Data wpływu

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

Nr sprawy

(adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)

, dnia

1. Wniosek o Przydział Mieszkania

Proszę o przydzielenie mieszkania kwaterunkowego, służbowego, zastępczego,

dla wymienionych osób:

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stosunek do wnioskodawcy

Źródła utrzymania

Przeciętne wynagr. miesięczne brutto z ostatnich 12-tu m-cy (emerytura renta)

Pieczęć zakładu pracy podpis gł. księg. data

wnioskodawca

Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą

Dochody razem

zł, z czego przypada na jednego członka rodziny

zł.

Prośbę swą motywuje następująco:

Jednocześnie informuje:

1. Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania w którym zamieszkuje jest Ob.

2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp

powyższej tabeli

oraz osoby:

3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem:

kwaterunkowym służbowym,

spółdzielczym lokatorskim,

własnościowym,

innym *)

4. Mieszkanie:

a) położone jest w budynku

mieszkalnym,

niemieszkalnym,

przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na stan zagrożenia pod inwestycje*)

b) jest

rozkładowe,

przechodnie*)

c) składa się z

pokoi o powierzchni każdego pokoju 1.

m^2 - 2.

m^2

3.

m^2 - 4.

m^2 oraz kuchni o powierzchni

m^2

d) obejmuje powierzchnie użytkową

m^2

5. Mieszkanie zajmowane jest:

a) samodzielnie*)

b) wspólnie w następujący sposób:

Lp. pokoju

Powierzchnia

Nazwisko i imię najemcy

Liczba zamieszkałych osób

Uwagi

1

2

3

4

5

1

2

3

4

Kuchnia użytkowana jest przez
6. Mieszkanie położone jest na
			parterze
				piętrze
i jest wyposażone w instalacje
			wodną,
			kanalizacyjną
			gazową,
			centralnego ogrzewania,
			w.c.
			łazienkę*)
7. Okres zamieszkania
								podpis wnioskodawcy
Potwierdzam zgodność danych dot. warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o przydział mieszkania.
Data
								podpis administracji domu
UWAGA: dane osobiste podane we wniosku mogą być sprawdzone tylko na podstawie dowodów osobistych, bez żądania dodatkowych zaświadczeń.
II. Opinia Zakładu Pracy Wnioskodawcy;
Data
								podpis
III. Opinia Społecznego Zespołu (Zespołu Wizytującego Społecznej Komisji Mieszkaniowej) o warunkach mieszkaniowych:
Data
								podpis członków Zespołu

IV. Sposób załatwienia wniosku:

Po rozpatrzeniu wniosku Ob.

o przydział mieszkania postanowiono:

l. Objąć wnioskodawcę wraz z wymienionymi niżej osobami:

1.

5.

2.

6.

3.

7.

4.

8.

listę przydziału mieszkań kwaterunkowych, zastępczych

na

rok, pod lp

2. Zakwalifikować wnioskodawcy do przydziału mieszkania spółdzielczego typu

kategorii M

W celu zrealizowania przydziału mieszkania kieruje się Ob.

do

(nazwa i adres spółdzielni)

3. Nie umieszczać wnioskodawcy na liście przydziału mieszkań

kwaterunkowych,

zastępczych

4. Uzasadnienie rozstrzygnięcia;

Data

podpis

V. Ponowne rozpatrzenie wniosku

Po ponownym rozpatrzeniu

Ob.

postanowiono

Data

podpis

VI. Adnotacja o decyzji w sprawie przydziału mieszkania

l. Ob.

zostało przydzielone mieszkanie

kwaterunkowe,

spółdzielcze typu lokatorskiego,

zastępcze

nr

w domu nr

przy ul

Kat. M

składając ego się z

izb o powierzchni użytkowej

m^2 w tym

pokoi o powierzchni

m^2

Decyzje o przydziale wymieniony otrzymał dnia

roku

2. Wniosek Ob

o przydział mieszkania został załatwiony odmownie

o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr

z dnia

roku

Data

podpis

*) - Zaznaczyć właściwy kwadrat

---