- 159 -

Patofizjologia wątroby

- 160 -

ROLA FIZJOLOGICZNA WĄTROBY

ALBUMINA

BILIRUBINA

BILIRUBINA

ERYTROCYTY

120 DNI

ROZPAD

naczynie

włosowate

Hb

układ

siateczkowo-

ś

ródbłonkowy

BILIWERDYNA

2H

GLOBINA

Fe

3+

O

2

CO

PRZEMIANA HEMOGLOBINY W KOMÓRKACH
UKŁADU SIATECZKOWO-ŚRÓDBŁONKOWEGO

- 161 -

PRZEMIANA BILIRUBINY

- 162 -

nadmierne

wytwarzanie bilirubiny

ż

ółtaczka hemolityczna

nieefektywnej erytropoezy

choroba

Addisona-Biermera

talasemie

1. PRZEMIANA HEMU W BILIRUBINĘ WOLNĄ

ZABURZENIA PRZEMIAN BILIRUBINY

- 163 -

obni

ż

one powinowactwo albumin do bilirubiny

w kwasicy

kwas acylosalicylowy

ż

ółtaczka j

ą

der podstawnych mózgu

2. TRANSPORT W OSOCZU BILIRUBINY ZWIĄZANEJ Z ALBUMINAMI

zespół Gilberta

antybiotyki

i leki przeciwrobacze

upo

ś

ledzenie ukrwienia w

ą

troby

zastój krwi w w

ą

trobie

niewydolno

ść

prawokomorowa

kra

ń

cowy wysiłek fizyczny

upo

ś

ledzenie syntezy

białek no

ś

nikowych

głód

tyreotoksykoza

3. WYCHWYTYWANIE BILIRUBINY PRZEZ WĄTROBĘ

- 164 -

TYP I

ci

ęż

ka posta

ć

ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA

4. ŁĄCZENIE BILIRUBINY Z KWASEM GLUKURONOWYM

W MIKROSOMACH HEPATOCYTÓW

TYP II

- 165 -

uszkodzenie hepatocytów

wirusowe zapalenie w

ą

troby

alkohol

leki

CCl

4

zastój

ż

ółci w kanalikach

leki doustne przeciwcukrzycowe

niedoczynno

ść

tarczycy

pochodne tiomocznika

sterydy o działaniu anabolicznym

5. WYDZIELANIE BILIRUBINY SPRZĘśONEJ

DO ŚWIATŁA KANALIKÓW śÓŁCIOWYCH

zahamowanie transportu
przez przewody wewn

ą

trzw

ą

trobowe

wewn

ą

trzzrazikowe

przerzuty
nowotworowe
do w

ą

troby

ograniczenie dro

ż

no

ś

ci

zewn

ą

trzw

ą

trobowych

przewodów

ż

ółciowych

pierwotna marsko

ść

w

ą

troby

6. TRANSPORT BILIRUBINY SPRZĘśONEJ PRZEZ DROGI śÓŁCIOWE

- 166 -

terapia antybiotykami

w niewydolno

ś

ci nerek

7. REDUKCJA BILIRUBINY SPRZĘśONEJ

PRZEZ BEZTLENOWE DROBNOUSTROJE JELITOWE

8. ZABURZONE WYDALANIE PRZEZ NERKI

UROBILINOGENU I BILIRUBINY SPRZĘśONEJ

- 167 -

WEWN

Ą

TRZW

Ą

TROBOWA

ZEWN

Ą

TRZW

Ą

TROBOWA



DOPŁYW

ś

ÓŁCI DO PRZEWODU POKARMOWEGO

st

ęż

enia bilirubiny

we krwi i tkankach

st

ęż

enia kwasów

ż

ółciowych

we krwi i tkankach

st

ęż

enia cholesterolu

i lipidów całkowitych we krwi

ż

ółtaczka zastoinowa

ś

wi

ą

d skóry

stolce tłuszczowe

utrata
masy ciała



wchłanianie witamin A, D

3

, E, K

upo

ś

ledzenie

syntezy
protrombiny

kurza

ś

lepota

osteomalacja

skłonno

ść

do krwawie

ń

CHOLESTAZA

- 168 -

WZROST STĘśENIA CHOLESTEROLU WE KRWI W śÓŁTACZCE ZASTOINOWEJ WYNIKA Z:

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE SKŁAD śÓŁCI

CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE MOTORYKĘ PĘCHERZYKA

- 169 -









procesów syntezy

białek



obrz

ę

ki

w

ę

glowodanów



hipoglikemia

tłuszczów



hipocholesterolemia



hipolipoproteinemia

upo

ś

ledzenie

czynno

ś

ci odtruwaj

ą

cej

encefalopatia w

ą

trobowa

zmiany hemodynamiczne

zespół w

ą

trobowo-nerkowy

zaburzenia przemiany barwnikowej



metabolizm bilirubiny



poda

ż

bilirubiny do jelita

- odbarwione stolce

zawarto

ść

urobilinogenu

- ciemna barwa moczu

nadci

ś

nienie w układzie wrotnym

ż

ylaki przełyku

- niedokrwisto

ść

hemolityczna

- trombocytopenia
- leukopenia

ż

ylaki odbytu

głowa meduzy

wodobrzusze

obrz

ę

ki

splenomegalia









metabolizm hormonów

hiperestrogenizm, hiperandrogenizm

- zaburzenia miesi

ą

czkowania

- rumie

ń

dłoni

- ginekomastia
- zanik owłosienia ciała
- paj

ą

czki naczyniowe

wydzielania AVP i aldosteronu

- obrz

ę

ki

KONSEKWENCJE NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

- 170 -

WODOBRZUSZE

nadci

ś

nienie wrotne

limfogenezy

(7-11 l/d)

przeci

ąż

enie i uszkodzenie

naczy

ń

chłonnych

przenikanie płynu surowiczego

do jamy otrzewnej

zastój w kr

ąż

eniu wrotnym









zdolno

ś

ci

absorpcyjnych

otrzewnej

upo

ś

ledzona

synteza albumin

utrudniony odpływ
krwi

ż

ylnej z w

ą

troby

hipoperfuzja w

ą

troby

uwalnianie substancji

pobudzaj

ą

cych

aldosterogenez

ę

retencji Na

+

przez nerki

HIPERWOLEMIA

upo

ś

ledzony katabolizm

aldosteronu

hiperaldosteronizm

wtórny









ci

ś

nienia

onkotycznego

osocza

PATOGENEZA WODOBRZUSZA

utrudniony odpływ krwi

z

ż

yły głównej dolnej









efektywnej ilo

ś

ci

krwi kr

ążą

cej

aktywacja układu

adrenergicznego

hipoperfuzja

nerek

aktywacja układu RAA

retencja

Na

+

przez nerki

obrz

ę

k ko

ń

czyn dolnych









syntezy czynników

natriuretycznych

- 171 -

NADCI

Ś

NIENIE WROTNE









SYNTEZA ALBUMIN

WTÓRNY HIPERALDOSTERONIZM

wykształcenie si

ę

kr

ąż

enia obocznego

przedostawanie si

ę

substancji toksycznych
do kr

ąż

enia ogólnego

st

ęż

enia we krwi:

amoniaku

merkaptanów

kwasów tłuszczowych C

5

- C

8

ß-hydroksylowanych

amin biogennych

GABA

st

ęż

enia we krwi

nie zwi

ą

zanych z białkami

biologicznie aktywnych
metabolitów

amoniogeneza w nerkach

zasadowica

hipokaliemia

osłabienie bariery
krew

−

mózg

hiperamonemia

st

ęż

enia mocznika

i kreatyniny

zespół w

ą

trobowo

−

nerkowy

TOKSYCZNE USZKODZENIE OUN

upo

ś

ledzenie przekazywania impulsów









st

ęż

enia neuroprzeka

ź

ników

o działaniu pobudzaj

ą

cym

upo

ś

ledzenie metabolizmu

energetycznego neuronów

uszkodzenie błon

neuronów i

ich przepuszczalno

ś

ci

przenikanie substancji
toksycznych z krwi do mózgu

encefalopatia w

ą

trobowa

MARSKOŚĆ WĄTROBY

- 172 -

NH

3

we krwi

hiperwentylacja









pCO

2

zasadowica oddechowa

ułatwione przenikanie

NH

3

do tkanki mózgowej

TOKSYCZNE DZIAŁANIE NH

3

W OUN

nasilona synteza

glutaminy



zasobów ATP

i

α

-ketoglutaranu

zmiana transportu H

2

O,

elektrolitów i substratów
do i z komórek nerwowych

hipoperfuzja

tkanki mózgowej

niedotlenienie mózgu

działanie antagonistyczne

do acetylocholiny



st

ęż

enia neuroprzeka

ź

ników

pobudzaj

ą

cych:

kwasu asparaginowego
i glutaminowego









inaktywacja glukagonu

glukagonu

glukoneogenezy

glikemii









inaktywacja insuliny

insuliny

nasilenie wychwytywania przez mi

ęś

nie

szkieletowe aminokwasów rozgał

ę

zionych

przemian aminokwasów rozgał

ę

zionych









Val, Leu, Ileu

Val + Leu + Ileu

Fen + Tyr

3,0 – 3,5

=

w encefalopatii w

ą

trobowej: 0,6 – 1,2

MARSKOŚĆ WĄTROBY

- 173 -

- 174 -

NIEWYDOLNA W

Ą

TROBA

hiperaldosteronizm wtórny









K

+

alkaloza metaboliczna

utrata kwasów z wymiotami

alkaloza oddechowa



synteza mocznika

NH

3

hiperwentylacja









pCO

2









glukoneogeneza

kwasu mlekowego i pirogronowego

kwasica mleczanowa

kwasica metaboliczna

niedotlenienie tkanek

niewydolno

ść

nerek

kwasica cewkowa typu dystalnego

F

A

Z

A

W

C

Z

E

S

N

A

F

A

Z

A

P

Ó

Ź

N

A

RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA W NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY

- 175 -

utrudnione sprz

ę

ganie

i wydzielanie bilirubiny

fosfataza alkaliczna - prawidłowa
lub nieznacznie podwy

ż

szona

uszkodzenie hepatocytów
w wyniku zapalenia wirusowego
lub uszkodzenia toksycznego

wska

ź

niki

uszkodzenia
hepatocytów

ALAT, AspAT
znacznie podwy

ż

szone

GGTP

Fe

bilirubina

w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

skutki

wska

ź

niki zastoju

obecna

bilirubiny

po

ś

redniej

bilirubiny

bezpo

ś

redniej

RÓśNICOWANIE śÓŁTACZEK

- 176 -

wska

ź

niki

uszkodzenia
hepatocytów

bilirubina
w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

wska

ź

niki zastoju

skutki

fosfataza alkaliczna
znacznie podwy

ż

szona









sterkoblilinogenu

(odbarwienie stolca)

brak bilirubiny
w jelicie

st

ęż

enie kwasów

ż

ółciowych we krwi

bilirubiny

po

ś

redniej

bilirubiny

bezpo

ś

redniej

obecna

ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwy

ż

szone

GGTP

mechaniczna
(pozaw

ą

trobowa)

nowotwory, torbiele,
kamienie

ż

ółciowe

niemechaniczna
(

ś

ródw

ą

trobowa)

niektóre leki, alkohol,
ci

ąż

a, marsko

ść

w

ą

troby,

stany pooperacyjne

zastój

ż

ółci w drogach

wewn

ą

trzw

ą

trobowych,

gromadzenie barwników

ż

ółciowych w w

ą

trobie









uszkodzenie hepatocytów

- 177 -

wska

ź

niki

uszkodzenia
hepatocytów

bilirubina
w moczu

bilirubina

całkowita we krwi

wska

ź

niki zastoju

fosfataza alkaliczna

- prawidłowa

bilirubiny po

ś

redniej

nieobecna

ALAT, AspAT
prawidłowe
lub nieznacznie
podwy

ż

szone

hemolityczna
nadmierna hemoliza
krwinek czerwonych

urobilinogenu

sterkobilinogenu

- 178 -