HEMATOLOGIA
Diagnostyka chorób układu krwiotwórczego:
1) Wywiad:
a) objawy choroby wynikające z niedokrwistości:
- męczliwość
- kołatanie serca
- szum w uszach
- bóle wieńcowe
b) objawy skazy krwotocznej:
- łatwe siniaczenie
- krwawienie z nosa, dziąseł
- obfite miesiączki
- krwawienia do stawów
- krwiomocz
- krwawienia do OUN
c) objawy wynikające ze spadku odpowiedzi komórkowej i humoralnej:
- nawracające stany zapalne w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego, dróg moczowych (bakteryjne,
wirusowe, grzybicze)
d) objawy wynikające z nacieku CUN:
- bóle głowy
- nudności
- niedowłady
- zaburzenia psychiczne
e) uczucie pełności w brzuchu (splenomegalia, hepatosplenomegalia)
f) cechy aktywności choroby rozrostowej:
- gorączka
- poty
- świąd skóry
- brak apetytu
- bóle kostno- stawowe
g) wywiad dotyczący warunków pracy, kontakt z czynnikami toksycznymi (np. węglowodory aromatyczne)
h) wywiad rodzinny:
- rodzeństwo  ewentualni dawcy szpiku!!!
- rodzinne występowanie niektórych schorzeń: niedokrwistości, skazy krwotocznej
inne objawy:
- przerost dziąseł  ostre białaczki szpikowe M4 i M5 (mielomonocytowy i monocytowy)
- nacieki w tkance podskórnej: płasko- wyniosłe wykwity  często w nawrotach choroby
2) badanie fizykalne
- wątroba
- węzły  najczęściej powiększone w białaczce limfoblastycznej
- śledziona  tak samo
- skaza krwotoczna
- przerost dziąseł (M5  monoblastyczna)
- migdałki
- śluzówki - infekcje
3) badania dodatkowe
Kryterium rozpoznania ostrych białaczek: badanie szpiku: > 30% komórek blastycznych (norma < 5%) 
zdarza się, że jest to jedyna zmiana; 5- 30% - zespoły mielodysplastyczne
Leukocytoza:
- 1/3  ponad normę
- 1/3  w normie
- 1/3  poniżej normy
Hiperleukocytoza  WBC > 100.000/ mikrolitr; stan zagrożenie życia; w ostrych białaczkach: komórki
blastyczne o wzmożonych właściwościach adhezyjnych  zatory komórkowe m.in. w mózgu i nerkach 
niedotlenienie drobnych okolic i krwotoki
Hiatus leucemicus  komórki dojrzałe i zupełnie niedojrzałe (blasty)  brak form pośrednich
Wartości referencyjne:
Prawidłowy rozmaz szpiku:
- układ czerwonokrwinkowy  15- 20%
- megakariocyty  muszą być
- układ limfatyczny  do 20%
- układ plazmatyczny  do 3,5%
- układ granulocytarny  65% (mieloblasty < 3,5%)
Ostre białaczki: klasyfikacja FAB:
Limfoblastyczne:
L1  dziecięca (małe, homogenne komórki)
L2  u dorosłych (większe, polimorficzne komórki)
L3  Burkitt- like (komórki podobne do piankowatych komórek w chłoniaku Burkitta)  w każdym wieku
Nielimfoblastyczne  szpikowe:
M0  komórki niezróżnicowane
M1  mieloblasty bez cech dojrzewania
M2  mieloblasty z cechami dojrzewania
M3  promielocyt  częsty związek z DIC !!!
M4  mielomonocyty
M5  monoblasty  częsty przerost dziąseł !!!
M6  erytroleucemia - erytroblasty
M7  megakarioblasty
Barwienia cytochemiczne:
PAS  na obecność ziaren glikogenu  (+) w białaczkach limfoblastycznych, (-) w szpikowych z jednym
wyjątkiem
POX  aktywność peroksydazy - (+) w białaczkach szpikowych, (-) w limfoblastycznych
Sudan  na obecność lipidów - tak samo
Esteraza niespecyficzna - (+) w białaczkach szpikowych M4 i M5
Inne barwienia:
- FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów)  aktywna w prawidłowych komórkach; w przewlekłej
białaczce szpikowej  aktywność bliska zeru
- Fosfataza kwaśna oporna na winian  (+)w podtypie białaczki limfatycznej  włochatokomórkowej
(winian nie hamuje jej aktywności)
Immunofenotypizacja:
- dokładna charakterystyka  antygeny różnicujące komórki;
- mogą być białaczki dwuliniowe (markery dwóch linii komórkowych)
Badania cytogenetyczne:
- chromosom Philadelphia  t (9:22)  przewlekła białaczka szpikowa
- t (8: 21)  (+) w M2
- t (15: 17)  (+) w M3
- inv (16)  (+) w M4
- określenie ryzyka i rokowania, np. w białaczce limfoblastycznej obecność ch.Philadelphia  praktycznie zero
szans na przeżycie
Zespół rozpadu guza  wzrost kwasu moczowego  leki: m.in.allopurinol
Rozmazy:
- maszynowy  nie uwzględnia komórek zmienionych  przyłącza je do prawidłowych
- ręczny  dokładniejszy
Chromosom Philadelphia:
- w ostrych  bardzo złe rokowanie
- w przewlekłych  lepsze rokowanie
Badania genetyczne:
- FISH  czułość 1: 200  namnażanie komórek + barwne sondy
- PCR  czułość 1: 1.000.000  wykrycie nawet bardzo małej ilości zmienionych komórek
Komórki CD 34  wczesne komórki progenitorowe  izolowane z krwi po wcześniejszym podaniu czynników
wzrostu
Zagrożenia dla pacjenta przy aplazji szpiku:
- niedokrwistość
- małopłytkowość (bardzo groz
na dla CUN  ryzyko krwawień)
- agranulocytoza (< 500/ mikrolitr)  ciężkie infekcje
Po przeszczepie:
- choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi  m.in. ryzyko zakrzepicy żył wątrobowych
Dawca szpiku:
- najlepiej spokrewniony i zgodny (rodzeństwo)
- wiek
- płeć
- u kobiet: ilość porodów (stopień immunizacji organizmu)
- grupa krwi  mniej istotna (ryzyko powikłań  hemoliza, brak erytropoezy  ale nie jest to śmiertelne)
Choroby rozrostowe układy krwiotwórczego
Białaczka  klonalny rozrost niskozróżnicowanych (ostra) lub dojrzałych (przewlekła) komórek, nie podlegający
mechanizmom regulacyjnym organizmu  zahamowanie prawidłowej czynności szpiku  wyparcie ze szpiku
prawidłowych komórek:
- niedokrwistość
- granulocytopenia  ciężkie infekcje
- małopłytkowość  skaza krwotoczna
Czynniki etiologiczne:
- fizyczne  promieniowanie jonizujące
- chemiczne  cytostatyki
- zaburzenia genetyczne  np. zespół Downa
- wirusy  udowodnione u zwierząt
- predyspozycja rodzinna  małe znaczenie
Epidemiologia:
- dorośli  5% nowotworów (AML stanowi 80% ostrych białaczek dorosłych)
- dzieci  (ALL stanowi 80% ostrych białaczek u dzieci)  najczęstszy nowotwór dziecięcy (30%)
5/ 100.000  ok. 2000 nowych zachorowań na rok w Polsce
50% ostre:
- 30% - szpikowe
- 20% - limfoblastyczne
50% przewlekłe:
- 15% - szpikowe
- 35% - limfatyczne
Diagnostyka:
- krew obwodowa: Hb, leukocyty + rozmaz, płytki
- i inne
Lecznie:
polichemioterapia:
- indukcja remisji  zmniejszenie masy guza porównawczo z 1kg do 1g
- konsolidacja  zmniejszenie masy guza porównawczo z 1g do 1mg
- podtrzymywanie jak najdłuższej remisji
Remisja:
 brak cech chorobowych w badaniu fizykalnym
 w szpiku do 5% blastów
 we krwi obwodowej: Hb > 110g/l , PLT > 100G/l, neutrocyty >1,8 G/l, BRAK KOMÓREK
BLASTYCZNYCH
 cechy remisji po 1., 2. Lub poz
niejszym cyklu leczenia
Konsolidacja  likwidacja choroby resztkowej (1- 2 cykle)
Odkrycie ostatnich lat: stosowanie w leczeniu ostrej białaczki szpikowej typu M3 (PROMIELOCYTOWEJ)
RETINOIDÓW (ATRA, Vesanoid)  na promielocytach znajduje się receptor dla kwasu retinowego  pod
wpływem dużych dawek kwasu komórki promielocytowe zaczynają dojrzewać (przechodzą wszystkie normalne
stadia do granulocytów włącznie)
Leki do indukcji remisji:
Białaczka szpikowa (leczenie 7- dniowe)  odsetek remisji: 50  60%:
1) ARA  C (arabinozyd cytozyny)  1- 7 dni po 200 mg/ m2 powierzchni ciała (wlew dożylny)
2) DNR (daunorubicyna)  1- 3 dni po 45- 60 mg/ m2 (dożylnie)
Białaczka limfoblastyczna (leczenie 28- dniowe)  odsetek remisji: 80- 100%:
1) Epirubicyna (Farmorubicin): 1., 8., 15., 22.dzień po 30- 45 mg/ m2 (dożylnie)
2) Vincristin (alkalid barwinka): 1., 8., 15., 22.dzień po 2 mg (dożylnie)
3) Dexamethason (sterydy  działanie limfopeniczne): 1- 28 dni po 8 mg/ m2 (p.o.)
4) L  asparaginaza (enzym rozkładający asparaginę, której limfoblasty nie umieją syntetyzować): 2 tygodnie
od 13.dnia po 6000j./ m2 (dożylnie)
Wyleczenie: przeżycie bez nawrotu przez minimum 5 lat
Szansa na wyzdrowienie po obu ostrych:
- bez przeszczepu: 10- 25% (większe szanse przy szpikowej)
- po przeszczepie autogenicznym  40%
- po przeszczepie allogenicznym  60%
Przewlekła białaczka szpikowa  komórką proliferującą nie jest blast; wykrycie jest często
przypadkowe;
1 zachorowanie/ 100.000/rok
Badania:
- krew obwodowa: Hb; WARUNKIEM ROZPOZNANIA JEST PODWYŻSZONA LEUKOCYTOZA!!!;
płytki są w normie lub występuje nadpłytkowość
- szpik  znaczący wzrost odsetka komórek granulocytarnych (80- 90%); blasty < 30% !!!
- badanie cytoenzymatyczne: FAG (fosfataza alkaliczna granulocytów)  bardzo niska aktywność (0- 2
punkty przy normie 30- 80)
- badania cytogenetyczne: t (9: 22)  ch. Philadelphia
- badania biomolekularne  wykrywanie genu fuzyjnego bcr/ abl
- badanie fizykalne: czasem powiększona śledziona (ale nie zawsze)
Przebieg i leczenie:
- przy białaczce przewlekłej konieczny jest allogeniczny przeszczep szpiku!!!
- Próby wyleczenia INF  em
- Monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan)
Faza akceleracji ( wzrost odsetka komórek blastycznych, bardzo znaczna nadpłytkowość):
- monoterapia (Hydroksycarbamid, Busulfan)  większe dawki
Faza transformacji blastycznej (obraz podobny do ostrej białaczki, ale nie idący na leczenie, małopłytkowość,
leukocytoza (?), niedokrwistość):
- mono- i polichemioterapia (inne leki niż wyżej wymienione: arabinozyd cytozyny, mitoksantron,
anrtacykliny)
- tylko przeszczep allogeniczny!!!
Nowy lek:
- STI (inhibitor kinazy tyrozynowej)  Glivec  aktualnie w trakcie badań klinicznych;
Gen fuzyjny bcr/ abl koduje białko o aktywności kinazy tyrozynowej  prawdopodobnie inicjujące rozwój
białaczki
Przewlekła białaczka limfatyczna
Najczęstszy rodzaj białaczki: w 50.r.ż.  5(3- 6) osób/ 100.000/rok; w 80.r.ż.  30/ 100.000/rok
Mężczyz
ni 2 x częściej.
40.r.ż. (głównie po 60.- 70.r.ż.)
Objawy:
- stan podgorączkowy
- zlewne poty
- świąd
- powiększenie węzłów chłonnych
1) krew: Hb, leukocyty + rozmaz (wzrost limfocytów > 15.000 !!!), płytki
2) szpik: wzrost odsetka komórek układu limfatycznego (> 40%)
3) badania immunologiczne: przeciwciała monoklonalne, koekspresja CD5/ CD19
4) badanie cytochemiczne: fosfataza oporna na winian: wyodrębnienie białaczki włochatokomórkowej
5) badanie fizykalne: węzły chłonne, śledziona, wątroba
Wskazania:
- Hb <100g/l, ewentualna hemoliza
- Płytki < 100G/l
- Bardzo wysoka leukocytoza (kilkaset tysięcy)
- Znaczne powiększenie węzłów chłonnych (objawy uciskowe)
- Nasilone objawy ogólne (gorączka, poty, spadek masy ciała)
- Szybka progresja choroby (krótki czas podwojenia leukocytozy)
Leczenie:
a) monoterapia:
- chlorambucil (Leukeran) + sterydy
- 2- Cda (Biodribin)
- fludarabina (Fludora)
b) polichemioterapia (cykle 5- ciodniowe):
- CVP  cyklofosfamid (p.o.) + vinkrystyna + prednizon
- COP  cyklofosfamid (i.v.) + vinkrystyna + prednizon
- CHOP  powyższe + adriblastyna
- Ccda  cyklofosfamid + 2- Cda
Leukocytoza: po dwadzieścia - parę % chorych:
- < 4.000
- 4.- 10.000
- 10.- 30.000
- > 30.000
Klasyfikacja Rei a:
- 0  15.000 limfocytów; > 40% limfoblastów w szpiku  przeżycie ponad 150 m- cy
- 1  dodatkowo powiększenie węzłów
- 2  powiększenie wątroby, śledziony
- 3  Hb < 10 g/dl + 0, 1 lub 2
- 4  PLT < 100.000/dl + 0, 1, 2 lub 3  przeżycie 19 m- cy
Chłoniaki złośliwe (lymphoma malignum):
1. ziarnicze  HL: Hodghin lymphoma
2. nieziarnicze  NHL : non Hodghin lymphoma:
- niski stopień złośliwości  centrocyty
- pośredni stopień złośliwości  centrocyty/ centroblasty
- wysoki stopień złośliwości  centroblasty
Diagnostyka NHL:
- histopatologia: lgl i inne
- badanie fizykalne: lgl, śledziona, wątroba,
- badanie obrazowe: USG, RTG, CT
- szpik: % układu limfatycznego (wolny lub zajęty  może być bez zmian)
- krew: faza leukemiczna
- immunizacyjne: markery powierzchniowe MoAB
Leczenie:
- polichemioterapia: COP, CVP, CHOP, DHAI i inne
- chirurgia: postacie zlokalizowane
- radioterapia  j.w. + uzupełnienie chemioterapii
- przeszczep szpiku  coraz częściej  głównie autologiczny
Szpiczak mnogi:
Częstość występowania: 3/ 100.000/ rok
Głównie po 40.r.ż.  szczyt zachorowania w 60.r.ż.  najczęstszy nowotwór szpiku i kości
Postacie: klasyczna ( produkujący IgG: 54%, IgA: 25%, IgD: 1%) i postać łańcuchów lekkich (20%)
Badania:
1) krew:
- proteinogram
- immunoglobuliny
- wapń  znaczna hiperkalcemia !!!
- parametry hematologiczne
- parametry nerkowe
- OB. > 100 (może, ale nie musi)
- Niedobory morfologiczne
2) szpik  PLAZMOCYTY!!!
3) radiologia:
- zmiany kostne (przewaga działalności osteoklastów)
4) mocz:
- łańcuchy lekkie (kappa lub lambda)  białko Bence- Jonesa
- białkomocz
- niewydolność nerek
- mocznica
- DOBOWE badanie moczu
Kryteria rozpoznania:
1) DUŻE:
- plazmocyty w szpiku > 30%
- plasmocytoma w biopsji tkanek miękkich
- białko monoklonalne w surowicy:
IgG > 3,5 g/dl
IgA > 2,5 g/ dl
A
ańcuchy lekkie > 1 g/ dl (w moczu)
2) MAA
E:
- plazmocyty w szpiku 10- 30%
- wartości białka monoklonalnego poniżej wartości w kryteriach dużych
- obecność osteolizy
- spadek ilości immunoglobuliny w surowicy
Do rozpoznania: 1 duże kryterium + 1 małe kryterium lub trzy małe kryteria.
Choroba jest skąpoobjawowa, dominują bóle kostne, złamania patologiczne.
Morfologia może być prawidłowa lub wykazywać cytopenię.
A
ańcuchy lekkie odkładają się w nerkach powodując ich niewydolność (nerka szpiczakowa).
Leczenie:
- monoterapia (nie stosuje się u ludzi w wieku 40- 60 lat):
merfalan (Alkeran) + sterydy
interferon
- polichemioterapia:
VCAP (vincristin, cyclofosfamid, antracyclin, prednisolonum)
BCP (carmasten(?), cyclofosfamid, prednisolonum)
VBAP (vincristin, carmasten, antracyclin, prednisolonum)
VAD (vinkristin, antracycline, deksametazon) - głównie u ludzi w wieku 40- 60 lat  nie powoduje dużych
uszkodzeń szpiku
- chirurgia, ortopedia
- neurochirurgia
- rehabilitacja
- przeszczep szpiku
- leki wspomagające: bifosfoniany (przeciwbólowo, ochronnie na kości), wapń, anabolityki (stymulacja
nowotworzenia kości
Efekty: spadek białka monoklonalnego
- obecnie eksperymenty z podawaniem Talidomidu  hamuje angiogenezę
NIEDOKRWISTOŚCI
Retikulocyt:
- większy
- sferyczny (brak dwuwlęsłości)
- resztkowe kwasy RNA w cytoplazmie
- ilość  o aktywności erytropoezy  w promilach: 15- 20/ 1000 erytrocytów
Przyczyny niedokrwistości mikrocytarnych (MCV < 80 fl):
Głównie z niedoboru żelaza
- niedostateczna podaż:
przy prawidłowym zapotrzebowaniu
przy wzmożonym zapotrzebowaniu (ciąża, miesiączka, okres wzrostu)
- niedostateczne wchłanianie (przyspieszony pasaż jelitowy, stany zapalne jelit)
- nadmierna utrata: drogi rodne, przewód pokarmowy, inne (płuca, układ moczowy)
-  wewnętrzny niedobór żelaza (ACD)  choroby ostre i przewlekłe
- rak żołądka, rak szyjki macicy, rak trzonu macicy, nowotwory jelita grubego (głównie wstępnicy)
Badania dodatkowe ze względu na nowotwory:
- u kobiet  bad.ginekologiczne
- u mężczyzn - gastroskopia
- u osób starszych  kolonoskopia
- zawsze  badanie moczu
Objawy:
- niespecyficzne: osłabienie, kołatanie serca, szmer nad sercem, bladość śluzówek, zaostrzenie choroby
wieńcowej
- specyficzne:
łamliwość paznokci, włosów
zajady w kącikach ust
pieczenie śluzówek jamy ustnej, zmiany smaku
Leczenie:
- 200 mg Fe 2+ (6 tabletek Ascoferu lub 2 tabletki Hemoferu) - o ile chory nie ma problemów z wchłanianiem
 do normalizacji [Hb]  po miesiącu ocena morfologii
- 100 mg Fe 2+ - do normalizacji [ferrytyny] lub przez okres 6- ciu miesięcy
- parenteralnie: 100 mg Fe 3+ i.v. lub i.m. przez 10- 14 dni (dawka jednorazowa < 1000 mg)  (?)  po
miesiącu kolejne podanie dożylne
Niedokrwistości makrocytarne:
- pancytopenia (leukopenia, małopłytkowość, cechy anemii)
- podwyższenie aktywności LDH i [bilirubiny]  wynik hemolizy
- szpik bogatokomórkowy  komórki erytropoezy  50% (norma: 20- 30%)
- dużo erytroblastów zasadochłonnych  przesunięcie w lewo erytropoezy
- megaloblastoza w szpiku
- na obwodzie hipersegmentowane granulocyty (stare)
Przyczyny:
1) Związane z niedoborem witaminy B12:
- niedostateczna podaż
- choroba Addisona  Biermera
- całkowita lub częściowa gastrectomia
- zaburzenia pasażu żołądkowo- jelitowego
- choroba trzewna (postać tropikalna)
- stany po resekcji jelita
- choroba Crohna
- wrodzone zaburzenia wchłaniania z proteinurią
- biegunki  zaburzenia pasażu
2) Związane z niedoborem kwasu foliowego:
- niedostateczna podaż
- wzrost zapotrzebowania:
- fizjologiczne: ciąża
- patologiczne: nowotwory, niedokrwistość hemolityczna, przewlekłe choroby zapalne
- zaburzenia wchłanienia (gastrektomia, celiakia, resekcja jelita, choroba Crohna)
3) Nieprawidłowy metabolizm B12 lub kwasu foliowego
4) Niedobór transkobalaminazy
5) Zaburzenia syntezy DNA
6) Alkoholizm
7) Wrodzone niedobory enzymatyczne
8) Cytostatyki HU, ARA  C
Niedokrwistość Addisona  Biermera:
- przeciwciała:
- przeciw komórkom okładzinowym  95%
- przeciw czynnikowi Castle a  5%
- współistnieje często z innymi chorobami na tle autoimmunologicznym
- neuropatie
- występowanie rodzinne: kobiety o niebieskich oczach, wcześnie siwiejące, grupa krwi A
Pancytopenia  przyczyny:
- niedokrwistość aplastyczna
- nacieczenie szpiku przez nowotwory szpiku i pozaszpikowe, przerzutowe oraz grużlica
- zespół mielodysplastyczny
- hipersplenizm
- niedokrwistość megaloblastyczna
- mielofibroza
- nocna napadowa hemoblobinuria
Objawy:
- niedokrwistość
- megalocytoza
- małopłytkowość
- agranulocytoza
- limfocytopenie
Objawy kliniczne:
- ogólne objawy niedokrwistości
- nawracające, ciężkie infekcje
- skaza krwotoczna
Pierwotna:
- idioplatyczna nabyta
- wrodzone (typu Fanconiego i nie- Fanconiego)
Wtórne:
- popromienne
- toksyczne (benzen + pochodne, pestycydy)
- pozapalne (WZW A, B, C, CMV)
- polekowe:
- mielosupresyjne  cytostatyki
- powodujące aplazję  chloramfenikol, sole złota, sulfonamidy, NLPZ, fenylbutazon
Leczenie:
- przeszczep allogeniczny
- terapia immunosupresyjna:
- globulina antylimfocytowa
- cyklosporyna A
- metylprednisolon
- hematopoetyczne czynniki wzrostu
- androgeny
Hemoliza wewnątrznaczyniowa (normocytarna):
- wzrost Hb
- wzrost MetHb
- spadek haptoglobiny
- hemoglobinuria (hemoliza wewnątrznaczyniowa)
Hemoliza zewnątrznaczyniowa:
- globina  aminokwasy
- hem  protoporfiryna - ...  bilirubina wolna  bilirubina związana  uro- / sterkobilina
- w szpiku przewaga erytroblastów kwasochłonnych
Niedokrwistości autoimmunohemolityczne:
- wzrost retikulocytów
- (+) odczyn Coombsa
- nadpłytkowość
- anemia makrocytarna
Wrodzone niedokrwistości hemolityczne:
- defekty błony komórkowej:
- sferocytoza
- owalocyoza
- defekty metaboliczne:
- niedobór DH  G  6  P
- niedobór kinazy pirogronianowej
- defekt hemoglobiny:
- talasemia
- hemoglobinopatie
Przyczyny:
- autoimmunohemolityczne
- zespól fragmentacji erytrocytów
- hipersplenizm
- nocna napadowa hemoglobinemia
- wtórne w chorobach nerek (niedobór erytropoetyny)
- wtórne w chorobach wątroby
- pozostałe:
- polekowe
- poinfekcyjne
- substancje chemiczne
- choroba Wilsona
P  ciała ciepłe P  ciała zimne
idiopatyczne idiopatyczne
SLE i inne choroby tkanki łącznej Mycoplasma pneumoniae
NHL, CLL Infekcja wirusem E- B
Colitis ulcerosa NHL
Leki (Metyldopa) PNH
Leczenie:
- immunosupresja (sterydy kory nadnerczy)  Prednison 1 mg/kg mc
- Cyclophosphamide: 1000 mg  dożylnie
- Azathiopirine (Imuran)  do 150 mg/ 24 h
- Immunoglobuliny
- Kwas foliowy
Zaburzenia hemostazy
Grupa I
Objawy:
- plamica skóry i błon śluzowych  bardziej dla skaz naczyniowych i płytkowych
- rozsiane samoistne krwiaki
- silne wtórne krwawienia po usunięciu zębów lub migdałków oraz po innych zabiegach
- powtarzające się wylewy dostawowe lub domięśniowe
- krwawienie z pępowiny w noworodków
- ... inne
Rozpoznanie:
- wywiad: rodzinny, objawy miejscowe czy uogólnione, czy są od dzieciństwa czy pojawiły się w dorosłym
wieku
- badanie fizykalne
- badania skriningowe
Np. hemofilia: wylewy dostawowe, domięśniowe, podskórne po minimalnych urazach;
Ciężka postać  już w 1.roku życia; łagodna  dopiero w wieku młodzieńczym
Badanie fizykalne:
- umiejscowienie zmian
- typ krwawienia: petochie (na klatce piersiowej), plamica  skazy naczyniowe, choroba Schonleina  henocha
(wybroczyny na wyprostnych częściach kończyn, bóle brzucha, krwiomocz)
Testy przesiewowe:
- [PLT]
- czas krwawienia
- czas protrombinowy
- czas kaolinowo  kefalinowy (kaolin  odpowiednik kolagenu, kefalina  odpowiednik fosfolipidu)
Prawidłowe w:
- skazach naczyniowych
- niedoborze cz.XIII
- niektóre trombocytopatie
- łagodna postać choroby von Willebranda
Czas krwawienia:
- metoda Duke a  z płatka ucha (norma: 2- 5 min)
- metoda Ivy  z przedramienia (norma: 3- 8 minut)
INR  międzynarodowy współczynnik znormalizowany = PT ISI
ISI  międzynarodowy wskaz
nik czułości
Wskaz
nik protrombinowy: PT kontrolne/ PT osoby badanej x 100 (norma: 80- 110%)
Współczynnik PT: PT osoby badanej/ PT kontrolny (norma: 0,94  1,1)
Czas PT  stan drogi zewnątrzpochodnej
APTT  stan drogi wewnątrzpochodnej
TT (czas trombinowy)  droga wspólna (od etapu trombiny)
Podwyższenie APTT:
- hemofilie
- choroba von Willebranda
zaburzenie PT APTT TT BT (czas
krwawienia)
Zaburzenia płytkowo N N N
ę!
 naczyniowe
Choroba von N N
ę! ę!
Willebranda
Niedobór czynnika N N N
ę!
VII
Niedobór czynnika N N N
ę!
VIIIa, von
Willebranda, IX, XI,
XII, krążące
antykoagulanty
Choroby wątroby, N N
ę! ę!
niedobór czynnika
V, X, II
Hipo i N
ę! ę! ę!
dysfibrynogenemie
Skazy płytkowe: (małopłytkowość: < 50 G/ l)
- małopłytkowość rzekoma: pacjent ma przeciwciała przeciwpłytkowe zależne od EDTA  jeśli krew
pobierze się na EDTA, płytki zostają zniszczone w probówce  zaniżane wyniki  w celu wykluczenia
należy ponownie pobrać krew na cytrynian lub heparynę - pacjent nie ma żadnych objawów, czas
krwawienia jest prawidłowy
Przedłużony czas krwawienia  anizocytoza płytek (płytki olbrzymie)  dalsza diagnoza
Typy skaz płytkowych:
- związane z liczbą płytek:
1) małopłytkowość:
a) centralna (spadek produkcji  w szpiku może nie być w ogóle megakariocytów)
- choroby nowotworowe z zajęciem szpiku: choroby rozpostowe szpiku (głównie ostre białaczki, przewlekła
białaczka szpikowa w fazie transformacji blastycznej, bardzo zaawansowany szpiczak mnogi) lub przerzuty
do kości
- leki immunosupresyjne
- inne leki mielotoksyczne, np.tiazydy
- zakażenia wirusowe
- anemia megaloblastyczna
- nocna napadowa hemoglobinuria
b) obwodowa (wzrost niszczenia  wzrost liczby megakariocytów w szpiku)
- na tle immunologicznym:
- samoistne
- poprzetoczeniowe
- polekowe (chinidyna, sole złota, sulfonamidy)
- toczeń rumieniowaty
- przewlekła białaczka limfatyczna
- po allotransplantacji szpiku
- po zakażeniu
- nieimmunologiczne:
- DIC
- zakrzepowa plamica małopłytkowa
- polekowa
c) sekwestracyjna
Leczenie:
- transfuzje  gdy będzie < 10.000/ mikrolitr
- leki uszczelniające naczynia
Szpik w małopłytkowości samoistnej: odczyn megakariocytarny
Leczenie:
- kortykosterydy: Prednisolon: 1- 2 mg/ kg mc/ 24 h przez 6- 7 tygodni)
- inne leki immunosupresyjne
- splenektomia
- duże dawki immunoglobulin  leczenie przed zabiegiem - u osób odpornych na sterydy (nietrwały efekt) 
po 3- 4 tygodniach wykonać splenektomię
- podanie masy płytkowej: albo przed zabiegiem albo przy istotnym krwawieniu
Skazy osoczowe:
- hemofilie (Ai B)
- choroba von Willebranda
- nabyte: związane z chorobami wątroby, DIC, masywnymi transfuzjami
Hemofilia A:
- wrodzony niedobór czynnika VIII (1 : 10.000  20.000 osób)
- A 5 x częściej niż B
- Postacie:
- Ciężka: 0  1% normy cz.VIII
- Umiarkowana: 2- 5% normy
- A
agodna: 6- 49% normy
U osób zdrowych: 50- 200% normy
Objawy:
- wylewy dostawowe, domięśniowe, krwawienia z dróg moczowych, przewodu pokarmowego
- artropatia hemofilna
Leczenie (po przetoczeniu 1 j.cz.VIII/ kg mc  wzrost aktywności o 2%; czas półtrwania: 12 h):
- substytucyjne: krioprecypitat (kompleks cz.VIII, vWF, fibrynogen, cz.XIII)
- liofilizowany koncentrat cz.VIII
- cz.VIII rekombinowany
- świeżo mrożone osocze (rzadko)
Badania dodatkowe:
- wzrost czasu APTT
- spadek [VIII]
- vWF Ag  norma (?)
- czas krwawienia  w normie
W hemofilii A bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie: kwasu acetylosalicylowego, fenylbutazonu,
indometacyny.
Choroba von Willebranda
- częstość: 1 : 5.000  10.000
- skaza genetycznie i klinicznie heterogenna  niedobór lub nieprawidłowa struktura cz.vW
Rola czynnika von W.:
- białko przenośnikowe dla cz.VIII
- z glikoproteiną błony powierzchniowej płytek krwi  ułatwia adhezję do błony podsródbłonkowej
Postacie choroby:
I  spadek występowania multimerów
II  brak lub spadek wielkocząsteczkowych multimerów
III  brak wszystkich multimerów
Objawy:
I  łagodny przebieg: krwawienia z nosa, łatwe siniaczenie, przedłużone, obfite krwawienia miesięczne
III, czasem II  krwawienia z nosa, dostawowe, z przewodu pokarmowego, obfite miesiączki
Badania laboratoryjne:
- przedłużony czas krwawienia
- typ III: (brak) cz.VIII i vW (?)
- typ I: spadek cz.vW i cz.VIII
Leczenie:
- krioprecypitat
- preparaty cz.VIII
- koncentraty cz.vW
DIC:
- przewlekły
- podostry
- ostry  gwałtowna, rozległa skaza krwotoczna, wstrząs, niewydolność nerek
Przyczyny:
- chirurgia (płuca, mózg, powikłania położnicze)
- wstrząs
- infekcje (malaria, endokardit)
- nowotwory (prostaty, trzustki, typ M3 ostrej białaczki szpikowej)
- zaburzenia naczyniowe (naczyniaki, protezy)
Wpływ na DIC:
- tromboplastyna tkankowa
- enzymy
- endotoksyny
- hemoliza zaburzenia przepływu
Stany chorobowe z DIC:
- powikłania położnicze
- hemoliza
- ......
Ostry DIC a badania laboratoryjne:
- wzrost D  dimerów
- spadek [PLT]
- spadek AT III
- wzrost fibrynopeptydu A
- spadek fibrynogenu
- wydłużenie czasu PT i T
- wzrost APTT
Przewlekły DIC (nowotwory we wczesnej fazie, naczyniaki, pratezy naczyniowe):
- wzrost D  dimerów
- reszta - norma
Leczenie:
- leczenie i eliminacja procesów wyzwalających DIC
- zahamowanie procesu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego: AT III i heparyna
też:
- uzupełnianie czynników krzepnięcia: masy płytkowe, świeżo mrożone osocze, krioprecypitat
- zahamowanie resztkowej fibrynolizy: kwas tranksemowy
Choroby wątroby: zaburzenia osoczowe (głównie czynniki: II, VII, IX, X  zależne od witaminy K)
Skazy naczyniowe:
- wrodzone  np. choroba Rendu  Oslera  Webera (naczyniaki na skórze, języku, w jamie nosowej, płucach
o tendencji do pękania)
- nabyte: zespół Schonleina  Henocha, plamica zwykła, plamica starcza i plamica mechaniczna
Pacjenci:
Chora lat 54
- zaczęła się z
le czuć w grudniu ubiegłego roku: osłabienie, męczliwość, poty
- w marcu zgłosiła się do lekarza: na podstawie badań (leukocytoza 33.000, nadpłytkowość  700.000,
bazofilia 7%; FAG  10j. Przy normie 30- 80, dodatni gen fuzyjny bcr/ abl) stwierdzono przewlekłą
białaczkę szpikową
- leczona hydroksycarbamidem i allopurinolem (lek obniżający poziom kwasu moczowego, wysoki przy
zespole rozpadu guza)
- ma czworo rodzeństwa: dwoje okazało się zgodnych: brat lat 67  bardziej zgodny - i siostra lat 60 (ma
czworo dzieci  większa immunizacja)  na dawcę szpiku wybrany został brat chorej
- przeszczep  5.lipca
- chora zmienia grupę krwi: sama miała B, brat ma A
- powikłań po przeszczepie (ciężkie infekcje, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi) nie było
- potem infekcja z zakażonego końca cewnika (cewnik założony do żyły podobojczykowej)  po
szerokospektralnym antybiotyku ustąpiła
- 2 miesiące po przeszczepie: spadek Hb, wzrost LDH, wzrost Fe, wzrost retikulocytów, bezpośredni odczyn
Coombsa (+) - (cechy hemolizy)  zareagowała na sterydoterapię
- obecnie: cyklosporyna, sterydy, bez cech choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi
- rokowanie: > 80% szans na pełne wyzdrowienie
Chora  lat 33
- od marca tego roku zauważyła u siebie czyraki pod pachami
- do czerwca występowały niezbyt nasilone bóle kostne
- w czerwcu przed planowaną operacją guzków krwawniczych badania kontrolne (agranulocytoza, cechy
anemii, małopłytkowość, 20% blastów we krwi obwodowej, w badaniu szpiku wykryto 45% blastów  po
badaniach cytochemicznych  (+) Sudan, (+/-) POX  i immunologicznych)  rozpoznanie ostrej białaczki
szpikowej typu M2  rozwinięta na bazie zespołu miedysplastycznego (cechy dysmielopoezy w komórkach)
 gorsze rokowanie: gorzej odpowiada na leczenie, szybsza wznowa  wskazanie do szybkiego przeszczepu
 przy rozpoznaniu chora miała powiększoną wątrobę (wystającą na 3 cm spod łuku żebrowego) bez cech
powiększenia śledziony lub węzłów chłonnych
- chora nie ma rodzeństwa  ma zostać wysłana na konsultację do Katowic i ma być szukany dla niej
niespokrewniony dawca szpiku
- chora jest po dwóch cyklach indukcyjnych: po pierwszym powikłania: krwawienie z dróg rodnych, zapalenie
płuc  zastosowano leczenie przeciwgrzybicze  brak remisji
- w okresie aplazji szpiku (około miesiąca)  gorączka
- pod koniec lipca: 20.000 płytek, blasty w szpiku, stan podgorączkowy
- drugi cykl: CLAG + czynniki wzrostu (wprowadzenie jak największej ilości komórek w cykl komórkowy) 
bez istotnych powikłań
- 31.sierpnia opuściła szpital (PLT: 35.000, Hb: 8,8, 170...?)
- kontrola szpiku: 2,5% blastów
- obecnie  leczenie: pierwsza konsolidacja (3 tygodnie po remisji)
- bronchopneumonia
- zmiany alergiczne po antybiotyku
- mało neutrofili, mało płytek i niedokrwistość (przetaczanie masy płytkowej i masy erytrocytarnej)
Chora lat 22
- w lipcu omdlenie  wezwano pogotowie  uznano za udar słoneczny
- w sierpniu  w pracy zasłabnięcie bez utraty przytomności  po tygodniu zgłosiła się do lekarza
- w badaniach: leukopenia, agranulocytoza, anemia, OB.> 100; w szpiku 88% blastów, we krwi obwodowej
45% blastów; badania cytochemiczne: (+) PAS, (-) Sudan i POX, badania immunochemiczne  rozpoznanie
ostrej białaczki limfoblastycznej typu L2 (postać dorosłych)  common
- zastosowana chemioterapia (4 tygodnie)  uzyskano remisję (2% blastów w szpiku)
- obecnie: konsolidacja (leki + nakłucie lędz
wiowe; w planach naświetlania głowy)
- raczej w przyszłości leczenie podtrzymujące (jedyna niewiadoma: wyniki badania cytogenetycznego na
obecność genu fuzyjnego bcr/ abl związane z ch.Ph  mogłoby bardzo pogorszyć rokowanie)
- ma młodszego brata
Chora  lat 48
- w maju bóle prawego biodra  ból przy każdym ruchu, promieniujący do kręgosłupa (chora ma od wielu lat
dyskopatię odcinka lędz
wiowego)  podejrzenie spraw neurologicznych  neurolog sierował na gimnastykę
 pogorszonie stanu zdrowia  drugi neurolog potwierdził rozpoznanie  zmiana formy rehabilitacji  w
dalszym ciągu brak poprawy  skierowanie na TK stawu biodrowego  rozpoznanie ognisk osteolizy
(10.sierpnia)  badanie szpiku  70% plazmocytoza, w surowicy stwierdzono po elektroforezie obecność
białka monoklonalnego: w immunofiksacji (typowanie rodzaju Ig)  IgG  łańcuchy lekkie kappa  32%
białka całkowitego (białko całkowite: 82 g/dl , stąd IgG  około 27g/dl  stwierdzenie > 3,5g/dl jest jednym
z dużych kryteriów rozpoznania szpiczaka mnogiego)
- 16.sierpnia  początek pierwszego cyklu leczenia z planowanych czterech  jedyne powikłania po
pierwszym cyklu: przez kilka dni wzrost temperatury do 39 stopni, poza tym pojawiły się wtedy czerwone
plamki na skórze; chora zareagowała na pierwszy cykl leczenia: procent białka monoklonalnego zmniejszył
się z 32% na 17%, a ilość IgG z 27 na 11g/ dl.
- obecnie ma bardzo dobre wyniki i rozpoczęła wczoraj trzeci cykl leczenia (wczoraj przyjęta)
- chora ma siostrę - 4 lata starszą (czworo dzieci)
- chora ma dwoje dzieci (22 i 17 lat)
- rodzice nie żyją (ojciec- rak nerek, matka  rak z przerzutami do żołądka, płuc)
- obecnie czuje się dobrze poza lekkim osłabieniem i zmianą głosu
- chora ma tendencję do zaparć
- jest alergikiem  obecnie potwierdzone uczulenie na pleśń
- przed rozpoznaniem u chorej od czasu do czasu występowała wysypka wokół ust, która pojawiała się i
znikała
- u chorej planowany jest przeszczep autogeniczny; póz
niej być może zostanie wykonany również
tzw.miniprzeszczep