Diagnostyka laboratoryjna Skazy krwotoczne
Wykład
Diagnostyka skaz krwotocznych Copyright by dziku - osoczowe (osoczowe czynniki krzepnięcia)
- płytkowe (płytki)
Przebieg procesu krzepnięcia krwi: - naczyniowe (naczynia krwionośne)
- w warunkach fizjologicznych zostaje zapoczątkowany przez przerwanie ciągłości łożyska
naczyniowego i ma za zadanie zapobiec wynaczynieniu i utracie krwi Skaza krwotoczna  stan, w którym występuje niewydolnośd jednej lub kilku składowych
- w miejscu przerwania ciągłości naczynia dochodzi do odsłonięcia macierzy podśródbłonkowej, na ustrojowego układu krzepnięcia
której płytki krwi natychmiast przylegają, a następnie na skutek zlepiania się trombocytów ze sobą
tworzą tzw. czop płytkowy
- pÅ‚ytki krwi ulegajÄ… aktywacji i uwalniajÄ… szereg substancji czynnych z ziarnistoÅ›ci Ä… i ², które Skazy krwotoczne naczyniowe:
dodatkowo nasilają ich aktywację, dochodzi do zmian morfologicznych płytek, a także ekspresji - wrodzone:
wielu białkowych cząsteczek na ich powierzchni - wrodzona naczyniakowatośd
- uwolniona serotonina powoduje zwężenie naczyo krwionośnych w obrębie zranienia - plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej
- właściwy skrzep powstaje poprzez utworzenie sieci włóknika, która powoduje jego wzmocnienie i - samoistna w hemosyderozie płuc
stabilizację (aktywacja kaskady krzepnięcia - krążące w osoczu krwi nieaktywne czynniki krzepnięcia - nabyte:
zaczynajÄ… siÄ™ wzajemnie aktywowad) - plamica starcza
- płytki pod wpływem uszkodzeo mechanicznych wydzielają trombokinazę, która uruchamia szereg - plamica ortostatyczna
procesów prowadzących do powstania właściwego czynnika inicjującego krzepnięcie krwi (ważne są - plamica mechaniczna
jony wapnia oraz białkowe czynniki osocza) - plamica z zapaleniem naczyo włosowatych
- cz. Xa, przy współdziałaniu nieenzymatycznego kofaktora (cz. Va) oraz fosfolipidów - plamica polekowa
powierzchniowych tworzy kompleks (protrombinaza), który w sposób proteolityczny przekształca - plamica w zakażeniach
protrombinę do trombiny - zespół Schonleina-Henocha
- trombina powoduje przekształcenie fibrynogenu (osoczowego białka krążącego we krwi) w fibrynę - plamica w dysproteinemiach
(białko nierozpuszczalne w wodzie), która tworzy sied włókien, będących szkieletem skrzepu - szkorbut
- dla prawidłowego zachodzenia procesu krzepnięcia krwi niezbędna jest wit. K, która umożliwia
syntezÄ™ protrombiny w wÄ…trobie
Skazy krwotoczne płytkowe:
- małopłytkowości  uwarunkowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi (wrodzone i nabyte)
- małopłytkowości  w których przeważa nadmierne niszczenie płytek krwi:
- wrodzone:
- immunologiczne i nieimmunologiczne
- nabyte:
- immunologiczne i nieimmunologiczne (związane z nieprawidłowym
rozmieszczeniem płytek krwi, wynikające z utraty płytek krwi)
- nadpłytkowości  pierwotne i wtórne
- skazy związane z zaburzeniami funkcji płytek krwi:
- wrodzone:
- zaburzenia błonowe, zespół Bernarda-Souliera, trombastenia Glanzmanna
- zaburzenia receptora kolagenu, zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych
- choroba puli magazynowej
- zaburzenia nabyte:
- choroby układu krwiotwórczego, DIC
- zaburzenia białkowe (dysproteinemie)
- posocznica
- terapia lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami, lekami kardiologicznymi
Skazy krwotoczne osoczowe: TFPI:
- wrodzone: - czÄ…steczka polipeptydowa, Å‚Ä…czÄ…ca siÄ™ z cz. Xa, heparynÄ… i kompleksem cz.VIIa-TF
- hemofilia A (cz. VIII) - TFPI jest uwalniany do krążenia ze śródbłonka pod wpływem heparyny oraz z płytek krwi (10%)
- hemofilia B (cz. IX) - w osoczu TFPI jest zwiÄ…zany z LDL i VLDL, jest usuwany przez wÄ…trobÄ™ i nerki
- choroba von Willebranda
- inne niedobory poszczególnych czynników
- nabyte: Układ antykoagulacyjny białka C (APC):
- niedobór wit. K (choroby jelit, cholestaza) - hamuje prokoagulacyjne działanie cz. Va i VIIIa  czyli istotnych kofaktorów kompleksu tenazy i
- ciężkie i przewlekłe choroby wątroby protrombinazy
- DIC - aktywatorem białka C jest trombina, wiążąca się z trombomoduliną na powierzchni
- krążące antykoagulanty nieuszkodzonych kom. śródbłonka
- po leczeniu heparynÄ… - aktywuje fibrynolizÄ™ poprzez nasilenie wytwarzania plazminy drogÄ… unieczynnienia inhibitora
- po leczeniu doustnymi antykoagulantami aktywatorów plazminogenu (PAI-1)
- po masywnych przetoczeniach krwi
- po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym
- przy zwiększonej utracie przez nerki Czynniki lizy skrzepu:
- proenzymy  międzykomórkowy tPA, plazminogen, cz. XII, prekalikreina, białko C
- aktywatory plazminogenu  cz. XIIa, zewnątrzkomórkowy tPA, kalikreina, aktywowane białko C
- enzym fibrynolityczny - plazmina
Aktywnośd hemostatyczna osoczowych czynników krzepnięcia
Inhibitory lizy skrzepu:
- Ä…2-antyplazmina
- czynniki krzepnięcia - inhibitor tPA (tkankowego aktywatora plazminogenu)
- inhibitory krzepnięcia
- czynniki lizy skrzepu
- inhibitory lizy skrzepu
Udział czynników krzepniecia w regulacji hemostazy
Czynniki krzepnięcia: Utrzymanie płynności krwi:
- proenzymy  cz. XII, XI, X, IX i protrombina - proenzymy  prekalikreina, cz. XII, XI, IX, protrombina
- proteazy  cz. XIIa, XIa, Xa, IXa - inhibitory  antytrombina III (główny inhibitor krzepnięcia), białko C, białko S
- kofaktory - cz. V i VIII
- aktywowane kofaktory  cz. Va i VIIIa Czynniki doprowadzajÄ…ce do wykrzepiania i zakrzepicy:
- enzym powodujący krzepnięcie  trombina - zaktywowane proenzymy  kalikreina, cz. XIIa, XIa, Xa, IXa
- fibrynoegen, fibryna - zaktywowane kofaktory  cz. Va i VIIIa
- trombina
- fibryna
Inhibitory krzepniecia  najważniejsze są serpiny, czyli białka hamujące proteazy serynowe oraz ą2- - cz. XIIIa
makroglobulina: - jady węży
- inhibitory proteaz  antytrombina III (AT III), heparynowy kofaktor II oraz inhibitor drogi czynnika - obniżenie stężenia inhibitorów krzepniecia
tkankowego (TFPI)
- enzym proteolityczny  aktywowane białko C (APC) Czynniki doprowadzające do krwawieo:
- kofaktor  białko S - genetycznie uwarunkowany niedobór cz. XI, X, IX, VIII, V
- genetycznie uwarunkowany niedobór fibrynogenu
- leczenie antykoagulantami
Udział czynników lizy skrzepu w regulacji hemostazy Udział płytek krwi w regulacji hemostazy
Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - czynniki rozpuszczające skrzep: Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - błona powierzchniowa płytki:
- plazmina - czynnik płytkowy 3 (PF3)
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) - dyskoidalny kształt płytki krwi
Czynniki doprowadzajÄ…ce do wykrzepiania i zakrzepicy  inhibitory lizy skrzepu:
- wzrost aktywności inhibitora tPA Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy:
- Ä…2-antyplazmina - glikoproteiny  GPI, GPIIa, GPIIIb, GPV
- kwas µ-amino-kapronowy (AMICAR) - cz. pÅ‚ytkowy 3 (PF3), cz. pÅ‚ytkowy 4 (PF4)
- receptor dla cz. V
Czynniki doprowadzajÄ…ce do krwawieo  czynniki rozpuszczajÄ…ce skrzep: - czynnik von Willebranda (vWF)
- niedobór ą2-antyplazminy - tromboksan A2
- terapia fibrynolityczna - receptor dla trombiny
- serotonina
- fibrynogen
- PDGF
Udział naczyo krwionośnych w regulacji hemostazy
Czynniki doprowadzajÄ…ce do krwawienia:
- trombocytopenia
Za utrzymanie płynności krwi w naczyniach odpowiada: - genetycznie uwarunkowany niedobór GPI, IIa, IIIb
- prostacyklina - niedobór cz. V
- trombomodulina - przeciwciała przeciwpłytkowe
- cząsteczki heparynopodobne - niedobór fibrynogenu
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA) - niedobór serotoniny
- napięcie naczynia krwionośnego
- szybkośd przepływu krwi
Czynniki doprowadzajÄ…ce do wykrzepiania i zakrzepicy:
- tromboplastyna tkankowa
- inhibitor tPA
- czynnik von Willebranda (vWF)
- kolagen
- arterioskleroza (stwardnienie tętnic)
- żylaki
- rozrost włókien mięśni gładkich
- płytki miażdżycowe
Czynniki doprowadzajÄ…ce do krwawienia:
- arterioskleroza  bardzo duże naczynia krwionośne
- żylaki  szybkośd przepływu krwi
- rozrost włókien mięśni gładkich  bardzo duże naczynia krwionośne
- płytki miażdżycowe  szybkośd przepływu krwi
Skryningowe testy krzepnięcia Wynik testu dodatni:
- mało wybroczyn:
- czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) - nadczynnośd kory nadnerczy (nadmiar adrenokortykoidów)
- czas protrombinowy (PT) - szkorbut, dysproteinemia, alergie, starszy wiek
- czas trombinowy (TCT) - liczne wybroczyny:
- infekcje wirusowe, zapalenie żył indukowane lekami (łatwe siniaczenie się)
Nieprawidłowy czas kaolinowo-kefalinowy (APTT): - zaburzenia tkanki łącznej, trombocytopenia
- niedobór cz. Fletchera (prekalikreiny), HMW-kininogenu
- niedobór cz. XII, XI, X, IX, VIII, V
- afibrynogenemia Diagnostyka skaz płytkowych
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty
- choroby wątroby - liczba płytek krwi:
- czerwienica prawdziwa - K: 150  400 tys/µL
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL - M: 150  350 tys/µL
- wykrzepianie (artefakt lub DIC) - trombocytoza  powyżej 400 tys/µL
- niedobór wit. K - pierwotna  zaburzenia mieloproliferacji  manifestuje się nietypowym krwawieniem
- reaktywna  przewlekły stan zapalny, ostre infekcje, po operacjach, po splenoktomii,
Nieprawidłowy czas protrombinowy (PT): stosowanie leków  manifestuje się zakrzepicą
- niedobór cz. X, VII, V - trombocytopenia:
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia - poniżej 50 tys/µL  krwotok (Å‚atwe siniaczenie siÄ™), przeciwciaÅ‚a przeciwpÅ‚ytkowe
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty (krwotok pod wpływem stresu)
- choroby wÄ…troby - poniżej 10 tys/µL  samoistna, immunologiczna  objawia siÄ™ spontanicznym krwotokiem
- czerwienica prawdziwa do OUN, po lekach cytotoksycznych, w uszkodzeniach szpiku kostnego
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL
- wykrzepianie (artefakt lub DIC)
- niedobór wit. K Diagnostyka skaz krwotocznych
Nieprawidłowy czas trombinowy (TCT): - badania przesiewowe:
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia - APTT, PT, TCT
- choroby wątroby - liczba płytek krwi i MPV
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL - morfologia krwi i rozmaz
- wykrzepianie (artefakt lub DIC) - badania swoiste:
- próby naczyniowe
- diagnozowanie zaburzeo krzepnięcia:
Diagnostyka skaz krwotocznych - stężenie fibrynogenu
- D-dimery
- określenie rodzaju, przyczyny i patogenezy skazy - oznaczanie czynników krzepnięcia
- dobór odpowiedniego testu, wyniki przeprowadzonych testów - oznaczanie inhibitorów
- objawy kliniczne skazy - diagnozowanie małopłytkowości i zaburzeo czynności płytek:
- morfologia płytek krwi
- cz. von Willebranda
Diagnostyka skaz naczyniowych - badania specjalistyczne:
- czas rozpuszczania skrzepu oraz zaburzenia czynności płytek krwi:
- przyczyna skazy  określenie łamliwości naczyo krwionośnych - agregacja
- stosowane testy  próba opaskowa (z ciśnieniem dodatnim) i próba bankowa (z ciśnieniem - PF4,
ujemnym) - ²-TG
- zakres normy  brak lub obecnośd nielicznych wybroczyn - analiza glikoprotein błonowych: CD41, CD42a, CD42b, CD61, CD62P, CD63