Wykład 6. Opieka nad dzieckiem ze schorzeniami układu pokarmowego
Streszczenie wykładu z pielęgniarstwa pediatrycznego
Mgr Magdalena Śniegocka
Choroba refluksowa przełyku: Cofanie się treści żołądkowej do przełyku wbrew mechanizmom zapobiegającym (bariera
antyrefluksowa). Zmiany dotyczą dolnego odcinka przełyku i wpustu, spowodowane są zarzucaniem kwaśnej treści
żołądkowej lub żółci.
Objawy:
�� Ulewania i wymioty u niemowląt, zgaga i ból w klatce u dzieci starszych
�� 2.-6. mies.  większość niemowląt ulewa, objawy ustępują samoistnie
�� Patologia powyżej 1. roku życia
Rola pielęgniarki:
�� Pielęgnacja dziecka  pozycja siedząca podczas karmienia
�� Zmiana częstości i jakości karmień (mniejsze objętości, zwiększenie częstotliwości)
�� Zagęszczanie pokarmów (mączka z ziaren chlebowca świętojańskiego, skrobia ryżowa)  preparaty AR
�� Podawanie środków poprawiających motorykę przewodu pokarmowego i wzmacniających napięcie zwieracza
przełyku
�� Przygotowanie do badań i opieka podczas i po badaniu
Ostra biegunka:
�� U niemowląt do 2 r.ż. karmionych sztucznie lub w sposób mieszany  3 płynne lub półpłynne stolce w ciągu doby lub
przynajmniej 1 luz
ny stolec zawierający krew, ropę i/lub dużą ilość śluzu.
�� Bez względu na płeć dziecka i sposób karmienia  zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do
poprzedniego okresu i/lub zmiana konsystencji stolca na płynna lub półpłynną  stolec o luz
nej konsystencji
zawierający krew, ropę, śluz.
�� Ostra  do 10 dni. Przewlekła  ponad 10-14 dni.
Ostre zaburzenia żołądkowo-jelitowe:
�� U niemowląt najczęściej nieżyt żołądkowo-jelitowy  utrata płynów i elektrolitów oraz zmiany zapalne błony
śluzowej żołądka i jelit.
�� Towarzyszące wymioty i biegunka.
�� Objawy: nagłe wymioty, częste  tryskające stolce, zmiany w zachowaniu, gorączka, brak łaknienia, odwodnienie.
Problemy pielegnacyjne:
�� Ryzyko odwodnienia
�� Odparzenie pośladków i okolicy krocza
�� Dostęp żylny, nawadnianie dożylne
�� Dieta  niemowlęta  karmienie piersią, dzieci starsze  dieta lekkostrawna, zapierająca.
�� Kontrola parametrów: tętno, oddech, zaburzenia zachowania, ciśnienie tętnicze
�� Dokumentacja  bilans płynów, parametry
Przyczyny:
A. Zakażenia przewodu pokarmowego.
Wirusy  rotawirus ludzki (40-60%), wirus typu Norwalk (parwowirus, adenowirus)
Bakterie  Salmonella, Shigella, E. coli, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, klebsiella
Pasożyty: Giardia lamblia, entamoeba histolitica
Zatrucia pokarmowe  clostridium parfrigens, staphylococcus,
Zakażenia  zapalenie wyrostka robaczkowego
Nieswoiste stany zapalne:
�� Nietolerancja białek pokarmowych (mleko); Idiopatyczne wrzodziejące zapalenie jelita grubego; Choroba Crohna;
Choroba Sch�nleina  Henocha; Zespół hemolityczno-mocznicowy
B. Zakażenia poza przewodem pokarmowym (układ oddechowy  zapalenie płuc, ucha środkowego, zęby)
C. Czynniki jatrogenne:
�� Dieta  płyny hiperosmolarne
�� Leki  antybiotyki: ampicylina, klindamycyna, neomycyna, cefalosporyny (II i III generacja)
�� Inne: preparaty jodowe, flegamina, aminophyllina, preparaty żelaza, środki przeczyszczające.
Zapotrzebowanie podstawowe na płyny
�� Dla dzieci o masie ciała powyżej 10 kg zapotrzebowanie podstawowe wynosi 1500 ml/m2 powierzchni ciała na dobę.
Zapotrzebowanie w odniesieniu do masy ciała wynosi:
�� Do 10 kg m.c.= 100ml/kg
�� 10-20 kg m.c.= 100ml/kg + 50 ml na każdy kg powyżej 10 kg m.c.
�� >20 kg= 1500+20 ml na każdy kg m.c. powyżej 20 kg.
Zasady leczenia ostrej biegunki
Określenie stanu klinicznego
I stopnia odwodnienia
Ż�
Wybór metody nawadniania
Ż� Ż�
Odwodnienie <10% odwodnienie e"10%
Ż� Ż�
Nawadnianie doustne nawadnianie dożylne
Ż� Ż�
Gastrolit (saszetki) nawadnianie dożylne
Ż�
Nawadnianie doustne (Gastrolit)
WSKAZANIA DO NAWADNIANIA DOŻYLNEGO
�� Biegunki z ciężkim odwodnieniem
�� Objawy wstrząsu
�� Chory nieprzytomny
�� Objawy niedrożności przewodu pokarmowego
�� Uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania doustnego
�� Niepowodzenie nawadniania doustnego (utrzymywanie lub nasilanie objawów odwodnienia i pogorszenie stanu
chorego, najczęściej wynikające z przejściowej wtórnej nietolerancji jednocukrów).
Opieka pielęgniarska:
�� pielęgniarka posiada wiedzę na temat zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz postępowania w przypadku wystąpienia
objawów.
�� Warunki lokalowe: możliwość izolacji, opieka całodobowa
�� Uczestnictwo rodziców w opiece nad dzieckiem
�� Wyposażenie stanowiska pracy pielęgniarki
�� Dokumentacja leczenia (karta gorączkowa, karta parametrów biologicznych, bilansu płynów, karta opieki
pielęgniarskiej, karta zabiegów)
Czynności pielęgniarskie
�� Pobieranie materiału biologicznego do badań
�� Założenie kontaktu żylnego
�� izolacja
�� Podłączanie i kontrolowanie podawania zleconych płynów dożylnych oraz leków
�� Dokumentowanie czynności pielęgniarskich
NIETOLERANCJA DWUCUKRÓW
�� Nietoleracja (laktozy, sacharozy) spowodowana niedoborem enzymów (laktozy, sacharozy), będących integracyjną
składową rąbka szczoteczkowego kosmków jelitowych
�� Niedobory enzymatyczne mogą być wrodzone, ale najczęściej występują jako wtórne, jako wynik rozległego
uszkodzenia nabłonka jelitowego.
PATOGENEZA
�� Niezhydrolizowany dwucukier gromadzi się w dalszym odcinku jelita, gdzie jest surowcem do bakteryjnego
wytwarzania kwasów organicznych i wodoru.
�� Nadmierne ilości cukru i kwasów organicznych w treści jelitowej ściągają wodę do światła i doprowadzają do
osmotycznej biegunki.
OBJAWY KLINICZNE:Po zażyciu produktów mlecznych (głównie mleka słodkiego):
�� Wzdęcie i ból brzucha, uczucie przelewania w jamie brzusznej
�� Pieniste i kwaśne stolce (pH<5,5)
�� Tendencja do odparzania pośladków
�� Dobry ogólny stan dziecka
ZAPARCIA (conspitatio, obstructio, obstipatio)
Przyczyny zaparć:
�� Brak dostępu do toalety  długotrwała jazda samochodem, wycieczki kempingowe, konieczność używania jednej
toalety przez kilku członków rodziny).
�� Zniechęcające warunki (toalety bubliczne, przenośna, poza domem)
�� Skrępowanie lub brak prywatności (brak zamknięcia w drzwiach toalety, brak drzwi, docinki kolegów, upokorzenia,
nieznana toaleta)
�� Brak ruchu (choroba zmuszająca do pozostawania w łóżku, unieruchomienie)
�� Czynniki związane z odżywianiem (pokarmy rozpierające, odwodnienie)
�� Leki: cholinolityczne, narkotyki  kodeina, morfina, fenytoina; alkilizujące)
�� Szczelina odbytnicy lub odbytu: uprzednie oddawanie stolca o dużej masie, zakażenia drożdżakami, wirusowe,
bakteryjne, uraz).
ZESPÓA
ZA
EGO WCHA
ANIANIA
�� zespół objawów i niejednolitej etiologii, spowodowany niedostatecznym wchłanianiem składników pokarmowych w
obrębie jelita cienkiego. Związany jest z uszkodzeniem morfologicznym i zmniejszeniem powierzchni chłonnej jelita
cienkiego. Dotyczy zwykle najmłodszych dzieci.
Przyczyny ZZW wrodzone:
�� Celiakia  choroba trzewna
�� Wrodzone zespoły izolowanych wad transportu jelitowego, np. cynku, miedzi, magnezu.
Przyczyny ZZW wtórne:
�� Zakażenia przewodu pokarmowego: bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze
�� Alergia pokarmowa
�� Uszkodzenie po stosowaniu leków 9antybiotyki, cytostatyki)
�� Po RTG  terapii.
Objawy kliniczne:
�� Przewlekła biegunka
�� Zaburzenia rozwoju somatycznego
�� Niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego i żelaza
�� Krzywica, ostoporoza
�� Niedobory witamin i pierwiastków śladowych
�� Wtórna nietolerancja laktozy
CHOROBA TRZEWNA  CELIAKIA
�� Choroba uwarunkowana genetycznie, wywołana nieprawidłową odpowiedzią immunologiczną na spożywany gluten.
W wyniku tej odpowiedzi dochodzi do charakterystycznych zmian w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego.
�� Gluten  białko zawarte w otoczce zbóż europejskich: pszenicy, żyta, owsa, jęczmienia.
�� Przenica>żyto>jęczmień>owies
Postacie kliniczne celiakii:
�� Postać klasyczna (jawna)
�� Postać niema (ukryta)
�� Postać utajona
�� Postać potencjalna
Postać klasyczna: niemowlęta i małe dzieci:
�� Brak łaknienia
�� Przewlekłe biegunki
�� Upośledzenie rozwoju somatycznego (niedobór masy ciała i długości)
�� Wzdęcia i powiększenie obwodu brzucha
�� Zmiana usposobienia (drażliwość)
Wtórne objawy zaburzeń trawienia i wchłaniania:
�� Niedokrwistość z niedoboru żelaza
�� Hipokalcemia (krzywica)
�� Niedobór witamin ADEK i kwasu foliowego
�� Hipoproteinemia (obrzęki)
�� Nietolerancja dwucukrów (laktozy, sacharozy)
�� Wtórna alergizacja
�� Postać ukryta: dzieci starsze i dorośli:
�� Bóle brzucha
�� Nietolerancja laktozy
�� Niedobór masy ciała i wysokości
�� Osteopenia i osteoporoza
�� Zaburzenia okresu pokwitania
�� Poronienia i bezpłodność
�� Depresja
DIAGNOSTYKA CELIAKII:
Objawy kliniczne
�� Zanik kosmków jelita cienkiego (w biopsji jelita cienkiego w skali 1-4�%)
�� Obecność przeciwciał w rodzaju: EMA  endomyzjalne; AGA  antygliadynowe; TGAb  przeciwko transglutaminazie
tkankowej
Leczenie celiakii:
�� Dieta bezglutenowa przez całe życie
�� Zboża naturalnie bezglutenowe: kukurydza, ryż, gryka, tapioka, proso (kasza jaglana), sorgo, mączka chlebowca
świętojańskiego
�� Skrobia pszenna  ziarna pszenicy pozbawione otoczki.
ALERGIA POKARMOWA
�� niepożądana reakcja na pokarm, której podstawę patofizjologiczną stanowi swoisty mechanizm immunologiczny
�� objawy kliniczne są powtarzalne i pojawiają się po każdym kontakcie z alergenem
CZYNNIKI RYZYKA
�� rodzinne obciążenie chorobami atopowymi (atopowe zapalenie skóry)
�� karmienie sztuczne (dokarmianie na oddziałach noworodkowych)
�� wczesne wprowadzanie silnych alergenów do diety dziecka
�� poród przez cięcie cesarskie (kolonizacja przez inne szczepy bakteryjne)
NAJCZ
STSZE ALERGENY U DZIECI
�� białka meleka krowiego (�-laktoglobulina)
�� soja
�� jaja kurze
�� pszenica
�� orzeszki ziemne
OBJAWY KLINICZNE:
Przewód pokarmowy (50-80% chorych):
�� zespół alergicznych objawów ze strony jamy ustnej (ból, obrzęk, rumień błony śluzowej)
�� refluks żołądkowwo-przełykowy
�� zapalenie błony sluzowej jelita cienkiego
�� zapalenie jelita grubego i odbytnicy (biegunka z krwią i śluzem)
Skóra (20-40%):
�� ostra/przewlekła pokrzywka
�� obrzęk naczynioruchowy
�� atopowe zapalenie skóry
Układ krążenia:
�� wstrząs anafilaktyczny
�� anafilaksja wywołana wysiłkiem
Układ oddechowy (10-25%):
�� alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
�� obturacyjne zapalenie oskrzeli
�� astma oskrzelowa
DIAGNOSTYKA
�� Wywiad rodzinny i osobniczy
�� Wywiad dotyczący szkodliwego pokarmu: ilość; objawy kliniczne; czas między spożyciem a reakcją kliniczną; czy
konieczne są dodatkowe uwarunkowania dla wyzwolenia reakcji (wysiłek, stres)
�� Testy naskórne
�� IgE swoiste
�� Próba biologiczna
LECZENIE:
�� Dieta eliminacyjne 12-24 miesięcy
�� Większośc dzieci nabiera toleracji na eliminowany pokarmy do 3 roku życia.