Strona 1 z 1 
Druk od: 18.08.2010r.                                                                                                                              WD-07(Zał.2)

Szczegółowe zestawienie nieruchomoĞci objĊtych wnioskiem o wydanie decyzji o 

zezwoleniu na realizacjĊ inwestycji drogowej 

1. NieruchomoĞci objĊte liniami rozgraniczającymi

(oznaczone na mapie kolorem …………..): 

a)

1 

Oznaczenie nieruchomoĞci, które stanowią juĪ własnoĞü Gminy/Powiatu wg EGB

Gmina 

ObrĊb 

arkusz 

nr działki 

 

 

 

 

 

 

 

 

b)

1 

Oznaczenie nieruchomoĞci, które z mocy prawa przechodzą w całoĞci na własnoĞü Gminy/Powiatu

Gmina 

ObrĊb 

arkusz 

nr działki 

 

 

 

 

 

 

 

 

c)

1 

Oznaczenie nieruchomoĞci powstałych wskutek podziału nieruchomoĞci, które stają siĊ z mocy prawa własnoĞcią

Gminy/Powiatu

Stan po podziale

Stan przed podziałem 

Do zajĊcia pod realizacjĊ

inwestycji 

Dotychczasowy 

właĞciciel 

Gmina 

ObrĊb 

arkusz 

nr działki 

nr działki 

nr działki 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. NieruchomoĞci poza liniami rozgraniczającymi:

1

Oznaczenie nieruchomoĞci, dla których ustala siĊ obowiązek dokonania przebudowy istniejącej sieci uzbrojenia 

terenu, obowiązek dokonania przebudowy drogi innej kategorii, nieodpłatne przejĞcie przez tereny wód płynących, 

nieodpłatne przejĞcie przez tereny kolei 

Gmina 

ObrĊb 

arkusz  nr działki

Rodzaj zajĊcia nieruchomoĞci: 

(przebudowa infrastruktury, 

kategoria drogi, wody płynące, 

kolej) 

Powierzchnia 

i termin zajĊcia 

nieruchomoĞci 

Oznaczenie na mapie 

rodzaju zajĊcia 

nieruchomoĞci – 

kolor linii 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

............................................................ 

(podpis inwestora lub osoby upowaĪnionej) 

                                                          

1

 niepotrzebne skreĞliü