Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego - dr Małgorzata Dawidowska Shakem - 1
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego u dzieci ślinianek przyusznych i gruczołów łzowych (zespół Mikulicza), nacieczenie
jąder, skóry
- Białaczki ostre
- ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - objawy częstsze w AML: większa tendencja do naciekania pozaszpikowego
- ostra białaczka szpikowa (AML) powiększona wątroba i śledziona, zajęcie OUN (bóle głowy, wymioty,
- Białaczka szpikowa przewlekła (CML) nudności); nacieczenia skóry, kości (często żuchwy/ szczęki i dziąseł (chlo-
- Chłoniaki ziarnicze (HL) roma) -> obrzęk i rozchwianie zębów), oczodołu (wytrzeszcz gałki ocznej),
- Chłoniaki nieziarnicze (NHL) leukostaza
Białaczki u dzieci - początek choroby skryty: postępująca bladość, osłabienie, apatia, stany
- najczęstsza choroba rozrostowa układu krwiotwórczego, najczęstszy podgorączkowe, wybroczyny skórne/ bł. śluzowych, powiększone węzły
nowotwór u dzieci chłonne
- ok. 31% nowotworów u dzieci - początek choroby ostry: wysoka gorączka, zmiany krwotoczne (podobnie
- rocznie na świecie ok. 3,5/100 000 dzieci do 15 r.ż. do posocznicy)
- najczęściej 3-5 r.ż.
- po wypadkach  najczęstsza przyczyna zgonów dzieci >1 r.ż. Diagnostyka
- wywiad i badanie przedmiotowe
- ALL ok. 80  85 % - morfologia krwi obwodowej - obniżona Hb i erytrocyty, małopłytkowość,
- AML ok. 10  15 % przyspieszony OB, krwinki białe w normie/ obniżone/ podwyższone
- CML ok. 5% - rozmaz krwi obwodowej - patologiczne krwinki białe (formy limfoblastyczne)
- pomocne - badania radiologiczne i USG
Etiologia białaczek u dzieci - decydujące badanie  aspiracja szpiku i stwierdzenie przeważającej populacji
- niejednoznaczna - podłoże wieloczynnikowe blastów białaczkowych linii limfoidalnej lub mieloidalnej
-> kumulacja zmian genetycznych - > zaburzenie funkcji komórki -> - dalsza diagnostyka: (morfologia blastów, badania cytochemiczne,
nowotworzenie immunofenotypowanie, cytogenetyka)
- ustalenie typu ostrej białaczki (ALL/ AML), klasyfikacji ALL i AML,
- czynniki genetyczne  zespoły genetyczne zwiększające ryzyko białaczki: - ustalenie grupy ryzyka (prognoza i stratyfikacja leczenia)
- zespoły chromosomowe: np. Downa (trisomia 21), Klinefeltera (47,XXY)
- zespoły niedoborów odpornościowych Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
- czynniki fiz./chem.  promieniowanie jonizujące, benzen, toluen, pestycydy,
barwniki anilinowe, niektóre leki, zmienne pole elektromagnetyczne o niskiej
częstotliwości
- czynniki zakaz
ne  infekcje wirusowe (bezpośrednio/odległe skutki) np. ludzki
wirus T-limfotropowy (HTLV-1) -> białaczka T-komórkowa, (wirus
Epsteina-Barr -> chłoniak Burkitta)
Transformacja białaczkowa
- Transformacja określonej linii komórkowej układu krwiotwórczego, na
dowolnym etapie rozwoju, np. mało zróżnicowane progenitory lub prekursory
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
- L1: małe komórki, b. skąpa cytoplazma
- L2: komórki większe, umiarkowanie obfita cytoplazma,
- L3: duże komórki, silnie zasadochłonna cytoplazma, wyraz
na wakuolizacja
układu limfopoetycznego i Ostra białaczka szpikowa (AML)
hematopoetycznego. - Klonalna proliferacji komórek wywodzących się z układu:
- granulopoetycznego
Obraz kliniczny ostrych białaczek - monocytarnego
u dzieci - erytropoetycznego
- klinicznie ALL i AML praktycznie - megakariocytarnego
nierozróżnialne
- objawy: osłabienie, apatia, bladość Klasyfikacja FAB oparta o:
skóry i błon śluzowych; objawy - morfologię blastów
skazy krwotocznej; podwyższona - badania cytochemiczne
temp.; bóle kończyn; powiększone - immunofenotyp blastów
węzły chłonne (często pakiety - badania cytogenetyczne
zniekształcające szyję) zawsze
symetryczne i niebolesne; często Istotne dla rozpoznania typu AML i prognozowania:
powiększona wątroba i śledziona, - oznaczenia cytochemiczne (ważniejsze niż w diagnostyce ALL) (np. MPO
szmery w sercu; rzadziej: zajęcie (mieloperoksydaza)  pierwszy enzym w toku różnicowania granulocytów,
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego - dr Małgorzata Dawidowska Shakem - 2
Sudan czarny  wybarwia lipidy i fosfolipidy wewnątrzkomórkowe) - Pierwszy nowotwór u człowieka powiązany z aktywacją onkogenu (abl),
- oznaczenia immunofenotypu blastów t(9;22)(q34;q11) -> Ph -> bcr-abl -> bcr-abl -> p-210 -> konstytutywna
- badania cytogenetyczne aktywność kinazy tyrozynowej
- Komórki z genem bcr-abl morfologicznie jak prawidłowe komórki
Czynniki prognostyczne w dziecięcej ALL i AML: hematopoetyczne szpiku, ale wykazują:
- W AML czynniki prognostyczne mniej poznane: - zwiększoną proliferację pod wpływem niewielkich stężeń czynników wzrostu,
- wysoka leukocytoza, upośledzone dojrzewanie, zaburzenia adhezji w mikrośrodowisku szpiku,
- wiek <2 lat, M4, M5, opóz
nioną apoptozę ? niepohamowany wzrost komórek CML i nadmierny
- niektóre nieprawidłowości cytogenetyczne, przyrost liczby komórek CML.
- AML jako wtórna białaczka - Z postępem choroby przyrasta ilość nieprawidłowych klonów komórkowych
z dodatkowymi nieprawidłowościami cytogenetycznymi -> depresja
prawidłowej hematopoezy.
- Dominacja niedojrzałych blastów -> ostra białaczka lub zanik i włóknienie
szpiku.
Obraz kliniczny CML
- Faza przewlekła  początek
trudny do uchwycenia (tygodnie/
miesiące/lata), stabilizacja
choroby chemioterapią (3-5 lat)
- Rozpoznanie na podstawie:
osłabienie, potliwość, spadek
masy ciała, bóle brzucha i kości,
powiększenie śledziony, liczba
krwinek białych krwi obwodowej
> 50-100 tys/mm3, w rozmazie krwi- młode formy granulocytów na różnych
szczeblach rozwoju; szpik  bogatokomórkowy z hiperplazją układu
granulocytów
- Faza zaostrzenia (akceleracji)  szybkie narastanie leukocytozy. Pogorszenie
stanu zdrowia
- gorączka, niedokrwistość, małopłytkowość (kilka miesięcy).
- U części pacjentów  zgon z powodu powikłań w fazie zaostrzenia, u części
dochodzi do fazy blastycznej bez przebycia fazy pośredniej
- Faza blastyczna  (3-4 lata od rozpoznania) wzrost odsetka blastów w krwi
obwodowej i szpiku > 20% (kryza mieloblastyczna/ limfoblastyczna/
mieszana), nacieczenie blastyczne narządów pozaszpikowych
Jedyne leczenie ratujące życie  allogeniczna ptransplantacja szpiku
kostnego !!
CML u dzieci
- głównie w okresie pokwitania, częściej u chłopców (1,8:1)
CML typu dorosłych
ALL  stratyfikacja do grup ryzyka - > 4 r.ż.
ALL IC BFM 2002 - Ph +
- odpowiedz
na prednizon (dzień 8) - skryty początek, przewlekły przebieg
- morfologia szpiku (dzień 15 i 33) - pow. węzłów chłonnych - wyjątkowo
- BCR/ABL, MLL/AF4 - zmiany skórne  wyjątkowo
- wiek - średni czas przeżycia  4-5 lat
- wstępna leukocytoza - lepsze rokowanie
- poziom MRD (nie obligatoryjnie!)
grupa standardowego ryzyka SRG CML typu dziecięcego
grupa pośredniego ryzyka IRG - < 4 r.ż.
grupa wysokiego ryzyka HRG - Ph 
- ostry, burzliwy przebieg
ALL-10 - pow. wezlow chlonnych - zawsze
- odpowiedz
na prednizon (dzień 8) - zmiany skorne - zawsze
- morfologia szpiku (dzień 15 i 33) - 1-2 lat
- BCR/ABL, MLL/AF4 - gorsze rokowanie
- zajęcie OUN, jąder/jajników
- poziom MRD (dzień 33, konsolidacja) Gleevec (Imatinib, STI571) - inhibitor kinazy tyrozynowej
grupa standardowego ryzyka SRG
grupa pośredniego ryzyka MRG Chłoniaki u dzieci
grupa wysokiego ryzyka HRG - Trzecia pod względem częstości grupa nowotworów złośliwych u dzieci (po
białaczkach i guzach OUN)
Przewlekła białaczka szpikowa u dzieci (CML)
- Klonalny rozrost wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku z następową - nieziarnicze chłoniaki złośliwe - (Non-Hodgkin s Lymphoma  NHL)
niekontrolowaną proliferacją krwinek białych. - choroba Hodgkina - (ziarnica złośliwa  HD)
Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego - dr Małgorzata Dawidowska Shakem - 3
- Częstość występowania zależna od regionu świata. - chłoniaki T-komórkowe  najczęściej w śródpiersiu (zazwyczaj obejmują
- Europa i USA  ok. 10% ogółu nowotworów złośliwych u dzieci. grasicę i śródpiersie węzły chłonne) często z wysiękiem w jamie opłucnej/
- W naszym regionie geograficznym NHL nieco częstsze niż HL (ok. 1,5 worku osierdziowym: uporczywy kaszel, zaburzenia połykania, niewydolność
razy) oddechowa, obrzęk twarzy, szyi, kończyn górnych (tzw. zespół żyły głównej
górnej)
Etiologia: - inne umiejscowienia: obszar głowy i szyi, skóra, tkanki miękkie, kości,
- bliżej poznana tylko w przypadku chłoniaka Burkitta (endemicznie w krajach nerki, mózg, oczodoły
zagrożenia malarią).
- W komórkach NHL Burkitta  wirus Epsteina-Barr. Plasmodium malariae - Rokowanie zależy od pierwotnego umiejscowienia i masy guza, typu
-> immunosupresja i niekontrolowany rozplem komórek B (zakażonych histologicznego, stopnia zaawansowania (ważne wczesne rozpoznanie!!!)
wirusem). Na całym świecie ryzyko NHL jest wyższe u dzieci z różnymi
zaburzeniami odporności. - Ważniejsze badania diagnostyczne: histopatologiczno-immunologiczne
komórek guza i szpiku; diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka RTG i USG
Chłoniaki nieziarnicze (NHL)
- Niekontrolowana proliferacja komórek prekursorowych układu limfatycznego Choroba Hodgkina (HD)
(linii limfoidalnej B lub T), które utraciły zdolność dojrzewania i gromadzą - Choroba starszych dzieci (rzadko < 4r.ż.), częstsza u chłopców niż u dziewcząt
się w organizmie. W przeciwieństwie do ALL pierwotny rozrost blastów - (3:1) o nieznanej etiologii
poza szpikiem
Obraz kliniczny:
Heterogenna grupa nowotworów charakteryzująca się: - niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych (zazwyczaj szyi, 80%)
- różnorodnym pierwotnym umiejscowieniem postępujące wolno (twarde niebolesne, z tendencją do zrastania się w
- dużym dynamizmem wzrostu i wysoką złośliwością pakiety)
- szybkim powstawaniem przerzutów (często do szpiku) - u części chorych - guz śródpiersia (wyjątkowo z zespołem żyły głównej
górnej)
- NHL u chłopców częściej niż u dziewcząt (2-3:1) - rzadziej: nacieczenia opłucnej, tkanki płuc, osierdzia, ściany klatki piersiowej,
- dziecięce chłoniaki B komórkowe częstsze niż chłoniaki T komórkowe innych niż szyjne węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, OUN, nerek, skóry,
- NHL dziecięce  wyższa złośliwość, bardziej gwałtowny przebieg, kości, przewodu pokarmowego, szpiku kostnego
- częściej pozawęzłowe umiejscowienie niż u dorosłych - gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, świąd skóry (u dzieci rzadziej)
- Ważniejsze badania diagnostyczne: histopatologiczne węzła chłonnego/
Obraz kliniczny NHL u dzieci wycinka innego zajętego narządu, diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka
- Zależny od pierwotnego umiejscowienia zmian i stopnia zaawansowania RTG i USG
- Najczęściej - chłoniak B-komórkowy umiejscowiony w jamie brzusznej:
- bóle brzucha, wymioty, zaburzenia drożności jelit, krwawienia, powiększenie
węzłów chłonnych