AL – 1

wersja z dnia 24.02.2006r.

......................................................................................

Wnioskodawca (imi

ę

i nazwisko)

......................................................................................

......................................................................................

Adres

......................................................................................

Telefon

Ruda

Ś

l

ą

ska, dnia ........................................

Prezydent Miasta

Ruda

Ś

l

ą

ska

plac Jana Pawła II 6
41-709 Ruda

Ś

l

ą

ska

Wniosek o przydział: *

□

mieszkania,

□

mieszkania po wyprowadzeniu lub

ś

mierci głównego najemcy,

którym był(a) Pan(i)

............................................................................................

□

lokalu socjalnego,

□

lokalu zamiennego.

Lp

Imi

ę

i nazwisko

Rok

urodzenia

Stosunek do

wnioskodawcy

Przeci

ę

tne

wynagrodzenie

brutto z ostatnich 6

m-cy (emerytura/

renta) po odliczeniu

składek ZUS i

kosztów uzyskania

przychodów

Piecz

ęć

zakładu pracy,

podpis

głównego

ksi

ę

gowego,
data

1.

wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Inne dochody stałe osób wymienionych wy

ż

ej wynosz

ą

…………………………………………...… zł

Dochody wszystkich członków rodziny razem wynosz

ą

……………………………………………… zł

Z czego na jednego członka rodziny przypada ………………...…………….…………………..…… zł

* wła

ś

ciwe zakre

ś

li

ć

2

Swój wniosek motywuj

ę

nast

ę

puj

ą

co:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Jednocze

ś

nie informuj

ę

,

ż

e osobami zamieszkałymi ze mn

ą

dotychczas, s

ą

osoby wymienione

w powy

ż

szej tabeli pod numerem ................................................. oraz osoby poni

ż

sze:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

Do wniosku doł

ą

czam nast

ę

puj

ą

ce dokumenty:*

za

ś

wiadczenie o przeci

ę

tnym wynagrodzeniu brutto z ostatnich 6 miesi

ę

cy potwierdzone przez zakład pracy,

za

ś

wiadczenie z Urz

ę

du Pracy o zarejestrowaniu jako osoby bezrobotnej,

za

ś

wiadczenie O

ś

rodka Pomocy Społecznej o wysoko

ś

ci przyznanych

ś

wiadcze

ń

,

o

ś

wiadczenie rodzica o wyra

ż

eniu zgody na wykonanie remontu adaptacyjnego mieszkania/opłacanie czynszu* (w przypadku

gdy wnioskodawca uczy si

ę

i nie pracuje),

wyrok o rozwodzie lub separacji s

ą

dowej (w przypadku uzyskania rozwodu/separacji),

akt zgonu współmał

ż

onka/najemcy (w przypadku jego

ś

mierci),

umowa najmu (w przypadku, gdy wnioskodawca wynajmuje mieszkanie),

za

ś

wiadczenie administratora domu,

ż

e osoba pełnoletnia uj

ę

ta na wniosku nie jest najemc

ą

lokalu mieszkalnego

(w przypadku, gdy zamieszkuje ona poza miastem Ruda

Ś

l

ą

ska),

za

ś

wiadczenie o wymeldowaniu dotychczasowego najemcy,

dokumenty pozwalaj

ą

ce stwierdzi

ć

stopie

ń

pokrewie

ń

stwa wzgl

ę

dem dotychczasowego najemcy (akt urodzenia, mał

ż

e

ń

stwa,

ksera dowodów osobistych),

wyrok s

ą

dowy o eksmisji,

decyzja organu administracji o wykwaterowaniu,

decyzja o przydziale dotychczas zajmowanego lokalu,

inne

..................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

………………………………………………

(podpis wnioskodawcy)

* wła

ś

ciwe zakre

ś

li

ć

3

Dane dotycz

ą

ce zajmowanego lokalu mieszkalnego

(wypełnia administrator budynku

)

1. Najemc

ą

(członkiem spółdzielni) ww. mieszkania jest/był(a) .........................................................................

2. Zajmowane mieszkanie jest lokalem:*

□

kwaterunkowym,

□

słu

ż

bowym,

□

spółdzielczym lokatorskim,

□

własno

ś

ciowym,

□

innym ……………………………………………………………

3. Mieszkanie jest:*

a) poło

ż

one w budynku:

□

mieszkalnym,

□

niemieszkalnym,

□

przeznaczonym do rozbiórki,

b)

□

rozkładowe,

□

przechodnie,

c) składa si

ę

z kuchni o powierzchni ……… m

2

oraz z ……… pokoi o powierzchni:

1. ………… m

2

,

2. ………… m

2

,

3. ………… m

2

,

4. ………… m

2

,

5. ………… m

2

d) obejmuje powierzchni

ę

u

ż

ytkow

ą

…………… m

2

5. Mieszkanie poło

ż

one jest na parterze / ……… pi

ę

trze i jest wyposa

ż

one w:*

□

instalacj

ę

wodn

ą

,

□

kanalizacyjn

ą

,

□

gazow

ą

,

□

centralne ogrzewanie,

□

w.c.,

□

łazienk

ę

,

6. Okres zamieszkiwania: ………………………………………………………………………..…………………

7. Informacja o wysoko

ś

ci zaległo

ś

ci z tytułu opłat mieszkaniowych (punktu tego nie wypełnia si

ę

w przypadku składania wniosku o przydział mieszkania):

a) głównej ....................................................................... stan na dzie

ń

...............................................

b) odsetek ...................................................................... stan na dzie

ń

................................................

c) ugoda nr ................................................................................. z dnia ...............................................

Potwierdzam zgodno

ść

danych dotycz

ą

cych warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegaj

ą

cego

si

ę

o przydział mieszkania.

data ………………………

................................................................

(podpis, data, piecz

ęć

administratora budynku)

* wła

ś

ciwe zakre

ś

li

ć

4

Dane osobowe:

……………………………………….…............

……………………………………..…………...

Imi

ę

i nazwisko wnioskodawcy

Imi

ę

i nazwisko (stan cywilny)

……………………………………….…............

………………………………………………….

Nr i seria dowodu osobistego

Nr i seria dowodu osobistego

………………………………………………….

…………………………………………….……

Organ wydaj

ą

cy dowód osobisty

Organ wydaj

ą

cy dowód osobisty

………………………………………………….

…………………………………………….……

Data wydania dowodu osobistego

Data wydania dowodu osobistego

……………………………………………….…

…………………………………………………..

Podpis wnioskodawcy

Podpis

Wniosek został przyj

ę

ty przez:

………………………………………………………

(imi

ę

i nazwisko oraz stanowisko słu

ż

bowe)

Opłata skarbowa: brak