VII, należy wykluczyć chłoniaka [17]. Do w grudkowych postaciach chłoniaków, ból od po-
uszkodzenia nerwu VII może dojść bardziej dośrod- czątku może mieć postać korzeniową, sugerując
kowo lub bardziej obwodowo, zwykle w kanale tego spondylogenną radikulopatię szyjną lub lędz
wio-
nerwu, najczęściej z powodu nacieków nowotwo- wo-krzyżową albo neuralgię międzyżebrową.
rowych w wyrostku sutkowatym. W pierwszym Istotną cechą bólu na tle nacieku nowotworowe-
przypadku zaoszczędzone jest jedynie łzawienie, go jest jego postępujący charakter, jedynie przej-
ponieważ nerw skalisty większy leży powyżej ściowo łagodzony środkami przeciwbólowymi lub
uszkodzenia, natomiast w naciekach w obwodo- niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.
wej części kanału, tuż przy otworze rylcowo-sut- W tym miejscu należy wspomnieć o białaczce wło-
kowym, zaoszczędzone są też smak na 2/3 przed- chatokomórkowej, która wprawdzie rzadko wywo-
niej powierzchni języka i słuch, gdyż bardziej do- łuje bóle kręgosłupa, ale jeśli już wystąpią, są istot-
środkowo, a więc poza zasięgiem nacieku, leży nym i wczesnym klinicznym przejawem choro-
z kolei struna bębenkowa, nerw strzemiączka i zwój by. Mają zwykle charakter rozlany, jednak w po-
kolanka. Do uszkodzenia pnia nerwu VII usposa- staci ogniskowej tej białaczki mogą przyjąć formę
bia przede wszystkim chłoniak typu diffuse large radikulopatii. Faza zewnątrzrdzeniowa (korzenio-
B-cell [16]. Uszkodzenie nerwu VII na zewnątrz od wa) może trwać krótko  kilka lub kilkanaście
otworu rylcowo-sutkowego w śliniance przyusznej dni, przechodząc w fazę porażenną. Pojawia się
lub w tkankach miękkich twarzy ma niekiedy cha- szybko narastające osłabienie kończyn dolnych,
rakter ograniczony  zajęcie gałęzi potylicznych rzadziej czterokończynowe. Towarzyszą mu zwy-
i gałęzi brzeżnej żuchwy może naśladować niedo- kle zaburzenia zwieraczy. Jeśli parapareza jest na-
wład nadjądrowy nerwu VII, a więc uszkodzenie stępstwem nacieku w dolnym odcinku piersio-
o zupełnie innej lokalizacji. wym lub na pograniczu piersiowo-lędz
wiowym,
Nacieki zlokalizowane w okolicy otworu słucho- ma ona zwykle, zgodnie z patogenezą nacieków
wego wewnętrznego mogą spowodować jednocze- w kanale kręgowym, charakter mieszany, wiotko-
sne uszkodzenie nerwów VII i VIII, kiedy  poza spastyczny, a jeśli wynika z zajęcia ogona koń-
opisanymi wyżej objawami ze strony nerwu twa- skiego  wiotki. Symptomatologia rdzeniowa pod
rzowego  dołączają się układowe zawroty głowy, postacią zespołu amiotroficznego w kończynach
niedosłuch typu odbiorczego (pozaślimakowy) górnych i spastycznego w kończynach dolnych
i szumy w dotkniętym uchu. występuje rzadziej. Związana jest raczej z lokali-
www.ppn.viamedica.pl
149
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
zacją nacieku w odcinku szyjnym lub górnym nikające z zajęcia rdzenia kręgowego bywają już
odcinku piersiowym. Obserwuje się to głównie zwykle nieodwracalne lub bardzo trudne do zła-
w grudkowych postaciach chłoniaków i szpicza- godzenia, mimo zastosowanego leczenia.
ku. Paraplegia jest bardziej typowa dla odosob-
nionej postaci szpiczaka, może ze względu na Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerowego
dłuższy czas przeżycia chorych. Zaburzenia czu- Pierwotny chłoniak OUN jest rzadkim nowotwo-
cia wywołane przez naciek białaczkowy lub chło- rem, zwykle o dużej złośliwości i bardzo poważnie
niakowy często zachowują się niecharakterys- rokującym [20]. Jest to nowotwór, który częściej
tycznie  na ich podstawie nie można określić wyso- zdarza się u chorych z wrodzonym lub nabytym
kości ogniska patologicznego, ponieważ nacieki defektem odporności niż u pacjentów immunokom-
na ogół zajmują kilka segmentów bądz
mają charak- petentnych [21]. Szacuje się, że liczba chorych za-
ter wieloogniskowy. każonych wirusem HIV ze współwystępującym
Niekiedy wielopoziomowe nacieki nowotworo- chłoniakiem pierwotnym OUN maleje, co tłuma-
we, zwłaszcza w chłoniaku Burkitta, mogą zajmo- czy się aktywną terapią antywirusową. Przybywa
wać nawet liczne korzenie rdzeniowe, prowadząc natomiast osób z tego typu chłoniakiem, podda-
do objawów klinicznych, sugerujących ostry zespół nych długotrwałej immusupresji, w tym po trans-
Guillaina-Barrégo [18]. plantacji narzÄ…dów. Trudno wytÅ‚umaczyć przyczy-
Objawy wynikające z zajęcia struktur nerwo- nę wzrostu liczby zachorowań na pierwotny chło-
wych kanału kręgowego mogą się rozwijać w każ- niak OUN u chorych immunokompetentnych.
dym okresie trwania choroby podstawowej, tym Warunkiem rozpoznania pierwotnego chłoniaka
niemniej ryzyko to zwiększa się z czasem ekspozy- OUN jest wykluczenie jego postaci układowej. Pier-
cji układu nerwowego na białaczkę lub chłoniak. wotne chłoniaki OUN najczęściej mają postać roz-
W pojedynczych przypadkach objawy ze strony ległych, nieregularnych nacieków w międzymózgo-
kanału kręgowego poprzedzają ujawnienie się cho- wiu lub pojedynczych nieostro ograniczonych na-
roby podstawowej lub są jej pierwszym objawem cieków zlokalizowanych w płatach czołowych.
klinicznym. Dotyczy to zwłaszcza szpiczaka. Zdarza się, że naciek obejmuje także opony móz-
gowo-rdzeniowe. Chłoniaki pierwotne są w więk-
Myeloblastoma szości rozlanymi chłoniakami B-komórkowymi.
Myeloblastoma może występować w postaci po- W każdym przypadku chłoniaka pierwotnego ko-
jedynczego, litego guza o lokalizacji śródczaszko- nieczne jest wykluczenie zakażenia HIV.
wej lub w kanale kręgowym. W pierwszym warian-
cie objawy kliniczne są typowe dla litego guza Diagnostyka nacieków białaczkowych
mózgu, z efektem masy i ubytkami neurologiczny- i chłoniakowych w ośrodkowym
układzie nerwowym
mi, charakterystycznymi dla zajętej okolicy. Na
Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
rozpoznanie może naprowadzić współwystępowa-
nie białaczki z litym guzem śródczaszkowym, wi- w naciekach białaczkowych i chłoniakowych w OUN
dotyczy w zasadzie dwóch zmian patologicznych:
docznym w badaniu neuroobrazowym. Klinicznie
meningozy  bardziej obficie obejmujÄ…cej opony
myeloblastoma zlokalizowany w kanale kręgowym
miękkie mózgowia niż rdzenia kręgowego i nacie-
objawia siÄ™ podobnie, jak guz zewnÄ…trzrdzeniowy,
szybko prowadząc do częściowego lub całkowite- ków litych  prawie wyłącznie występujących
w kanale kręgowym. Podstawowe procedury dia-
go uszkodzenia rdzenia kręgowego lub pełnego ze-
społu ogona końskiego [19]. Nie wyróżnia go spe- gnostyczne wymienionych zmian to neuroobrazo-
wanie i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
cyficzna symptomatologia kliniczna, a diagnozÄ™
Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, suge-
można postawić dopiero na podstawie badania his-
rujÄ…ce lub rozstrzygajÄ…ce o rozpoznaniu meningo-
topatologicznego.
Praktycznie rzecz biorąc, u każdego chorego z bia- zy, przedstawiono w tabeli 2. Podwyższone wyj-
ściowe ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego no-
łaczką lub z chłoniakiem, zwłaszcza po 40. roku
życia, nawet w okresie remisji klinicznej, niezależ- tuje się w około 50% przypadków [22]. Podwyż-
nie od  korzonkowego wywiadu, należy w pierw- szone stężenie białka całkowitego występuje u po-
nad 80%, a obniżenie stężenia glukozy  u około
szej kolejności wykluczyć nacieki w kanale kręgo-
1/3 chorych. RozstrzygajÄ…ce znaczenie ma badanie
wym. Badania należy wykonać jak najwcześniej,
cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc. 5, 6),
ponieważ faza bólowa (zewnątrzrdzeniowa) może
wsparte immunocytochemiÄ… [23]. To ostatnie oraz
trwać bardzo krótko  do kilku dni, a objawy wy-
www.ppn.viamedica.pl
150
Przemysław Nowacki, Barbara Zdziarska, Nacieki białaczkowe i chłoniakowe w ośrodkowym układzie nerwowym
Tabela 2. Zmiany w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego, sugerujące lub rozstrzygające o rozpoznaniu meningozy
białaczkowej albo chłoniakowej
Podwyższone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego
Liczba krwinek białych > 5/mm3
Podwyższone stężenie białka całkowitego, szczególnie > 50 mg/dl
Stężenie glukozy < 40 mg/dl
Dodatni wynik badania cytologicznego
Obecność wskaz
ników nowotworowych (synteza w przestrzeniach płynowych   intratekalna )
dodatni, ponieważ, na przykład w półpaścu, lim-
focyty odczynowe są mylone z komórkami chło-
niaka. O wiele poważniejszy jest problem dotyczą-
cy wyników fałszywie ujemnych. Zdarza się, że
dodatni wynik uzyskuje siÄ™ dopiero podczas kolej-
nego nakłucia lędz
wiowego: w pierwszym nakłu-
ciu komórki nowotworowe identyfikowane są w oko-
Å‚o 50%, w drugim  w 80%, a w trzecim  w po-
nad 90% przypadków [25].
Istotne znaczenie w diagnostyce meningozy ma
oznaczanie wskaz
ników nowotworowych w płynie
mózgowo-rdzeniowym. W białaczkach i chłoniakach
jest to b2-mikroglobulina. Podwyższone stężenie tego
wskaz
nika, po wykluczeniu neuroinfekcji, oznacza
Rycina 5. Badanie osadu płynu mózgowo-rdzeniowego u chore-
meningozę mimo braku komórek nowotworowych
go z meningozą w przebiegu chłoniaka o wysokim stopniu złośli-
w płynie mózgowo-rdzeniowym lub zmian w tomo-
wości (diffuse large B-cell); liczne komórki nowotworowe  przy-
grafii rezonansu magnetycznego. Ważne jest, by ozna-
kład oznaczono strzałką (barwienie metodą May-Gruenwald-Giem-
sa; powiÄ™kszenie 40 ×) czać stosunek stężenia wskaz
nika w surowicy do stÄ™-
żenia w płynie mózgowo-rdzeniowym. Stosunek
mniejszy niż 60:1 wskazuje na produkcję b2-mikro-
globuliny przez komórki nowotworowe w oponach
lub w płynie mózgowo-rdzeniowym (synteza  intra-
tekalna ). Relacja stężenia wskaz
nika w surowicy do
stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym jest szcze-
gólnie ważna, ponieważ zarówno białaczki, jak i chło-
niaki występują pierwotnie poza układem nerwo-
wym, dlatego bardzo wysokie stężenie wskaz
nika
w surowicy odzwierciedla jego syntezę poza środo-
wiskiem płynu mózgowo-rdzeniowego i jedynie prze-
nikanie do płynu.
Leczenie nacieków białaczkowych
i chłoniakowych
Chory hematoonkologiczny, u którego wystąpi-
Rycina 6. Obraz z ryciny 5. w powiÄ™kszeniu 100 ×
ły powikłania neurologiczne związane z zajęciem
OUN przez nacieki białaczkowe lub chłoniakowe,
badanie w cytometrze przepływowym bywają sto- jest obciążony dodatkowymi czynnikami złego ro-
sowane w celu odróżnienia komórek nowotworo- kowania, dlatego należy to potraktować jako stan
wych (limfoblasty typu B) od jednojądrzastych ko- nagły i tylko taka postawa daje pacjentowi szansę
mórek odczynowych (limfocyty T) w płynie móz- przeżycia.
Omawiając leczenie powikłań neurologicznych
gowo-rdzeniowym [24]. Niekiedy wynik badania
u chorych na białaczki i chłoniaki, badacze zwykle
osadu płynu mózgowo-rdzeniowego jest fałszywie
www.ppn.viamedica.pl
151
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
koncentrują się głównie na profilaktyce i leczeniu
w chłoniaku typu Burkitta. Zalecana jest także
nacieków nowotworowych. Należy jednak mieć na w innych chłoniakach o wysokim stopniu złośliwoś-
uwadze także profilaktykę i leczenie innych powi- ci, przebiegających z podwyższoną aktywnością de-
kłań neurologicznych, w tym neuroinfekcji o etiologii
hydrogenazy mleczanowej (LDH, lactate dehydro-
wirusowej, bakteryjnej, pasożytniczej lub grzybiczej, genase) i więcej niż jedną lokalizacją pozawęzłową
oraz powikłań neurologicznych terapii przeciwnowo- chłoniaka [26]. Wskazana jest także w ostrej biała-
tworowej związanych z chemioterapią w dużych
czce szpikowej mielomonocytowej i monocytowej
dawkach, radioterapią oraz procedurami związany- (M4 i M5 FAB). Przykładowe sytuacje kliniczne
mi z przeszczepianiem komórek krwiotwórczych.
i opcje terapeutyczne podano w tabeli 3. Sposób ko-
Zagadnienia te wykraczają jednak poza ramy niniej- jarzenia profilaktyki dokanałowej, systemowej i ra-
szego opracowania. Najcięższe powikłania występują dioterapii określono w protokołach terapeutycznych.
po jednoczasowym zastosowaniu dożylnym cytosta- Niestety, w przypadku nacieków białaczkowych czy
tyków w dużych dawkach, cytostatyków podawa- chłoniakowych w OUN nie ma ustalonych procedur
nych dokanałowo oraz po radioterapii. leczenia u dorosłych. Ocena skuteczności profilak-
Skuteczność profilaktyki i leczenia powikłań
tyki i terapii jest trudna nie tylko ze względu na brak
neurologicznych u chorych na ostre białaczki
standardów leczenia, ale także z powodu małej czu-
i chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości ograni- łości procedur diagnostycznych. Brakuje także opra-
cza bariera krew mózg. Dlatego w profilaktyce
cowań obiektywnych wyników profilaktyki i lecze-
i leczeniu znaczenie ma dokanałowe stosowanie
nia. Publikacje obejmują zwykle małą liczbę pacjen-
cytostatyków, radioterapia oraz duże dawki cyto- tów, grupy nie są randomizowane, a analizy mają
statyków podawanych dożylnie. Zasada ta dotyczy
charakter retrospektywny.
zarówno terapii meningozy, jak i pierwotnych oraz
W przypadku wystÄ…pienia meningozy istniejÄ…
wtórnych chłoniaków OUN. dwie opcje leczniczego podawania chemioterapeu-
Profilaktyka meningozy obowiÄ…zuje w ostrych
tyków. Najczęściej leki podaje się dokanałowo
białaczkach i chłoniakach limfoblastycznych oraz
z wkłucia lędz
wiowego (tab. 3) w postaci bolusa.
Tabela 3. Sytuacje kliniczne i opcje terapeutyczne w meningozie białaczkowej lub chłoniakowej
Sytuacja kliniczna Opcja terapeutyczna
Profilaktyka meningozy Chemioterapia dożylna, zawierająca w składzie metotreksat w dużych dawkach i arabinozyd
cytozyny, powodująca cytotoksyczne stężenie leków w płynie mózgowo-rdzeniowym
Dokanałowo, z wkłucia lędz
wiowego: metotreksat w dawce 15 mg, deksametazon
w dawce 4 mg i arabinozyd cytozyny w dawce 40 mg (zwykle podawane kolejno
ze względu na niezgodność fizykochemiczną obu cytostatyków)
Radioterapia OUN (dawki profilaktyczne)
Sposób kojarzenia opcji określono w protokołach terapeutycznych
Leczenie meningozy Rzadka sytuacja kliniczna  zwykle jednocześnie rozpoznaje się inne ogniska choroby
de novo Postępowanie jak w profilaktyce  do czasu ustąpienia lub wyraz
nego złagodzenia
objawów neurologicznych
Dopuszczone zastosowanie dokanałowo liposomalnej formy arabinozydu cytozyny (DepoCyt)
Szczegóły postępowania określono w standardach
Leczenie meningozy Chemioterapia dokanałowa i radioterapia OUN (dawki terapeutyczne)
jako wznowy izolowanej
Leczenie meningozy Chemioterapia dożylna, zawierająca w składzie metotreksat w dużych dawkach
we wznowie układowej i arabinozyd cytozyny
Dokanałowo: metotreksat w dawce 15 mg, deksametazon w dawce 4 mg
i arabinozyd cytozyny w dawce 40 mg lub liposomalna forma arabinozydu cytozyny
Radioterapia OUN (dawki terapeutyczne)
OUN  ośrodkowy układ nerwowy
www.ppn.viamedica.pl
152
Przemysław Nowacki, Barbara Zdziarska, Nacieki białaczkowe i chłoniakowe w ośrodkowym układzie nerwowym
Tabela 4. Leczenie meningozy w fazie indukcji (wg 27)
Lek FormuÅ‚a podania w bolusie FormuÅ‚a podania C × T
Metotreksat 10 15 mg 2 razy w tygodniu (w sumie 4 tyg.) 2 mg/d., przez 5 dni, co drugi tydzień (w sumie 8 tyg.)
Arabizozyd 25 100 mg 2 lub 3 razy w tygodniu 25 mg/d. przez 3 dni w tygodniu (w sumie 4 tyg.)
cytozyny (w sumie 4 tyg.)
DepoCyt 50 mg co drugi tydzień (w sumie 8 tyg.) Nie zaleca się
C × T  concentration × time
Rzadziej stosuje siÄ™ tak zwanÄ… formuÅ‚Ä™ C × T (con- powikÅ‚aniem jest neuroinfekcja. Ponieważ meto-
centration × time), w której podaje siÄ™ leki doko- treksat podawany dokanaÅ‚owo może powodować
morowo z wykorzystaniem zbiornika Ommaya lub supresję szpiku kostnego, po każdej dawce tego leku
Rickhama. Leczenie meningozy, niezależnie od zaleca się doustne podanie kwasu folinowego.
wybranej opcji, obejmuje fazÄ™ indukcji (tab. 4) [27], W przypadku meningozy rola neurochirurga jest
konsolidacji i leczenia podtrzymujÄ…cego. Nie ma ograniczona do instalacji zbiornika do podawania
zgodności, czy dokanałowo podawać metotreksat leków dokomorowo lub do zabiegu odbarczające-
czy arabizozyd cytozyny, czy też oba leki jedno- go w przypadku wystąpienia wodogłowia. Rzadko
cześnie. Nie zaleca się kojarzenia liposomalnej for- istnieje konieczność biopsji neurochirurgicznej
my arabinozydu cytozyny (DepoCyt) z innymi cy- opon w celu potwierdzenia meningozy.
tostatykami. W fazie terapii konsolidującej leki te Radioterapia, obejmująca polem naświetlania
stosuje się w tych samych dawkach, co w leczeniu zarówno opony mózgowia, jak i rdzenia kręgowe-
indukującym  raz w tygodniu, przez 4 tygodnie, go, powinna być dobrze przemyślana z kilku wzglę-
a w leczeniu podtrzymującym  raz w miesiącu. dów. Przede wszystkim z powodu toksyczności,
Wskazane jest równoczasowe podawanie dokana- związanej ze znaczną mielosupresją oraz popro-
łowo kortykosteroidów w postaci deksametazonu miennym uszkodzeniem śluzówek przewodu po-
lub prednizolonu. DepoCyt w leczeniu konsolidu- karmowego, szczególnie jamy ustnej, gardła i prze-
jącym stosuje się w dawce 50 mg co 4 tygodnie łyku. Neurotoksyczność mogą wzmagać chemiote-
(w sumie przez 24 tyg.), natomiast nie jest przewi- rapia układowa i dokanałowa. Należy dodać, że
dywany w terapii podtrzymującej [27]. W każdym radioterapia jest szczególnie niebezpieczna u cho-
dniu podawania tej formy arabinozydu cytozyny rych po długotrwałej i stosowanej w dużych daw-
chory powinien dodatkowo otrzymać deksameta- kach chemioterapii systemowej, połączonej z pro-
zon 2 × 4 mg doustnie lub dożylnie. Podawanie filaktykÄ… dokanaÅ‚owÄ… oraz profilaktycznym napro-
deksametazonu należy kontynuować przez kolej- mienianiem mózgowia. Według niektórych auto-
ne 4 dni (łącznie 5 dni). W związku z faktem, że rów radioterapię powinno się stosować w przypad-
DepoCyt jest liposomalną formą leku, konieczne ku nacieczenia ogona końskiego, współistnienia
jest uprzedzenie analityka o obecności drobin leku meningozy z naciekami guzowatymi w tkance
w płynie mózgowo-rdzeniowym (drobiny te są wi- mózgowia lub rdzenia kręgowego, prowadzącymi
doczne w obrazie mikroskopu świetlnego). Nie jest do bloku w pasażu płynu mózgowo-rdzeniowego.
wykluczone, że ze względu na korzystniejszą far- U chorych z ewidentnymi objawami neurologicz-
makokinetykę (mniejsza liczba zabiegów podania nymi, bez zmian w badaniach obrazowych, także
dokanałowego w porównaniu z innymi chemiote- można rozważyć radioterapię, jednak wówczas jej
rapeutykami) DepoCyt będzie rekomendowany jako zakres należy ograniczyć do naświetlań ogona koń-
lek z wyboru w leczeniu meningozy nowotworo- skiego przy bólach dolnego odcinka grzbietu lub
wej. Jak dotąd, nie wykazano jednak istotnych róż- osłabienia kończyn dolnych, a w przypadku neu-
nic w zakresie skuteczności natywnej postaci ara- ropatii nerwów czaszkowych  do naświetlania
binozydu cytozyny i formy liposomalnej [28]. mózgowia lub podstawy czaszki [27].
Powikłania chemioterapii dokomorowej lub do-
kanałowej obejmują objawy wynikające z chemicz- Leczenie pierwotnych chłoniaków
ośrodkowego układu nerwowego
nego podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Są
to bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka, sen- Szacuje się, że bez wdrożenia terapii rokowanie
co do przeżycia u chorych z pierwotnymi chłonia-
ność, zaburzenia świadomości. Bardzo rzadkim
www.ppn.viamedica.pl
153
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
kami OUN wynosi 1 3 miesięcy. Rokowanie co do opcjach. Rekomendowane są duże dawki metotrek-
przeżycia jest lepsze u osób immunokompetentnych satu podawane dożylnie (> 3,5 g/m2), zwykle w po-
niż u chorych z AIDS. Lepiej rokują pacjenci poni- łączeniu z innymi lekami cytostatycznymi. Stosuje
żej 60. roku życia oraz w stanie czynnościowym, się także cytostatyki dokanałowo i dokomorowo,
umożliwiającym terapię i opiekę ambulatoryjną [20]. podobnie jak w meningozie, z zastrzeżeniem, że tak
Naciekowy charakter chłoniaka, jego wrażliwość na podane leki przenikają tylko do powierzchownych
chemioterapię i radioterapię ogranicza postępowa- warstw nacieku chłoniakowego. Nadal swoje miej-
nie chirurgiczne do biopsji stereotaktycznej, nie- sce ma radioterapia całego mózgowia. Podejmuje się
zbędnej do potwierdzenia rozpoznania. Tym samym, próby dokanałowego lub dokomorowego podawa-
w przypadku podejrzenia pierwotnego chłoniaka nia rituksimabu (przeciwciało monoklonalne anty-
OUN doszczętne usunięcia guza nie tylko nie jest -CD20). Chemioterapię próbuje się także wspoma-
możliwe, ale także niepotrzebnie okalecza pacjenta gać przeszczepem komórek macierzystych. Wybór
i opóz
nia właściwe leczenie [20]. Wskazówką nasu- opcji terapeutycznej zależy od stanu ogólnego pac-
wającą podejrzenie pierwotnego chłoniaka OUN jest jenta, wieku i chorób współistniejących. W ciężkich
szybka poprawa kliniczna i regresja guza po poda- powikłaniach neurologicznych zwykle rekomenduje
niu kortykosteroidów w celu zwalczania obrzęku się tylko paliatywną radioterapię nacieku chłonia-
mózgu. Ponieważ nie ustalono standardowej tera- kowego. Po uzyskania poprawy stanu ogólnego
pii pierwotnych chłoniaków mózgu, stosuje się kor- i neurologicznego do rozważenia pozostaje zastoso-
tykosteroidy, chemioterapię i radioterapię w różnych wanie intensywnej chemioterapii.
15. Dayan M.R., Elston J.S., McDonald B. Bilateral lymphomatous optic neu-
PI ÅšMI ENNI CTWO
ropathy diagnosed on optic nerve biopsy. Arch. Ophthalmol. 2000; 118:
1. Roddie P., Collie D., Johnson P. Myelomatous involvement of the dura 1455 1457.
mater: a rare complication of multiple myeloma. J. Clin. Pathol. 2000; 53: 16. Amo Y., Tanei R., Yonemoto K., Katsuoka K., Mori M. Diffuse large B-cell
398 399. lymphoma associated with skin, muscle and cranial nerve involvement.
2. Nowacki P., Żyluk B. Lymphomatous infiltrates within leptomeninges and Eur. J. Dermatol. 2000; 10: 306 308.
spinal roots in adult patients with non-Hodgkin s lymphomas after intra- 17. Inamura H., Tada Y., Takahashi N., Aoyagi M. Magnetic resonance ima-
thecal methotrexate administration. Folia Neuropathol. 1996; 34: 114 118. ging findings in a patient with bilateral facial paralysis due to malignant
3. Schwartz T.H., Rhiew R., Isaacson S.R., Orazi A,. Bruce J.N. Association lymphoma. Acta Otolaryngol. 2000; 542 (supl.): 58 61.
between intracranial plasmacytoma and multiple myeloma: clinicopatho- 18. Osuntokun B.O., Osuntokun O., Adeloyde A., Odeku E.L. Primary neuro-
logical outcome study. Neurosurgery 2001; 49: 1039 1044. ophthalmologic presentation of Burkitt s lymphoma. Afr. J. Med. Sci. 1973;
4. Tseng S.H., Liao C.C., Lin S.M., Chen Y., Shun C.T. Dural metastasis in 4: 111 117.
patients with malignant neoplasm and chronic subdural hematoma. Acta 19. Deme S., Deodhare S.S., Tucker W.S., Bilbao J.M. Granulocytic sarcoma
Neurol. Scand. 2003; 108: 43 46. of the spine in nonleukemic patients: report of three cases. Neurosurgery
5. Nowacki P., Fryze C., Zdziarska B., Żyluk B., Grzelec H., Dudzik T. Central 1997; 40: 1283 1287.
nervous system leukostasis in patients with leukemias and lymphomas. 20. Bataille B., Delwail V., Menet E. i wsp. Primary intracerebral, malignant
Folia Neuropathol. 1995; 33: 59 65. lymphoma: report of 248 cases. J. Neurosurg. 2000; 92: 261 266.
6. Hashiguchi T., Tara M., Niina K. i wsp. T-cell leukemia (ATL) cells which 21. Thiel E., Plasswilm L., Herrlinger U. i wsp. PCNSL and PIOL in immuno-
express neural cell adhesion molecule (NCAM) and infiltrate into the cen- competent and immunocompromised patients. Ann. Hematol. 2002; 81:
tral nervous system. Intern. Med. 2002; 41: 34 38. 415 423.
7. Ravandi F., Cortes J., Estrov Z. i wsp. CD56 expression predicts occurren- 22. Posner J. Neurologic complications of cancer. F.A. Davis Co., Philadel-
ce of CNS disease in acute lymphoblastic leukemia. Leuk. Res. 2002; 26: phia 1995: 482 483.
643 649. 23. Chamberlain M.C., Nolan C., Abrey L.E. Leukemic and lymphomatous
8. Moussouttas M. Intravascular lymphomatosis presenting as posterior leu- meningitis: incidence, prognosis and treatment. J. Neurooncol. 2006; 75:
koencephalopathy. Arch. Neurol. 2002; 59: 640 641. 71 83.
9. Beristain X., Azzarelli B. The neurological masquerade of intravascular lym- 24. Gleissner B., Siehl J., Korfel A., Reinhardt R., Thiel E. CSF evaluation in
phomatosis. Arch. Neurol. 2002; 59: 439 443. primary CNS lymphoma patients by PCR of the CDR III IgH genes. Neuro-
10. Yamauchi K., Umeda Y. Symptomatic intracranial haemorrhage in acute logy 2002; 58: 390 396.
nonlymphoblastic leukaemia: analysis of CT and autopsy findings. J. Neu- 25. Kaplan J., DeSouza T., Farkash A. i wsp. Leptomeningeal metastases:
rol. 1997; 244: 94 100. comparison of clinical features and laboratory data of solid tumors, lym-
11. Vallat J.M., De Mascarel H.A., Bordessoule D. i wsp. Non-Hodgkin mali- phomas and leukemias. J. Neurooncol. 1990; 92: 25 29.
gnant lymphomas and peripheral neuropathies  13 cases. Brain 1995; 26. Boehme V., Zeynalova S., Kloess M. i wsp. Incidence and risk factors of
118: 1233 1245. central nervous system recurrence in aggressive lymphoma  survey of
12. Sham R.L., Phatak P.D., Kouides P.A., Janas J.A., Marder V.J. Hematolo- 1693 patients treated in protocols of the German High-Grade Non-Hodg-
gic neoplasia and the central nervous system. Am. J. Hematol. 1999; 62: kin s Lymphoma Study Group (DSHNHL). Ann. Oncol. 2007; 18: 149
234 238.  157.
13. Dolińska D., Kordecki H., Nowacki P., Slósarek J. Myeloblastoma mózgu 27. Chamberlain M.C. Neoplastic meningitis. J. Clin. Onc. 2005; 23: 3605
i rdzenia kręgowego u chorego z ostrą białaczką mielomonocytową. Pol.  3613.
Tyg. Lek. 1990; 45: 1059 1060. 28. Mazhar D., Stebbing J., Lewis R., Nelson M., Gazzard B.G., Bower M. The
14. Basaria S., Krop J.S., Braga-Basaria M. A rare cause of pituitary stalk management of meningeal lymphoma in patients with HIV in the era of
enlargement and panhypopituitarism. Mt. Sinai J. Med. 2003; 70: 265 HAART; intrathecal depot cytarabine is effective and safe. Blood 2006;
 267. 107: 3412 3414.
www.ppn.viamedica.pl
154