SERCE PA
UCNE
Cor pulmonale
Zespół płucno-sercowy
Syndroma pulmono-cardiale
SERCE PA
UCNE:
zespół objawów występujący w następstwie
przewlekłych chorób narządu oddechowego.
Główna cecha:
" przerost prawej komory serca,
spowodowany nadciśnieniem
w krążeniu małym
" póz
niej dołączają objawy
niewydolności prawokomorowej
Nadciśnienie w krążeniu płucnym
" wzrost ciśnienia w lewym przedsionku (zwężenie lewego
ujścia żylnego i inne wady lewego serca)
" zwiększenie przepływu krwi przez krążenie płucne
(wrodzone wady serca z przeciekiem lewo-prawo)
" choroby narządu oddechowego zmniejszające przekrój
łożyska naczyniowego w krążeniu płucnym
" idiopatyczne nadciśnienie płucne, w którym nie można się
doszukać udziału żadnego z wymienionych wyżej czynników
W zależności od tego, jak szybko
dochodzi do nadciśnienia w krążeniu
płucnym, wyróżniamy:
ostre
podostre
przewlekłe serce płucne.
OSTRE SERCE PA
UCNE
nagły wzrost ciśnienia
Przyczyny:
w krążeniu małym
zatory tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień
" oderwanie się materiału zakrzepowego powstałego w żyłach
krążenia dużego lub w prawej komorze serca.
" znacznie rzadziej spotykamy zatory tłuszczowe lub powietrzne.
" czynnikami usposabiającymi do powstania zatorów płuc są:
dłuższe unieruchomienie w łóżku, niewydolność krążenia,
nowotwory (zwłaszcza trzustki), choroby krwi (czerwienica), żylaki i
urazy kończyn dolnych.
" są one też częstym powikłaniem po porodach i niektórych
zabiegach operacyjnych (operacje na narządach miednicy małej u
kobiet, prostatektomia u mężczyzn).
 odma opłucnowa (zwłaszcza wentylowa),
szybko narastający wysięk w jamie opłucnej,
przedłużający się napad dychawicy oskrzelowej,
szybko postępujące zmiany miąższu płucnego
zapalne lub nowotworowe.
na ogół jednak nadciśnienie płucne nie rozwija się wówczas tak nagle,
jak to ma miejsce w przypadku zatorów
podostre serce płucne
zmniejsza się dopływ krwi do lewego serca i spada wyrzut serca.
wysycenie tlenem krwi tętniczej maleje
niedokrwienia mięśnia sercowego, które potęgować może skurcz
naczyń wieńcowych w wyniku podrażnienia nerwu błędnego
(odruch płucno-wieńcowy).
ciśnienie krwi w prawej komorze, prawym przedsionku i
żyłach krążenia dużego wzrasta,
wkońcu dochodzi do powstania niewydolności prawokomorowej
Objawy kliniczne:
masywny zator płuc (zatkanie głównego pnia tętnicy płucnej)
powoduje z reguły śmierć w ciągu kilku minut
" nagle pojawiająca się silna duszności
" bólem w klatce piersiowej i uczuciem lęku
" nagła sinica
" tętno ulega przyspieszeniu i staje się niewyczuwalne
" ciśnienie tętnicze krwi gwałtownie spada i może być
nieoznaczalne
" śmierć jest wynikiem nagłego niedokrwienia mózgu i serca
zatkanie jednego z głównych rozgałęzień pnia tętnicy
płucnej może dawać objawy mniej gwałtowne, jednakże
również bywa najczęściej śmiertelne
Badaniem fizykalnym można stwierdzić:
nagłe pojawienie się objawów niewydolności prawokomorowej
(przepełnienie żył szyjnych, powiększenie się wątroby, która w
związku z nagłą zmianą jej objętości staje się bolesna).
nad płucem dotkniętym zatorem odgłos opukowy ulega skróceniu, a
szmery oddechowe osłabieniu.
akcja serca ulega przyspieszeniu.
nad tętnicą płucną można wysłuchać wzmożoną akcentację drugiego
tonu.
W elektrokardiogramie można stwierdzić:
głęboki złamek S w odprowadzeniu I
ujemny załamek T w odprowadzeniach przedsercowych
pojawienie się bloku prawej odnogi,
wysoki kończysty załamek P w odprowadzeniu II i III
migotanie lub trzepotanie przedsionków,
częstoskurcz nadkomorowy.
na ogół niepomyślne
Rokowanie:
(duży zator-wstrząs-zgon)
zwiastun kolejnych
pomyślne(mniejsze zatory)
epizodów zatorowych
Leczenie:
" środków przeciwzakrzepowych (heparyna)
" fibrynolitycznych (streptokinaza)
" objawy wstrząsu zwalczamy przez wlew dożylny środków presyjnych
(noradrenalina)
" konieczne jest podawanie silnych środków przeciwbólowych
(morfina), środków nasercowych (np..naparstnica) oraz tlenu. Na czas
przeprowadzone operacyjne usunięcie zatoru może uratować życie
chorego.
Zapobieganie polega na wczesnym
wykrywaniu zakrzepów żylnych
u chorych unieruchomionych przez
dłuższy czas w łóżku (operacje,
poród, złamanie kończyn, zawał
mięśnia sercowego) i odpowiedniego
ich leczenia.
PRZEWLEKA
E SERCE PA
UCNE
przewlekły, wieloletni, stopniowy
Przyczyny:
wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym
każda przewlekła choroba płuc
" zaporowa rozedma płuc - będąca wynikiem długoletnich procesów
chorobowych toczących się w oskrzelach (przewlekły nieżyt oskrzeli,
dychawica oskrzelowa). Skurcz oskrzeli połączony z obrzękiem ich
błony śluzowej i nagromadzeniem się w nich wydzieliny powoduje
utrudnienie wymiany gazowej. Dochodzi do nadmiernego rozciągania
się jednych, a niedodmy drugich pęcherzyków płucnych. Niektóre z
nich ulegają rozerwaniu. W ten sposób zmniejsza się powierzchnia
oddechowa płuc.
" inne choroby powodujące zmniejszenie powierzchni oddechowej
płuc: zwłóknienie płuc w następstwie gruz
licy, pylicy, rozstrzeni
oskrzelowych, napromieniowania narządów klatki piersiowej,
" sarkoidoza, mukowiscydoza, rozległe nowotwory płuc, kolagenozy
ze mianami płucnymi, wrodzona torbielowatość płuc. Chorobom
tym towarzyszy zwykle rozedma płuc.
" zmiany w obrębie klatki piersiowej mogą utrudniać funkcje
oddechowe płuc i na tej drodze prowadzić do powstania
przewlekłego serca płucnego. Np.wrodzone zniekształcenie klatki
piersiowej, zesztywniające zapalenie kręgosłupa, a także otyłość.
przewlekłe utrudnienie wymiany gazowej w płucach
i zmniejszenie ich powierzchni oddechowej
mniejszego wysycenia tlenem
zaburzeniu ulega wydalanie
krwi tętniczej (hipoksja), co
dwutlenku węgla w płucach.
prowadzić może do pojawienia
się sinicy
hiperkapnia, co może być powodem wystąpienia zaburzeń
mózgowych i śpiączki u chorych z zaawansowanym sercem płucnym
kompensacja: hiperwentylacja, zwiększony wyrzut serca
przerost prawej komory, nadciśnienia w prawym sercu,
a następnie w układzie żylnym krążenia dużego,
wkońcu dochodzi do powstania niewydolności prawokomorowej
Zjawisko Eulera i Liljestranda
W następstwie:
" Obniżenia prężności tlenu
" Zwiększenia prężności CO2
w powietrzu pęcherzykowym pewnego obszaru płuc
Dochodzi do:
miejscowego skurczu naczyń płucnych na tym właśnie
obszarze
Cel: zlagodzenie skutków zaburzonej wentylacji:
w wyniku lokalnego skurczu naczyń, krew nie przeplywa prze
obszary, w których nie może wzbogacić się w tlen, lecz kierowana
jest do miejsc o bardziej wydanej wymianie gazowej,
Mechanizm ten prowadzi także do zwiększonego oporu
naczyniowego w malym krążeniu obciążenie prawej
komory
Objawy kliniczne:
zależą w dużej mierze od choroby wiodącej do powstania serca
płucnego:
" duszność
" kaszel, zwykle połączony z odpluwaniem śluzowo-ropnej plwociny
Badaniem fizykalnym można stwierdzić:
" sinicę, początkowa warg, nosa i obwodowych części kończyn,
potem uogólnioną.
" klatka piersiowa jest ustawiona wdechowo, słabo ruchoma,
często beczkowata.
" żyły szyjne ulegają rozszerzeniu.
" oddech jest przyspieszony.
" czasem stwierdza się obecność palców pałeczkowatych.
" odgłos opukowy nad polami płucnymi staje się nadmiernie jawny,
" ruchomość płuc zmniejsza się;
" wysłuchuje się przedłużenie szmerów oddechowych oraz
suche i wilgotne rzężenia.
" sylwetka serca na ogół nie ulega powiększeniu.
" uderzenie koniuszkowe jest niewidoczne i słabo wyczuwalne.
" tętno może być przyspieszone.
" nad tętnicą płucną wysłuchuje się wzmożoną akcentację tonu II.
" w okresie niewydolności prawokomorowej wysłuchać można rytm
cwałowy i szmer skurczowy nad dolną częścią mostka, świadczący
o względnej niedomykalności zastawki trójdzielnej.
" objawami niewydolności prawokomorowej jest powiększenie wątroby
i obrzęki, wodobrzusze pojawia się rzadziej.
Badaniem radiologicznym można stwierdzić
" poza zmianami związanymi z chorobą prowadzącą do
powstania serca płucnego  stwierdza się poszerzenie
cienia wnęk, w związku z rozszerzeniem tętnicy płucnej i
jej rozgałęzień, uwypuklenie łuku tętnicy płucnej i cechy
przerostu prawej komory.
W elektrokardiogramie można stwierdzić:
głęboki i szeroki złamek S w odprowadzeniu I
ujemny załamek T w odprowadzeniach II i III
pojawienie się bloku prawej odnogi,
wysoki kończysty załamek P w odprowadzeniu II i III
wysoki załamek R w odprowadzeniu V1
wysoki załamek S w odprowadzeniach przedsercowych
Badania dodatkowe:
poliglobulia, poziomu Hb, liczby erytrocytów, lepkość krwi
hipoksja, hiperkapnia
wyrównawczo wodorowęglanów we krwi
Nadciśnienie tętnicze w zespole serca płucnego
zależy od choroby powodującej
Rokowanie:
powstanie przewlekłego serca płucnego
raczej jest jednak niepomyślne,
zwłaszcza jeśli dołączają się objawy
niewydolności prawokomorowej i
niewydolności oddechowej
wystąpienie ostrych infekcji dróg
oddechowych pogarsza rokowanie
Leczenie:
" w okresie wyrównania sprowadza się do leczenia choroby podstawowej.
" unikanie czynników drażniących drogi oddechowe, w związku z czym obowiązuje
ścisły zakaz palenia tytoniu.
" chorych należy chronić przed infekcjami dróg oddechowych. W razie wystąpienia
lub zaostrzenia przewlekłej infekcji obowiązuje odpowiednia antybiotykoterapia.
" poprawę wentylacji płuc uzyskujemy środkami rozszerzającymi oskrzela. W tym
samym celu podaje się środki wykrztuśne i stosuje tlenoterapię.
" Niewydolność krążenia w przebiegu przewlekłego serca płucnego leczymy w
sposób typowy (dieta niskosodowa, naparstnica,diuretyki).
Dziękuję