Diagnostyka laboratoryjna
chorób układu pokarmowego
Anna Kumor
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej UM
2009
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Wynaczynienie krwi do światła
przewodu pokarmowego:
> 500 ml (jednorazowo) ~ 50 ml (dzień)
ostre przewlekłe
Krwawienia z przewodu pokarmowego
y
ródło krwawienia zlokalizowane powyżej
więzadła Treitza dwunastnicy
krwawienie z górnego odcinka
przewodu pokarmowego (GOPP)
===============================================
y
ródło krwawienia zlokalizowane poniżej
więzadłaTreitza dwunastnicy
krwawienie z dolnego odcinka
przewodu pokarmowego (DOPP)
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Przyczyny krwawienia z GOPP:
- Wrzód żołądka lub dwunastnicy
- Gastropatia krwotoczna
- Żylaki przełyku oraz wpustu
- Owrzodzenia przełyku
- Pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu
(zespół Mallory ego i Weissa
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Przyczyny krwawienia z DOPP:
- Guzki krwawnicze (żylaki odbytu)
- Infekcyjne zapalenia jelit (Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica)
- Polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienie po
polipektomii endoskopowej
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne lub doustne
preparaty potasu
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Przyczyny krwawienia z DOPP > 50 rż:
- Uchyłki okrężnicy
- Niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienie
zapalne jelita grubego
- Nowotwór jelita grubego (rak)
Krwawienia z przewodu pokarmowego
" Przyczyny krwawienia z DOPP 40 - 50 rż:
- Infekcyjne zapalenie jelita grubego
- Nieswoiste zapalenia jelit
- Choroby odbytu i odbytnicy  guzki krwawnicze,
szczeliny odbytu, owrzodzenia odbytnicy
Rzadkie: uchyłek Meckla, stany po radioterapiiraka
prostaty lub nowotworów dróg rodnych,
malopłytkowość, koagulopatie
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Badania laboratoryjne:
- Morfologia krwi
* niedokrwistość normocytarna (ostre krwawienie)
* niedokrwistość mikrocytowa (przewlekłe)
- Obecność krwi utajonej w kale
- Elektrolity
- Mocznik i kreatynina
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Stopnie niedokrwistości pokrwotocznej:
I� - (utrata krwi d" 250ml/d)
- objawy kliniczne z reguły nie występują
- stan hemodynamiczny stabilny
- zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Stopnie niedokrwistości pokrwotocznej:
II� - utrata krwi d" 1000 ml/d
- Bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy
- Przyspieszenie tętna i obniżenie ciśnienia
tętniczego i żylnego
- Stężenie hemoglobiny d" 5,6 mmol/l
Krwawienia z przewodu
pokarmowego
Stopnie niedokrwistości pokrwotocznej:
III� - utrata krwi > 1000 ml/d
- Objawy wstrząsu
- Stężenie Hb < 5,6 mmol/l
Badania laboratoryjne w chorobach jelit
1. Zaburzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów
- pH kału
- stężenie elektrolitów i osmolalność kału
- test tolerancji laktozy
- aktywność disacharydaz w wycinkach błony śluzowej jelita
cienkiego
Badania laboratoryjne w chorobach jelit
2. Trawienie i wchłanianie tłuszczów
- badanie mikroskopowe kału
- wydalanie tłuszczów w kale
- izotopowe test oddechowe z wydalaniem CO2
3. Enteropatie z utratą białka
-ą1  antytrypsyna w kale
51
- test z albuminą znakowaną Cr
Celiakia
1888 - pierwszy opis choroby trzewnej
1950 - udowodnienie roli glutenu w patogenezie
1981 - odkrycie p/c przeciwendomyzjalnych
1997 - udowodnienie roli transglutaminazy
tkankowej w patomechanizmie choroby
2002 - wykrycie fragmentu cząsteczki glutenu,
inicjującego reakcję immunologiczną
Celiakia
- glutenozależna choroba trzewna
- enteropatia zapalna jelita cienkiego o podłożu
immunologicznym, spowodowana nietolerancją
glutenu
- występuje u osób z predyspozycją genetyczną
Celiakia
- Kompleksy polipeptyd-antygen cząsteczki HLA-DQ2
d-antygen cząsteczki HLA-DQ2
lub DQ8
lub DQ8
- prezentacja powstałych kompleksów w blaszce
właściwej limfocytom CD4+.
- wytwarzanie cytokin prozapalnych (IFN-ł, IL-2, IL-4 i
IL-10, TNF-ą) stymulujących reakcję zapalna
prowadzącą do zaniku kosmków blony sluzowej jelita
cienkiego
Celiakia
- Obserwuje się także odpowiedz
typu humoralnego
Limfocyty B wytwarzają przeciwciała przeciwko
gliadynie i transglutaminazie tkankowej
Celiakia
Objawy:
- Przewlekła biegunka
- Ból brzucha
- Niedożywienie lub zmniejszenie masy ciała
- Nawracające afty jamy ustnej
- Wymioty
- Stłuszczeniowe zapalenie wątroby
- Wymioty
- Nawracające afty jamy ustnej
Celiakia
Badania laboratoryjne:
- Niedokrwistość z niedoboru żelaza
(rzadziej megaloblastyczna)
- Obniżenie stężenia w surowicy: żelaza, kwasu
foliowego, wapnia, witaminy D, witaminy B12
- Laboratoryjne cechy hipersplenizmu (ciałek Howella
i Jolly ego w erytrocytach, nadpłytkowość)
- Wydłużenie PT (niedobór wit. K )
- Wzrost aktywności AST i ALT
- hipoalbuminemia
Celiakia
Badania laboratoryjne:
- Obecne autoprzeciwciała przeciwendomyzjalne
i przeciw transglutaminazie tkankowej
Oznaczane są w klasie IgA, dlatego należy
wykonać jednocześnie ocenę całkowitego IgA
- p/c przeciw gliadynie ( niska czułość i swoistość)
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
( colitis ulcerosa)
1875 - opis przypadku krwistej biegunki
spowodowanej wrzodziejącym zapaleniem
całej okrężnicy (Wilks i Moxon)
1930 - koncepcja etiologii psychosomatycznej
(Murray)
Lata 50 XX w.- koncepcje immunologiczne patogenezy
i zastosowanie w leczeniu glikokortykosteriodów
(Truelove i Witts)
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Rozlany, nieswoisty proces zapalny błony śluzowej
odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzący
do rozwoju owrzodzeń.
Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat
Zapadalność w Europie ~ 10/100 000 / rok
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Etiologia:
1. Czynniki genentyczne - rodzinne występowanie
WZJG w 6-7% przypadków
2. Środowiskowe  różnica ilościowa i jakościowa
w zawartości flory bakteryjnej. Szczególnie
szkodliwe mogą być szczepy Escherichia coli i
Bacteroides vulgatus
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
3. Immunologiczne  wzmożona aktywność
limfocytów T o fenotypie CD4+. Dominuje
subpopulacja Th2 produkująca interleukiny (IL)
4,5,6,10, które są odpowiedzialne za humoralny
typ odpowiedzi ze zwiększona syntezą p/c.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Badania laboratoryjne (w aktywnej fazie zapalenia):
- wzrost stężenia CRP
- nadplytkowość
- Niedokrwistość
- hipoalbuminemia
- zaburzenia elektrolitowe
- autop/c przeciw okołojądrowemu antygenowi
granulocytów (pANCA). Mają znaczenie w
róznicowaniu ChLC.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Klasyfikacja ciężkości rzutów choroby:
1.Lekkie < 4 wypróżnień/dobę z mała domieszką krwi,
bez gorączki tachykardii i niedokrwistości
2. Ciężkie > 6 wypróżnień/dobę, z dużą domieszką
krwi, gorączka > 37,8�C, tachykardia > 90/min.,
stężenie hemoglobiny < 10,5 g/dl, wzrost CRP
3. Średnio ciężkie  cechy pośrednie między rzutami
lekkim i ciężkim
Choroba Leśniowskiego - Crohna
1769 - pierwszy opis przypadku zapalenia końcowego
odcinka jelita krętego z owrzodzeniem i
perforacją (Morgagni)
1904 - pierwszy polski opis pojedynczego przypadku
zapalenia jelita krętego (Leśniowski)
1932  opis nowej jednostki chorobowej pod nazwą
Ileitis terminalis
( Crohn, Ginzburg, Oppenheimer)
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Pełnościenne, przeważnie ziarniniakowe
zapalenie, które może dotyczyć każdego odcinka
przewodu pokarmowego.
Na świecie używa się nazwy choroba Crohna
W Polsce używana jest nazwa  choroba
Leśniowskiego i Crohna przede wszystkim
w odniesieniu do zmian w jelicie cienkim
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Etiologia:
- Dokładna przyczyna nie jest znana
- Podatność na zachorowanie może zależeć od białka
NOD2 zwanego też CARD15 na chromosomie 16,
regulującego aktywację makrofagów w odpowiedzi
na lipopolisacharydy bakteryjne
- Obecność 2 alleli zmutowanego genu zwiększa
ryzyko zachorowania 20-40 krotnie
- Udział cytokin prozapalnych w rozwoju procesu
zapalnego (jak w WZJG)
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Cechą charakterystyczną choroby są odcinkowe
zmiany zapalne w jelicie cienkim lub grubym
przedzielone fragmentami zdrowymi.
Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej,
ale stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany
przewodu pokarmowego, co prowadzi do jej
włóknienia i zniszczenia, a w konsekwencji do
powstawania zwężeń i przetok
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Obraz kliniczny zależy od lokalizacji zmian!
1. Klasyczna postać z zajęciem końcowego
odcinka jelita krętego (najczęściej przebieg
skryty, rzadziej początek jest ostry).
Pierwsze objawy to gorączka o nieznanej
przyczynie, niedokrwistość, bole brzucha,
biegunka. Rzadko obecna domieszka krwi w
stolcu, ale mogą wystąpić smoliste stolce
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Rozlegle zajęcie jelita cienkiego powoduje zespół
złego wchłaniania manifestujący się:
- Biegunką tłuszczową
- Niedokrwistością
- hipoproteinemią
- Awitaminozą
- Zaburzeniami elektrolitowymi
Choroba Leśniowskiego - Crohna
2. Jelito grube  objawy przypominają WZJG
Najczęstszym objawem jest biegunka, rzadko
domieszka krwi w kale.
3. Jama ustna  ból jamy ustnej i dziąseł, owrzodzenia
aftowe
4. Przełyk  dysfagia, odynofagia
Choroba Leśniowskiego - Crohna
5. Żołądek i dwunastnica  ból brzucha, wymioty
(objawy przypominają chorobę wrzodową lub
zwężenie odz
wiernika)
6. Okolica odbytu  wyrośla skórne, owrzodzenia,
szczeliny, ropnie i przetoki okołodbytnicze
Choroba Leśniowskiego - Crohna
Badania laboratoryjne:
- Niedokrwistość niedoborowa
- Leukocytoza
- Wzrost CRP i OB.
- Hipoproteinemia z hipoalbuminemią
- Hipokaliemia
Choroba Leśniowskiego - Crohna
- Przeciwciała p/c Sacharomyces cerevisiae (ASCA)
występują u 60% chorych i sa przydatne do
różnicowania z WZJG
Obecność ASCA zarówno w klasie IgA jak i IgG jest
swoista dla ChLC
kał
� wydalany u dorosłych w ilości 150 - 200 g/dobę
� 25% masy stanowią niestrawione resztki
pokarmowe, 45% skł. organiczne (błonnik)
� w skład masy kałowej wchodzą również składniki
wydzielane do przewodu pokarmowego, złuszczone
nabłonki, endogenna flora bakteryjna, woda
Kał
ocena aktywności elastazy
qElastaza-1 jest endoproteazą, wydzielaną przez
trzustkę
q wykazuje liniową korelację z trzustkową sekrecją
lipazy, amylazy i trypsyny
qjej stężenie w kale jest zdecydowanie wyższe niż w
soku trzustkowym (w przeciwieństwie do
chymotrypsyny)
Kał
ocena aktywności elastazy
q wartości prawidłowe 175  2500 �g /g kału
q w przewlekłym zapaleniu trzustki aktywność
elastazy-1 ulega obniżeniu
q stabilna 3 dni w temp. 20� C
- w temp. 22�C aktywność obniża się o 8%/tydz.
- wysoka temp. (56�C) inaktywuje elastazę w
ciągu 1 min.
Kał
ocena aktywności elastazy
q metoda immunochemiczna ELISA
q monoklonalne przeciwciała skierowane
przeciw elastazie  1
qOznaczenie w homogenizowanej próbce kału
qkonieczne rozcieńczenie materiału
Badanie ogólne kału
Badanie mikroskopowe:
- preparat bezpośredni
- preparat w kierunku oceny zawartości ziaren
skrobi (odczynnik Lugola)
- Preparat w kierunku obecności
- kropli tłuszczu (Sudan)
Badanie ogólne kału
Badanie mikroskopowe:
Wiązki przewodzące roślin
Drobne pestki
Mieszki owoców
Leukocyty
Rzadko erytrocyty