Nowotwory układu krwiotwórczego:
białaczki, chłoniaki u dzieci
prof. Mariusz Wysocki
Katedra i Klinika
Pediatrii, Hematologii
i Onkologii
Collegium Medicum
Bydgoszcz
UMK Toruń
Nowotwory u dzieci: częstość
występowania
Nowotwory u dzieci a wiek
Cancer Associated syndrome
Leukemia Trisomy 21, Bloom syndrome, Fanconi anaemia, ataxia
telangiectasia, neurofibromatosis, Kostmann
syndrome, Klinefelter syndrome, Li-Fraumeni
syndrome, Diamond-Blackfan anaemia, Noonan
syndrome
CNS Tumours Neurofibromatosis, tuberous sclerosis, Li-Fraumeni
syndrome, von Hippel-Lindau syndrome
Lymphoma Immunodeficiency disorders
Wilms tumour Denys-Drash syndrome, Beckwith-Weidermann
syndrome, WAGR syndrome
Rhabdomyosarcoma Li-Fraumeni syndrome
Białaczki: ryzyko rozwoju
" rodzeństwo dzieci z białaczką:
 2-4 x większe ryzyko rozwoju białaczki
" bliz
nięta (zwłaszcza monozygotyczne):
 ryzyko zwiększone do 25%
" rodzinnie występująca białaczka
" czynniki środowiskowe: promieniowanie
jonizujÄ…ce, chemioterapeutyki
Leukemia: patogeneza
Leukemia: klasyfikacja
" ostre białaczki (OB) - 95%
 ostra białaczka limfoblastyczna - 80%
 ostra białaczka mieloblastyczna - 15%
" przewlekła białaczka - 5%
Ostra białaczka
limfoblastyczna (ALL)
" precursor B-cell ALL - 80-85%
" mature B-cell ALL - 2- 3%
" T-cell ALL - 10-15%.
Ostra białaczka szpikowa (AML)
" pałeczki Auera
" Mieloperoksydaza(+), esteraza(+),
PAS(-)
" klasyfikacja:
" French-American-British (FAB):
 8 podtypów
 zaburzenia genetyczne
ALL: objawy kliniczne
3-4 tygodnie  objawy prodromalne
" bladość
" podbiegnięcia krwawe
" krwawienia
" ospałość, anoreksja
" nawracajÄ…ce infekcje, gorÄ…czki
" bóle kostne, niechęć do chodzenia
ALL: badanie fizykalne
" bladość - 80%
" wybroczyny - 50%
" limfadenopatia - 35%
" hepatomegalia
lub splenomegalia - 50-60%
" rzadko:
 nacieki skórne (chloroma),
 zajęcie jąder (bezbolesne powiększenie)
Leukemia:
badania laboratoryjne
" morfologia (pełna)
 HGB  niska
 trombocytopenia
 WBC (blasty)
" mielogram, trepanobiopsja
" rtg kl. piersiowej
" cytometria
" badania genetyczne
Leukemia: WBC
" ALL " AML
" > 100 × 109/l (21%)
" < 10 × 109/l (25%)
" 10-50 × 109/l (50%)
" > 50 × 109/l (25%)
" > 100 x 109/l (10%)
ALL: czynniki prognostyczne
Prognostic factor High-risk features
Age <1 year or >10 years
Tumour load (measured by the white >50 × 109/L
cell count, WBC)
Cytogenetic/molecular genetic e.g. MLL rearrangement, t(4;11),
abnormalities in tumour cells hypodiploidy (<44 chromosomes)
Speed of response to initial Persistence of leukaemic blasts in the
chemotherapy bone marrow
Minimal residual disease assessment High
(MRD) (submicroscopic levels of
leukaemia detected by PCR)
Indications for allogeneic stem cell transplantation in
ALL in CR1 according to the BFM criteria
Amendment 10.10.2006 PCR-MRD results
MRD-HR
no MRD
MRD-SR MRD-MR
MRD-TP2 >10-3 MRD-TP2 >10-2 result
HR by MRD only (MRD at TP2 > 10-3) n.a. n.a. MSD/MD MSD/MD/MMD n.a.
No CR d33 n.a. MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD
PPR + (9;22) MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD MSD/MD/MMD
HR criteria
PPR + (4;11) MSD/MD MSD/MD MSD/MD MSD/MD/MMD MSD/MD
(in
hierarchical
PGR + (9;22) no MSD/MD MSD/MD MSD/MD/MMD MSD/MD
order)
PGR + (4;11) MSD MSD MSD/MD MSD/MD/MMD MSD
PPR + * no no MSD/MD MSD/MD/MMD MSD/MD
 Favourable PPR ż no no MSD/MD MSD/MD/MMD no
MSD = matched sibling donor; MD = matched donor; MMD = mismatched donor; no = no SCT indicated; n.a. = not applicable
* PPR + pro-B ALL or T-ALL and/or M3 d15 and/or WBC>100,000/µl
ż PPR + none of the above criteria
MRD-SR: MRD negativity after 4 and 12 weeks induction treatment, measured with at least one target with a sensitivity of <10-4.
MRD-MR: any MRD positivity after 4 and 12 weeks induction treatment, but <10-3 at week 12 (TP2).
MRD-HR: MRD >10-3 at week 12 (TP2).
Indications for allogeneic stem cell transplantation in ALL according to  Interfant 06 :
Age at diagnosis < 6 months plus MLL rearrangement plus initial WBC > 300,000/µl: MSD/MD
Bydgoszcz: ALL - pOS w grupie dzieci
leczonych w latach 1958-2010
(Jatczak-Gaca A, 2011)
Ostra białaczka szpikowa (AML)
" objawy kliniczne jak w ALL
" acute promyelocytic leukaemia (APL)
 zagrażające życiu krwawienia lub DIC
" acute monoblastic or myelomonoblastic
leukaemia
 nacieki białaczkowe w skórze (chloroma)
lub przerost dziąseł
AML: leczenie
AML: wyniki AML  BFM 2004
Leczenie: AML  BFM - 2012
Chłoniaki (Lymphomas)
" 10% - 15% neo u dzieci
" typy:
 non-Hodgkin lymphoma (NHL)
 Hodgkin disease (HD)
" chłopcy > dziewczęta
" adenopatia  biopsja:
 przewlekła (>2-3 weeks)
 lokalizacja (e.g. nadobojczykowa)
 konsystencja; twarde, >1-2 cm
Non-Hodgkin lymphoma (NHL)
NHL - dzieci NHL - dorośli
" rozsiana " przeważnie zajęcie
węzłów
" hist-pat: rozlana, nie
guzkowa " niski stopień złośliwości
" wysoki stopień
złośliwości: niedojrzałe z
linii T- lub B
" często: zajęcie poza
węzłowe narządy, szpik
kostny, CNS
NHL: rozpoznanie, stopień
zaawansowania
" rozpoznanie:
 biopsja/resekcja węzła chłonnego
" zaawansowanie kliniczne:
 CT: kl. piersiowa/brzuch/miednica
 PET
 badanie płynu m-rdzeniowego
 mielogram, trepanobiopsja
" uwaga: > 25% blastów w szpiku =T- B - ALL
NHL: klasyfikacja
Most Common
Histologic Category Immunophenotype Usual Primary Site Translocation(s)
Small noncleaved Mature B-cell Abdomen t(8;14)(q24;q32)
(Burkitt lymphoma) (surface (sporadic form) t(2;8)(p11;q24)
immunoglobulin Head and neck t(8;22)(q24;q11)
present) (endemic form)
Lymphoblastic T-cell Neck and/or Many
(rarely pre-B-cell) anterior
mediastinum
Large cell T-cell, B-cell, or Lymph nodes, skin, t(2;5)(p23;q35)
indeterminate soft tissue, bone
NHL: klinika
" śródpiersie: fenotyp T-cell - 25%
 zespół żyły głównej górnej
 ucisk dróg oddechowych (stridor, kaszel,
wysięk w opłucnej)
 pacjenci: chłopcy około kilkunastu lat
" brzuch: fenotyp B-cell - 35-40%
 lokalny guz (wgłobienie)
 masywne, rozlane zajęcie j. brzusznej
(ascites)
NHL: leczenie
" rozpoznanie, stopień zaawansowania
" skojarzona chemioterapia Ä… auto BMT
" rokowanie: przeżycie:
 stopień: I i II - > 90% pacjentów
 stopień: III i IV - 70-80% pacjentów
Choroba Hodgkina
" płeć: chłopcy > dziewczęta
" występowanie:
 rzadko < 5 rż: narastająco zwiększająca się
częstość u nastolatków
" etiologia: wirusy? - Epstein-Barr virus
" klinika:
 wywiad: długi, objawy ogólne (poty nocne,
świąd, utrata masy ciała, gorączka   B
(1/3 pacjentów)
 niebolesne postępujące powiększanie się
węzłów chłonnych (2/3 pts nadprzeponowo)
 rozsiew: śledziona, płuca, kości, szpik
Choroba Hodgkina
" rozpoznanie i stopień zaawansowania:
 otwarta biopsja
 badania obrazowe: CT kl. piersiowej,
brzucha, niednicy, PET - CT
 mielogram, trepanobiopsja
" hist-pat (Reed-Sternberg cells):
" przewaga limfocytów: 10  15%
" nodular sclerosis: 50  60%
" Mieszanokomórkowy 30%
" deplecja limfocytów 5%
Hodgkin Lymphoma:
EuroNet-PHL-C-1
leczenie:
chemotherapia Ä…
radioterapia
rokowanie:
przeżycie > 90%
Przeszczepy szpiku:
Bydgoszcz