CHOROBY UKA
ADU MOCZOWEGO
U DZIECI
Pielęgniarstwo pediatryczne  ćwiczenia
ZAKAŻENIE UKA
ADU MOCZOWEGO
(infectio tractus urinarii)
� Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest pojęciem bardzo szerokim,
określającym wszystkie stany zakażenia tego układu bez względu
na ich umiejscowienie.
� Częsta choroba u dzieci, występująca w każdym wieku. Największa liczba
zachorowań przypada na okres noworodkowy i niemowlęcy. Z wyjątkiem
okresu noworodkowego występuje częściej u dziewcząt  krótkość cewki
moczowej żeńskiej oraz położenie anatomiczne ujścia zewnętrznego
ułatwiają wtargnięcie bakterii.
� Większość bakterii wywołujących to zakażenie wchodzi w skład
prawidłowej flory jelitowej człowieka; są to najczęściej bakterie Gram-
ujemne : pałeczka okrężnicy (Escherichia coli) oraz Proteus, Klebsiella,
Enterobacter i Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-dodatnich :
paciorkowiec kałowy (Enterococcus) i gronkowiec biały (Staphylococcus
albus). Ostatnio, m.in. w związku z szerokim stosowaniem antybiotyków,
obserwuje się narastającą częstość zakażeń grzybiczych (Candida
albicans)
� Największą rolę przypisuje się zakażeniom drogą wstępującą.
ZUM - czynniki sprzyjające zakażeniom i rozwojowi
drobnoustrojów w pęcherzu moczowym :
� stany zapalne cewki moczowej
� wady dolnego odcinka dróg moczowych sprzyjające zastojowi moczu, odpływ
pęcherzowo-moczowodowy
� wady odcinka górnego - powodujące upośledzenie odpływu moczu z nerki (np. kamica
moczowa)
� zaleganie moczu w pęcherzu w wyniku niecałkowitego opróżniania
� przetrzymywanie moczu
� zabiegi w obrębie dróg moczowych
� brak lub niedostateczna higiena krocza
� nieprawidłowe podmywanie dziecka tzn. od odbytu w kierunku ujścia cewki moczowej
� robaczyce, np. owsiki
� zaparcia
� mała podaż płynów do picia
� zbyt mała podaż witaminy C
� ciasna bielizna, z tworzyw sztucznych
� długa antybiotykoterapia
� brak nawyku mycia rąk po wyjściu z toalety
� zbyt rzadka zmiana pampersów
� niewłaściwe korzystanie z toalet publicznych (szczególnie małe dziewczynki)
� kąpiele w basenie (chlor)
ZUM  obraz kliniczny (1)
� Obraz kliniczny różny - rozległość i przebieg choroby zależą
od właściwości czynnika chorobotwórczego oraz wydolności
mechanizmów obronnych ogólnoustrojowych i miejscowych.
� Uzależniony jest od wieku dziecka, zaawansowania stanu
zapalnego oraz od jego umiejscowienia.
� Zakażenie może przebiegać w postaci bezobjawowego
bakteriomoczu lub zakażenia bezobjawowego z ropomoczem,
w których dopiero wykonanie badania bakteriologicznego moczu
i analizy moczu pozwala na ujawnienie choroby.
� Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis) - przebiega zwykle
łącznie z zapaleniem cewki moczowej (urethrocystitis). W takim
umiejscowieniu zmian zapalnych występuje ropomocz, niekiedy
krwiomocz, bakteriomocz oraz mniej lub bardziej wyrażone
bolesne i nagłe parcie na mocz, częstomocz, pieczenie na
początku mikcji oraz ból w końcowej fazie oddawania moczu,
bóle brzucha, moczenie nocne i dzienne.
ZUM  obraz kliniczny (2)
� Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) - zakażenie
obejmuje miedniczkę i miąższ nerki, występuje często
w okresie noworodkowym i niemowlęcym.
� Objawy w tym okresie nie są charakterystyczne : mogą
wystąpić stany gorączkowe, biegunka, wymioty, brak
łaknienia, brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie,
powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczka, niedokrwistość.
� Ze strony układu moczowego obserwuje się skąpomocz,
częstomocz, niepokój przy oddawaniu moczu, wzdęcia
i tkliwość brzucha. Czasem zwraca uwagę przykry zapach
moczu i jego zmętnienie. U dzieci starszych występują bóle
brzucha i okolicy lędz
wiowej, zaburzenia mikcji, wymioty
oraz gorączka.
ZUM  rozpoznanie
� Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu bakteriomoczu
(znamienna bakteriuria : 105 bakterii w 1 ml moczu),
ropomoczu oraz badaniach obrazowych układu moczowego,
umożliwiających wykrycie nieprawidłowości anatomicznych
lub czynnościowych. Badania te powinny być wykonane
dostatecznie wcześnie, niekiedy już podczas pierwszego
epizodu choroby, zwłaszcza u niemowląt i dzieci do 3 r.ż.
� Badania obrazowe w rozpoznaniu zakażeń układu
moczowego to: USG, cystografia mikcyjna, scyntygrafia
oraz ze specjalnych wskazań urografia.
Najczęstsze problemy pielęgnacyjne dziecka
z ZUM oraz wybrane działania pielęgniarki (1):
� Silny ból brzucha, bolesność w okolicy lędz
wiowej 
ułożenie wygodnej pozycji, najczęściej grzbietowej lub
bocznej, ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych
i kolanowych; obserwacja w kierunku lokalizacji bólu, czasu
jego trwania, intensywności, czasu występowania;
masowanie brzucha zgodnie z ruchem wskazówek zegara;
zapewnienie ciszy i spokoju; leki p/bólowe zgodnie ze
zleceniem lekarskim
Najczęstsze problemy pielęgnacyjne dziecka
z ZUM oraz wybrane działania pielęgniarki (2):
� Zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesność i pieczenie
podczas oddawania moczu; wzmożone parcie na mocz;
lęk przed oddawaniem moczu; częste oddawanie moczu
a w małych ilościach; krwinkomocz)  obserwacja
częstotliwości, charakteru, wyglądu i ilości oddawanego
moczu; zwiększona podaż płynów doustnych, z dodatkiem
witaminy C lub soku żurawinowego; okłady rozgrzewające
na okolicę podbrzusza; ciepłe kąpiele, nasiadówki z dodatkiem
rumianku, szałwii; wygodne ułożenie w łóżku; zapewnienie
ciepłej bielizny; zachęcanie do oddawania moczu;
prowadzenie bilansu płynów (zapobieganie przewodnieniu);
pomiary masy ciała, ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury;
pobieranie moczu do badania; leki zgodnie ze zleceniem
lekarskim
Najczęstsze problemy pielęgnacyjne
dziecka z ZUM, c.d.
� stany gorączkowe
� biegunka
� wymioty
� brak łaknienia
� brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie
ZUM - leczenie
� Większość przypadków jest wywołana przez E. coli o dużej
wrażliwości na ogólnie dostępne leki przeciwbakteryjne
� spośród leków stosowanych w terapii zakażeń układu
moczowego wymienić należy nitrofurantoinę, kotrymoksazol
(Bactrim) lub kwas nalidyksowy (Nevigramon)
� stosowanie antybiotyków wg określonej lekowrażliwości
bakterii (ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny) powinno
być ograniczone do przypadków o ciężkim przebiegu.
� Leczenie musi być odpowiednio długie, a jego rezultat
potwierdzony kilkakrotnym uzyskaniem prawidłowych
wyników badania moczu.
ZUM - profilaktyka nawrotów
� staranna higiena sromu i okolicy podnapletkowej
� właściwy sposób podmywania dziecka (od odbytu w kierunku ujścia
cewki moczowej)
� częsta zmiana pampersów
� wyrobienie nawyku regularnych mikcji
� zachowanie ostrożności przy korzystaniu z toalet publicznych
� noszenie luz
nej, bawełnianej bielizny
� zapobieganie zaparciom lub ich leczenie
� likwidacja wszelkich stanów zapalnych okolic odbytu (m.in. leczenie
owsicy)
� podawanie zwiększonej ilości płynów do picia w celu zwiększenia filtracji
nerkowej i liczby mikcji, co zapobiega zaleganiu moczu i namnażaniu się
w nim bakterii
� utrzymanie kwaśnego odczynu moczu przez podawanie witaminy C, soku
żurawinowego
� regularne wykonywanie badań ogólnych i bakteriologicznych moczu
� badania kontrolne - kontrola przy nawrotach trwa co najmniej 2 lata.
MOCZENIE U DZIECI
� Świadoma kontrola mikcji jest umiejętnością nabywaną
przez dziecko stopniowo, podobnie jak inne funkcje
psychomotoryczne (chodzenie, mowa).
� W ciągu dnia dzieci łatwiej kontrolują oddawanie moczu,
stąd znacznie częściej występuje moczenie nocne niż
dzienne.
� Istotą dojrzalej funkcji trzymania moczu jest bezpośrednie
korowe hamowanie skurczów mięśni wypieracza
pęcherza. Dziewczynki opanowują zdolność kontrolowania
oddawania moczu wcześniej niż chłopcy.
� Nawyk kontrolowanego oddawania moczu u większości
dzieci wykształca się między 2 a 3 rż. Od 4 rż. tylko co
czwarte lub piąte dziecko nadal się moczy w nocy.
Moczenie u dzieci  przyczyny (1) :
� W moczeniu u dzieci wyróżniamy 4 zasadnicze grupy przyczyn :
� 1. Pierwotne izolowane moczenie nocne -jest to przetrwałe od
okresu niemowlęcego bez dłuższych przerw moczenie, które
występuje bardzo często rodzinnie (70%). U tych dzieci występuje
nadmiernie głęboki sen i związane z tym zaburzenie wybudzania
Wśród innych przyczyn wymienia się opóz
nione dojrzewanie
prawidłowego systemu kontroli ośrodkowego układu nerwowego.
Pierwotne izolowane moczenie nocne występuje u zupełnie
zdrowych dzieci. Z tego też powodu badania dodatkowe powinny
być ograniczone do USG, kilkakrotnych analiz i posiewów moczu.
Zaburzenia emocjonalne nie są w przypadku tego schorzenia
czynnikiem przyczynowym.
� Leczenie - stosuje się  alarmy" wybudzające - Adiuretin.
W uzyskaniu dobrych wyników pomocne jest prowadzenie przez
dziecko kalendarza samokontroli z odnotowywaniem suchych
i mokrych nocy.
Moczenie u dzieci  przyczyny (2) :
� 2. Izolowane moczenie wtórne - występuje u dzieci po dłuższej
przerwie suchej wynoszącej 6-12 miesięcy. Dość często występuje
jednocześnie z moczeniem dziennym, niekiedy współistnieją
zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia, nietrzymanie). Często
jest ono wynikiem zaburzeń emocjonalnych związanych
z poczuciem lęku, zagrożenia lub odrzucenia
� 3. Stany patologiczne w układzie moczowym lub poza nim,
współistniejące z moczeniem, np.:
��nawracające zakażenia układu moczowego
��odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe
��nawykowe zaparcia
��wielomocz
��napady padaczkowe.
� Dzieci te wymagają wszechstronnych badań diagnostycznych i
leczenia przyczynowego.
Moczenie u dzieci  przyczyny (3) :
� 4. Zaburzenia czynnościowe pęcherza -jest wynikiem
nieprawidłowego przejmowania kontroli dziecka nad
funkcjonowaniem wypieracza lub nieprawidłowego rozwoju
koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej. Zbyt rygorystyczne i zbyt
wczesne wpajanie zasady trzymania moczu dzieciom 2-3-letnim,
u których fizjologicznie obserwuje się przejściową niestabilność
pęcherza, wpływa na wyrobienie i utrwalenie nieprawidłowego
nawyku zaciskania zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w
odpowiedzi na skurcz pęcherza. Klinicznie występują parcia naglące
z popuszczaniem moczu połączone z zachowaniami obronnymi
dziecka, jak kucanie, zaciskanie i krzyżowanie nóg, mające na celu
obronę przed utratą moczu. Niekiedy występują zaburzenia
opróżniania pęcherza z bardzo rzadkim oddawaniem moczu w ciągu
dnia i popuszczaniem w wyniku jego przepełnienia.
� W tej grupie chorych oprócz badań podstawowych
i bakteriologicznych moczu oraz badań obrazowych do pełnej
diagnostyki konieczne jest badanie urodynamiczne układu
moczowego, które oprócz precyzyjnej diagnostyki istniejących
zaburzeń pozwala na właściwy wybór postępowania leczniczego.
PIEL
GNACJA DZIECKA
Z CHOROB
UKA
ADU MOCZOWEGO (1)
� Główne zasady pielęgnacji dzieci z chorobami układu
moczowego nie różnią się od właściwej i starannej pielęgnacji
w innych stanach patologicznych. Istnieją jednak pewne
odrębne elementy w opiece pielęgniarskiej, charakterystyczne
dla schorzeń tego układu.
� Nawiązanie kontaktu uczuciowego z chorym dzieckiem jest
konieczne ze względu na wykonywanie wielu, często bardzo
przykrych dla niego zabiegów. Bliski kontakt z osobą
pielęgnującą powoduje zmniejszenie urazu psychicznego
związanego nie tylko z hospitalizacją, lecz także
z wykonywaniem tych właśnie badań.
PIEL
GNACJA DZIECKA
Z CHOROB
UKA
ADU MOCZOWEGO (2)
� W każdym przypadku choroby układu moczowego, a szczególnie
w zakażeniach, konieczna jest bardzo staranna higiena osobista
chorego, polegająca na dwukrotnym podmywaniu krocza (rano
i wieczorem) ciepłą, bieżącą wodą i mydłem, prawidłowym
wycieraniu lub podmyciu krocza po oddaniu stolca (od przodu do
tyłu) oraz codziennej zmianie bielizny. Każde z młodszych dzieci
powinno mieć swój, utrzymany w prawidłowej czystości nocniczek.
� Dzieci starsze, zwłaszcza dziewczynki, należy pouczyć o właściwym
korzystaniu z toalety, pozwalającym uniknąć bezpośredniego
kontaktu okolicy krocza z sedesem. Konieczne jest także zwrócenie
uwagi, aby dziecko nie przetrzymywało moczu, co jest dość
powszechne w pierwszych dniach hospitalizacji.
� Należy przestrzegać regularnych wypróżnień. Zaparcie stolca
i wypełnienie jelita grubego może utrudniać opróżnienie pęcherza
moczowego i doprowadzić do zakażenia.
PIEL
GNACJA DZIECKA
Z CHOROB
UKA
ADU MOCZOWEGO (3)
� Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zabiegiem wykonywanym
bardzo często, ponieważ stanowi nieodzowny element badania
cystograficznego, jest zabiegiem wzbudzającym lęk i niechęć. Dzieci, które
mają być poddane cewnikowaniu, wymagają szczególnej wyrozumiałości
i delikatności w postępowaniu. Należy je przygotować, zależnie od ich
rozwoju umysłowego, podkreślając bezbolesność i konieczność zabiegu.
Zabieg musi być wykonany niezwykle delikatnie, odpowiednim dla wieku
dziecka cewnikiem z zachowaniem zasad obowiązującej aseptyki.
� W opiece pielęgniarskiej nad chorym z ostrym kłębuszkowym zapaleniem
nerek wiele uwagi należy poświęcić obserwacji masy ciała i diurezy.
Są one bardzo istotne dla oceny dynamiki choroby w jej ostrym okresie.
Codzienne lub nawet dwukrotne w ciągu dnia ważenie dziecka umożliwia
wczesne wykrycie narastających obrzęków, w tym też celu prowadzi się
obserwacje diurezy dobowej.
� Istotna jest obserwacja tętna oddechów, ciśnienia krwi oraz zachowania
dziecka. Niepokój, bóle głowy i wymioty poprzedzają nieraz groz
ny dla
życia stan pełnoobjawowej encefalopatii nadciśnieniowej.
W okresie poprawy, w celu utrzymania kontaktu z innymi dziećmi, należy
pozwolić chorym na spokojne, nie wymagające wysiłku zabawy. Należy
unikać oziębienia i kontaktów z chorymi zakaz
nie.
PIEL
GNACJA DZIECKA
Z CHOROB
UKA
ADU MOCZOWEGO (4)
� Zadania pielęgniarki w chorobach układu moczowego (1) :
� Działania diagnostyczne. Ocena szczegółowego stanu zdrowia dziecka
(wzrost, masa ciała, obrzęki, diureza, RR, temperatura). Właściwe
pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (krew, mocz).
Zabezpieczenie i pielęgnacja dostępu do żyły. Pomiary ciśnienia tętniczego,
w stanach ciężkiego nadciśnienia co 1-2 godziny lub częściej.
Przygotowanie i uczestniczenie w diagnostycznych badaniach obrazowych
i instrumentalnych.
� Działania lecznicze. Współpraca z lekarzem w procesie leczenia przez
wykonywanie odpowiednich zleceń.
� Zapobieganie powikłaniom wynikającym z przewodnienia pacjenta przez:
prowadzenie bilansu płynów, codzienne ważenie dziecka, mierzenie
obwodu brzucha. Zapobieganie powikłaniom wynikającym
z unieruchomienia pacjenta (staranna pielęgnacja skóry, dbałość
o zaspokojenie potrzeb fizjologicznych). Przestrzeganie zasad odpowiedniej
dla danej choroby diety. Ochrona układu żylnego jako podstawa
przygotowania do leczenia nerkozastępczego.
PIEL
GNACJA DZIECKA
Z CHOROB
UKA
ADU MOCZOWEGO (5)
� Zadania pielęgniarki w chorobach układu moczowego (2) :
� Działania opiekuńcze. Nawiązanie w miarę możliwości bliskiego
kontaktu z dzieckiem w celu pozyskania zaufania potrzebnego
do przeprowadzania często bolesnych, nieprzyjemnych
lub nie akceptowanych przez dziecko badań diagnostycznych
i leczniczych. A
agodzenie dolegliwości wynikających z choroby.
� Działania edukacyjne. Prowadzenie rozmów edukacyjnych
z dziećmi i rodzicami - wyjaśnienie istoty
prowadzonych badań oraz udzielanie informacji dotyczącej
pielęgnacji i postępowania w danej chorobie w celu przejęcia
samokontroli i samoopieki nad własnym zdrowiem.
LITERATURA :
� Banaszkiewicz A., Radzikowski A. (red.), Pediatria. Podręcznik dla studentów
pielęgniarstwa, Medipage, Warszawa 2008
� Dzierżanowska D, Terapia ZUM,  Standardy Medyczne , 2000, 4
� Grenda R., Postępy w nefrologii dziecięcej w 2009 r.,  Medycyna Praktyczna, 2010, 3
� Kawalec W., Kubicka K., Pediatria, tom I i II, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, 2008
� Kawalec W., Kubicka K., Repetytorium z pediatrii, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
� Kosiorek D., Zakażenia układu moczowego u dzieci, Magazyn Pielęgniarki i Położnej,
2004, 9
� Krawczyński M., Propedeutyka Pediatrii., Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
� Książek A., Rutkowski B., Nefrologia, Wyd. Czelej, Lublin 2004
� Mróz A., Pielęgnowanie pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu moczowego,
[w:] Podstawy pielęgniarstwa, Ślusarska B., Zarzycka D., Zakradniczek K., (red.), tom I,
Wyd. Czelej, Lublin 2004
� Pawlaczyk B. (red.), Zarys Pediatrii, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
� Sieniawska M., Zakażenie układu moczowego u dzieci,  Lekarz Rodzinny , 2003, 9,
� Vasu V., Postępowanie z zakażeniami dróg moczowych u dzieci,  Lekarz Rodzinny ,
2005, 9
� Wardyn K., Życińska K., Zakażenia układu moczowego, Wyd. Czelej, Lublin 2006
� Wyszyńska T., Zakażenia układu moczowego,  Standardy medyczne , 2002, 2