Skazy krwotoczne
lek. A
ukasz Stryczyński
Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób
Wewnętrznych AM w Poznaniu
Hemostaza
Ściana naczynia krwionośnego
Płytki krwi
Osoczowy układ krzepnięcia
Zakrzepica
Hemostaza
Pierwotna hemostaza to proces polegający
na powstaniu czopu płytkowego w miejscu
uszkodzenia (sekundy)
Wtórna hemostaza to proces polegający na
wytworzeniu włóknika przez osoczowy układ
krzepnięcia (minuty)
Schemat aktywacji układu krzepnięcia
Schemat aktywacji układu krzepnięcia
Droga Droga
Droga Droga
wewnątrzpochodna zewnątrzpochodna
wewnątrzpochodna zewnątrzpochodna
XII XIIa
Czynnik
Czynnik
tkankowy
tkankowy
XIa
XI
VIIa VII
PS
IXa
IX
Ca2+
VIIIa
PCa
PC
Ca2+
TM
PL
Xa X
Xa
Va
Ca2+
Thrombina
TFPI
PL
II
IIa
Fibrynogen fibryna
Testy przesiewowe
1. Liczba płytek  150.000  400.000 /mL
2. Czas krwawienia
3. aPTT (czas częściowej tromboplastyny po
aktywacji) ~35s
4. Czas protrobinowy (PT) ~15s;
INR = (PTpacjenta/PTnorma)ISI
OCENA KLINICZNA
WYWIAD
1. krwawienia w typowych sytuacjach
(ekstrakcja zęba, poród, mały zabieg
operacyjny)
2. konieczność transfuzji z powodu krwawienia
3. wywiad rodzinny w kierunku krwawień
4. krwawienia z wielu miejsc
 podbiegnięcia krwawe, krwiaki
drobne wybroczyny (petechiae)
ale: tzw. teleangiektazje mogą powodować
krwawienia bez żadnych zaburzeń
hemostazy
Podział skaz krwotocznych
1. Skazy płytkowe
2. Skazy osoczowe
3. Skazy naczyniowe
Podział płytkowych skaz krwotocznych
Skazy krwotoczne związane z nieprawidłową liczbą płytek krwi
1. zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi (" centralne")
(niedokrwistość aplastyczna, naciekanie/ zwłóknienie szpiku, leki,
niewydolność nerek)
2. nadmierne niszczenie płytek krwi ("obwodowe")
(immunologiczne i nieimmunologiczne)
Skazy krwotoczne związane z zaburzeniem czynności płytek krwi
1. wrodzone
2. nabyte (leki  ASA, NLPZ, inne leki przeciwpłytkowe, inne leki
mocznica, niewydolność wątroby)
Leczenie świeżo rozpoznanej
małopłytkowości "samoistnej"
nie jest celowe w postaciach bezobjawowych choroby,
jeśli liczba płytek krwi > 30 000 - 50 000 / źl
(przeciwwskazane niesterydowe leki przeciwzapalne,
zwłaszcza kwas acetylosalicylowy)
leczenie przyczynowe (często sterydy  Encorton,
splenektomia)
OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE
1. WRODZONE
2. NABYTE
WRODZONE OSOCZOWE SKAZY
KRWOTOCZNE
1. Choroba von Willebranda
2. Hemofilia A
3. Hemofilia B
4. Hipoprokonwertynemia  niedobór czynnika
VII
Rzadko występujące niedobory innych
czynników krzepnięcia
Choroba von Willebranda
Wrodzona skaza krwotoczna wynikająca z mutacji
genetycznej, której skutkiem jest upośledzenie
budowy, czynności, syntezy lub uwalniania
czynnika von Willebranda (vWF)
najczęstsza skaza: nawet 1-2% populacji
częstość występowania ciężkiej postaci: 13/100 000
dziedziczenie autosomalne (!)
Właściwości czynnika von Willebranda
tworzy w osoczu kompleks z czynnikiem VIII
warunkuje adhezję płytek do warstwy
podśródbłonkowej i tworzenie płytkowych agregatów
w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej
Choroba von Willebranda
Typ 1 (70% przypadków)  niewielki ilościowy niedobór vWF; łagodna lub
umiarkowana skaza krwotoczna
Typ 2 A (10  15% przypadków)  brak dużych i pośrednich multimerów
vWF, w wyniku defektu uwalniania vWF z komórki lub zwiększonej
proteolizy w osoczu; łagodna lub umiarkowana skaza krwotoczna
Typ 2B (<5% przypadków) - brak dużych multimerów w związku ze
zwiększonym powinowactwem do GPIb;
łagodna lub umiarkowana skaza krwotoczna
Typ 2M (sporadycznie)  zmniejszone powinowactwo vWF do GPIb;
łagodna lub nasilona skaza krwotoczna
Typ 2N (sporadycznie)  brak lub zmniejszone wiązanie cz. VIII; łagodna
lub nasilona skaza krwotoczna
Typ 3 (sporadycznie)  znaczny ilościowy niedobór vWF; ciężka skaza
krwotoczna
Diagnostyka choroby von Willebranda
1. Pomiar czasu krwawienia
2. Pomiar antygenu czynnika von Willebranda i aktywności
kofaktora rystocetyny w osoczu i płytkach krwi
3. Pomiar aktywności czynnika VIII
4. Określenie progowego stężenia rystocetyny wywołującego
agregację płytek krwi w osoczu bogatopłytkowym
5. Analiza struktury multimerów vWF w osoczu i płytkach krwi
6. W niektórych przypadkach test z podaniem DDAVP
Hemofilia A
Skaza krwotoczna na tle wrodzonego niedoboru czynnika
VIII o recesywnym, sprzężonym z płcią dziedziczeniu.
Częstość występowania: 1: 10 000  1: 20 000 ludności,
4  8 razy częściej niż hemofilia B.
Defekty genu czynnika VIII na długim ramieniu
chromosomu X, powodujące brak syntezy czynnika VIII,
jej zmniejszenie lub syntezę nieprawidłowego białka.
Objawy kliniczne hemofilii
1. Wylewy dostawowe (artropatia hemofilowa)
2. Krwawienia pourazowe i po zabiegach
chirurgicznych
3. Wylewy do mięśni
4. Krwawienia z przewodu pokarmowego,
5. Krwiomocz
6. Wylewy śródczaszkowe
Diagnostyka hemofilii A
1. Liczba płytek krwi -prawidłowa
2. Czas krwawienia  prawidłowy
3. APTT  wydłużony
4. Czas protrombinowy- prawidłowy
5. Aktywność czynnika VIII  obniżona
Hemofilia B
Skaza krwotoczna na tle wrodzonego niedoboru
czynnika IX.
Sposób dziedziczenia i objawy kliniczne takie
same jak w hemofilii A.
Diagnostyka hemofilii B
1. Liczba płytek krwi -prawidłowa
2. Czas krwawienia  prawidłowy
3. APTT  wydłużony
4. Czas protrombinowy- prawidłowy
5. Aktywność czynnika IX  obniżona
Leczenie hemofilii A i hemofilii B
Substytucja brakującego czynnika krzepnięcia
(koncentrat czynnika krzepnięcia z osocza lub
uzyskany met. inżynierii genetycznej)
Próby terapii genowej
Leczenie substytucyjne w przypadku
ekstrakcji zęba u chorego z hemofilią A
wymagana aktywność czynnika VIII  40-
50%
należy podać: jednorazowo 20-25j./kg mc
koncentratu cz. VIII (dożylnie; uwaga: 1j/kg mc koncentratu
powoduję wzrost aktywności cz. VII o ok. 1,5%; czas półtrwania cz. VIII w osoczu
wynosi ok.. 8-12h) oraz
lek antyfibrynolityczny, np.. kwas
traneksamowy 10-15 mg/kg 3xdziennie przez
7-10 dni
NABYTE OSOCZOWE SKAZY
KRWOTOCZNE
1. Zaburzenia krzepnięcia zależne od niedoboru
witaminy K
2. Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
3. Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe
4. Patologiczne inhibitory krzepnięcia
Zaburzenia krzepnięcia zależne
od niedoboru witaminy K
Witamina K jest niezbędna dla syntezy w wątrobie aktywnych
czynników krzepnięcia : II , VII, IX i X.
Przyczyny niedoboru
1. Niedostateczna podaż witaminy K: (braki w pożywieniu, brak
bakterii)
2. Upośledzone wchłanianie witaminy K
3. Upośledzenie wykorzystania witaminy K: antagonistyczny wpływ
doustnych antykoagulantów pochodnych dihydroksykumaryny
(acenokumarol, sintrom, syncoumar), stosowanych w profilaktyce
i leczeniu powikłań zakrzepowo-zatorowych
Diagnostyka: wydłużenie czasu protrombinowego (INR)
Zaburzenia krzepnięcia w chorobach wątroby
1. Obniżenie zawartości czynników  rodziny
protrombiny : II, VII, IX, X
2. Niedobór czynnika V
3. Obniżenie stężenia fibrynogenu w ostrej niewydolności
wątroby i zaawansowanej marskości wrotnej.
4. Obniżenie antytrombiny i alfa-2-antyplazminy
PODSTAWOWE MECHANIZMY
PATOGENETYCZNE DIC
1. Aktywacja krzepnięcia, zużycie inhibitorów
krzepnięcia
2. Aktywacja fibrynolizy
3. Uszkodzenie lub niewydolność różnych
narządów lub wielonarządowa
Najczęściej występujące przyczyny zespołu
śródnaczyniowego wykrzepiania (DIC)
1. Zakażenia (szczególnie bakteriami Gram ujemnymi)
2. Choroby nowotworowe (guzy lite, białaczki)
3. Uszkodzenia tkanek (zabiegi operacyjne, urazy,
oparzenia, hipotermia, zatory tłuszczowe)
4. Powikłania położnicze (zator wodami płodowymi,
obumarła ciąża, poronienie septyczne, zatrucie ciążowe)
5. Inne
OBJAWY KLINICZNE ROZWINI
TEGO DIC
1. wybroczyny skórne i śluzówkowe
2. plamica krwotoczna
3. pęcherze krwotoczne
4. martwica skóry i tkanki podskórnej
5. krwawienia z ran chirurgicznych
6. krwawienia z ran pourazowych
7. krwawienia z miejsc wkłuć dożylnych i dotętniczych
8. krwiaki podskórne
LECZENIE DIC
1. Usunięcie czynnika wywołującego (zwalczanie zakażeń,
leczenie nowotworu, usunięcie obumarłej ciąży i.t.p.)
2. Leczenie objawowe (zwalczanie wstrząsu, kwasicy i
zaburzeń elektrolitowych, podawanie tlenu, nawodnienie)
3. Stosowanie koncentratu aktywnego białka C
4. Leczenie substytucyjne