Urologia Polska 1979/32/2 - Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z za... Page 1 of 3
Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z zaburzeniami przemiany
materii. Część III
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.
autorzy
Jerzy Zieliński, Jerzy Pietrek
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii
Kierownik Kliniki: prof. J. Zieliński
Dyrektor Instytutu: prof. Cz. Sadliński
Klinika Neurologii Instytutu Chorób Wewnętrznych Śląskiej AM im. L. Waryńskiego
Kierownik Kliniki: prof. F. Kokot
Dyrektor Instytutu: prof. K. Gibiński
streszczenie
Zapobieganie nawrotowej wapniowej kamicy moczowej wymaga prócz prawidłowej techniki operacyjnej podczas usuwania
pierwszego kamienia  pełnego wykorzystania obecnego zasobu wiedzy dla ustalenia metabolicznych i ewentualnie
środowiskowych przyczyn kamicy w konkretnym przypadku. Omówiono tok koniecznych badań diagnostycznych. W oparciu o ich
wyniki podane zostały praktyczne sposoby przeciwdziałania tym przyczynom oraz niektóre metody, znajdujące się jeszcze w
okresie prób. Wszystkie te sposoby nie dają wprawdzie pełnej rękojmi zapobiegania nawrotom kamicy, pozwalają jednak na
znaczne zmniejszenie ich częstości.
Problemy stojące przed urologiem
Zasadniczo ka\
dy kamień, który się nie przemieszczą na kolejnych radiogramach, 'nale\
y usunąć operacyjnie. Zastój powy\
ej
kamienia, zaka\
enie, krwiomocz, ból - przyspieszają konieczność zabiegu. Celowość usuwania kamieni jest warta przemyślenia
wówczas, gdy śród- lub pooperacyjne uszkodzenia (zbliznowacenia) mią\
szu nerki lub dróg moczowych nara\
ają czynność nerek
na większe upośledzenie ni\
sam złóg. Z tego względu rzadko usuwa się małe, zwłaszcza mnogie kamienie kielichowe. Czasem z
podobnych powodów rezygnuje się z wyjmowania bardzo du\
ych kamieni odlewowych mimo \
e nieuchronnie prowadzą do
niszczenia mią\
szu, co prawda nieraz bardzo powolnego, mogą te\
po kilkunastu latach spowodować zrakowacenie miedniczki
nerkowej. Nie ma oczywiście \
adnej mo\
liwości operacyjnego leczenia wapnicy nerek, a mo\
liwości zwolnienia czy zahamowania
jej rozwoju (jak dotąd ograniczone) mo\
na poszukiwać jedynie w leczeniu przyczynowym.
Wieloletnie obserwacje pooperacyjne wykazują, \
e w nerkowej lub moczowodowej kamicy wapniowej nawroty występują w 25
45% przypadków (11, 21, 29, 65). Powtórne operacje zachowawcze tj. pyelo- czy nephrolithotomia są technicznie trudne, a
wycięcie nerki, do którego mo\
e zmusić zaka\
enie, czasem groz
ne dla \
ycia, krwotok z nerki lub trwała pooperacyjna przetoka
moczowa, uwa\
ane jest przez urologa za osobistą klęskę. Skuteczna metafilaktyka jest więc palącą koniecznością. Wymaga bliskiej
współpracy urologa z nefrologiem, dyspanseryzacji chorych, którzy mieli kamień moczowy, znajomości jego składu chemicznego
oraz pełnego wykorzystania bie\
ących osiągnięć w dziedzinie etiologii i patogenezy kamicy moczowej. Dwoma podstawowymi
problemami są: 1) nieznajomość przyczyny kamicy wapniowej u konkretnego pacjenta i 2) brak przekonywujących dowodów
skuteczności zwyczajowo stosowanych leków w metafilaktyce kamicy wapniowej.
W tabeli I zestawiono proste badania laboratoryjne, które warto wykonać u ka\
dego pacjenta z wapniową kamicą nerkową, jako
próby przesiewu. Tabela ta zawiera ponadto listę dalszych badań wykonywanych w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii
Medycznej podczas analizy biochemicznej chorych z nawrotową kamicą nerkową.
U wielu chorych udaje się stwierdzić wydalanie nieprawidłowych stę\
eń jednego lub kilku składników moczu, wchodzących w
skład kamieni wapniowych lub usposabiających do ich powstawania. Indywidualna analiza biochemicznych nieprawidłowości
związanych z nawrotową kamicą nerkową pozwala w wielu przypadkach uzyskać rozpoznanie przyczynowe i wytyczyć optymalne
postępowanie, które mo\
e usunąć (lub przynajmniej wyrównać) istniejące zmiany składu moczu. Ten etap jest niezbędny dla
prawidłowego doboru środków leczniczych lub zapobiegawczych.
Zalecenia dietetyczne, przez niektórych lekarzy niesłusznie lekcewa\
one, mogą być nieraz bardziej skuteczne od farmakoterapii.
Poniewa\
podstawowym celem zapobiegania kamicy jest obni\
enie stę\
enia jonów krystalizujących w moczu, zwiększenie diurezy
do wartości powy\
ej 100 ml/godzinę (ponad 2000 ml moczu w ciągu doby) jest prostym środkiem zapobiegającym wzrostowi
cię\
aru właściwego moczu ponad 1015 g/l. Praktyczna realizacja tego wymagania nie jest łatwa u osób przebywających w
otoczeniu q wysokiej temperaturze. Zaleca się więc obfity dowóz płynów o małej zawartości wapnia, najczęściej przegotowanej
wody (w razie potrzeby demineralizowanej), z cytryną lub podobnym dodatkiem smakowym. Skuteczność wód mineralnych nie
została dotąd dostatecznie udokumentowana. Teoretycznie wchodzą w rachubę wody hipotoniczne, o obojętnym lub lekko
kwaśnym odczynie i małej zawartości wapnia. Dietę ubogowapniową (poni\
ej 300 mg wapnia dziennie) realizuje się zwykle przez
ograniczenie spo\
ycia mleka do 250 g dziennie i jego przetworów do 100 g dziennie (27, 39, 47). Do innych tradycyjnych zaleceń
dietetycznych nale\
ą: ograniczenie zielonych jarzyn o du\
ej zawartości kwasu szczawiowego, wyłączenie kawy, mocnej herbaty i
kakao ze względu na zawartość metyloksantyn (46). U tych chorych, którzy wydzielają du\
e ilości kwasu moczowego w moczu, ce-
lowe jest ograniczenie pokarrnów o du\
ej zawartości puryn, poniewa\
stwierdzono eksperymentalnie, \
e du\
e stę\
enia kwasu
moczowego ułatwiają krystalizację szczawianu wapnia (9, 10, 39).
W hiperkalciurii absorpcyjnej lekiem z wyboru jest fosforan celulozy (21, 12, 39, 42, 47), który stosowany w dawce 3 razy
"dziennie po 5 g obni\
a wydalanie wapnia w moczu do około 50% wartości wyjściowych, nie powodując objawów ubocznych poza
hipomagnezemią u niektórych pacjentów (47). Celuloza podstawiona resztami fosforanowymi nie ulega wchłanianiu i wią\
e wapń
w przewodzie pokarmowym w niewchłanialny kompleks. Lek ten wykazuje wy\
szość nad stosowanym dotąd obojętnym buforem
fosforanowo-sodowym, który jest wchłaniany z przewodu pokarmowego, powoduje wzmo\
one wydalanie fosforanów w moczu i
mo\
e ułatwić powstanie zwapnień tkanek miękkich (18). W hiperkalciu-riach nerkowych, uwarunkowanych nerkową utratą wapnia,
zaleca się stosowanie diuretyków tiazydowych (hydrochlorotiazyd 2 razy dziennie 50 mg), które równie\
zmniejszają hiperkalciurię
o około 50%, przy równoczesnym stosowaniu diety ubogowapniowej (8, 35). Obok typowych objawów ubocznych (utrata potasu,
sodu, hiperurikemia) u niektórych chorych podczas tego leczenia z niejasnych powodów rozwija się hiperkalcemia (17, 41).
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?294&print=1 2008-04-13
Urologia Polska 1979/32/2 - Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z za... Page 2 of 3
Naturalnym składnikiem po\
ywienia, który wykazuje działanie wią\
ące wapń w przewodzie pokarmowym jest kwas fitynowy
(sześciofosforan inozytolu) (6), który jest uwalnianv z_otoczki ziaren zbo\
a podczas trawienia (12, 42). Próbuje się wykorzystać ten
fakt zalecając chorym z kamicą wapniową spo\
ywanie dietetycznego pieczywa razowego, w oparciu o spostrze\
enia, \
e perscy
wieśniacy i pasterze, spo\
ywający tanok lub lawosz (chleb lub placki z pełnoziarnistej mąki) wydalają minimalne ilości wapnia w
moczu (49).
Hiperkalciuria resorpcyjna, występująca po złamaniach oraz u osób pozbawionych ruchu (w paraplegii) lub fizjologicznego
obcią\
enia układu kostnego (kosmonauci) wymaga obfitego nawadniania i zakwaszenia moczu oraz przeciwdziałania podstawowej
przyczynie tzn. wczesnego uruchomienia i pionizacji.
Ograniczgnie dietetyczne szczawianów, nadmiaru witaminy C oraz glicyny mo\
e być pomocne w zmniejszeniu nadmiernego
wydalania kwasu szczawiowego (13). Niedobór witaminy B6 powoduje hiperoksa-lurię, podawanie 30-100 mg witaminy B6
dziennie okazuje się więc skutecznym sposobem. W pierwotnej hiperoksalurii, spowodowanej dziedzicznym zaburzeniem
przemiany materii, wymienione środki nie skutkują. Trwają badania doświadczalne nad kilkoma lekami mającymi zmniejszać
wewnątrzustrojową syntezę kwasu szczawiowego (imid kwasu bursztynowego, izokarboksazyd, hydroksyalkilosulfoniany sodu)
(13), które jeszcze nie osiągnęły klinicznej przydatności. W tych przypadkach mo\
na jednak u\
ywać substancji, które hamują
krystalizację szczawianu wapnia w moczu. W wielu pracach (21, 13, 48, 59) potwierdzono skuteczność soli magnezu w skojarzeniu
z witaminą B6 (pigułki Ljunggre-na, proszki Gershoffa) w zapobieganiu nawrotom szczawianowo-wapnio-wej kamicy układu
moczowego, które u tych samych chorych poprzednio występowały z kilkakrotnie większą częstością (21, 13). W tym sa-mym celu
próbowano stosować dwufosfoniany (36), cytrynian potasu i ró\
ne preparaty ziołowe, jednak nie udowodniono dotąd dostatecznie
ich skuteczności.
Opanowanie nawrotów kamicy fosforowo-wapniowej jest szczególnie trudne w przypadkach wydalania stale zasadowego moczu.
Najczęstszą w praktyce przyczyną tego stanu jest zaka\
enie szczepem wy-twarzającym ureazę. Nawet wobec prawidłowej
gospodarki wapniowo--fosforowej dochodzi wówczas do wytrącania się fosforanu magnezowo--amonowego lub hydroksyapatytu i
to nawet przy podtrzymywaniu maksymalnej diurezy. Farmakoterapia zaka\
enia układu moczowego przy towarzyszącej kamicy
jest nieraz bardzo trudna i długotrwała. Pewną pomocą mo\
e w przyszłości być zastosowanie inhibitorów ureazy, z których kwas
acetohydroksyamowy był juz stosowany u człowieka (la), co ułatwiało tak\
e wyleczenie zaka\
enia. Próby zakwaszania moczu dietą
białkowo-tłuszczową czy chlorkiem amonu są skuteczne jedynie w przy-padkach dietetycznie uwarunkowanego zasadowego
odczynu moczu, któ-re nie są liczne. W zaka\
eniach moczu odmieńcem próba zakwaszenia moczu chlorkiem amonu daje niepewne
wyniki; zakwaszenie moczu metionina lub sokiem \
urawinowym mogło by mieć teoretycznie więcej szans powodzenia. Nie zawsze
jednak zakwaszanie moczu zapobiega wytrącaniu się fosforanów wapnia, w warunkach hiperkalciurii grozi bowiem krystalizacją
bruszytu. Nale\
y przestrzec przed próbami zakwaszania moczu, gdy zagra\
ają one nasileniem kwasicy metabolicznej i nie
prowadzą do większego spadku pH moczu (np. w kwasicach kanalikowych). Wtedy mo\
e być celowe dą\
enie do obni\
enia stę\
enia
fosforanów w moczu (tym bardziej, \
e pirofosforany praktycznie nigdy nie osiągają w moczu takich stę\
eń, by spełniać
przypisywaną im rolę inhibitorów krystalizacji fosforanów amonowo-magnezowych *). W celu zapobiega-nia nawrotom kamieni
fosforanowo-wapniowych przy współistniejącym zaka\
eniu stosowano wodorotlenek glinu lub węglan glinu, znane środki wią\
ące
fosforany w przewodzie pokarmowym, w dawkach obni\
ają-cych dobowe wydalanie fosforanów w moczu do około 300 mg (57).
W ten sposób obni\
ono częstość nawrotów kamicy w ciągu trzech lat obserwacji do 8�/o w porównaniu z 42% w grupie chorych,
którzy nie kontynuowali leczenia.
W końcu trzeba zwrócić uwagę na czynniki jatrogenne, które mogą sprzyjać krystalurii, do których nale\
y wielomiesięczne do\
ylne
lub do-ustne podawanie preparatów wapniowych, szczególnie w połączeniu z al-kalizującą (mleczną) dietą, przedawkowanie
witaminy D (60), długotrwałe unieruchomienie oraz długotrwałe zakwaszanie organizmu poda-waniem chlorku amonu lub
diamoksu.
Podsumowanie
Patogeneza wapniowej kamicy moczowej jest wieloczynnikowa. W praktyce zobowiązuje to do indywidualizacji postępowania
lekarskiego. U wielu chorych na wapniową kamicę udaje się stwierdzić wydalanie jednego lub kilku krystalizujących składników
moczu w nadmiernych stę\
eniach. Indywidualna analiza nieprawidłowości metabolicznych związanych z nawrotową kamicą
nerkową pozwala w wielu wypadkach wytyczyć optymalne postępowanie, które mo\
e usunąć lub wyrównać istniejące zaburzenia
przemiany materii. Stoimy dopiero na początku długiej drogi wiodącej  jeśli spełnią się nadzieje badaczy  do przyczynowego
leczenia wapniowej kamicy nerkowej, do skutecznego zapobiegania nawrotom i do ograniczenia konieczności leczenia operacyj-
nego.
adres autorów
Klinika Urologii AM
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?294&print=1 2008-04-13
Urologia Polska 1979/32/2 - Kamica wapniowa układu moczowego i jej związek z za... Page 3 of 3
http://www.urologiapolska.pl/artykul.php?294&print=1 2008-04-13