Załącznik nr 23

Regulaminu praktyk zawodowych UZZM

ZGŁOSZENIE MIEJSCA PRAKTYKI

Nazwisko i imię studenta,…………….........................................................................................

Kierunek........................................................................................................................................

Specjalność: .................................................................................................................................

Semestr .....................................................

nr indeksu …………………………..

Studia: stacjonarne/ niestacjonarne

Pełna nazwa zakładu/ instytucji, w której student będzie odbywał praktykę:

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Adres i telefon zakładu/instytucji ................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Imię, nazwisko, stanowisko osoby, która będzie podpisywała umowę, ze strony zakładu,

o organizację praktyk z Uczelnią (w przypadku pedagogów należy dołączyć kwestionariusz

osobowy .......................................................................................................................................

Termin odbycia praktyki:..............................................................................................................

Integralną częścią niniejszego dokumentu jest program praktyki.

Potwierdzenie Zakładu Pracy, w tym na programie praktyki (pieczątka firmowa lub podpis

oraz pieczątka imienna pracownika):

...................................................

data i podpis osoby upoważnionej

Zatwierdzam miejsce odbycia praktyki

.............................................................

data i podpis uczelnianego opiekuna praktyk

PIECZĘĆ ZAKŁADU PRACY