Wytyczne znieczulenia ogólnego osób w wieku
podeszłym Rady Konsultacyjnej Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej
Terapii ds. Jakości i Bezpieczeństwa
Znieczulenia

Jednym z najistotniejszych osiągnięć współczesnej medycyny jest wydłużenie czasu życia
skutkujące gwałtownym zwiększeniem populacji osób w wieku podeszłym, za granicę którego
uważa się aktualnie ukończenie 65 lat. Przyjmuje się, że osoby starsze wymagają interwencji
chirurgicznej i znieczulenia czterokrotnie częściej niż reszta populacji [1], a w ciągu najbliższych
dziesięciu lat zapotrzebowanie na procedury inwazyjne ulegnie zwiększeniu o 25%. W tym samym
czasie liczebność populacji geriatrycznej zwiększy się o około 50% [2]. Naturalną konsekwencją
tego stanu rzeczy będzie wzmożone zapotrzebowanie na procedury anestezjologiczne u osób
w wieku podeszłym.

Specyfika postępowania u takich chorych związana jest ze zmianami biologicznymi następującymi
w procesie starzenia, znacznym obciążeniem chorobami współistniejącymi i odmiennością
odpowiedzi na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym. Zmiany patofizjologiczne związane ze
starzeniem się obejmują wszystkie tkanki i narządy, ale w największym stopniu dotyczą układu
krążenia, oddechowego, OUN oraz układu wydalniczego. Najogólniej można przyjąć, że
zmniejszenie wydolności narządów wewnętrznych postępuje w tempie 1% na każdy rok życia po
ukończeniu 40 lat [3].

OCENA RYZYKA

Decyzja co do wykonania operacji i znieczulenia nie powinna być determinowana wyłącznie
wiekiem chorego, ale opierać się przede wszystkim na oszacowaniu stosunku przewidywanych
korzyści do ryzyka przeprowadzanych procedur. Wskazuje się na cztery główne, niezależne
czynniki ryzyka związane z zabiegiem chirurgicznym u osób powyżej 65 r. życia: wiek, stan ogólny
chorego i współistniejące choroby (ocena według skali ASA), fakt czy zabieg jest planowy, czy
pilny oraz rodzaj procedury.

Zaawansowany wiek jest zarówno czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań anestezjologicznych
jak i poważnych incydentów w okresie pooperacyjnym [4]. Należy jednak pamiętać, że sam wiek
jest odpowiedzialny jedynie za niewielkie podwyższenie ryzyka wystąpienia powikłań znieczulenia,
które w większym stopniu zależą od pilności zabiegu oraz stopnia nasilenia chorób
ogólnoustrojowych [2, 5].

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZNIECZULENIA

Sukces postępowania anestezjologicznego i chirurgicznego zależy nie tylko od odpowiedniego
wykonania samych procedur, ale − szczególnie u osób znacznie obciążonych chorobami
dodatkowymi − od odpowiedniego przygotowania ich do operacji i znieczulenia.

1. Zasadne w przypadku planowych operacji jest odpowiednio wczesne przygotowanie chorego do

znieczulenia.

2.  Fakt, że strategie redukcji ryzyka okołooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych oparte
na podaży leków β-adrenolitycznych, statyn czy
inhibitorów konwertazy angiotensyny powinny być wdrożone optymalnie 4 tygodnie przed
znieczuleniem (minimum 7 dni) [2] determinuje konieczność współpracy z lekarzem rodzinnym lub
wczesnej wizyty chorego w poradni anestezjologicznej.

3.  Przygotowanie do znieczulenia/operacji i optymalizacja stanu chorego z obciążeniami układu
krążenia powinna opierać się o wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
opracowane wspólnie z Europejskim Towarzystwem Anestezjologów [2].

4.  Optymalizacja stanu i przygotowanie chorego obciążonego poważnymi chorobami
przewlekłymi powinna opierać się o współpracę z odpowiednim lekarzem-specjalistą.

BADANIA DODATKOWE WYKONYWANE PRZED ZNIECZULENIEM

W większości przypadków zalecane jest wykonanie następujących badań:

1. Morfologia krwi obwodowej z uwzględnieniem liczby limfocytów (ocena stopnia potencjalnego
niedożywienia).

2. Stężenie sodu, potasu, chlorków oraz mocznika i kreatyniny w surowicy.

3. Stężenie glukozy na czczo.

4. Spoczynkowe 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne.

5. Badanie obrazowe klatki piersiowej.

W indywidualnych przypadkach należy rozszerzyć zakres wykonywanych badań i konsultacji
w zależności od rodzaju chorób i stopnia ich nasilenia.

Wobec faktu zmniejszenia masy mięśniowej u osób w zaawansowanym wieku istotne jest, by ocena
funkcji nerek nie opierała się wyłącznie na badaniu stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy, ale
również na ocenie filtracji nerkowej, określanej najlepiej przy użyciu wzoru Cockrofta i Gaulta [6]:
(ryc. 1)

UZYSKANIE ZGODY NA ZNIECZULENIE

Zgodnie z zapisami Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty chory musi wyrazić świadomą
zgodę na wykonanie procedury medycznej, w tym każdego rodzaju znieczulenia. W przypadku
osób niezdolnych do wyrażenia zgody z powodu ilościowych lub jakościowych zaburzeń
świadomości, zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy, a w razie jego braku sąd opiekuńczy
właściwy dla miejsca wykonywania procedury. Należy pamiętać, że w przypadku osoby całkowicie
ubezwłasnowolnionej, jeśli jest ona zdolna do wypowiedzenia z rozeznaniem swojej woli,
konieczne jest uzyskanie dodatkowej zgody od tej osoby [7].

PREMEDYKACJA

Współczesne piśmiennictwo nie dostarcza dowodów na to, by rutynowa premedykacja przynosiła

jednoznaczną korzyść osobom w wieku podeszłym [8]. Rozważając fakt podania i rodzaj
premedykacji w tej grupie wiekowej należy uwzględnić następujące czynniki:

1. Decyzja o premedykacji farmakologicznej powinna być podejmowana indywidualnie, po ocenie
stanu fizycznego i psychicznego chorego, z uwzględnieniem możliwości wystąpienia efektów
ubocznych podawanych leków i ich interakcji z farmaceutykami stosowanymi przewlekle przez
chorego.

2.  Należy liczyć się z możliwością wystąpienia efektów ubocznych premedykacji, takich jak
paradoksalne pobudzenie oraz upośledzenie funkcji układu oddechowego i krążenia (konieczne jest
zapewnienie odpowiedniego monitorowania w oddziale macierzystym).

3. U osób z dużym poziomem lęku można rozważyć podanie anksjolityku (głównie
krótkodziałających benzodwuazepin).

4. Midazolam powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością, ze względu na podwyższone
ryzyko upośledzenia/zatrzymania oddechu nawet przy bardzo małych dawkach tej
benzodwuazepiny.

5. U osób ze znacznego stopnia pobudzeniem rozważyć można doustną podaż olanzapiny lub
niewielkiej dawki lorazepamu [9].

6. Nieprzewidywalność reakcji chorych nawet na zmniejszone dawki leków stosowanych
w premedykacji powoduje konieczność stosowania wzmożonego nadzoru pielęgniarskiego po ich
podaniu i w czasie transportu chorego na blok operacyjny.

Wizyta przedoperacyjna, oprócz zalecenia ewentualnej premedykacji, powinna uwzględnić również
przedoperacyjną podaż płynów, głównie u osób, które nie są znieczulane i operowane w pierwszej
kolejności. Nie ma przeciwwskazań do podawania doustnego niewielkich objętości klarownych
płynów 2-3 h przed znieczuleniem, za wyjątkiem osób z zaawansowaną cukrzycą i/lub przewlekłą
niedomogą nerek, ze względu na gastropatię towarzyszącą tym chorobom.

INDUKCJA ZNIECZULENIA

Wprowadzenie do znieczulenia osoby w wieku podeszłym stanowić może szczególny problem
w czasie przeprowadzania anestezji ogólnej. Osoby powyżej 65 r. życia wykazują znaczną
zmienność w odpowiedzi na środki stosowane w indukcji, szczególnie w odniesieniu do
anestetyków dożylnych. Konieczne jest stosowanie mniejszych dawek środków w porównaniu
z populacją osób młodszych, głównie ze względu na zmniejszoną objętość ich dystrybucji [10].
W okresie indukcji zalecane jest szczególnie staranne monitorowanie parametrów wydolności
układu krążenia.

1. Ze względu na zmniejszoną czynnościową pojemność zalegającą należy wydłużyć okres
preoksygenacji.

2.  Uważa się, że dawka opioidu stosowanego w indukcji znieczulenia (fentanyl, sufentanil) nie
musi być istotnie zredukowana w stosunku do dawki stosowanej u młodszych chorych [8].
Konieczna jest natomiast szczególna ostrożność lub rezygnacja z dawki wstępnej remifentanilu, ze
względu na potencjalną depresję układu krążenia i możliwość wystąpienia sztywności klatki
piersiowej.

3. Osoby w wieku podeszłym stanowią grupę chorych, u których Rada Konsultacyjna PTAiIT ds.
Jakości i Bezpieczeństwa Znieczulenia sugeruje stosowanie indukcji wziewnej [11]. Anestetykiem,
którego właściwości szczególnie uzasadniają zastosowanie go do indukcji wziewnej jest
sewofluran, dobrze tolerowany przez osoby w zaawansowanym wieku [12, 13, 14].

4.  Drażniący wpływ desfluranu na drogi oddechowe istotnie zmniejsza możliwość jego
zastosowania do indukcji znieczulenia. Desfluran nie powinien być używany do indukcji u chorych
ze zwiększonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca oraz u osób, u których niewskazane jest
przyspieszenie akcji serca i podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi.

5.  Najmniejszą depresję układu krążenia obserwuje się po zastosowaniu w indukcji dożylnej
etomidatu, który (podobnie jak ketaminę) należy rozważać szczególnie u osób z niestabilnością
układu
krążenia.

6.  Dawki tiopentalu i propofolu w indukcji znieczulenia powinny być zmniejszone o 30-40%
w stosunku do dawki używanej u osób młodszych.

7.  Optymalne wydaje się miareczkowanie anestetyku dożylnego podawanego do indukcji
znieczulenia tak, by zapewnić pożądany efekt kliniczny (np. zanik odruchu rzęsowego) lub
odpowiednią wartość BIS, przy najmniejszej możliwej dawce.

8. Czas wystąpienia działania niedepolaryzujących środków zwiotczających u osób starszych jest
opóźniony, należy liczyć się zatem z koniecznością prowadzenia wentylacji płuc przy pomocy
maski twarzowej przez dłuższy czas [3, 15].

9.  W przypadkach wymagających stosowania suksametonium nie ma potrzeby redukowania dawki
tego środka. U osób z małą pojemnością minutową serca należy jednak liczyć się z opóźnieniem
początku działania. Pomimo że aktywność butyrylocholinoesterazy jest zmniejszona u osób
w wieku podeszłym, badania kliniczne nie wykazują wydłużenia czasu blokady wywołanej tym
środkiem depolaryzującym [16].

Oprócz odpowiedniego doboru środków stosowanych do indukcji znieczulenia konieczne jest
zwrócenie uwagi na problemy, które mogą mieć związek z wentylacją płuc przez maskę twarzową
i intubacją tchawicy. Zmniejszona ruchomość kręgosłupa szyjnego może utrudniać optymalne
ułożenie głowy. W przypadku chorych, u których występuje znacznego stopnia upośledzenie
przepływu krwi przez tętnice szyjne i krążenie mózgowe uzależnione jest głównie od przepływu
krwi przez tętnice kręgowe, należy unikać nadmiernego odginania głowy. Ruchome zęby nakazują
szczególną ostrożność przy wykonywaniu intubacji tchawicy.

Zastosowanie maski krtaniowej i innych urządzeń nadkrtaniowych u osób starszych jest bezpieczną
alternatywą zabezpieczenia dróg oddechowych, o ile nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do ich
założenia [17]. Udowodniono, że zastosowanie sewofluranu w indukcji znieczulenia przed
wprowadzeniem maski krtaniowej wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych
następstw ze strony układu krążenia i bezdechu, w porównaniu ze stosowanym w tym celu
propofolem [18].

PODTRZYMANIE ZNIECZULENIA

Podobnie jak w czasie indukcji, tak i w okresie podtrzymania znieczulenia konieczne jest
dostosowywanie dawek używanych środków do wieku i stanu biologicznego znieczulanego.

Najkorzystniejszym rozwiązaniem wydaje się monitorowanie głębokości snu anestetycznego (np.
przy pomocy BIS lub entropii) i podawanie środków w najmniejszych dawkach pozwalających na
utrzymanie odpowiedniego poziomu anestezji przy zachowaniu prawidłowej funkcji układu
krążenia. Za optymalny dla podtrzymania znieczulenia uważa się poziom BIS rzędu 50-60, a nie
około 45, jak u osób młodszych [6, 19].

1. Optymalnym rodzajem podtrzymania znieczulenia u osób starszych wydaje się być metoda
wziewna, przy użyciu sewofluranu, desfluranu lub izofluranu. Dodatkowym uzasadnieniem dla
oparcia znieczulenia o halogenowe anestetyki wziewne jest możliwość ciągłego monitorowania ich
stężenia końcowo-wydechowego oraz potencjalne protekcyjne działanie na ważne dla życia
narządy, głównie serce, co pozwala na zmniejszenie okołooperacyjnej śmiertelności i chorobowości
[20].

2. MAC i MAC-awake środków halogenowych zmniejszają się o 4-5% na każdą dekadę życia
powyżej 40 lat, konieczne jest zatem dostosowanie stężeń stosowanych anestetyków wziewnych do
wieku chorego [21, 22].

3.  Należy unikać gwałtownego zwiększania stężenia desfluranu w mieszaninie oddechowej, ze
względu na ryzyko pobudzenia układu współczulnego i następcze podwyższenie ciśnienia
tętniczego krwi oraz zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

4. Desfluranu nie powinno się podawać osobom z obturacyjnymi chorobami dróg oddechowych
(przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma), gdyż może on wywoływać u nich skurcz oskrzeli.

5. Podtlenek azotu w czasie podtrzymania znieczulenia u osób z upośledzoną funkcją układu
krążenia powinien być używany z zachowaniem ostrożności, gdyż jego podaż może wiązać się
z nasilonym ryzykiem obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, ze względu na kardiodepresyjne
działanie gazu [3].

6.  Dawka podtrzymująca propofolu powinna być dobrana proporcjonalnie do dawki, jakiej użyto
do indukcji znieczulenia; przeważnie stosuje się 50% redukcję dawki używanej do podtrzymania
znieczulenia u osób młodszych. W przypadku stosowania wlewu sterowanego docelowym
stężeniem leku zaleca się używanie uwzględniającego wiek chorego modelu Schnidera [23].

7. Dawkę remifentanilu stosowaną we wlewie należy zredukować do 30-40% wartości dawki
stosowanej u osób młodszych, ze względu na ryzyko wystąpienia nasilonych zaburzeń ze strony
układu krążenia. Spowodowane jest to małą objętością dystrybucji tego opioidu, zmniejszonym
klirensem i zwiększoną wrażliwością osób w wieku podeszłym.

8. Zaleca się zredukowanie dawek innych opioidów o 40-50% w stosunku do dawek stosowanych
u osób młodych.

9.  Farmakokinetyka atrakurium i cisatrakurium nie zmienia się wraz z wiekiem i nie wymagana
jest modyfikacja ich dawek. Zmniejszony metabolizm pankuronium i wekuronium oraz rokuronium
może spowodować wydłużenie czasu działania tych środków [3, 4].

SZCZEGÓLNE PROBLEMY ŚRÓDOPERACYJNE

1. Chorzy w wieku podeszłym w szczególny sposób narażeni są na hipotermię śródoperacyjną,
zwiększającą chorobowość i umieralność wewnątrzszpitalną. Konieczne jest stosowanie u tych
chorych aktywnej profilaktyki wychłodzenia (utrzymywanie odpowiedniej temperatury na sali

operacyjnej, ogrzewanie fizykalne, ogrzewanie płynów infuzyjnych).

2.  Strategia płynoterapii śródoperacyjnej, oparta na podaży płynów zbilansowanych, powinna
wynikać ze specyfiki wykonywanej procedury i współistniejących obciążeń ze strony chorego
a w mniejszym stopniu zależeć do jego wieku [8].

3. Decyzja o przetaczaniu koncentratu krwinek czerwonych powinna opierać się na ocenie
niekorzystnych objawów klinicznych związanych z niedokrwistością, jak niestabilność
hemodynamiczna, tachykardia czy elektrokardiograficzne
cechy niedotlenienia mięśnia sercowego. Nie powinna być podejmowana wyłącznie na podstawie
aktualnego stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu krwi obwodowej. Badaniem pomocnym
w ustaleniu wskazań do przetoczenia koncentratu może być oznaczenie wysycenia tlenem
hemoglobiny krwi żylnej mieszanej, bądź pobranej z żyły próżnej górnej.

4. Procedury specjalne, jak kontrolowana hipotensja czy normowolemiczna hemodilucja, powinny
być stosowane ze szczególną ostrożnością ze względu na potencjalne zaburzenia autoregulacji
przepływu krwi przez ważne dla życia narządy i możliwość wystąpienia ich niedokrwienia oraz
wtórnej niewydolności.

WYPROWADZENIE ZE ZNIECZULENIA

Zmienione warunki fizjologiczne i odmienna farmakokinetyka i farmakodynamika leków u osób
w wieku podeszłym powodują, że nawet ograniczanie dawek środków stosowanych do znieczulenia
może skutkować wydłużeniem okresu budzenia a często koniecznością stosowania sztucznej
wentylacji płuc w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

Jednym z najistotniejszych problemów tego okresu jest przywrócenie prawidłowego działania
płytki nerwowo-mięśniowej i zapobieganie resztkowemu zwiotczeniu, które prowadzi do
zwiększonego ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych.

1. Zalecane jest stosowanie śródoperacyjnego monitorowania stopnia nasilenia blokady nerwowo-
mięśniowej i ekstubowanie chorego po jej całkowitym ustąpieniu.

2.  Inhibitory acetylocholinoesterazy mogą być bezpiecznie stosowane u osób w wieku podeszłym.
Uwzględnić jednak należy ich działania niepożądane oraz fakt, że zarówno ich podaż, jak
i obligatoryjne zastosowanie atropiny mogą przyczyniać się do występowania pooperacyjnych
zaburzeń poznawczych i splątania.

3. Pożądanym rozwiązaniem wydaje się być odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego
wywołanego rokuronium przy pomocy sugammadeksu, przy czym metoda ta nie jest polecana
u osób z niedomogą nerek [24].

Obowiązkowa jest obserwacja każdego chorego w wieku podeszłym w oddziale wybudzeniowym
i zapewnienie odpowiedniego monitorowania w salach pooperacyjnych oddziałów zabiegowych.

LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

Leczenie bólu pooperacyjnego stanowi poważne wyzwanie, nie tylko ze względu na mniejszy
margines bezpieczeństwa stosowania leków przeciwbólowych, ale również z powodu trudności
w ocenie nasilenia bólu, spowodowanych często występującym splątaniem i nasilającymi się
z wiekiem zaburzeniami nocycepcji.

1. Ocena stopnia nasilenia bólu pooperacyjnego przy pomocy rutynowo stosowanych skal może
być utrudniona lub niemożliwa u niektórych chorych w wieku podeszłym.

2. Zaleca się stosowanie w takich przypadkach odpowiednich metod oceny natężenia bólu,
opartych na obserwacji chorego w czasie spoczynku i w czasie ruchu (np. skala MOBID –
Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia) [25, 26].

3.  Szczegółowe zasady leczenia bólu pooperacyjnego u osób starszych należy oprzeć o informacje
zamieszczone w podręcznikach anestezji geriatrycznej i medycyny bólu [27, 28].

SPECYFICZNE PROBLEMY OKRESU POOPERACYJNEGO

Osoby w grupie wiekowej powyżej 65 r. życia odznaczają się szczególnie dużym ryzykiem rozwoju
pooperacyjnego splątania (delirium) oraz zaburzeń poznawczych (PCD − Postoperative Cognitive
Dysfunction) [29, 30].

SPLĄTANIE

1. Częstość występowania incydentów splątania sięga od 35% do 70% po niektórych operacjach.

2. Szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia PCD związane jest z podażą midazolamu.

3.  Do innych czynników ryzyka zalicza się: niedotlenienie, stosowanie leków
antycholinergicznych, zaburzenia gospodarki sodowej i potasowej, nieprawidłowe stężenie glukozy,
nadużywanie alkoholu, obecność zakażeń, odwodnienie, zaburzenia snu, wzroku i słuchu.

4. Postępowanie powinno opierać się na wczesnej identyfikacji czynników ryzyka, leczeniu
odwracalnych przyczyn oraz farmakoterapii (podaż haloperidolu lub innych neuroleptyków, takich
jak olanzapina czy risperidon, ewentualnie ostrożne zastosowanie lorazepamu).

ZABURZENIA POZNAWCZE

1. Występują w okresie pooperacyjnym u około 25% osób powyżej 65 r. życia.

2.  Czynnikami ryzyka są: niedotlenienie, hipotensja, znieczulenie ogólne, nasilony stres
okołooperacyjny, stosowanie glikokortykosteroidów i leków wpływających na układ
cholinergiczny.

3. Zasadniczą formą postępowania jest unikanie sytuacji i leków stanowiących czynniki ryzyka
PCD.

Przedstawione wytyczne dotyczą ogólnych zasad postępowania anestezjologicznego u osób
w wieku podeszłym. Sugeruje się, by w przypadku specyficznych dla tego wieku chorób korzystać
z zaleceń opublikowanych w podręcznikach anestezjologii geriatrycznej [3, 31, 32] i artykułów
poglądowych [9, 16, 33, 34, 35]. Niniejsze wytyczne nie obejmują zagadnień znieczulenia
przewodowego i jego przydatności w tej grupie wiekowej. Nie odniesiono się również do
stosowania monitorowanego nadzoru anestezjologicznego, sedacji i analgosedacji. Rozległość tych
tematów powinna być przedmiotem odrębnych opracowań i ustalenia wytycznych.

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1. Naughton C, Feneck RO: The impact of age on 6-month survival in patients with
cardiovascular risk factors undergoing elective non-cardiac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61: 768-
776.

2. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek B, Hennerici
MG, Iung B, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierard L,
Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicari R, Van den Berghe G, Vermassen F, Hoeks SE,
Vanhorebeek I: Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac
management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology
(ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010;
27: 92-137.

3. Dodds C, Kumar CM, Servin F: Anaesthesia for the elderly patient. Oxford University Press,
Oxford New York, 2007.

4. Sieber FE, Pauldine R: Anesthesia for elderly, in: Miller’s Anesthesia (Ed. Miller RD),
Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005: 2435-2449.

5. Kanonidou Z, Karystianou G: Anesthesia for the elderly. Hippokratia 2007; 11: 175-177.

6. Kumra VP: Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J Anaesth 2008; 1: 39-49.

7. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity).
www.cnoium.pl/userfiles/file/Ustawa%20o%20zawodzie%20lekarza.pdf

8. Steinmetz J, Rasmussen LS: The elderly and general anesthesia. Minerva Anestesiol 2010; 76:
745-752.

9. Verborgh C: Anaesthesia in patients with dementia. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17: 277-283.

10. Eilers H, Niemann CU: Clinically important drug interactions with intravenous anaesthetics in
older patients. Drug Aging 2003; 20: 969-980.

11. Andres J, Gaszyński W, Jałowiecki P, Kübler A, Mayzner-Zawadzka E, Nestorowicz A:
Wytyczne stosowania wziewnej indukcji i podtrzymania znieczulenia. Anest Inten Terap 2007; 39:
57-59.

12. Yamaguchi S, Ikeda T, Wake K, Okuda Y, Kitajima T: A sevoflurane induction of anesthesia
with gradual reduction of concentration is well tolerated in elderly patients. Can J Anesth 2003; 50:
26-31.

13. Kirkbride DA, Parker JL, Williams GD, Buggy DJ: Induction of anesthesia in elderly
ambulatory patient: a double-blinded comparison of propofol and sevoflurane. Anesth Analg 2001;
93:1185-1187.

14. Nishikawa K, Kanaya N, Kawamata M, Namiki A: Left ventricular mechanical performance in
elderly patients after induction of anaesthesia. A comparison of inhalational induction with
sevoflurane and intravenous induction with fentanyl and propofol. Anaesthesia 2005; 59: 948-953.

15. Sear JW: Implication of aging on anesthetic drug. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: 373-378.

16. Das S, Forrest K, Howell S: General anesthesia in elderly patients with cardiovascular
disorders. Choice of anaesthestic agent. Drugs Aging 2010; 37: 265-282.

17. Verghese C, Brimacombe JR: Survey of laryngeal mask airway usage in 11910 patients: safety
and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82: 129-133.

18. Shao G, Zhang G: Comparison of propofol and sevoflurane for laryngeal mask airway
insertion in elderly patients. South Med J 2007; 100: 360-365.

19. Jin F, Chung F: Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Brit J Anaesth 2001;
87: 608-624.

20. Landoni G, Fochi O, Tritapepe L, Guarracino F, Belloni I, Bignami E, Zangrillo A: Cardiac
protection by volatile anesthetics. A review. Minerva Anestesiol 2009; 75: 269-273.

21. Bettelli G: Anaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation,
anaesthetic technique and postoperative pain management. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 726-
731.

22. Lerou JG: Nomogram to estimate age-related MAC. Br J Anaesth 2004; 93: 288-291.

23. Absalom AR, Mani V, De Smet T, Struys MM: Pharmacokinetic models for propofol-defining
and illuminating the devil in the detail. Br J Anaesth 2009; 103: 26-37.

24. Singh A, Antognini JF: Perioperative pharmacology in elderly patients. Curr Opin
Anaesthesiol 2010; 23: 449-454.

25. Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P, Sutela A, Niinistö L, Rosenberg PH: Evaluation of easily
applicable pain measurement tools for the assessment of pain in demented patients. Acta
Anaesthesiol Scand 2009; 53: 657-664.

26. Husebo BS, Strand LI, Moe-Nilssen R, Husebo SB, Snow AL, Ljunggren AE: Mobilization-
Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID): development and validation of
a nurse-administered pain assessment tool for use in dementia. J Pain Symptom Manage 2007; 34:
67-80.

27. Wordliczek J, Dobrogowski J: Leczenie bólu u chorych w wieku podeszłym; w: Leczenie bólu
(Red.: Wordliczek J, Dobrogowski J), PZWL, Warszawa, 2007: 325-338.

28. Śmietańska I: Ból ostry w okresie okołooperacyjnm u osób starszych. w: Anestezja
geriatryczna (Red.: Wołowicka L, Trojanowska I), PZWL, Warszawa, 2010: 317-330.

29. Bittner EA, Yue Y, Xie Z: Brief review: anesthetic neurotoxicity in the elderly, cognitive
dysfunction and Alzheimer’s disease. Can J Anesth 2010, online: DOI 10.1007/s12630-010-9418-
x).

30. Levine WC, Metha V, Landesberg G: Anesthesia for the elderly: selected topics. Curr Opin
Anaesthesiol 2006; 19: 320-324.

31. Wołowicka L, Trojanowska I: Anestezja geriatryczna. PZWL, Warszawa, 2010.

32. Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, McLeskey CH (Ed.): Geriatric Anesthesiology. Spinger
Science&Business Media, New York 2008.

33. Gruber EM, Tschernko EM: Anaesthesia and postoperative analgesia in older patients with
chronic obstructive pulmonary disease: special considerations. Drugs Aging 2003; 20: 347-360.

34. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM: Parkinson’s disease and anaesthesia. Br J Anaesth 2002;
89: 904-916.

35. Fernandez CR, Fields A, Richards T, Kaye AD: Anesthetic considerations in patients with
Alzheimer’s disease. J Clin Anesth 2003; 15:52-58