ZAKAśENIA
ś
ś
ś
ZAKAśENIA
ś
ś
ś
UKA
ADU MOCZOWEGO
A

A

A

UKA
ADU MOCZOWEGO
A

A

A

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Zaka\
enie układu moczowego to
obecność drobnoustrojów w drogach
moczowych powy\
ej zwieracza
pęcherza moczowego, które w
warunkach prawidłowych są jałowe.
Bakteriomocz znamienny
Obecność e" 105 \
ywych bakterii ( tzw
jednostek tworzących kolonie - CFU) w
mililitrze moczu pobranego ze środkowego
strumienia.
Bakteriomocz znamienny
Obecność e" 10ł \
ywych bakterii/ml moczu
u kobiety z objawami zapalenia pęcherza
moczowego.
Bakteriomocz znamienny
Obecność e" 104 \
ywych bakterii/ ml moczu
u kobiety z objawami ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Bakteriomocz znamienny
Obecność e" 10ł \
ywych bakterii/ml moczu
u mę\
czyzny z objawami zapalenia układu
moczowego.
Bakteriomocz znamienny
Ka\
da ilość \
ywych bakterii w moczu
pobranym poprzez nakłucie nadłonowe
pęcherza moczowego.
Bakteriomocz bezobjawowy
�% To bakteriomocz znamienny u osoby bez
podmiotowych i przedmiotowych objawów zaka\
enia
układu moczowego.
U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu ten sam
drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie e"
105/ml.
U mę\
czyzny w 1 próbce moczu 1 drobnoustrój
chorobotwórczy występuje w mianie 105 /ml.
U kobiety lub mę\
czyzny w próbce moczu uzyskanej z
jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego 1
drobnoustrój chorobotwórczy występuje w mianie e"102
ml.
( stwierdzenie leukocyturii nie ma wpływu na to czy
rozpoznaje się bakteriomocz objawowy, czy
bezobjawowy )
Klasyfikacja ZUM ( 1 )
Powikłane zaka\
enie
Niepowikłane
układu moczowego
zaka\
enie układu
moczowego
Niepowikł
łane ZUM
ł
ł
�% Jest to zaka\
enie występujące u kobiety z
prawidłowym układem moczowo  płciowym, bez
zaburzeń miejscowych i ogólnoustrojowych
mechanizmów obronnych i jest zawsze wywołane
przez drobnoustroje typowe dla ZUM.
Powikł
łane ZUM
ł
ł
ka\
de ZUM u mę\
czyzny;
ZUM u kobiety z anatomicznym lub
czynnościowym zaburzeniem powodującym
utrudnienie odpływu moczu, z zaburzeniem
miejscowych lub ogólnoustrojowych
mechanizmów obronnych;
ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.
Nawrót ZUM
�% Jest to kolejne ZUM występujące po leczeniu
przeciwdrobnoustrojowym, spowodowane
prze\
yciem w drogach moczowych patogenu
powodującego poprzednie ZUM.
Nawrót ZUM rozpoznajemy je\
eli objawy choroby
pojawiły się do 2 tygodni od zakończenia leczenia
poprzedniego ZUM.
Ponowne ZUM ( reinfekcja )
�%Jest to ZUM spowodowane drobnoustrojem
pochodzącym spoza układu moczowego, który
jest nowym czynnikiem etiologicznym albo
drobnoustrojem uropatogennym wyizolowanym
podczas poprzedniego ZUM.
Ponowne ZUM rozpoznaje się wówczas, gdy
objawy chorobowe wystąpiły po upływie 2 tygodni
od zakończenia leczenia poprzedniego ZUM,
nawet je\
eli wywołane jest tym samym czynnikiem
etiologicznym co poprzednie ZUM.
Klasyfikacja ZUM (2)
Kryterium: objawy chorobowe
Objawowe ZUM Bakteriomocz
bezobjawowy
Klasyfikacja ZUM (3)
Kryterium: lokalizacja
Zaka\
enie dolnego
Zaka\
enie górnego
odcinka dróg
odcinka dróg
moczowych
moczowych
Zapalenie pęcherza
Ostre odmiedniczkowe
moczowego,
zapalenie nerek
Zapalenie pęcherza
Powikłania ostrego
moczowego i cewki
odmiedniczkowego
moczowejm
zapalenia nerek
Klasyfikacja ZUM ( 4)
Kryterium: przebieg naturalny
Niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego u
kobiety.
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego u
kobiety.
Niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek u kobiety.
Powikłane ZUM.
Bakteriomocz bezobjawowy.
m
U mę\
czyzn z ZUM mo\
e współwystępować
ostre zapalenie gruczołu krokowego lub najądrza.
Zapalenie cewki moczowej bez zaka\
enia dróg
moczowych powy\
ej zwieracza pęcherza
moczowego nie zalicza się do ZUM.
W większości przypadków jest zaka\
eniem
wywołanym przez inne patogeny ni\
ZUM,
przenoszonym drogą płciową.
Epidemiologia ZUM
okres niemowlęcy  częściej chorują chłopcy
( wady układu moczowego);
po 1 roku \
ycia  częściej chorują
dziewczynki;
okres aktywności seksualnej  kobiety chorują
50 x częściej ni\
mę\
czyz
ni;
po 60 roku \
ycia  wzrasta częstość
zachorowań u mę\
czyzn ( rozrost gruczołu
krokowego, retencja moczu ), ale i tak kobiety
chorują 2 x częściej.
Etiologia ZUM
Bakterie: Escherichia coli, Staphylococcus
saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella sp.,
Enterococcus sp., Pseudomonas sp.
Drobnoustroje niewykrywane standardowymi
metodami: Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, wirusy głównie Herpes simplex.
Grzyby: Candida albicans i inne gatunki rodzaju
Candida, Cryptococcus neoformans, gatunki z
rodzaju Aspergillus.
Etiologia ZUM
1) niepowikłane i nawracające zapalenie pęcherza
moczowego
E. coli 70  95 % przypadków;
Staphylococcus saprophyticus 5  10 %
przypadków; szczególnie kobiety aktywne
seksualnie;
P. mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.
2) niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek  znaczny udział E. coli, brak S.
saprophyticus wśród czynników etiologicznych.
Etiologia ZUM
3) powikłane ZUM
E. coli d" 50%;
Enterococcus do 20 %;
Klebsiella 10  15 %;
Pseudomonas 10 %
Zaka\
enia więcej ni\
jednym drobnoustrojem.
4) bakteriomocz bezobjawowy  najczęściej
E.coli, u chorych z cewnikiem w pęcherzu
moczowym bardzo często Pseudomonas sp. +
Proteus sp. ( ureazododatni ).
Drogi szerzenia się ZUM
ę
ę
ę
droga wstępująca;
droga krwiopochodna;
droga limfopochodna.
Mechanizmy ochronne
zapobiegają
ące powstawaniu ZUM
ą
ą
długość cewki moczowej;
perystaltyka moczowodów;
zastawki pęcherzowo  moczowodowe;
zakwaszanie i zagęszczanie moczu;
przeciwbakteryjne właściwości wydzieliny
gruczołu krokowego;
mechanizmy zapobiegające przyleganiu bakterii
do nabłonka błony śluzowej dróg moczowych.
Mechanizmy zapobiegają
ące
ą
ą
przyleganiu bakterii do bł
łony
ł
ł
śluzowej dróg moczowych.
ś
ś
ś
mechaniczne działanie strumienia moczu
( objętość moczu, sprawne opró\
nianie
pęcherza moczowego );
fizjologiczna flora bakteryjna okolicy ujścia cewki
moczowej i pochwy;
białko Tamma i Horsfalla ( uromodulina ) -
wią\
e się z antygenami E.coli;
mukopolisacharydy powierzchniowe błony
śluzowej pęcherza moczowego;
przeciwciała i oligosacharydy zawarte w moczu
( łączą się z adhezynami komórek bakteryjnych).
Czynniki ryzyka powikł
łanego
ł
ł
ZUM
Stany chorobowe:
Fizjologiczne:
zaka\
enia nabyte w szpitalu;
starszy wiek;
zastój moczu;
cią\
a i połóg.
refluks pęcherzowo  moczowodowy;
kamica moczowa;
cewnik w pęcherzu moczowym;
leczenie immunosupresyjne;
cukrzyca;
niedawna instrumentacja dróg
moczowych.
Objawy podmiotowe ZUM
Miejscowe: Ogólne:
gorączka;
dyzuria;
częstomocz;
dreszcze;
nudności i wymioty;
nykturia;
ból ; ból brzucha;
ból głowy.
mimowolne
oddawanie moczu;
Objawy przedmiotowe w ZUM
wyciek z cewki moczowej;
cuchnący zapach moczu;
objaw Goldflama;
bolesność uciskowa śródbrzusza i podbrzusza.
Badania dodatkowe w ZUM
Badanie ogólne moczu  leukocyturia, wałeczki
leukocytarne, krwiomocz.
Badania krwi  markery zapalenia CRP, OB,
leukocytoza, wskaz
niki upośledzenia czynności
nerek.
Badania bakteriologiczne: moczu, wydzieliny z
cewki moczowej, posiewy krwi.
Badania obrazowe w ZUM
USG pozwala wykryć nieprawidłowości
układu moczowego oraz powikłania
okołonerkowe ZUM.
Urografia wskazana w przypadku podejrzenia
nieprawidłowości górnego odcinka dróg
moczowych.
Tomografia komputerowa
Scyntygrafia nerek
Leczenie ZUM
1) postępowanie nieswoiste
odpoczynek w łó\
ku w przypadku zaka\
eń
górnego odcinka dróg moczowych o średnio
cię\
kim i cię\
kim przebiegu;
poda\
płynów p.o. lub i.v. w celu odpowiedniego
nawodnienia;
leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe;
leki przeciwwymiotne;
w razie nasilonych dolegliwości dyzurycznych 
fenazopirydyna 200 mg 3 x dz przez d" 3 dni.
2) leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Niepowikł ęcherza
łane zapalenie pę
ł ę
ł ę
moczowego  leki pierwszego
wyboru stosowane przez 3 dni
Trimetoprym 100 mg 2 x dz.;
Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz.;
Fluorochinolon  cyprofloksacyna 250 mg 2 x dz,
norfloksacyna 400mg 2 x dz, ofloksacyna 200 mg
2 x dz.
( stosowany jest jeden z wymienionych leków )
Niepowikł ęcherza
łane zapalenie pę
ł ę
ł ę
moczowego  leki drugiego
wyboru
Amoksycylina z klawulanianem 375 mg 3 x dz.
przez 7 dni.
Nitrofurantoina 100 mg 4 x dz. przez 7 dni.
Amoksycylina 500 mg 3 x dz. przez 7  10 dni
gdy przyczyną jest Enterococcus.
Fosfomycyna 3.0 g jednorazowo.
Nawracają ęcherza
ące zapalenie pę
ą ę
ą ę
moczowego - leczenie
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego jest
spowodowane ponownym, zewnątrzpochodnym
zaka\
eniem, dlatego te\
stosuje się te same leki
co w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, ale
dłu\
ej 7  14 dni.
Niepowikł
łane ostre
ł
ł
odmiedniczkowe zapalenie nerek
 leki pierwszego wyboru
stosowane przez 10  14 dni.
Fluorochinolony
Cyprofloksacyna 500 mg 2 x dz.;
Ofloksacyna 200 mg 2 x dz.;
Norfloksacyna 400 mg 2 x dz.
Niepowikł
łane ostre
ł
ł
odmiedniczkowe zapalenie nerek
 leki drugiego wyboru
stosowane przez 10  14 dni.
Kotrimoksazol 960 mg 2 x dz.;
Amoksycylina z klawulanianem 1.0 g 2 x dz.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
wymaga leczenia w warunkach szpitalnych i
podawania antybiotyków paraenteralnie gdy
występują:
uporczywe wymioty,
nasilenie objawów pomimo leczenia,
wątpliwości co do rozpoznania,
cią\
a.
Zaleca się empiryczne zastosowanie jednego z
antybiotyków:
Cyprofloksacyna 200  400 mg i.v. co 12 godz.
Aminoglikozydy gentamycyna 5  7 mg/kg i.v.
co 8 godz. lub tobramycyna 1 mg/kg i.v. co 8
godz. w monoterapii albo z ampicyliną 1.0 g i.v. co
6 godz.
Cefalosporyna III generacji np. Ceftriakson 1
 2 g i.v. 1 x dz.
Powikł
łane ZUM - leczenie
ł
ł
W leczeniu empirycznym powikłanego ZUM
obowiązują takie same zasady jak w leczeniu
niepowikłanego OOZN. Je\
eli leczenie
empiryczne jest nieskuteczne, a nie są dostępne
wyniki badania bakteriologicznego, nale\
y
zastosować antybiotyk o szerszym spektrum
działania i aktywności wobec Pseudomonas sp.
Najczęściej stosuje się ceftazydym, cefepim,
piperacylinę z tazobaktamem, karbapenem.
Nale\
y rozwa\
yć dołączenie aminoglikozydu 
najlepiej amikacyny.
Bakteriomocz bezobjawowy -
leczenie
kobiety w cią\
y;
mę\
czyz
ni przed planowaną przezcewkową
resekcją gruczołu krokowego  leczenie
przeciwbakteryjne rozpoczyna się wieczorem w
przeddzień zabiegu antybiotykiem zgodnym z
wynikiem posiewu, i kontynuuje się tylko w
przypadku pozostawienia cewnika w pęcherzu
moczowym;
osoby przed zabiegami urologicznymi, gdy mo\
e
dojść do krwawienia z błony śluzowej 
postępowanie jak wy\
ej.
Powikł
łania ZUM
ł
ł
ropień korowo  rdzeniowy nerki;
mnogie ropnie kory nerek;
ropień okołonerkowy;
zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki;
martwica brodawek nerkowych;
roponercze;
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek;
\
ółtoziarniniakowe odmiedniczkowe zapalenie
nerek;
niewydolność nerek;
urosepsa.
Sytuacje szczególne w ZUM -
cewnik w pę
ęcherzu moczowym
ę
ę
Ryzyko bakteriomoczu:
- 1-3 % cewnikowanie jednorazowe;
- około 100 % cewnikowanie trwające 30 dni.
Bakteriomocz najczęściej ustępuje samoistnie po
usunięciu cewnika z pęcherza moczowego, tylko < 1%
chorych rozwija się objawowe ZUM.
Leczenie tylko objawowego ZUM zgodnie z posiewem
moczu 7  10 dni u chorych bez bakteriemii, 10 
14 dni u chorych z bakteriemią.
Zapobieganie ZUM:
- cewnikowanie tylko w razie bezwzględnej konieczności;
- utrzymywanie jałowości układu cewnik  dren 
zbiornik;
- nie zaleca się wymiany cewnika w ściśle określonych
odstępach czasu.
Sytuacje szczególne w ZUM -
cią\

ą\
a
ą\

ą\

Bakteriomocz bezobjawowy:
Zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia
pęcherza moczowego,OOZN, przedwczesnego porodu,
małej masy urodzeniowej.
Posiew moczu  przynajmniej 1 x we wczesnej cią\
y (
pierwsza wizyta lub 12  16 tydz. cią\
y ).
W 1  5 % przypadków bakteriomocz bezobjawowy
spowodowany jest paciorkowcem grupy B 
Streptococcus agalactiae. Bezobjawowe nosicielstwo tej
bakterii stwarza ryzyko zagra\
ających \
yciu zaka\
eń
noworodków. Zaleca się wykonywanie przesiewowych
badań ( wymazy z pochwy i odbytnicy ) 35  37 tyg.
cią\
y. Dodatni wynik wymazów, obecność bakteriomoczu
wywołanego przez S. agalactiae jak i poród
przedwczesny z ujemnymi wynikami wymazów
wymagają profilaktyki okołoporodowej.
Sytuacje szczególne w ZUM -
cią\

ą\
a
ą\

ą\

ALGORYTM POST


POWANIA W PRZYPADKU BAKTERIOMOCZU




BEZOBJAWOWEGO U CI
ś

śARNEJ

ś

ś
Sytuacje szczególne w ZUM -
cią\

ą\
a
ą\

ą\

Zapalenie pęcherza moczowego  leczenie p.o.
3  7 dni:
amoksycylina 500 mg 3 x dz.;
amoksycylina z klawulanianem 625 mg 2 x dz.;
cefaleksyna 250  500 mg 4 x dz.;
fosfomycyna 3g jednorazowo;
nitrofurantoina 100mg 4 x dz. ( nie stosować w I
trymestrze ) - leczenie do 10 dni;
kotrimoksazol 960 mg 2 x dz. ( nie stosować w I
trymestrze i przed rozwiązaniem cią\
y )
FLUOROCHINOLONY S
PRZECIWWSKAZANE
FLUOROCHINOLONY S
PRZECIWWSKAZANE
ZE WZGL
DU NA TERATOGENNOŚĆ!!!
ZE WZGL
DU NA TERATOGENNOŚĆ!!!
OOZN  leczenie zawsze w szpitalu, antybiotyki
i.v. , zasady leczenia jak u innych chorych.
Zapalenie cewki moczowej
1) rze\
ączkowe ZCM  wywołane przez Neisseria
gonorrhoeae.
2) nierze\
ączkowe ZCM  wywołane przez
Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis.
Objawy:
ból cewki moczowej podczas oddawania moczu,
najsilniejszy rano;
częstomocz lub naglące parcie na mocz przy
współistnieniu zapalenia pęcherza moczowego
lub prostaty;
ropny wyciek z cewki moczowej, często
podbarwiony krwią;
u kobiet zwiększenie ilości wydzieliny z pochwy.
Zapalenie cewki moczowej -
leczenie
1) rze\
ączkowe ZCM
cyprofloksacyna p.o. 500 mg jednorazowo;
ofloksacyna p.o. 400 mg jednarozowo;
ceftriakson i.m. 250 mg jednorazowo.
2) nierze\
ączkowe ZCM
doksycyklina p.o. 100 mg 2 x dz. przez 7 dni;
azytromycyna p.o.1.0g jedorazowo;
erytromycyna p.o. 500 mg 2 x dz. przez 14 dni;
ofloksacyna p.o. 200 mg 2 x dz ( lub 400 mg 1 x
dz. ) przez 7 dni.
3) ZCM o nieustalonej etiologii
azytromycyna p.o. 2.0 g jednorazowo;
ofloksacyna - jak powy\
ej.
Gruz
ładu moczowego
z
lica ukł
z
ł
z
ł
zaka\
enie krwiopochodne ujawniające się 5  15 lat od
pierwotnego zaka\
enia;
przebieg skąpoobjawowy;
w badaniu ogólnym moczu  leukocyturia, rzadziej
białkomocz i krwiomocz;
standardowe posiewy moczu  jałowe ( jałowy
ropomocz !!!);
w badaniach obrazowych  zniekształcenia UKM,
pogrubienie ścian pęcherza moczowego;
rozpoznanie  posiewy w kierunku BK;
leczenie  tuberkulostatyki przez 6 miesięcy.
Profilaktyka ZUM
niefarmakologiczna:
zwiększona objętość wypijanych płynów;
oddawanie moczu niezwłocznie po
wystąpieniu parcia lub regularnie co 2  3
godz., przed snem i po stosunku płciowym;
unikanie kapturków naszyjkowych, środków
plemnikobójczych, dezodorantów intymnych.
unikanie kąpieli bąbelkowych oraz środków
chemicznych dodawanych do kąpieli;
picie soku z \
urawin.
Profilaktyka ZUM
2) farmakologiczna:
dopochwowe stosowanie preparatów
zawierających laseczki z rodzaju Lactobaillus;
dopochwowe stosowanie kremów z estrogenami
u kobiet po menopauzie;
profilaktyczne leczenie przeciwdrobnoustrojowe:
- leczenie ZUM gdy występują objawy kliniczne 
samodzielna decyzja pacjenta;
- profilaktyka ciągła  jedna mała dawka przed
snem lub 3 x w tygodniu;
- profilaktyka po stosunku płciowym  pojedyncza
dawka leku.