Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 19 Kwiecień 2007 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: wypadek Dokumentacja bhp
A
........................................................................ ........................................................................
(piecz pracodawcy) (miejscowo i data)
B
Skierowanie do Zak adu Ubezpiecze Spo ecznych
C
Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych
Oddzia /Inspektorat/Biuro* D
..................................................................................................
E
..................................................................................................
(adres)
....................................................................................................................................................................................................
F
(nazwa i adres pracodawcy)
kieruje do lekarza orzecznika ZUS, celem okre lenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy
G
pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu...................................... r. o godzinie.... i dokonania wyp aty
jednorazowego odszkodowania*:
H
Pani/Pana*................................................................................,
córk /syna*...............................................................................,
(imi i nazwisko)
I
urodzon /urodzonego............................................................... w miejscowo ci......................................................................,
(data urodzenia)
J
w województwie...................................................................., legitymuj c /legitymuj cego si dowodem osobistym serii...
i numerze........................................................, PESEL..................................................., NIP...................................................,
zamieszka /zamieszka ego w........................................................, ulica/aleja/plac*................................................................., K
numer domu..., numer mieszkania...
L
Jednocze nie o wiadczamy:
1) wymieniona/wymieniony* pracownica/pracownik* zatrudniona/zatrudniony* jest w naszym zak adzie pracy od dnia
A

................................ r. na stanowisku................................................................................ w wymiarze...........................
na podstawie umowy o prac zawartej na czas nieokre lony/okre lony od dnia..................................... r. do
M
dnia..................................... r./na umow zlecenie*;
N
2) zak ad jest jednostka gospodarki uspo ecznionej/nieuspo ecznionej*;
3) zak ad jest p atnikiem sk adek ZUS i odprowadza je na bie co do:..............................................................................
O
.............................................................................................................................................................................................,
(nazwa i siedziba banku)
P
na konto numer:
 sk adki na ubezpieczenia spo eczne  numer konta:.....................................................................................................,
R
 sk adki na ubezpieczenia zdrowotne  numer konta:....................................................................................................,
 sk adki na FP i FG P  numer konta:...........................................................................................................................; S
4) REGON:..............................................................................................................................................................................;
Ś
5) NIP:.....................................................................................................................................................................................;
6) EKD:....................................................................................................................................................................................
T
Za czniki:
U
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
W
4. ............................................................................................
Z
..........................................................................
(piecz i podpis pracodawcy lub osoby
upowa nionej do sk adania o wiadcze w jego imieniu)
* y

 niepotrzebne skre li
Ż