Skazy krwotoczne
prof. Mariusz Wysocki
Katedra i Klinika
Pediatrii, Hematologii
i Onkologii
Collegium Medicum
Bydgoszcz
UMK Toruń
Hemostaza: definicja
" wszystkie czynności krążącej krwi i
naczyń przyczyniające się do
zatrzymania krwawienia
Hemostaza  składniki
" czynniki krzepnięcia
" inhibitory krzepnięcia
" fibrynoliza
" płytki krwi
" naczynia krwionośne
Hemostaza: fazy
" naczyniowa
" płytkowa
" osoczowa
Krzepnięcie: mechanizm
Skazy krwotoczne:
podejście diagnostyczne
" wywiad
" badanie fizykalne
" badania laboratoryjne
Skazy krwotoczne: objawy
Lokalizacja Norma Nieprawidłowe? Zwykle zaburzenia
Wiele przyczyn Krzepnięcia
Nos Wywołane Jednostronne Nawracające,
 dłubaniem wymagające
interwencji,
powodujÄ…ce anemiÄ™
Jama ustna  dziąsła Krew na szczoteczce Sączenie < 30 min Sączenie > 30 min
od zębów
Przewód Szczelina odbytu, Hematemesis,
pokarmowy krew na pieluszce Melena
Skazy krwotoczne: objawy
Lokalizacja Norma Nieprawidłowe? Zwykle zaburzenia
Wiele przyczyn Krzepnięcia
Krwawienie 4  7 dni Jak mama Krwawienie
Miesięczne powodujące anemię
lub transfuzja ME
Skóra Golenie Wystające Samoistne
fragmenty kości wybroczyny - tk.
miękkie ; skaleczenie
 krwawienie > 30
min
Stawy i mięśnie Wywołane urazem Spontaniczne
Krwawienie Noworodkowe, Spontaniczne
wewnÄ…trz - pourazowe
czaszkowe
Wywiad: objawy alarmowe
(Sharathkumar A, 2008, Bowman M, 2009)
" krwawienie:
 z kikuta pępowiny,
 krwiak podokostnowy,
 po pobieraniu krwi do laboratorium,
 hematuria,
 podbiegnięcia krwawe niewspółmierne do
urazu
Objawy alarmowe: Epistaxis
(Sharathkumar A, 2008, SarnaikA, 2010)
" obciążony wywiad rodzinny
" nawracajÄ…ce:
 zaburzenia krzepnięcia: 25  33%
" oba nozdrza
" interwencja laryngologiczna
" badanie fizykalne:
 inne objawy krwawienia
" czas trwania: > 15 min pomimo ucisku
Objawy alarmowe: menorrhagia
(Sharathkumar A, 2008)
" półilościowa ocena krwawień
" częsta zmiana wkładek (< 2 h)
" krwawienie miesięczne:
 czas trwania: > 7 dni
 częstość: > 1 krwawienie/miesiąc
" rekomendacja: American College of
Obstetrics and Gynecology:
 vWD
Objawy alarmowe: operacje
(Sharathkumar A, 2008, Bowman M, 2009)
" ambulatoryjne zabiegi operacyjne:
 tonsilektomia,
 usunięcia zębów (> 24 h lub ME)
 obrzezanie
"  duże zabiegi - krwawienie:
 pole operacyjne
 dreny, dostępy naczyniowe
  gorsze gojenie ran z infekcjÄ…
" transfuzje ME w czasie lub po zabiegach
operacyjnych
Okres wystÄ…pienia krwawienia:
płód, noworodek
" Wrodzona infekcja  może objawiać się
krwawieniem
" Krwawienie ze śluzówek  choroba
krwotoczna noworodków
" Krwawienie z pępka  niedobór czynnika XIII
lub dysfibrynogemia
" Krwawienie wewnątrzczaszkowe  niedobór
cz. krzepnięcia, trombocytopenia
" Obrzezanie  przedłużone krwawienie;
hemofilia, choroba krwotoczna niemowlÄ…t
Okres wystÄ…pienia krwawienia:
wczesne dzieciństwo
" sugeruje wrodzony defekt
" podbiegnięcia krwawe, wylewy do stawów i
mięśni: hemofilia
" wybroczyny, krwawienia śluzówkowe 
małopłytkowość, dysfunkcja PLT, choroba von
Willebranda
Krwawienie: nagły początek?
" zwykle  ITP
" krwawienia i podbiegnięcia krwawe  bez
jawnego urazu  wrodzone nieprawidłowości
układu krzepnięcia
Krwawienie, a lokalizacja
" stawy: hemofilia A i B
" epistaxis: podrażnienie śluzówek, choroba von
Willebranda i małopłytkowość/dysfunkcja
płytek
" dziąsła, okostna, skóra: szkorbut
" przewód pokarmowy: choroba krwotoczna
noworodków, schorzenia wątroby
" krwawienia pozagałkowe: neo układu
krwiotwórczego lub guz lity
Badanie fizykalne: krwawienie a skóra
" wybroczyny (tylko !):
 małopłytkowość, dysfunkcja płytek,
skaza naczyniowa
" podbiegnięcia krwawe (tylko !):
 skaza osoczowa
" wybroczyny + podbiegnięcia:
 ciężkie zaburzenie hemostazy zwykle
małopłytkowość/dysfunkcja PLT
Badanie fizykalne: splenomegalia
" hypersplenizm  małopłytkowość 
krwawienie
" hepatomegalia + splenomegalia +
lymfadenopatia Ä… anemia +
krwawienie = białaczka
Zaburzenia krzepnięcia: badania
laboratoryjne
" morfologia z rozmazem, PLT, HCT,
retikulocyty
" czas protrombinowy (PT)  mierzy
aktywność czynników: II, V, VII i X
" activated partial thromboplastin time
(APTT)  mierzy aktywność czynników:
II, V, VIII, IX, X, XI i XII
" czas krwawienia??
Skazy krwotoczne: lab  dalsze
postępowanie
" PT lub APTT wydłużone test
korekcji osocza (50 : 50 z normalnym
osoczem) (niedobór czynników
krzepnięcia czy inhibitor)
" czas trombinowy wydłużony
badania w kierunku niedoboru
fibrynogenu lub jego dysfunkcji
" D-dimery  produkty degradacji fibryny
" badania biochemiczne: czynność nerek
i wÄ…troby
Normy lab: skrining u dzieci
Lab Wcześniak Noworodek > 1 r.ż > 4 r.ż.
(32  36 t.)
BT (min) < 3 3 - 5 < 7 - 9
PT (sec) 17 16 13 Ä… 2 13 Ä… 2
(12  21) (3  20)
PTT (sec) 70 55 Ä… 10 48 Ä… 6 48 Ä… 6
Thrombin 14 12 14 Ä… 2 14 Ä… 2
Time (sec)
(11  17) (10  16)
APTT  błędy przed laboratoryjne
(Kitchens C)
" nadmierne oczekiwanie próbki na oznaczenie
" nieprawidłowa technika pobrania
" nieprawidłowe proporcje całej krwi do
antykoagulantu
" świeżo przygotowane próbówki z antykoagulantem
" szybkie i  czyste pobranie krwi do badania i
natychmiastowe zmieszanie z antykoagulantem (20
 30 sec) (całość procedury od wkłucia do
zmieszania  1 min!)
22
Lab skrining
(Sarnaik A,2010)
Zab. krzepnięcia: algorytm diag.
(Sharathkumar A, 2008)
Naczyniowe skazy
krwotoczne
" Anaphylactoid purpura (Henoch 
Schonlein purpura)
" zakażenia
" niedobory pokarmowe
Anaphylactoid purpura
(Henoch-Schonlein purpura)
" wysypka: pośladki, kończyny, łokcie
" bóle brzucha, melena, obrzęk stawów,
kzn (50% przypadków)
" Lab: czas krwawienia, international
normalized ratio (INR), aPTT, PLT  w
normie
" rokowanie: bardzo dobre & .
" leczenie
Skazy krwotoczne
naczyniowe: zakażenia
" meningokokcemia
" inne posocznice
" gorÄ…czka krwotoczna dengua
Skazy krwotoczne:
małopłytkowości/dysfunkcje
" wrodzone
" nabyte
Wrodzone małopłytkowości
z dysfunkcją płytek
bez dysfunkcji płytek
" Bernard  Soulier " May  Hegglin anomaly
syndrome,
" Alport syndrome
" Wiscott-Aldrich
" Trombocytopenia with
syndrome,
absent radii (TAR)
" X-linked
" Mediterranean
thrombocytopenia,
macrothrombocytopenia
" grey platelet syndrome
" Fanconi anemia
29
Nabyte małopłytkowości
Noworodek Każdy wiek
" Immune " Immune thrombocytopenia I
thrombocytopenia
" Autoimmune disorders
" Intrauterine infection
" Disseminated intravascular
" Pre-eclampsia coagulation
" Birth asphyxia " Haemolytic-uraemic syndrome
" Giant haemangioma " Bone marrow infiltration
Kasabach-Merritt
" Bone marrow failure
syndrome' features
" Drug induced, Hypersplenism
platelet consumption
30
Opis przypadku: 5 letni chłopiec
" Lab:
" Wywiad - od 7 dni:
" WBC - 4800/uL
 krwawienia z nosa,
" HGB - 11,8 g/dL
 wybroczyny,
" PLT - 9 000/uL
 podbiegnięcia
krwawe
" rozmaz - P
 krwawienia w
" biochemia- P
przeszłości (-)
" badanie fiz:
 wybroczyny (+);
 podbiegnięcia (+)
 wątroba/śledziona (-)
ITP: patomechanizm - podsumowanie
" wywołana przeciwciałami
fagocytoza
" wywołana przeciwciałami
liza PLT poprzez aktywacjÄ™
układu dopełniacza
" liza PLT wywołana przez
cytotoksyczne T limfocyty
" spowodowana
przeciwciałami supresja
produkcji i dojrzewania
megakariocytów
ITP: nomenklatura
" ITP -  idiopathic or  immune
thrombocytopenic purpura
" ITP - immune thrombocytopenia
Liczba PLT 100  150 x 109 /L
(StasiR, 2006)
ryzyko: ITP
ryzyko: ch. autoimmuno
ITP: definicja
" dawniej:
PLT < 150 x 109/L
(150 000/µL)
" obecnie:
PLT < 100 x 109/L
(100 000/µL)
" bez leukopenii i/lub
anemii
ITP- kategorie kliniczne
" pierwotna
" wtórna:
 infekcje:
" HCV, HIV, Helicobacter pylori, CMV, Parvo B19
 zespoły autoimmunologiczne i
lymfoproliferacyjne:
" SLE
" zespół Wiskott-Aldrich
" przewlekła białaczka limfocytowa
" zespół antyfosfolipidowy
" pospolity zmienny niedobór odporności
 leki:
" chinina, trimetoprim-sulfametoksazol
ITP: kategorie kliniczne
Imbach P: PBC 2006; Pediatr Haematol 1999
" ostre (< 6 miesięcy)
" przewlekłe (> 6 miesięcy)
" przerywana (intermitent)  co najmniej
3 miesięczna remisja ITP nie
wymagajÄ…ca leczenia
ITP: kategorie kliniczne
(Provan D, Blood 2010)
ndITP 0 - 3 miesięcy od rozpoznania
nowo rozpoznana ITP
newly diagnosed ITP
pITP 3 - 12 miesięcy od rozpoznania,
przetrwała/persistent
cITP > 12 miesięcy od rozpoznania
przewlekła/chronic
sITP ITP z aktywnym krwawieniem
wymagajÄ…cym leczenia lub
ciężka/severe ITP
podania zwiększonej dawki
dotychczas stosowanego leku
ITP: zabiegi a stężenie PLT
(BJH 2003; 120:574 596)
ITP: podsumowanie
ITP: podejście do leczenia
(Stasi R, EJH 2009)
ITP: oporna na 1. liniÄ™ terapii
(Pasaila B, BJH 2008)
pITP/cITP: leczenie
" Leczenie " wybór:
" splenektomia " choroby
współistniejące
" leczenie
zachowawcze " postawa pacjenta
" finansowanie: NFZ
" skuteczność terapii
ITP  leczenie (opcje)
Druga linia Oporna ITP
1-sza linia
IVIG/Anti-D Splenektomia Rituximab
Sterydy
(uzupełniająco lub (rozważ gdy:
Danazol
" prednizon
naprzemiennie ze
< 30 000 PTL/µL
Prednizon
lub
sterydami lub po
po 4 tygodniach do
ich podaniu)
inne leki
" dexamethazon
6 miesięcy
(pulsy)
leczenia sterydami
Skazy krwotoczne 
osoczowe
Hemofilia: częstość
występowania
" Hemofilia A (niedobór cz. VIII):
5-10 mężczyzn/100 000
" Hemofilia B (Christmas disease,
niedobór cz. IX): 0.5-1/100 000
" Hemofilia C (niedobór cz. XI):
bardzo rzadka
" niedobory innych czynników krzepnięcia:
ekstremalnie rzadko
Hemofilia: genetyka
Hemofilia A i B:
" dziedziczenie  sprzężone z
chromosomem X
" 1/3 przypadków nowe mutacje
" kobiety nosicielki genu czasami majÄ…
niskie stężenia cz. VIII lub IX i mają
krwawienia
Hemofilia: stopnie ciężkości
Factor VIII:C Severity Bleeding tendency
<1% Severe Spontaneous
joint/muscle bleeds
1-5% Moderate Bleed after minor
trauma
>5-40% Mild Bleed after surgery
Hemofilia: klinika
Noworodek Wczesne dzieciństwo
" obciążony wywiad " 1. rok życia i starsze:
rodzinny krwawienia do skóry i tk.
miękkich
" przedłużone krwawienia:
obrzezanie " ChodzÄ…ce dziecko:
krwawienia do stawów
" krwawienie
wewnątrzczaszkowe " młodsze dziecko: stawy
skokowe
" Starsze: stawy Å‚okciowe i
kolanowe
Hemofilia  inne krwawienia
" przedramiÄ™  przykurcz
niedokrwienny Volkmann
" Tylna ściana gardła  dysfagia
" iliopsoas  ucisk nerwu udowego
" Hematuria
" Wylew wewnÄ…trzczaszkowy:
śmiertelność - 7%
Hemofilia: przewlekłe schorzenia
" przerost maziówki, artritis
" HIV/AIDS - 50% pacjentów (1980-1985)
" zapalenie wÄ…troby: HBV/HCV
" priony: variant Creutzfeldt-Jakob (vCJD)
" problemy psychosocjalne:
" przewlekła choroba
" ograniczenia stylu życia
" zależność od iniekcji
Hemofilia: powikłania
" inhibitory (przewiciała anty-cz.VIII lub
anty-cz. IX)
" cewniki centralne
 Infekcje
 zakrzepica żył kk. dolnych
Hemofilia: leczenie
" zatrzymać/zapobiec krwawieniu
" wybór preparatu
" aspekty ortopedyczne
" centra leczenia hemofilii
" inhibitory
Hemofilia - krwawienie:
leczenie i zapobieganie
" Å‚agodna i umiarkowana hemofilia A  octan
desmopresyny
" 1 j. cz. VIII/kg iv zwiększa stężenie cz. VIII o
ok. 2%
" krwawienia zagrażające życiu: stężenia
osoczowego czynnika > 80% do 100% normy
(potem 30  50% normy przez 2 tygodnie)
" inne krwawienia (łagodniejsze) stężenia
osoczowego czynnika 30-60%
" profilaktyczne infuzje: 25-40 U/kg ; 3 x/tydzień
(ciężka postać w umiarkowaną)
Wybór preparatu
" rekombinowane czynniki dla
wszystkich !!!
" czynniki pochodzenia osoczowego
 przebadane: HIV, HVB, HCV
 przechodzą podwójny inaktywacji
wirusów
Hemofilia: aspekty
ortopedyczne
" R - Rest
" I - Immobilization, ice
" C - Compression
" E - Elevation
" Unieruchomienie (szyna) + ćwiczenia
(gdy ustąpi ból)
Inhibitory
" częstość: do 30% pacjentów
" niskie miano  50% pacjentów
 leczenie: wysokie dawki cz. VIII (3-krotne
dawki)
" wysokie miano  50% pacjentów
 leczenie:
" wywołanie tolerancji immunologicznej (Cy, IgG)
" krwawienie: przetoczenia kompleksu
protrombiny (FEIBA), rekombinowany czynnik
VIIa (Novoseven)
Centra hemofilii
" edukacja (pacjenci/rodzina)
" wielospecjalistyczny zespół
Czynnik von Willebranda
" ułatwia adhezję płytek do
uszkodzonego śródbłonka naczyń
" jest nośnikiem białkowym dla cz.
VIII:C, chroni go przed inaktywacjÄ… i
zniszczeniem
Choroba von Willebranda
" ilościowy (typ 1 i 3) lub jakościowy (typ 2)
niedobór cz. von Willebranda (vWF)
" dziedziczenie: zwykle autosomalnie
dominujÄ…ce
" częstość: 125/1 000 000 populacji
" klinika: siniaki, nadmierne przedłużające się
krwawienia po zabiegach operacyjnych,
krwawienia ze śluzówek (epistaxis,
menorrhagia)
" czas krwawienia  wydłużony, prawidłowe
INR, aPTT
Choroba von Willebranda:
leczenie
" typ 1 vWD: DDAVP
 DDAVP  powtarzamy po 12-24 h
" postać ciężka:
 koncentraty osoczowe (wysoka zawartość
cz. VIII)
" r cz. VIII  NIE (nie zawierajÄ… vWF)
" krioprecypitat  nie
" Iniekcje domięśniowe, aspiryna,
niesterydowe leki p-zapalne  NIE