Załącznik nr 23
Regulaminu praktyk zawodowych UZZM
ZGŁOSZENIE MIEJSCA PRAKTYKI
Nazwisko i imię studenta,…………….........................................................................................
Kierunek........................................................................................................................................
Specjalność: .................................................................................................................................
Semestr .....................................................
nr indeksu …………………………..
Studia: stacjonarne/ niestacjonarne
Pełna nazwa zakładu/ instytucji, w której student będzie odbywał praktykę:
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adres i telefon zakładu/instytucji ................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Imię, nazwisko, stanowisko osoby, która będzie podpisywała umowę, ze strony zakładu,
o organizację praktyk z Uczelnią (w przypadku pedagogów należy dołączyć kwestionariusz
osobowy .......................................................................................................................................
Termin odbycia praktyki:..............................................................................................................
Integralną częścią niniejszego dokumentu jest program praktyki.
Potwierdzenie Zakładu Pracy, w tym na programie praktyki (pieczątka firmowa lub podpis
oraz pieczątka imienna pracownika):
...................................................
data i podpis osoby upoważnionej
Zatwierdzam miejsce odbycia praktyki
.............................................................
data i podpis uczelnianego opiekuna praktyk
PIECZĘĆ ZAKŁADU PRACY