skazy krwotoczne  diathesis
haemorrhagica
zakrzepica - thrombosis
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
definicje
ż� hemostaza  tworzenie zakrzepu w miejscu
uszkodzenia naczynia - fizjologia
ż� zakrzepica  tworzenie zakrzepu w nieuszkodzonym
naczyniu - patologia
objawy
ż� petechie  wybroczyny < 2mm
ż� plamica (purpura)  wybroczyny 2 10 mm (choroba i
objaw)
ż� ecchymoses  wybroczyny >10 mm
ż� heamatoma  krwiak, siniak (na skórze)
ż� haemorrhagia - krwotok
1
hemostaza
hemostaza
hemostaza
2
hemostaza
fizjologia
ż� podział sztuczny 
najczęściej obydwa szlaki
aktywowane razem
ż� inicjacja 
zewnątrzpochodny
ż� amplifikacja -
wewnątrzpochodny
ż� wit. K konieczna do
syntezy: II, VII, IX i X 
dołączenie grup ł-
karboksylowych do reszt
kw. glutaminowego
(wiązanie Ca2+)
prościej
IX
IX
XIa
X
X
XI
3
interakcje
czynniki pro-zakrzepowe
czynniki hamujące układ krzepnięcia
antytrombina (III)
+ heparyna
białka C i S
trombomodulina
PGI2 i NO
inhibitor drogi
zewnątrzpochodnej (TFPI)
tPA  aktywuje fibrynolizę
4
trombina - IIa
testy diagnostyczne
ż� PT  wskaz
nik (czas) protrombinowy:
ocena drogi zewnątrzpochodnej (VII) i wspólnej (X, V,
II i fibrynogen)
ż� (A)PTT  czas kaolinowo-kefalinowy:
ocena drogi wewnątrzpochodnej ( XII, XI, IX, VIII) i
wspólnej (X, V, II i fibrynogen)
ż� czas krwawienia  ocena pierwotnej hemostazy (płytki
i naczynia)  tworzenie czopu płytkowego
ż� czas krzepnięcia  ocena wtórnej hemostazy
(osoczowe czynniki krzepnięcia)
ż� liczba płytek  150  300 x 103/mcl
patologiczne krwawienie
ż� uszkodzenie, zab. funkcji naczynia  skazy
naczyniowe
ż� niedobór lub zab. funkcji płytek  skazy
płytkowe
ż� niedobór czynników krzepnięcia  skazy
osoczowe
5
skazy naczyniowe
ż� rzadko przyczyną masywnego krwotoku
ż� najczęściej powodują drobne wybroczyny i wynaczynienia
ż� testy diagnostyczne prawidłowe  diagnoza z wykluczenia
ż� przyczyny:
dziedziczna naczyniakowatość krwotoczna (z. Osler-Rendu-
Webera)  anomalia budowy naczyń
szkorbut, z. Cushinga, zmiany starcze  zaburzenia budowy
kolagenu
infekcje (posocznica): meningokoki, zap. wsierdzia  vasculitis i
DIC
kompleksy immunologiczne  plamica Shoenleina- Henocha
(uogólniona ch. komleksów IgA), leki
skazy płytkowe
ż� spontaniczne krwawienie 
trombocytopenia < 20 000/mcl
ż� prawidłowe PT i APPT
ż� krwawią drobne naczynia skóry i śluzówek
p.pok.  krew utajona, smoliste stolce
drogi moczowe  hematuria
drogi rodne  obfite miesiączki
epistaxis  krwawienie z nosa
ż� najgroz
niejsze powikłanie: krwotok do oun
(podpajęczy lub śródmózgowy)
ż� patogeneza:
produkcja < zużycie
upośledzona funkcja płytek (wrodzona lub nabyta)
skazy płytkowe - patogeneza
ż� upośledzona produkcja płytek:
aplazja szpiku, zespoły mielodysplastyczne, białaczki, przerzuty
do szpiku
niedobór B12 i kw. foliowego  anemia
alkohol, leki (tiazydy)
ż� �! czas przeżycia:
immunologiczna trombocytopenia
DIC
zakrzepowe mikroangiopatie
leki (heparyna)
ż� sekwestracja w śledzionie
ż� rozcieńczenie (hemodilucja)
ż� zaburzona funkcja (prawidłowa liczba)
6
plamica małopłytkowa 
thrombocytopenic purpura
ż� podłoże immunologiczne  przeciwciała
przeciwko glikoproteinom na powierzchni
płytek (IgG)
IIb-IIIa i Ib-IX
ż� �! czas przeżycia:
IgG opsonizują płytki które są niszczone
głównie przez makrofagi śledziony 
(podobnie jak w autoimmunologicznej anemii
hemolitycznej)
ż� 3:1 kobiety < 40 r.ż.
plamica małopłytkowa 
thrombocytopenic purpura
ż� objawy skórne:
petechiae, purpura i ecchymoses
(wybroczyny)
plamica małopłytkowa polekowa
ż� chinidyna, wankomycyna  łączą się z
glikoproteinami płytek i inicjują produkcję
przeciwciał
ż� sole złota  produkcja autoprzeciwciał
ż� heparyna (HIT)  heparyna łączy się z
płytkowym czynnikiem 4 i jest celem dla
przeciwciał  zakrzepica (tętnicza i żylna)
- paradoksalnie po podaniu heparyny pojawia
się zakrzepica
7
HIT
ż� trombocytopenia
(ze zużycia i niszczenie w śledzionie)
ż� aktywacja płytek
- zakrzepica
ż� niedokrwienie - zawał
mikroangiopatie  drobne zakrzepy
w mikrokrążeniu
ż� TTP  plamica zakrzepowa małopłytkowa
niedobór białka ADAMTS13  degraduje vWF
ż� HUS  zespół hemolityczno mocznicowy
E.coli O157:H7  toksyna shiga aktywuje śródbłonek
ż� objawy: trombocytopenia i mikroangiopatyczna
anemia hemolityczna
gorączka, objawy neurologiczne, niewydolność nerek
ż� różnią się od DIC brakiem aktywacji układu
krzepnięcia  PT i APTT w normie!
zaburzona funkcja płytek
ż� rzadkie wrodzone: zespół Bernarda-Souliera,
trombastenia Glanzmana
ż� po NLPZ (kwas acetylosalicylowy):
zahamowana cyklooksygenaza i płytki nie
produkują tromboksanu A2
ż� mocznica (złożony patomechanizm)
8
płytki
skazy osoczowe
ż� objawy: pourazowe wynaczynienia i krwiaki, przedłużające się
krwawienie po przerwaniu ciągłości powłok, krwawienie
spowodowane wyrzynaniem zębów
ż� krwawienie z p. pok., dróg moczowych,
dostawowe (hemartroza)
ż� najczęstsze (wrodzone):
ż� hemofila A  niedobór VIII
ż� hemofilia B  niedobór IX
ż� choroba von Willebranda (vWF)  1% dorosłych w USA
ż� nabyte: niedobór wit. K, marskość wątroby, DIC  koagulopatia
ze zużycia
choroba vonWillebranda
niedobór vWF
skaza mieszana
płytkowo-osoczowa
upośledzona funkcja płytek
ę! czas krwawienia
�! czasu półtrwania czynnika VIII
wydłużenie APTT i czasu krzepnięcia
9
choroba vonWillebranda
DIC
zespół zakrzepowo-krwotoczny
lub koagulopatia ze zużycia
dwie komponenty:
ż� uogólniona aktywacja płytek i układu krzepnięcia w
drobnych naczyniach  niedokrwienie zawał,
hemolityczna anemia mikroangiopatyczna
ż� aktywacja fibrynolizy (plazmina inaktywuje V i VIII) i
koagulopatia ze zużycia  krwotok
najczęściej:
ż� powikłania położnicze (płyn owodniowy zawiera
tromboplastynę)  50% przypadków
ż� posocznica
ż� nowotwory (adenocarcinoma)  30% przypadków
ż� urazy
ż� wstrząs
DIC
objawy:
ż� zależą od współistnienia mikrozakrzepów i ognisk
krwotocznych
najczęściej:
ż� duszność, sinica, niewydolność oddechowa - ARDS
ż� ostra niewydolność nerek
ż� drgawki, śpiączka
ż� wstrząs
badania dodatkowe
ż� trobocytopenia, ę!PT i APTT, ę!d-dimery, �!fibrynogen
10
DIC
TNF (posocznica)
ę! tromboplastyna
endotoksyna
kompleksy
endothelium
aktywacja krzepnięcia
immunologiczne
zewnątrzpochodna
hipoksja
�! trombomodulina
temperatura
oparzenia
�! aktywacja białka C
DIC
zakrzepica - thrombosis
ż� triada Virchova
11
uszkodzenie śródbłonka
ż� zawał zakrzep wewnątrz komory
ż� blaszka miażdżycowa zakrzep zamykający tętnicę
ż� uraz lub zapalenie (vasculitis)
ż� endotoksyny bakteryjne
ż� nadciśnienie, turbulentny przepływ krwi
ż� składniki dymu tytoniowego
czynnik uszkadzający
ę! tromboplastyna
�! trombomodulina
endothelium ę! PAI
�! t-PA
ę! białka adhezyjne
�! prostacyklina
zaburzenia przepływu
 staza lub przepływ turbulentny
ż� przepływ burzliwy ułatwia kontakt płytek z endotelium
ż� zastój utrudnia wypłukiwanie uaktywnionych czynników
krzepnięcia
korelaty kliniczne:
ż� tętniaki
ż� zawał i dysfunkcja skurczowa części ściany komory
(zakrzepy przyścienne)
ż� zakrzepy na zmienionych zastawkach serca
(wegetacje)
ż� migotanie przedsionków  zastój w uszku
ż� płytka miażdżycowa
ż� poliglobulia - ę! lepkość krwi
ż� sierpowatość  zastój w mikrokrążeniu
ż� unieruchomienie  zastój w układzie żylnym kończyn
nadkrzepliwość - trombofilia
wrodzone:
ż� mutacje genu czynnika V (Leiden)  5 -15%
populacji nosicielami odporny na działanie
białka C
heterozygoty  5 x większe ryzyko zakrzepicy
homozygoty  50 x większe ryzyko zakrzepicy
ż� mutacje genu protrombiny ę! stężenie II
3 x większe ryzyko zakrzepicy
ż� rzadkie: niedobór antytrombiny III, białka S i C
12
nadkrzepliwość - trombofilia
nabyte:
ż� PNH  napadowa nocna hemoglobinuria (anemia
hemolityczna  nabyty defekt genetyczny PIGA  brak
białek błonowych GPI wiążących CD 55 i 59)
ż� hiperestrogenizm  doustne środki antykoncepcyjne,
ciąża
ż� dym tytoniowy, otyłość  nieznany patomechanizm
ż� HIT
ż� przeciwciała antyfosfolipidowe (lupus antykoagulant)
paradoks: in vitro hamują krzepnięcie, in vivo
zwiększają ryzyko zakrzepicy
zakrzepica - powikłania
tętnicza (blaszka miażdżycowa, tętniaki):
ż� zamknięcie naczynia
ż� zatory
ż� dystalne niedokrwienie  zawał
żylne (trombophlebitis):
ż� żyły powierzchowne kk dolnych  zmiany
troficzne, owrzodzenia podudzi
ż� żyły głębokie kk dolnych i miednicy  obrzęki
zastoinowe, zatorowość płucna
kącik kliniczny
PT  czas (wskaz
nik) protrombinowy
ż� niewydolność wątroby
ż� leczenie przeciwzakrzepowe (warfaryna)
ż� niedobór wit. K
APTT:
ż� hemofilie
ż� choroba vW
ż� leczenie heparyną
13