Prace Naukowe
Uniwersytetu Śląskiego
w Katowicach
nr 1924

Jak żyć z chorobą, a jak ją pokonać
pod redakcją
Ireny Heszen-Niejodek





Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego KX Katowice 2000

Redaktor serii: Psychologia Jan M. Stanik
Recenzenci
Kazimierz Wrześniewski Władysław Łosiak
Wydanie publikacji dofinansowane przez Komitet Badań Naukowych

Spis rzeczy
Wstęp {Irena Heszen-Niejodek) / 7
\J Irena Heszen-Niejodek
Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień / 13
Anita Gałuszka
Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania osób chorych przewlekle / 34
Joanna Mateusiak
Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną / 55
Ewa Gwozdecka
Poszukiwanie i unikanie informacji jako sposoby radzenia -sobie ze stresem u pacjentów po zawale serca / 80
Sonia Kędziora
Radzenie sobie ze stresem przez pacjentki ciężarne z doświadczeniami wielokrotnych niepowodzeń położniczych / 106
Hanna Makowska Radzenie sobie z chorobą alkoholową. Wybrane zagadnienia / 129
?Zusammenfassung / 146 Summary / 148

Wstęp
Nie ma chyba człowieka, któremu obce byłoby doświadczenie choroby własnej lub choroby osoby bliskiej. Postępy medycyny umożliwiają wielu milionom osób chorujących przewlekle długie lata życia z chorobą. Długotrwała choroba wiąże się z fizycznym cierpieniem i powoduje zmiany we wszystkich ważnych dziedzinach życia człowieka. Człowiek chory, podejmując rolę pacjenta, podporządkowuje się systemowi medycyny oficjalnej i jej przedstawicielom. Ogranicza to możliwości pełnienia innych ważnych ról społecznych, i tak już zmniejszone przez samą chorobę. Człowiek chory zazwyczaj obniża aktywność zawodową i rezygnuje z niektórych planów. Choroba zmienia również sytuację rodzinną, często prowadzi do pogorszenia warunków materialnych oraz obniżenia pozycji chorego w rodzinie. Nie oznacza to jednak, że długotrwała choroba pociąga za sobą same tylko niekorzystne i nieprzyjemne następstwa. Niekiedy osoba chora, skupiając na sobie zainteresowanie i troskę rodziny, znajduje w tym satysfakcję. W innych wypadkach człowiek nadmiernie przytłoczony obowiązkami korzysta z możliwości jakie stwarza choroba uwolnienia się od nich. W przebiegu choroby następują okresy poprawy samopoczucia, spontanicznie lub pod wpływem leczenia.
Choroba i okoliczności z nią związane wywołują przeżycia emocjonalne o zróżnicowanej treści i znacznym niekiedy nasileniu. Najczęściej chorobie towarzyszy lęk jako reakcja na zagrożenie wielu cenionych przez człowieka wartości. Badania empiryczne dowodzą jednak, że chory przeżywa również emocje pozytywne, przede wszystkim nadzieję. Dotyczy to nawet sytuacji zagrażających życiu chorego.
W obliczu zmian spowodowanych chorobą i związanych z tym przeżyć człowiek na ogół nie pozostaje bierny. Z większą lub mniejszą intensywnością osoba chora podejmuje aktywność mającą na celu poprawę zarówno sytuacji zdrowotnej, jak i stanu emocjonalnego. Łatwiejszy do zauważenia i obserwacji

8

Wstęp

jest pierwszy z wymienionych nurtów aktywności aktywność ukierunkowana na odzyskanie zdrowia. Człowiek chory, czując się bezradnym w obliczu choroby, poszukuje przede wszystkim kompetentnej pomocy. W tym celu zwraca się do oficjalnego systemu opieki zdrowotnej lub korzysta z medycyny alternatywnej. W dążeniu do uwolnienia się od choroby i odzyskania zdrowia chorzy podporządkowują się zaleceniom lekarza lub innej osoby uznanej za autorytet w sprawach zdrowotnych. W chorobach przewlekłych powszechnym zjawiskiem jest również wprowadzanie do leczenia innych sposobów, niż zalecał lekarz. Takie inicjatywy stwierdza się nawet u ponad 90% pacjentów. Drugi nurt aktywności osób chorych, ukierunkowany na poprawę stanu emocjonalnego, obejmuje formy zachowania, które nie są tak łatwe do zaobserwowania i opisania. Odgrywają one jednak ważną rolę przystosowawczą i uwzględniane są w badaniach psychologicznych. Wiele z nich zawiera elementy obronnego zniekształcania obrazu rzeczywistości, tak aby nie był źródłem lęku czy zagrożeniem dla samooceny. Wymienić tu należy przede wszystkim reakcję zaprzeczania chorobie, polegającą na nieprzyjmowaniu do wiadomości dostępnych na jej temat informacji.
W naszym zespole przez wiele lat prowadziliśmy badania nad zachowaniem się ludzi wobec własnej choroby, nad czynnikami kształtującymi to zachowanie, nad jego skutecznością w adaptacji do choroby i zgodzie na życie z nią albo w jej przezwyciężeniu. Zajmowaliśmy się również indywidualnymi różnicami w pokonywaniu choroby, tolerowaniu dolegliwości i związanych z nią niekorzystnych konsekwencji. Poszukiwaliśmy m.in. odpowiedzi na pytania często stawiane i mające rozstrzygnięcia w postaci obiegowych opinii, które jednak nie zostały dotąd potwierdzone w systematycznych badaniach, np.: Czy rzeczywiście poważna choroba o niepomyślnym rokowaniu pozbawia człowieka nadziei i prowadzi do pesymistycznych ocen własnego stanu? Czy stopniowe podejmowanie przez chorego obowiązków rodzinnych i zawodowych odbija się na zdrowiu i wywołuje niezadowolenie jako zadanie ponad siły? Niektóre wyniki naszych badań prezentujemy w tym tomie.
Pierwszy artykuł ma charakter wprowadzający i przedstawia przegląd całości problematyki radzenia sobie z chorobą somatyczną. Kolejne prace to studia wybranych zagadnień psychologicznych, dotyczących pokonywania choroby lub życia z nią. Prezentują one własne badania empiryczne autorek z uwzględnieniem szerszego kontekstu teoretycznego. Ta formuła ma na celu przekroczenie obszaru własnych przedsięwzięć badawczych i zapoznanie Czytelnika ze współczesnymi tendencjami oraz osiągnięciami w badaniach psychologicznych nad radzeniem sobie z chorobą somatyczną.
A. Gałuszka zajmuje się dynamiką poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania w chorobach przewlekłych. Autorka uwzględniła dwie grupy chorych, różniące się diagnozą i możliwościami opanowania choroby: cierpiących na raka o niepomyślnym rokowaniu oraz chorych na nadciśnienie tętnicze. W każdej

Wstęp 9
grupie badania psychologiczne przeprowadzane były trzykrotnie: jak najszybciej po rozpoznaniu, po upływie około miesiąca i po upływie około pół roku od wystąpienia choroby. Badania obejmowały pomiar lęku i nadziei jako najbardziej typowych reakcji emocjonalnych wobec choroby. Uzyskiwano także od pacjentów dane na temat tego, jak oceniają własny stan zdrowia i jego zmiany od ostatniego badania.
Porównanie wyników w obu badanych grupach doprowadziło do interesujących wniosków. Przykładowo, okazało się, że nadzieja, mniejsza w pierwszej fazie badań w grupie chorych na raka w porównaniu z chorymi na nadciśnienie, rośnie w tej pierwszej grupie w następnych fazach, osiągając poziom wyższy niż w grupie nadciśnieniowców. Podobne tendencje przejawiali pacjenci z obu grup w ocenie własnego stanu zdrowia. Ocena ta była w pierwszej fazie gorsza u chorych na raka niż u chorych na nadciśnienie, ale w fazach następnych uległa poprawie w pierwszej grupie i zależności między grupami ulegały odwróceniu. Te zaskakujące wyniki autorka szeroko dyskutuje, odwołując się zarówno do różnic w sytuacji medycznej obu grup chorych, jak i do mechanizmów psychicznej regulacji, zwłaszcza do mechanizmów obronnych osobowości, stosowanych z dobrym skutkiem przez chorych na raka. Na uwagę zasługuje spostrzeżenie, że możliwości kontroli choroby, większe u chorych na nadciśnienie, skłaniają do obserwowania jej symptomów, czego następstwem może być utrata nadziei i gorsza ocena własnego stanu zdrowia.
W psychologii zdrowia, a także w coraz większym zakresie w medycynie jako podstawę badań i działalności praktycznej przyjmuje się założenie o jedności biopsychospołecznej człowieka. Przykładem są badania J. Mateusiak, przedstawione w następnym artykule. Celem było określenie zależności między wszystkimi trzema wymiarami funkcjonowania człowieka w chorobie, uwzględnionymi w modelu biopsychospołecznym. Autorka wzięła przy tym pod uwagę, że zależności te mogą być modyfikowane przez wielkość zagrożenia, spowodowanego chorobą. W badaniach uczestniczyły osoby po świeżo przebytym zawale serca i chorzy na nadciśnienie. Zastosowano procedurę podłużną, uwzględniając wyniki uzyskane w okresie następującej stopniowo stabilizacji życia z chorobą, tj. po upływie około miesiąca i około pół roku od postawienia diagnozy. Badano zależności pomiędzy poziomem lęku pacjentów, ich aktywnością i satysfakcją w podstawowych rolach społecznych oraz własną oceną stanu zdrowia.
Autorka uzyskała istotne zależności między badanymi zmiennymi, wyraź-niejsze w pierwszej fazie badań, co tłumaczy większą w tej fazie różnicą wielkości zagrożenia pomiędzy badanymi grupami klinicznymi. Stwierdzono m.in., że większa aktywność w rolach społecznych nie wiąże się u ludzi chorych z niezadowoleniem, przeciwnie towarzyszy jej większa satysfakcja z pełnienia tych ról. Zarówno poziom aktywności, jak satysfakcja z kontaktów społecznych wpływają na podwyższenie oceny własnego stanu zdrowia, podczas gdy lęk obniża tę ocenę.

10

Wstęp

E. Gwozdecka koncentruje się na zagadnieniu strategii stosowanych w pokonywaniu choroby przez osoby po zawale serca i związku tych strategii ze stanem emocjonalnym chorych. Wiadomo, że chorzy różnią się między sobą pod względem zachowania wobec choroby. Do opisu tych różnic bardzo przydatne jest uwzględnienie postawy wobec informacji związanych z chorobą czy chory poszukuje takich informacji i wykorzystuje je w swoim działaniu, czy przeciwnie, nie zwraca na nie uwagi, a nawet aktywnie ich unika. Rozróżnienie to stało się podstawą wykorzystanej w badaniach E. Gwozdeckiej klasyfikacji tzw. stylów radzenia sobie, czyli indywidualnie zróżnicowanych, charakterystycznych dla człowieka tendencji do stosowania określonych strategii w sytuacji stresu. Badania te miały charakter podłużny i przeprowadzane były, podobnie jak opisane wyżej badania J. Mateusiak, około miesiąca i około pół roku po stwierdzeniu zawału. Charakterystyczna dla zawału serca jest zmieniająca się możliwość kontroli sytuacji, a konkretnie wzrost tej możliwości w miarę upływu czasu od zawału. Czynnik ten rzutował na uzyskane wyniki.
Podobnie jak w innych pracach, zależności pomiędzy poznawczo-infor-macyjnym stylem radzenia sobie a konkretnymi strategiami stosowanymi w pokonywaniu choroby okazały się niezbyt wyraźne. Za to zależności pomiędzy każdym z wymiarów stylu (tendencją do konfrontacji z informacjami o zagrożeniu i do unikania takich informacji), a stanem emocjonalnym pacjentów tworzą obraz dość klarowny psychologicznie. W pierwszej fazie badań tendencja do poszukiwania informacji wiąże się z niższą nadzieją, tendencja zaś do ich unikania z jej wyższymi wskaźnikami. Zależności te zmieniają się w drugiej fazie, odzwierciedlając zmianę sytuacji, a konkretnie wzrost kontrolowalno-ści, powodujący, że informacje mogą być wykorzystane w działaniu. W tej fazie tendencja do ich poszukiwania wiąże się z mniejszym lękiem, a tendencja do unikania informacji z większym. Warto jeszcze wspomnieć o innym interesującym wyniku na podstawie zależności statystycznych pomiędzy strategiami radzenia sobie, a wskaźnikami stanu emocjonalnego można określić kierunek wpływu jako: "od emocji do zachowania". Innymi słowy, lęk i nadzieja działają jako motyw takich zachowań, jak: stosowanie się do zaleceń lekarskich, unikanie działań szkodliwych dla zdrowia, własna aktywność zdrowotna.
Ostatnie dwa artykuły przedstawiają radzenie sobie w specyficznych grupach klinicznych: kobiet ciężarnych i osób dotkniętych chorobą alkoholową. Wprawdzie ciąża nie jest chorobą, ale może być źródłem stresu, a już na pewno taki charakter mają powtarzające się niepowodzenia w jej donoszeniu, stanowiąc przy tym problem medyczny. Badania z udziałem kobiet ciężarnych, które w przeszłości wielokrotnie doświadczyły niespełnienia macierzyństwa, przedstawia S. Kędziora. Autorka stosuje biopsychospołeczne podejście do problematyki ciąży. Badania miały charakter podłużny i przeprowadzane były w kolejnych trymestrach ciąży. W badaniach uczestniczyła kontrolna grupa kobiet również oczekujących dziecka, ale bez niepowodzeń położniczych.

Wstęp

11

Autorka porównuje źródła stresu w tych grupach, opisuje też szeroko strategie zaradcze stosowane w grupie klinicznej i ich dynamikę w przebiegu ciąży.
Pomiędzy grupą kobiet, których ciąże w przeszłości zakończyły się niepowodzeniem, a grupą ciężarnych bez takich doświadczeń, stwierdzono charakterystyczne różnice dotyczące zarówno źródeł stresu, jak i radzenia sobie z nim. O ile w pierwszej grupie na plan pierwszy jako źródło stresu wysuwały się czynniki związane z przebiegiem obecnej ciąży, a w pierwszym trymestrze także przeszłość położnicza, o tyle w drugiej grupie przyczyny stresu miały charakter interpersonalny. Podobnie jak w badaniach uwzględniających inne rodzaje stresu, stwierdzono, że pacjentki posługują się różnorodnymi strategiami zarówno instrumentalnego, jak i zorientowanego na emocje radzenia sobie. Wystąpiły natomiast różnice pomiędzy pacjentkami, którym ostatecznie udało się urodzić dziecko, i tymi, które poniosły kolejne niepowodzenie. W tej drugiej grupie pacjentki radziły sobie jakby z mniejszym zaangażowaniem, stosując mniej strategii, przy czym były to głównie strategie zorientowane na emocje. Autorka wykorzystuje uzyskane wyniki do sformułowania wniosków dla praktyki klinicznej.
Alkoholizm nie tylko stanowi poważny problem społeczny, ale choć nie zawsze znajduje to odzwierciedlenie w obiegowym myśleniu zaliczany jest również do chorób przewlekłych. Ostatni artykuł, autorstwa H. Makowskiej, dotyczy radzenia sobie z chorobą alkoholową. Tekst ten ma wyraźną orientację aplikacyjno-kliniczną i w odróżnieniu od poprzednich nie został oparty na badaniach własnych. Autorka w sposób systematyczny przedstawia zagadnienia życia z chorobą alkoholową i jej leczenia w kategoriach reakcji na stres i radzenia sobie ze stresem. Mamy tu do czynienia ze swoistą logiką zdarzeń w początkowej fazie choroby sięganie po alkohol pełni często funkcję radzenia sobie ze stresem, następnie samo spożywanie alkoholu wymaga uruchomienia specyficznej, ochronnej strategii radzenia sobie w postaci systemu iluzji i zaprzeczania, ze względu na rosnące koszty psychologiczne. Decyzja o zaprzestaniu picia wymaga strategii przeciwstawnych wobec tego systemu, a gdy dochodzi do jej realizacji, uczestniczą w tym kolejne strategie radzenia sobie, opierające się na różnego rodzaju posiadanych zasobach.
Prezentowany zbiór adresowany jest do Czytelnika na różnym poziomie zaawansowania w problematyce stresu i radzenia sobie z nim. Autorki starały się unikać specjalistycznej terminologii i skomplikowanych wywodów teoretycznych, aby uczynić artykuły przystępnymi dla szerokiego grona czytelników. Artykuły te przedstawiają zagadnienia będące przedmiotem badań prowadzonych aktualnie w kraju i za granicą, w nawiązaniu do współczesnej literatury. Ponieważ większość danych empirycznych prezentowanych w tym tomie nie była dotychczas publikowana, można polecić tę lekturę także osobom prowadzącym badania w dziedzinie stresu i radzenia sobie.

Katowice, kwiecień 1999

Irena Heszen-Niejodek

Irena Heszen-Niejodek
Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień*
Powszechnie znany jest fakt ogromnego zróżnicowania chorób ze względu na objawy, przebieg, sposób leczenia, prognozę i inne właściwości, mające konsekwencje psychologiczne dla osób przez nie dotkniętych. Wskutek tego zróżnicowania trudno jest przedstawić prawidłowości psychologiczne odnoszące się do wszystkich chorych. Przystając na konieczne uproszczenia, skoncentrujemy się na chorobach przewlekłych, nie pociągających za sobą zmian psychicznych na drodze bezpośredniej (do takich zmian dochodzi wówczas, gdy proces chorobowy atakuje układ nerwowy lub hormonalny). Przykładami takich chorób są: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze samoistne czy choroba reumatyczna; ze względu na rozpowszechnienie stanowią one poważny problem społeczny (w Polsce cierpi na nie wiele milionów osób). Przedstawimy problemy ogólne, występujące bez względu na rodzaj choroby. Do ich prezentacji wykorzystamy teorię stresu psychologicznego i radzenia sobie.
We współczesnych ujęciach tej teorii kluczową rolę przypisuje się procesowi oceniania wydarzenia stresowego przez osobę w nim uczestniczącą. W pierwszej części artykułu scharakteryzujemy chorobę jako źródło stresu i przedstawimy różne formy jej oceny przez chorego. W teorii stresu przyjmuje się, że ocena własnej sytuacji jako stresowej pociąga za sobą określone reakcje emocjonalne, których opanowanie staje się jednym z celów aktywności osoby doświadczającej stresu. Następnie opisane zostaną stany emocjonalne towarzyszące chorobie oraz sposoby radzenia sobie z nimi. Aktywność osoby uwikłanej w sytuację stresową ma na celu, oprócz samokontroli emocjonalnej, zmianę samej sytuacji,
W artykule wykorzystano fragmenty rozdziału: Psychologiczne problemy chorych somatycznie (W: Psychologia. Podręcznik akademicki. Red. J. S t r e 1 a u. Gdańsk 2000, s. 513531). Przygotowanie artykułu było częściowo finansowane z grantu KBN nr 1 H01F 014 14.

14

Irena Heszen-Niejodek

tak aby przestała być ona źródłem stresu. Ten nurt aktywności określa się jako radzenie sobie instrumentalne czy zadaniowe. W warunkach choroby jest to zachowanie ukierunkowane na cele zdrowotne, zmierzające do jej przezwyciężenia i odzyskania zdrowia. Będzie ono scharakteryzowane w kolejnym fragmencie. Współcześnie coraz większą wagę przypisuje się indywidualnym różnicom w sposobach oraz skuteczności w pokonywaniu stresu. Kluczowe znaczenie odgrywa tutaj indywidualny styl radzenia sobie, którego rola w chorobie somatycznej przedstawiona zostanie w ostatniej części tego artykułu.
Choroba jako źródło stresu
Każdy z nas wie, jeśli nie z własnego doświadczenia, to z obserwacji bliskich osób, że choroba somatyczna pociąga za sobą dolegliwości, z których najbardziej dokuczliwy jest ból. Objawy choroby, prócz tego, że powodują cierpienie, odbierane są jako sygnały, że coś niedobrego dzieje się w organizmie, oraz jako zapowiedź niekorzystnych następstw w przyszłości. Następstwa te wynikają głównie z przyjęcia roli chorego, co oznacza włączenie się w system oficjalnej medycyny (P a r s o n s, 1969). Wiąże się z tym konieczność podporządkowania się wymaganiom tego systemu, pociągająca za sobą dodatkowe obciążenia psychiczne. Szczególnie dotkliwym źródłem stresu są inwazyjne procedury diagnostyczne i terapeutyczne, których zastosowanie we współczesnej medycynie ciągle rośnie. Ograniczenia związane z chorobą, a także powinności wynikające z roli chorego, upośledzają możliwości odgrywania innych ważnych ról społecznych rodzinnej i zawodowej. Ogólnie można więc stwierdzić, że wystąpienie choroby oznacza poważną i niepomyślną zmianę w sytuacji człowieka.
Choroby, których dotyczą te rozważania, charakteryzują się długim okresem trwania, sięgającym niekiedy kilkudziesięciu lat. W tym czasie w sytuacji chorego następują dalsze zmiany. Zwykle przy prawidłowym leczeniu proces chorobowy zostaje do pewnego stopnia opanowany, ale zdarzają się epizody pogorszenia, pociągające za sobą konieczność zmiany terapii, włącznie z wprowadzaniem takich drastycznych form, jak dializa czy operacja. Choroba stanowi przeszkodę w realizacji różnych dążeń i powoduje konieczność rezygnacji z niektórych celów życiowych lub ich modyfikacji. Choć nie jest to regułą, upośledza na ogół możliwości realizacji celów zawodowych, utrudniając rozwój zawodowy i awanse, a niekiedy powodując przejście na wcześniejszą emeryturę. Nawet w warunkach korzystania ze społecznej służby zdrowia z chorobą wiążą się zwykle dodatkowe wydatki i pogorszenie sytuacji materialnej rodziny. W dodatku choroba bywa też przyczyną rozpadu więzi rodzinnych, chociaż często opieka nad chorym staje się czynnikiem integrującym.


Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

15

Sytuacja człowieka chorego somatycznie, przedstawiona tu skrótowo, oraz informacje na temat samej choroby dopływające z różnych źródeł, odzwierciedlają się w przebiegu procesów poznawczych i utrwalają się w postaci struktury zwanej: koncepcją choroby (Kulczycki, 1971), obrazem własnej choroby (Heszen-Klemens, 1979) czy teorią choroby (Leventhal, Meyer, N e r e n z, 1980). Wykonano dotąd wiele prac empirycznych potwierdzających powszechną obecność poznawczej reprezentacji własnej choroby u ludzi chorych. Ta struktura poznawcza zawiera zwykle następujące elementy treściowe: obraz przyczyn choroby, jej istoty czy natury, obraz własnego aktualnego stanu, poglądy na temat leczenia, przewidywania dotyczące dalszego przebiegu choroby i jej skutków. Chociaż poznawcza reprezentacja choroby oceniana w świetle wiedzy medycznej często okazuje się niepełna i częściowo nietrafna, pełni ważne funkcje regulacyjne.
Przede wszystkim jest podstawą poznawczej oceny sytuacji stresowej, zaistniałej w związku z chorobą. Wedle szeroko akceptowanego ujęcia R. S. Lazarusa (1980) transakcja stresowa może być oceniana jako: 1) krzywda / strata, 2) zagrożenie i 3) wyzwanie. Pierwsza ocena dotyczy już zaistniałej szkody, mającej postać utraty wartościowych obiektów. Zagrożenie odnosi się do takich samych szkód, które mogą zaistnieć w przyszłości, a aktualnie są antycypowane. Wyzwanie ma również charakter antycypacyjny, ale dotyczy sytuacji, w których możliwe są zarówno szkody, straty, jak i korzyści. Z każdą z tych ocen związane są charakterystyczne dla niej emocje. Z krzywdą / stratą łączą się: złość, żal, smutek; zagrożeniu zaś towarzyszą: strach, lęk, martwienie się. Obraz emocjonalny wyzwania jest najbardziej złożony, a obejmuje zarówno emocje negatywne, podobne do towarzyszących zagrożeniu, jak i pozytywne nadzieję, zapał, podniecenie, rozweselenie. Wydaje się dość oczywiste, że ocena poznawcza dotycząca choroby i jej konsekwencji przybierać może każdą z tych trzech form.
I tak, aktualna sytuacja spowodowana przez chorobę może być oceniana jako krzywda / strata, co znajduje wyraz w wypowiedziach typu: "Dlaczego ja?" "Za co mnie to spotkało?" W odniesieniu do przyszłości choroba może być traktowana zarówno jako zagrożenie dla cenionych wartości, jak i w kategoriach wyzwania. Zagrożone wartości to przede wszystkim: życie (nawet przy braku obiektywnych podstaw do takiej oceny), sprawność, samoocena, relacje z innymi ludźmi itp. Z kolei ze świadomością możliwości leczenia choroby i własnego w tym udziału wiąże się jej ocena jako wyzwania; w ten sposób mogą też być oceniane perspektywy realizacji celów życiowych, mimo istniejących ograniczeń.
Obecność wszystkich trzech kategorii oceny poznawczej u chorych na cukrzycę została potwierdzona w badaniach naszego zespołu (Lenartow-ska-Hałoń, 1993). Okazało się jednak, że oceny te są trudno uchwytne, ponieważ nawet w określonym momencie czasu nie są stabilne i jednoznaczne. Zazwyczaj charakteryzują się dynamiką i współwystępowaniem różnych elemen-

16

Irena Heszen-Niejodek

tów (np. zagrożenia i wyzwania). Warto jednak dodać, że najczęściej na plan pierwszy wysuwała się ocena choroby jako wyzwania; taki wynik stwierdzono u 19 spośród 31 badanych chorych. Ilustruje to wypowiedź: "Nie należę do osób, które się poddają, będę walczył z tą cukrzycą przy pomocy insuliny, wcale niezła broń."
Rozpatrywana w wymiarze czasowym ocena poznawcza posiada właściwości wciąż zmieniającego się procesu. Dynamika tych zmian odzwierciedla zmiany obiektywnej sytuacji chorego. Procesualny charakter ma również radzenie sobie, zarówno pełniące funkcję samokontroli emocji, jak i oddziałujące na sytuację będącą źródłem stresu.
Emocje towarzyszące chorobie somatycznej i radzenie sobie z nimi
Znaczenie własnej choroby dla człowieka, odzwierciedlone w ocenie poznawczej, znajduje za pośrednictwem tej oceny również inną formę odzwierciedlenia w postaci stanów emocjonalnych towarzyszących chorobie, jej konsekwencjom i jej leczeniu (L a z a r u s, 1993). Reakcje emocjonalne powstające w związku z chorobą mają przeważnie zabarwienie negatywne i nierzadko dramatyczne wręcz nasilenie. Stanowiąc dodatkowe źródło cierpienia chorego, pobudzają do aktywności zmierzającej do poprawy samopoczucia, określonej w teorii stresu jako radzenie sobie ukierunkowane na emocje (Lazarus, Folkman, 1984). Oprócz negatywnych stanów emocjonalnych u chorych występują również emocje pozytywne. Te ostatnie budzą rosnące zainteresowanie badaczy. Interesujący, choć dotąd mało poznany, jest ich wpływ na przebieg choroby.
Rodzaje reakcji emocjonalnych w chorobie somatycznej
Emocje o zmieniającej się intensywności i treści towarzyszą chorobie przez cały czas jej trwania. Opisywane są burzliwe reakcje na granicy zaburzeń emocjonalnych w momencie, gdy chory dowiaduje się o rozpoznaniu poważnej choroby (Siergiejew, 1969). Innymi okolicznościami wywołującymi silne reakcje emocjonalne są: pogorszenie się stanu zdrowia, konieczność zastosowania drastycznych metod leczenia, informacje o konieczności ograniczeń oraz trwałych następstwach choroby dla zdrowia i trybu życia, zwłaszcza jeśli chory się ich nie spodziewał.
Treść emocji zależy od oceny poznawczej: są to strach, lęk czy niepokój jeśli dominującym elementem sytuacji jest dla chorego zagrożenie; gniew,


Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

17

złość wobec przeszkód i ograniczeń; poczucie winy, wstyd spowodowane przypisywaniem przyczyn choroby własTielrnT^ostępówalmTTub związane z następstwami choroby dla rodziny; pj^y^nębienie^apjitia jeśli przeważa przekonanie o własnej bezradności; smutek, żal, a nawet_rozpjicz jeśli chory uważa, że poniósł nieodwracalne straty. Gdy choroba czy jakiś epizod z nią związany spostrzegane są jako wyzwanie, wówczas pojawiają się emocje pozytywne: nadzieja, zapał, podniecenie (Heszen-K1 emens, 1983; Lazarus, 1993).
Wydaje się dośc~TialuraTne, że powszechną reakcją emocjonalną wobec choroby somatycznej i towarzyszących jej wydarzeń jest lęk, niepokój, poczucie zagrożenia. Dane z badań prowadzonych w warunkach klinicznych potwierdzają, że lęk towarzyszy choremu w kolejnych stadiach choroby, odzwierciedlając zazwyczaj jej powagę i spodziewane następstwa (np. Gottschalk, Hoigaard-Martin, 1986; Viney, Westbrook, 1982). Mniej oczywista jest obecność w obliczu poważnej choroby uczuć pozytywnych, takich jak ńjidzięja)Takież reakcje rzadziej były przedmiotem badań. Okazuje się jednak, że nadzieja nie opuszcza chorych (P e r kry, Wrn_get, Placci, 1971), nawet wobec perspektywy zbliżającej się śmierci (JJają^e ra, S h o n t z, 1978). U podstaw tego zjawiska może być częsta u chorych ocena swojej sytuacji w kategoriach wyzwania, o czym była już mowa wyżej.
Dynamika lęku i nadziei w zależności od rodzaju choroby i jej fazy stanowiła przedmiot badań wykonanych w naszym zespole. Uczestniczyły w nich trzy grupy kliniczne, celowo dobrane ze względu na diagnozę: pacjenci z nadciśnieniem tętniczym samoistnym (przykład choroby kontrolowalnej i nie powodu-jącej dużego zagrożenia), chorzy po niepowikłanym jawale serca (choroba
0 dramatycznym przebiegu oraz zmiennej kontrolowalności i zagrożeniu)
1 chorujący na raka o niepomyślnym rokowaniu (choroba niekontrolowalna
i zagrażająca). Ogółem do badań przystąpiło 259 osób. Wskaźniki lęku i nadziei
otrzymywano trzykrotnie: jak najszybciej po postawieniu diagnozy, po upływie
5 tygodni i po upływie następnych 5 miesięcy.
Stwierdziliśmy, że u chorych na nadciśnienie w pierwszych tygodniach po rozj^ojnaniu^oroby nastąpił jniewielki spadęj^^arównoJękUijak jhiadziei, które w dalszych miesiącach utrzymywały się mniej więcej na tym samym poziomie. U chorych po zawale w pierwszym okresie po jego stwierdzeniu można było zaobserwować dramatyczny wzrost lęku, czemu jednak towarzyszył wyraźny wzrost nadziei. Obie emocje zmniejszyły się w czasie następnych miesięcy, ale lęk w dalszym ciągu utrzymywał się na dość wysokim poziomie. Jeszcze inny był przebieg reakcji emocjonalnych u chorych na raka z niepomyślną prognozą. Od momentu rozpoznania w kolejnych fazach choroby następował w tej grupie spadek lęku, czemu towarzyszył wzrost nadziei. W badanych grupach klinicznych wzorce reakcji emocjonalnych posiadają psychologiczny sens, stanowiąc odzwierciedlenie właściwości choroby i przebiegu radzenia sobie znią(Heszen-Niejodek, Gottschalk, Januszek, 1999).
2 Jak żyć...

18

Irena Heszen-Niejodek

Formy radzenia sobie z emocjami w chorobie somatycznej
Powszechną i najbardziej dolegliwą reakcją emocjonalną wobec choroby somatycznej jest lęk. Reakcja ta skupiała dotąd największe zainteresowanie badaczy. Przedstawione niżej sposoby radzenia sobie z emocjami ukierunkowane są głównie na opanowanie lęku.
Reakcja zaprzeczania chorobie
Reakcja zaprzeczania chorobie jest znana od wielu lat i szeroko opisywana w literaturze. Polega ona na tym, że chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub konsekwencji choroby, mimo dostępnych informacji i możliwości intelektualnych ich wykorzystania. Odrzucenie informacji związanych z chorobą ma charakter nieświadomy, a u jego podstaw leży lęk pełni ono funkcję obrony przed zagrożeniem. Ze względu na te właściwości reakcja zaprzeczania może być traktowana jako rodzaj mechanizmu obronnego, pokrewny wyparciu. Opisywane w literaturze przykłady~zapriećzania chorobie zaskakują odpornością na racjonalne argumenty i dramatyczną formą. Przytoczyć tu można przypadek lekarza, specjalisty laryngologa, który chorując na zaawansowanego raka krtani, tłumaczył objawy niegroźnym stanem zapalnym, mimo postępującego pogorszenia, zajęcia węzłów chłonnych, a nawet wbrew temu, co widział na własne oczy, oglądając chore miejsce w lusterku laryngologicznym (H o 11 e n d e r, 1975). Inny przykład stanowią chorzy z objawami powtórnego _zawału serca, którzy dzięki przebytym doświadczeniom mogli właściwie rozpoznać i wezwać pomoc, ale zamiast tego podejmowali intensywne wysiłki fizyczne, np. biegali po schodach (Lazarus, 1980).
Można zastanawiać się, w jaki sposób dochodzi do reakcji zaprzeczania chorobie, jaki mechanizm ją uruchamia, skoro informacje o zagrożeniu nie są przyjmowane. Otóż wydaje się oczywiste, że pacjent musi rozpoznać jakieś sygnały zagrożenia, aby nastąpiła reakcja obrony przed nim. Owo rozpoznanie ma charakter mglisty i niecałkowity.. Reakcja zaprzeczania chorobie powstaje więc wskutek interakcji procesów poznawczych i emocjonalnych. Zapobiegając pełnemu uświadomieniu leżącego u jej podstaw komponentu poznawczego, nie dopuszcza do rozwoju lęku. Przypisuje się jej ochronną, adaptacyjną rolę w pierwszej fazie szoku spowodowanego chorobą, a także w stanach beznadziejnych, nie poddających się leczeniu.
Warto tu jednak dodać, że reakcja zaprzeczania chorobie, skutecznie broniąc przed lękiem, jest zarazem antagonistyczna w stosunku do instrumentalnej funkcji radzenia sobie. Nie mając świadomości choroby lub jej konsekwencji, chorzy nie angażują się w działania na rzecz odzyskania zdrowia. Aby podtrzymać zaprzeczanie, mogą nawet podejmować aktywność dla zdrowia szkodliwą, jak opisani wyżej pacjenci w stanie zawału serca. Przedstawiona

1

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

19

w następnym fragmencie forma radzenia sobie z emocjami nie pociąga za sobą takich niekorzystnych konsekwencji.
Adaptacja poznawcza do zagrażających wydarzeń
"Teorię adaptacji poznawczej" opracowała Shelley Taylor. Na początku lat osiemdziesiątych prowadziła ona wraz z zespołem badania empiryczne w różnych grupach osób, które przeżyły wydarzenia zagrażające życiu. Byli wśród nich także pacjenci chorzy na raka i choroby kardiologiczne. Opublikowana przez Taylor oryginalna koncepcja przystosowania do zagrażających wydarzeń powstała na podstawie wywiadów z 78 pacjentkami z rozpoznaniem raka piersi.
Wedle tej koncepcji przystosowanie do zagrożenia następuje w trzech fazach, spełniających kolejno określone funkcje. Pierwsza z nich polega na poszukiwaniu znaczgnia, zaistniałego wydarzenia, co dokonuje się poprzez atrybucie przyczyn (stwierdzoną u 98% badanych) oraz przewartościowanie dotych-czasowego życia (nastąpiło to u ponad połowy badanych). Druga faza ma na celu uzyskanie przynajmniej częściowej kontroli nad sytuacją zagrażającą, co często przybiera formę kontroli nad jej domniemaną przyczyną. W badanej grupie 2/3 pacjentek wierzyło we własną kontrolę nad przebiegiem raka, a wśród pozostałych część przypisywała taką kontrolę lekarzowi. Ostatnia faza obejmuje wysiłki zmierzające do odzyskania poczucia własnej wartości, przy czym powszechnie używaną w tym celu strategią są ,,porownarna_w_dół^ z osobami będącymi w gorszej sytuacji lub radzącymi sobie gorzej. Takie porównania przeprowadzały wszystkie badane osoby, z wyjątkiem 2. Według Taylor zdecydowana większość osób znajdujących się w zagrażającej sytuacji pomyślnie przechodzi przez wszystkie trzy fazy, osiągając lepsze przystosowanie w porównaniu z okresem przed zagrożeniem (Taylor, 1983).
Optymistyczny wydźwięk koncepcji Taylor budzi sympatię, nic dziwnego więc, że koncepcja ta zdobyła spory rozgłos. Wzbudziła jednak kontrowersje, dotyczące głównie tego, na ile powszechne jest osiąganie lepszego przystosowania w efekcie doświadczenia zagrożenia lub nawet w trakcie trwania sytuacji zagrażającej. Wykonane w naszym zespole badania Barbary Wawak-Sobieraj-skiej miały na celu weryfikację koncepcji przystosowania do zagrażających wydarzeń w populacji polskich pacjentów. W badaniach uczestniczyło 24 pacjentów po zawale serca, z którymi autorka przeprowadzała wywiady trzykrotnie: na kilka dni przed opuszczeniem szpitala, w miesiąc później i w 3 miesiące później.
Autorka stwierdziła, że podobnie jak w badaniach amerykańskich znaczna liczba pacjentów poszukiwała przyczyn choroby, a procent osób dokonujących przewartościowania dotychczasowego życia był nawet wyższy. Niestety te przewartościowania tylko u 3 pacjentów prowadziły do wniosku, że ich życie zmieniło się na lepsze, przeważająca zaś większość zmiany w swoim

20

Irena Heszen-Niejodek

życiu oceniała przeciwnie. Procent osób przekonanych o sprawowaniu przynajmniej częściowej kontroli nad własną chorobą był wysoki, wyższy nawet niż w badaniach amerykańskich. Największa różnica dotyczyła jednak porównań społecznych. Porównania takie przeprowadzała wprawdzie znaczna część badanych, ale tylko niecała połowa dokonywała korzystnych dla samooceny porównań "w dół", natomiast u 1/3 kierunek porównań był przeciwny. Ostatecznie u żadnego z chorych nie stwierdzono podwyższenia samooceny w porównaniu z okresem przed chorobą, a samoocena 9 osób (38%) obniżyła się. U pozostałych 15 chorych (62%) samoocena nie zmieniła się w związku z chorobą lub powróciła do poziomu przedchorobowego po przejściowym obniżeniu. Przedstawione tu wyniki, świadczące o mniej skutecznej adaptacji poznawczej do zagrożenia u pacjentów polskich w porównaniu z amerykańskimi, częściowo tłumaczyć można różnicami kulturowymi (W a w a k --Sobierajska, 1991).
Ekspresja jako sposób radzenia sobie z emocjami związanymi z chorobą
Dwie opisane wyżej formy radzenia sobie z zagrożeniem spowodowanym chorobą zaprzeczanie i adaptacja poznawcza odwołują się do podobnych mechanizmów psychologicznych. Obie polegają na wykorzystaniu mechanizmów poznawczych w celu uformowania obrazów własnej sytuacji i swojej osoby w taki sposób, żeby przestały być źródłem lęku czy innych nieprzyjemnych emocji, a nawet budziły emocje pozytywne. Intensywne przeżycia emocjonalne związane z chorobą znajdują także wyraz w obserwowalnym zachowaniu niewerbalnym i werbalnym, które może w efekcie doprowadzić do rozładowania emocji.
Ekspresja emocji przybiera różne formy. W momentach szczególnie dramatycznych dochodzi do niekontrolowanych wybuchów. W prowadzonych w naszym zespole badaniach nad relacją: lekarz pacjent, w których wywiad lekarski nagrywany był na magnetofon, chorzy na gruźlicę płakali w momencie, gdy lekarz informował ich o rozpoznaniu. Opisywane są przykłady napadów paniki w okresie bezpośrednio poprzedzającym operację chirurgiczną, a jeśli po jej wykonaniu stan pacjenta odbiegał od oczekiwań przykłady wybuchów złości skierowanej przeciwko personelowi medycznemu (J a n i s, 1958). Częstą formę ekspresji werbalnej stanowi opowiadanie o przeżyciach związanych z chorobą. Funkcja takiego zachowania jest zresztą złożona ma ono również na celu wywołanie u rozmówcy odpowiedniego wrażenia. Jeśli rozmówcą tym jest lekarz, następuje jednocześnie realizacja funkcji instrumentalnej.
Czy ekspresja jest skuteczna jako sposób radzenia sobie z emocjami? Z pewnością danie upustu emocjom powoduje ich rozładowanie, a opowiadanie o własnych przeżyciach przynosi ulgę. Jednak niekontrolowane wybuchy emocjonalne, naruszające normy społeczne i własne standardy osoby chorej, jeśli

I

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

21

nawet pozwalają na odreagowanie jednej przykrej emocji, np. złości, mogą spowodować pojawienie się innych, takich jak wstyd czy poczucie winy. Gwałtownej ekspresji emocjonalnej towarzyszą zmiany fizjologiczne (np. wzrost tętna i ciśnienia krwi, wzmożona perystaltyka jelit), które mogą ujemnie wpływać na stan zdrowia. Z kolei skuteczność ekspresji w formie werbalnej, mającej często postać wymiany informacji z innym chorym, zależy od indywidualnego stylu radzenia sobie (o którym będzie mowa w ostatniej części tegoż artykułu).
Zadaniowe zachowania chorego
Zadaniowe radzenie sobie z chorobą jako przyczyną stresu ma na celu poprawę własnego stanu zdrowia chorego. Dla ogólnej charakterystyki tego nurtu aktywności przydatna jest teoria organizacji zachowania T. Tomaszew-skiego, koncentrująca się na zachowaniu celowym.
Choroba jako zadanie
Wedle Tomaszewskiego zdolność przekształcania percepcji sytuacji na zadanie do wykonania jest specyficzną własnością człowieka. Sytuacja rozpatrywana w aspekcie zadaniowym stanowi określony układ wartości i możliwości. I wartości, i możliwości mogą być pozytywne bądź negatywne. Wartości pozytywne stają się celami, do których człowiek dąży, a pozytywne możliwości warunkują osiągnięcie celu. Wartości negatywne pobudzają do unikania, natomiast negatywne możliwości utrudniają osiągnięcie celu. Charakterystyczną dla sytuacji zadaniowej formą aktywności jest zachowanie celowe, zmierzające do przekształcenia określonej sytuacji początkowej, inicjującej zachowanie, w sytuację końcową, bardziej pożądaną czy "wartościową", ale istniejącą tylko w postaci projektu (T o m a s z e w s k i, 1975, 1985).
Sytuację zadaniową człowieka chorego konstytuują dwie wartości: aktualna choroba, będąca wartością negatywną oraz potencjalne zdrowie, stanowiące wartość pozytywną. Taki układ sytuacyjny sprzyja działaniom zmierzającym do uwolnienia się od choroby lub przynajmniej opóźnienia jej rozwoju (unikanie wartości negatywnej) oraz do odzyskania zdrowia (dążenie do wartości pozytywnej). Warunkiem podjęcia takich działań jest w miarę adekwatnyjąbraz własnej choroby (trafna percepcja własnej sytuacji zdrowotnej) i przekształcenie go na zadanie do wykonania. Zadanie to polega właśnie na zmianie niepożądanej sytuacji początkowej (bycia chorym) w końcową sytuację powrotu do zdrowia.

22

Irena Heszen-Niejodek

Należy jeszcze dodać, że pomyślna realizacja zadania zależy od splotu możliwości, zarówno pozytywnych (łatwy dostęp do lekarza, posiadanie właściwych nawyków zdrowotnych), jak i negatywnych (zła tolerancja leków, obciążenie nałogami). Możliwości pozytywne można również rozpatrywać jako wewnętrzne lub zewnętrzne zasoby wykorzystywane w pokonywaniu choroby.
Z przedstawionego wyżej, bardzo ogólnego opisu pola aktywności człowieka chorego wynika, że na zadaniowy nurt jego zachowania składają się zarówno strategie poznawcze, jak i behawioralne. Strategie poznawcze, umożliwiające uzyskiwanie informacji o chorobie, są niezbędne dla ukształtowania się jej obrazu. Obecność obrazu własnej choroby decyduje w ogóle o podjęciu zadaniowego radzenia sobie z chorobą, a szczegółowe elementy tego obrazu uczestniczą w organizacji zachowania. Strategie behawioralne to obserwowalne czynności zmierzające do poprawy stanu zdrowia, jak zażywanie leków, ćwiczenia rehabilitacyjne. Do tego nurtu aktywności należy również zaliczyć celowe, wymagające wysiłku i niekiedy bardzo trudne dla chorego powstrzymanie się od działań szkodliwych, np. stosowania używek, intensywnego uprawiania sportów.
Charakteryzując ogólnie zadaniowe radzenie sobie z chorobą, należy jeszcze dodać, że zgodnie z paradygmatem fenomenologiczno-poznawczym, przyjętym we współczesnej teorii radzenia sobie ze stresem, o włączeniu jakiejś formy zachowania do tego nurtu decyduje intencja chorego. Podejście takie zgodne jest z poznawczymi i praktycznymi celami psychologii medycznej. Z psychologicznego punktu widzenia interesujący jest całokształt zachowania człowieka wobec własnej choroby, zasady organizacji tego zachowania i możliwości oddziaływania na nie. Inny problem stanowi efektywność tego zachowania, utożsamiana często ze zgodnością ze wskazaniami wynikłymi z wiedzy medycznej. W świetle tej wiedzy określone zachowanie wykonywane przez chorego w celu poprawy zdrowia może być dla zdrowia obojętne lub nawet szkodliwe.
Formy zadaniowego radzenia sobie z chorobą
Warto wyróżnić dwie kategorie czynności pacjenta ukierunkowanych na cele zdrowotne: wykonywanie zaleceń lekarskich i aktywność podejmowana z własnej inicjatywy. Rozróżnienie to wykorzystane zostało w badaniach przedstawionych w dalszej części tego tomu. Zagadnienie przestrzegania przez pacjentów zaleceń budzi ostatnio duże zainteresowanie w krajach zachodnich ze względu na alarmujące odstępstwa zachowania pacjentów od oczekiwań lekarzy. Szacuje się, że około połowa pacjentów odstępuje od zaleceń w takim stopniu, że może to uniemożliwiać osiągnięcie zamierzonych efektów terapeutycznych. Lekarze nie zdają sobie sprawy z rozmiarów tego zjawiska i przeważnie przeceniają wykonanie zaleceń przez pacjentów.


Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

23

W Polsce liczba badań nad tym zagadnieniem jest znacznie mniejsza, co nie oznacza, oczywiście, mniejszych rozmiarów problemu. W latach osiemdziesiątych przeprowadzaliśmy wywiady na temat przestrzegania zaleceń wśród pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca, choroby reumatyczne, gruźlica. Badaniami objęto ponad 650 chorych leczących się ambulatoryjnie. Przy podziale zaleceń lekarskich na dwie kategorie: udział w leczeniu i zmiany w trybie życia okazało się, że trudniejsze dla pacjentów jest wykonanie zaleceń z drugiej grupy. Były one wykonywane w około 50%j_ podczas gdy wykonanie zaleceń dotyczących udziału w leczeniu okazało się wyższe od ponad 60% do około 90%'. Problem nieprzestrzegania zaleceń budzi niestety mniejsze^zalnteresowanie ~w~srodowisku medycznym niż wśród przedstawicieli nauk społecznych, którzy opracowali koncepcje wyjaśniające zachowanie pacjentów i cały zestaw technik ułatwiających stosowanie się do zaleceń (H eszen-Niej o dek, 1992).
W naszym zespole prowadziliśmy również badania nad wprowadzaniem własnych czynności zdrowotnych przez pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe. Badaniami objęto ponad 750 chorych. Proporcja pacjentów wprowadzających do leczenia własne czynności była znaczna i wzrastała w miarę trwania choroby, osiągając około 90% w przypadku chorób trwających kilka lat. Wprowadzanie własnych inicjatyw do leczenia jest więc powszechną formą zadaniowego radzenia sobie z chorobą. Polegają one na ogół na zmianach w trybie życia, takich jak oszczędzanie się, lepsze odżywianie, sporządzanie preparatów odżywczych według określonej, przyjętej w danej grupie chorych receptury. Pacjenci stosują także ziołolecznictwo, a część chorych przyjmuje dodatkowe leki. Ten obszar aktywności chorych budzi niepokój środowiska medycznego, związany z ryzykiem negatywnych następstw zdrowotnych.
Warto zatem zapytać: Czy dla pacjentów wprowadzanie własnych czynności jest formą zastępczą, czy uzupełniającą w stosunku do wykonywania zaleceń lekarskich? Odpowiedzi na to pytanie poszukiwała w swoich badaniach Renata Zol ich (1983) z naszego zespołu. Badania wykonano w grupie 90 pacjentów leczących się ambulatoryjnie z powodu choroby wrzodowej. Chociaż w badanej grupie wykonywanie działań zdrowotnych nie zalecanych przez lekarza było powszechne (działania takie wykonywało 93% pacjentów), to jednak tylko co 10 pacjent traktował je zastępczo w stosunku do zaleceń lekarza. Znakomita większość pacjentów (82%) wprowadzała własne działania dodatkowo, traktując je jako leczenie uzupełniające lub poprawiające ogólny stan organizmu.
1 Wskaźniki te są wyższe niż w badaniach zachodnich, ale nie upoważnia to do wniosku o lepszym przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów polskich. W wielu badaniach zachodnich stosowano wskaźniki obiektywne, np. kontrolowano obecność leku w moczu. Posługując się wywiadem, uzyskuje się wskaźniki zawyżone, ponieważ pacjenci mają skłonność do nieujawniania odstępstw od zaleceń.

24

Irena Heszen-Niejodek

U tych osób własne inicjatywy nie były wyrazem sprzeciwu wobec decyzji lekarzy, ale raczej przejawem dużego zaangażowania w leczenie. Warto dodać, że kilku pacjentów nie wykonujących własnych czynności zdrowotnych deklarowało zamiar ich podjęcia w przyszłości, po uzyskaniu lepszej orientacji w istniejących możliwościach.
Emocje a zadaniowe radzenie sobie z chorobą
Reakcje takie jak lęk czy nadzieja, stanowiące odpowiedź na sytuację spowodowaną przez chorobę, nie tylko przejawiają się w specyficznym zachowaniu będącym ich ekspresją, ale mogą także oddziaływać na inne obszary aktywności człowieka chorego. W kontekście radzenia sobie z chorobą szczególnie interesujący jest wpływ emocji na radzenie sobie ukierunkowane na cele zdrowotne. Można oczekiwać, że bardzo silne reakcje emocjonalne powstające w związku z chorobą dezorganizują zadaniowy nurt aktywności. Opisywane są sytuacje, kiedy chorzy wskutek silnych emocji będących reakcją na wiadomość o diagnozie tracą zdolność percepcji dalszych informacji podawanych przez lekarza. Nie docierają do nich również instrukcje, jak należy się zachowywać. Instrukcje te, oczywiście, nie mogą być wykonane. Łatwo sobie wyobrazić, że jeśli w dalszym przebiegu choroby dochodzi w jakimś momencie do silnego wzburzenia emocjonalnego, stan ten uniemożliwia jakiekolwiek zorganizowane działanie, w tym także działanie ukierunkowane na leczenie. Innym przykładem wpływu emocji na radzenie sobie zadaniowe jest opisana wyżej reakcja zaprzeczania chorobie, z tą różnicą, że wpływ następuje tutaj na drodze pośredniej, za pośrednictwem aktywności mającej na celu radzenie sobie z emocjami.
W tym fragmencie zajmiemy się emocjami w innej roli jako czynnika energetyzującego zachowanie. Innymi słowy, mowa będzie o ich udziale jako motywu czy popędu pobudzającego do zadaniowego radzenia sobie z chorobą. W naszym zespole prowadziliśmy badania nad lękiem jako motywem działania na rzecz poprawy zdrowia. Zależność pomiędzy poziomem lęku a wykonaniem zaleceń lekarskich była badana w grupie 61 pacjentów chorujących na nadciśnienie tętnicze samoistne. Badaniami nad zależnością między poziomem lęku, a własną aktywnością na rzecz poprawy zdrowia, objęto 95 pacjentów leczących się z powodu owrzodzeń układu pokarmowego. Poziom lęku-stanu określano za pomocą skali x-l polskiej adaptacji Inwentarza Stanu i Cechy Lęku Spielbergera i współpracowników (W rześniewski, Sosnowski, 1987). Źródło informacji o zachowaniu chorych stanowiły półustrukturalizowane wywiady.
Ponieważ nie można było wykluczyć dwustronnego charakteru badanej zależności (oprócz funkcjonowania lęku jako motywu podejmowania aktywno-

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

25

ści zdrowotnej, także wpływu aktywności zdrowotnej na poziom lęku2), w celu uzyskania lepszych podstaw do wnioskowania o roli lęku jako motywu zastosowano procedurę badań podłużnych. Pierwszy etap, mający na celu określenie poziomu lęku, przeprowadzano w przychodni, po pierwszej wizycie u specjalisty, w trakcie której pacjent został poinformowany o diagnozie. Drugi etap, w którym badano działania ukierunkowane na poprawę zdrowia, był wykonywany po upływie czasu potrzebnego do ukształtowania się odpowiedniej formy zachowania. W odniesieniu do zaleceń lekarskich przyjęto tu okres 2 tygodni, a w odniesieniu do własnej aktywności dłuższy okres: 34 miesięcy. Dla uzyskania bardziej wiarygodnych wypowiedzi badania drugiego etapu przeprowadzano w domu pacjenta3. W nawiązaniu do klasycznego I prawa Yerkesa-Dodsona testowano hipotezę o krzywolinijnej zależności pomiędzy poziomem lęku, a zaangażowaniem w działania ukierunkowane na cele zdrowotne. Na podstawie uzyskanych wyników pacjenci zostali podzieleni na trzy grupy: z niskim, średnim i wysokim poziomem lęku. Następnie dokonano medianowe-go podziału pacjentów ze względu na stosowanie się do zaleceń lekarskich na lepiej i gorzej wykonujących te zalecenia. Okazało się, że w podgrupie ze średnim poziomem lęku niemal 2/3 pacjentów charakteryzowało się lepszym wykonaniem zaleceń lekarskich, podczas gdy w podgrupach o niskim i wysokim poziomie lęku większość pacjentów wykonywała te zalecenia gorzej. Podobna była zależność pomiędzy lękiem, a wprowadzaniem własnych form aktywności zdrowotnej. W podgrupie ze średnim poziomem lęku znakomita większość pacjentów wprowadzała takie formy, natomiast w podgrupach z niskim i wysokim poziomem lęku pacjenci tacy stanowili mniejszość. Wyniki potwierdziły zatem hipotezę, że średnj_poziom lęku bardziej sp^yją anffa-żnwanin się w aktywność ukierunkowaną na poprawę zdrowia, w porównaniu z poziomem niskimTwysokim (HesźeTT- N iejodek, 1995)
TaFwfadomo, krzywolinijny związek między wielkością motywacji, a efektywnością działania tłumaczy się tym, że słaba motywacja nie prowadzi do dostatecznego zaangażowania i wytrwałych wysiłków, natomiast motywacja silna wiąże się z dużym pobudzeniem emocjonalnym, mogącym wpływać dezorganizujące Można przypuszczać, że również emocje pozytywne, takie jak zapał czy nadzieja, wykazują podobny związek z aktywnością chorego ukierunkowaną na cele zdrowotne. Przykłady wpływu nadziei na niektóre formy tej aktywności znajdzie Czytelnik w artykule E. Gwozdeckiej zamieszczonym w tym tomie.
2 Rola Jgku_jako. czynnika odgrywającego raczej rolę motywu niż będącego efektem zaan
gażowania w aktywność zdrowotną została potwierdzona w przedstawionych w tym tomie
badaniach E. Gwozdeckiej. Wynik taki uzyskano, mimo że w wyjściowym modelu teoretycznym lęk
traktowany był jako wskaźnik efektywności stosowanych strategii radzenia sobie.
3 Badania wykonane były w ramach seminarium magisterskiego przez B. Marciniak
i M. Silkowską.

26

Irena Heszen-Niejodek

Indywidualne style radzenia sobie z chorobą
Pojęcie stylu radzenia sobie ze stresem odnoszone jest do względnie stałych, charakterystycznych dla danej jednostki tendencji do zachowywania się w określony sposób w sytuacji stresowej (por. Carver, Scheier, 1994; Krohne, 1996; Mi Her, 1990; Wrześniewski, 1996). Zagadnienie to zostało dokładniej omówione w artykule E. Gwozdeckiej w tym tomie, a we wcześniejszej publikacji przedstawiłam różne podejścia do klasyfikacji stylów radzenia sobie (Heszen-Niejodek, 1997). Spośród nich szczególnie przydatna w odniesieniu do radzenia sobie z chorobą wydaje się klasyfikacja odwołująca się do postawy wobec informacji o wydarzeniu stresowym. Postawa ta polegać może na poszukiwaniu informacji i wykorzystywaniu ich w działaniu albo przeciwnie na ich wypieraniu i aktywnym unikaniu.
Zachowanie celowe zmierzające do przezwyciężenia choroby w całości opiera się na uzyskiwaniu i korzystaniu z informacji. Wymienić tu można takie formy aktywności, jak spostrzeganie objawów choroby, korzystanie z różnych źródeł wiedzy medycznej, porównywanie uzyskanych informacji z własnym systemem przekonań zdrowotnych, ich ocenianie i wreszcie wykorzystywanie w działaniu. Pacjent nie będzie w stanie stosować się do zaleceń lekarskich, jeśli ich nie wysłucha, nie zrozumie, nie zapamięta i nie uzgodni z własnymi poglądami na temat skuteczności różnych środków w leczeniu. Także druga kategoria czynności ukierunkowanych na cele zdrowotne działania podejmowane z własnej inicjatywy wymaga przyjęcia pewnych informacji, często poszukania informacji dodatkowych, porównania ich z własnym punktem widzenia i podjęcia decyzji. Jednak duża czujność informacyjna wiąże się ze zwracaniem uwagi także na te aspekty choroby i jej leczenia, które nie mają związku z instrumentalnym radzeniem sobie, mogą natomiast pogorszyć stan emocjonalny pacjenta. Przykładem jest koncentracja na drobnych dolegliwościach czy szczegółach postępowania medycznego.
Krańcowa forma unikania informacji wyraża się w przedstawionej wyżej reakcji zaprzeczania chorobie z jej negatywnymi następstwami dla udziału w leczeniu. Ale niektóre strategie unikowe mogą skutecznie bronić przed nadmierną koncentracją na chorobie i wynikłym stąd lękiem. Odwracanie uwagi od nieistotnych, przejściowych niedomagań może dobrze służyć adaptacji. Strategie unikowe mogą też być korzystne w trakcie różnych zabiegów z udziałem aparatury medycznej, na których przebieg pacjenci nie mają wpływu, jak również wobec nieuleczalnych, chronicznych dolegliwości.
Można wnioskować z powyższego opisu, że w przebiegu większości chorób somatycznych użyteczne są oba rodzaje strategii radzenia sobie, wyróżnione ze

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

27

względu na postawę wobec informacji zarówno strategie konfrontacyjne, jak i unikowe. Rodzaj strategii powinien być przy tym dopasowany do aktualnej sytuacji chorego, co wymaga elastyczności w ich wyborze. Wyniki badań empirycznych w jakimś stopniu potwierdzają, że pacjenci stosujący różnorodne formy radzenia sobie, zarówno te określane jako zorientowane na problem, czujne czy aktywne, jak i strategie nazywane zorientowanymi na emocje czy unikowymi, osiągali pod różnymi względami lepsze przystosowanie niż pacjenci bierni lub posługujący się tylko jednym rodzajem strategii. Przy czym korzystne okazało się elastyczne radzenie sobie, czyli posługiwanie się różnorodnymi strategiami zmieniającymi się w czasie (M aes, Leventhal, de Ridder, 1996). W innych badaniach uzyskano jednak odmienne wyniki, prowadzące do wniosku, że dla pacjentów chorujących przewlekle najkorzystniejsze jest posługiwanie się jednym tylko typem strategii, np. radzeniem sobie biernym (Zautra, Mannę, 1992), lub przeciwnie właśnie strategiami aktywnymi (Newman, 1990).
Te niekonsekwencje w istniejącym materiale empirycznym można przynajmniej częściowo wyjaśnić, odwołując się do badań nad znaczeniem zgodności stosowanych strategii z indywidualnym stylem radzenia sobie. Przykładem jest eksperyment S. M. M i 11 e r i C. E. M a g n a n a (1983), w którym uczestniczyło 40 pacjentek poddanych stresowej procedurze diagnostycznej (kolposkopii). Na podstawie badania kwestionariuszowego pacjentki podzielono na dwie grupy: skłonną raczej do poszukiwania i wykorzystywania informacji oraz skłonną raczej do ich unikania. Następnie w każdej z tych grup połowie pacjentek dostarczono dokładnych informacji o oczekującej je nieprzyjemnej procedurze diagnostycznej, a w przypadku drugiej połowy zastosowano rutynowe postępowanie polegające na udzieleniu skąpych informacji. Okazało się, że dostarczenie dokładnych informacji miało różny skutek, w zależności od indywidualnego stylu radzenia^sobie. W ~grupieTą[arakteryzująćeT~śię ukierun-kowaniem na informacje, podgrupa, której takie informacje dostarczono, przejawiała mniejsze pobudzenie emocjonalne w porównaniu z podgrupą potraktowaną rutynowo. Odwrotnie w grupie charakteryzującej się tendencją do unikania informacji podgrupa potraktowana rutynowo wykazywała mniejsze pobudzenie emocjonalne w porównaniu z podgrupą dokładnie poinformowaną.
Zauważmy, że sytuacja stresowa, w której przeprowadzono eksperyment, miała charakter niekontrolowalny, można było zatem oczekiwać, że bardziej sprzyjający przystosowaniu będzie brak szczegółowych informacji o czynniku zagrażającym. Informacje takie nie mogły być bowiem wykorzystane do zmiany sytuacji, a jedynie obciążały emocjonalnie. Ale osoby skłonne do poszukiwania informacji nawet w tej sytuacji radziły sobie lepiej, jeśli informacji im dostarczono. Można więc sformułować ogólny wniosek, że przynajmniej w pewnych okolicznościach ważniejszym warunkiem skutecznego radzenia sobie jest zgod-

28

Irena Heszen-Niejodek

ność stosowanych strategii z indywidualnym stylem niż ich dopasowanie do wymagań sytuacji. Teza ta została potwierdzona w wielu badaniach klinicznych, podobnych do opisanego wyżej.
Organizacja procesu radzenia sobie z chorobą i jego efektywność
W przedstawionym wyżej opisie radzenia sobie z chorobą termin ten występował w trzech odniesieniach znaczeniowych: radzenie sobie traktowane było jako proces, jako strategia oraz jako styl. Pierwsze ujęcie odnosi się do całości aktywności podejmowanej przez człowieka w związku z chorobą stanowiącą źródło stresu. Tak rozumiane radzenie sobie z chorobą towarzyszy jej przez cały czas jej trwania, obejmujący niekiedy kilkadziesiąt lat. W wymiarze czasowym podlega jednak zmianom, dostosowując się do zmian zachodzących w sytuacji człowieka chorego. Proces radzenia sobie ma więc charakter dynamiczny i złożony.
W przebiegu czasowym można w procesie radzenia sobie wyodrębnić mniejsze jednostki aktywności, stanowiące jakby jego ogniwa. Porównanie to jest jednak o tyle nieścisłe, że w obrębie tego samego procesu jednostki te niekiedy bardzo różnią się od siebie. Określane są one jako strategie lub sposoby radzenia sobie. Przykładowymi strategiami radzenia sobie z chorobą są: zażywanie leków, zmiana diety, obserwacja własnego organizmu oraz zmiana dotychczasowych celów życiowych.
Kategoria stylu radzenia sobie odnoszona jest do indywidualnego zróżnicowania dyspozycji determinujących zachowanie się w warunkach stresowych. Przyjmuje się, że ludzie różnią się ze względu na nawykowy sposób zachowania się w sytuacjach stresowych czy też w sytuacjach stresowych określonego rodzaju. Pojęcie stylu radzenia sobie stanowi konstrukt ujmujący indywidualne tendencje do radzenia sobie w określony sposób. Powyżej była mowa o tym, w jaki sposób postawa wobec informacji dotyczących choroby wyznacza indywidualne style radzenia sobie. Można wymienić inne czynniki ważne z tego punktu widzenia, takie np. jak zapotrzebowanie na wsparcie społeczne.
Różne ujęcia radzenia sobie z chorobą raczej uzupełniają się, niż wykluczają (schemat 1).
Jak już wspomniano, proces radzenia sobie składa się z ciągu następujących po sobie strategii. Ich dobór zależy od właściwości stylu radzenia sobie, który może być obrazowo określony właśnie jako repertuar posiadanych przez jednostkę strategii radzenia sobie (Heszen-Niejodek, 1997). Drugim

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

29



Uwarunkowania
przebiegu radzenia sobie

Radzenie sobie z chorobą somatyczną
Proces radzenia sobie

Schemat 1
Efektywność radzenia sobie




Indywidualny styl Wymiar radzenia sobie R O Poszukiwanie informacji psychologiczny 1

Właściwości z Unikanie choroby A J informacji Inne właściwości indywidualne,
E
S T Wykonywanie zaleceń lekarskich Wymiar społeczny






np. temperament R
A T E G I I Własna aktywność zdrowotna





Inne czynniki sytuacyjne, np. dostępność wsparcia społecznego








Stosowanie mechanizmów obronnych






Wymiar biologiczny















%

ważnym źródłem uwarunkowań stosowanych strategii są właściwości choroby^ W niekontrolowalnych sytuacjach medycznych korzystniejsze jest unikanie informacji; w sytuacjach kontrolowalnych informacje mogą być wykorzystane do przekształcenia sytuacji na pomyślniejszą. Dowiedziono, że bez względu na posiadany styl radzenia sobie ludzie w jakimś stopniu dostosowują swoje aktualne zachowanie do wymagań sytuacji (K o h 1 m a n n, 1993). Na podstawie teorii psychologicznej należy przy tym oczekiwać interakcyjnego działania indywidualnego stylu radzenia sobie oraz właściwości sytuacji stresowej, jako determinantów przebiegu radzenia sobie. W modelu uwzględniono ponadto
obok stylu radzenia sobie możliwość wpływu na zachowanie w sytuacji
stresowej innych indywidualnych właściwości, np. temperamentu. Podobnie
oprócz właściwości choroby można wskazać inne czynniki sytuacyjne
warunkujące proces radzenia sobie. Przykładem jest dostępne wsparcie spo-
łeczne^ ~
Można wyróżnić szereg kategorii czy rodzajów strategii składających się na proces radzenia sobie. W sytuacji choroby najważniejsze są: poszukiwanie informacji, unikanie informacji, wykonywanie zaleceń lekarskich, własne działania chorego ukierunkowane na cele zdrowotne i stosowanie mechanizmów


30

Irena Heszen-Niejodek

obronnych4. Te właśnie strategie uwzględnione zostały w badaniach opisanych w artykule E. Gwozdeckiej.
Pamiętając o tym, że radzenie sobie ze stresem jest aktywnością celową, spełniającą funkcję regulacji emocji oraz funkcję instrumentalną, można postawić ważne pytanie o skuteczność czy efektywność radzenia sobie. Odpowiedź nie jest łatwa ani jednoznaczna i zależy m.in. od tego, jakiego wymiaru funkcjonowania człowieka jako jednostki biopsychospołecznej dotyczy ocena. Wyróżnić można trzy takie główne wymiary: wymiar psychologiczny, społeczny i biologiczny, określany wskaźnikami medycznymi. W przypadku osoby chorej efektywne poradzenie sobie z chorobą oznaczałoby zatem nie tylko powrót do zdrowia, ale również do normalnego funkcjonowania w rolach społecznych oraz do normalnego ^ajnp^ocyiuria^>sycŁigznggo7 Pomiędzy tymi wymiarami efektywności istnieją wzajemne zależności. Można zastanawiać się, czy ceną wysokiej efektywności radzenia sobie w jednej dziedzinie nie są koszty płacone w innej, np. czy powrót do normalnej aktywności w rolach społecznych nie odbywa się kosztem zdrowia. W zamieszczonych w niniejszym tomie artykułach A. Gałuszka zajmuje się efektywnością radzenia sobie, ocenianą za pomocą wskaźników psychologicznych, natomiast J. Mateusiak efektywnością funkcjonowania w rolach społecznych oraz subiektywnymi i obiektywnymi miarami stanu zdrowia.
Wątpliwości i kontrowersje w ocenie efektywności radzenia sobie z chorobą wynikają ze złożoności choroby jako wydarzenia stresowego oraz z jej powiązań z każdą właściwie dziedziną życia i działalności człowieka. Te właśnie właściwości choroby powodują, że chory może zawsze znaleźć jakiś obszar dostępny kontroli i okazję do nowych, satysfakcjonujących doświadczeń. Nawet w wypadku chorób ze złą prognozą, postępujących nieuchronnie i powodujących rosnące cierpienie, chory jest w stanie kontrolować własne emocje i wzmacniać więzi z osobami bliskimi. Znane są również przykłady intensywnych i owocnych wysiłków zawodowych mimo cierpienia i złego stanu zdrowia, a nawet przypadki pojawienia się nowych możliwości twórczych w obliczu zbliżającej się śmierci. Może dlatego systematyczne badania dowodzą, że większość osób chorujących przewlekle radzi sobie na tyle efektywnie, iż z wyjątkiem początkowego
4 We wprowadzonym tu podziale strategii radzenia sobie z chorobą może budzić wątpliwości rozłączność kategorii "unikanie informacji" i "stosowanie mechanizmów obronnych". Różnica polega na uświadomieniu sobie przez chorego celu wykonywanej aktywności oraz na jej zakresie. Za "unikanie informacji" uznaje się w pełni świadome ograniczenie kontaktu z sygnałami dotyczącymi choroby i zmniejszanie szans na uzyskanie wiadomości na jej temat. Mechanizmy obronne natomiast, choć również mogą prowadzić do zmniejszenia dopływu informacji, uruchamiane są w sposób nieświadomy. Oprócz blokowania informacji obejmują w chorobie inne formy aktywności poznawczej, takie jak reinterpretacja czy ucieczka w fantazję.

1


Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień
i ostatniego stadium choroby ich poziom stresu nie jest wyższy, a dobrostan ^"ńie niższy w porównaniu z osobami zdrowymi (Maes, Leventhal, de RiddeTT
Carver C. S., Scheier M. F., 1994: Situational Coping and Coping Dispositions in
a Stressful Transaction. "Journal of Personality and Social Psychology", 66: 184195. Gottschalk L. A., Hoigaard-Martin J., 1986: The Emotionał Impact of
Mastectomy. "Psychiatry Research", 17: 153167. Hamera E. K., Shontz F. C, 1978: Percewed Posithe and Negative Effects of
Life-Threatening Illness. "Journal of Psychosomatic Research", 22: 419424. Heszen-Klemens I., 1979: Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej

choroby. Wrocław, Ossolineum. Heszen-Klemens I., 1983: Psychologia medyczna. Główne kierunki badań. Katowice,
Uniwersytet Śląski. Heszen-Niejodek I., 1992: Lekarz i pacjent. Badania psychologiczne. Kraków,

Universitas. Heszen-Niejodek I., 1995: TheLevelofPatientsAnxietyandTheirIllnessBehavior.
In: R o d r i g u e s - M a r i n J., red.: Health Psychology and Quality ofLife Research.
[Vol. 1. s. 396404]. Alicante, The University of Alicante. Heszen-Niejodek I., 1997: Styl radzenia sobie ze stresem: fakty i kontrowersje.
"Czasopismo Psychologiczne", 3: 722. Heszen-Niejodek I., Gottschalk L. A., Januszek M., 1999: Anxiety and
Hope During the Course of Three Different Somatic lllnesses: A Longitudinal Study.
"Psychotherapy and Psychosomatics", 68: 304312.
Hollender M. H., 1975: Psychologia w praktyce lekarskiej. Warszawa, PZWL. J a n i s I. L., 1958: Psychological Stress: Psychoanalytic andBehavioral Studies ofSurgical
Patients. New York, Wiley. Kohlmann C. W., 1993: Rigid and Flexible Modes of Coping: Related to Coping style?
"Anxiety, Stress and Coping. An International Journal", 6: 107123. Krohne H. W., 1996: Individual Differences in Coping. In: Zeidner M" End-
ler N. S. eds.: Handbook of Coping. Theory, Research, Applications. New York,
Wiley, s. 38--409. Kulczycki M., 1971: Psychologiczne problemy człowieka chorego. Z zagadnień
współpracy pracownika służby zdrowia z pacjentem. Wrocław, Ossolineum. L a z a r u s R. S., 1980: The Stress and Coping Paradigm. W: B o n d L. A., R o s e n J. C.
eds.: Competence and Coping During Adulthood. Hanover, University Press of New
England, s. 2874.

32

Irena Heszen-Niejodek

L a z a r u s R. S., 1993: From Psychological Stress to the Emotions: A History ofChanging
Outlooks. "Annual Review of Psychology", 44: 121. Lazarus R. S., Folkman S., 1984: Stress, Appraisal, and Coping. New York,
Springer-Verlag. Lenart owska-Hałoń A., 1993: Wpływ oceny pierwotnej na radzenie sobie z chorobą.
[Nie opublikowana praca magisterska, Wydział Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach]. Leventhal H., Meyer D., Nerenz D., 1980: The Common Sense Representation of
Illness Danger. In: Rac hm a n S. ed.: Contribution to Medical Psychology. Vol. 2.
Oxford, Pergamon Press, s. 730. Maes S., Le ven th a 1 H., de Ridder D. T. D., 1996: Coping with ChronićDiseases.
In: Zj:j_d_n_e_r_M., Endler N. S., eds.: Handbook of Coping: Theory, Research,
AppJicańoM-^^L^oikr^^2J^22^=:^ 1 ? " "
M i 11 e r S. M., 1990: To See or not to See: Cognitive Informational Styles in the Coping
Process. In: Rosenbaum M., ed.: Learned Resourcefulness. New York, Sprin-ger-Verlag, s. 95126.
Mi Her S. M., Magnan C. E., 1983: Interacting Effects of Information and Coping Style in Adapting to Gynecologic Stress: Should the Doctor tell all? "Journal of Personality and Social Psychology", 45: 223336.
Newman S., 1990: Coping with Chronić Illness. In: Bennet P., Weinman J., Spurgeon P., eds.: Current Developments in Health psychology. London, Harwo-od, s. 159175.
Parsons T., 1969: Struktura społeczna a osobowość. Warszawa, PWE.
Perley J., Winget C, Placci C, 1971: HopeandDiscomfortasFactorsInfluencing Treatment Continuance. ,,Comparative Psychiatry", 12: 557563.
Siergiejev J. J., 1969: Pogranićnyje nerwno-psichićeskije rasstrojstva pri niekoto-rych formach tuberkulieza legkich. "Zurnal Newropatologii i Psychiatrii", 69: 414419.
T a y 1 o r S. E., 1983: Adjustment to Threatening E\ents: A theory ofCognitive Adaptation. "American Psychologist", 41: 11611173.
Tomaszewski T., 1975: Człowiek i otoczenie. W: Tomaszewski T., red.: Psychologia. Warszawa, PWN, s. 1336.
Tomaszewski T., 1985: Człowiek jako podmiot i człowiek jako przedmiot. W:Reykowski J., Owczynnikowa O. W., Obuchowski K., red.: Studia z psychologii emocji, motywacji i osobowości. Wyd. 2. Wrocław, Ossolineum, s. 5974.
Viney L. L., Westbrook M. T., 1982: Patterns of Anxiety in the Chronically III. "British Journal of Medical Psychology", 55: 8795.
Wawak-Sobierajska B., 1991: Odległość czasowa od zagrażającego wydarzenia a proces poznawczej adaptacji do choroby. [Nie opublikowana praca magisterska, Wydział Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach].
Wrześniewski K., 1996: Style a strategie radzenia sobie ze stresem. Problemy pomiaru. W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, s. 4464.

4

Radzenie sobie z chorobą przegląd zagadnień

33

Wrześniewski K., Sosnowski T., 1987: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (ISCL). Polska adaptacja STAL Warszawa, Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
Zautra A. J., Mannę S. L., 1992: Coping with Rheumatoid Arthritis: A Review of a Decade of Research. "Annals of Behavioral Medicine", 14: 3139.
Zolich R., 1983: Dystans wobec lekarza a działania zdrowotne pacjenta. [Nie opublikowana praca magisterska, Wydział Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach].
3 Jak żyć...









Anita Gałuszka

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania osób chorych przewlekle
Funkcjonowanie człowieka zdeterminowane jest wieloma pozytywnymi i negatywnymi czynnikami tkwiącymi zarówno w samym człowieku, jak i w otaczającym go środowisku. Czynniki wewnętrzne (takie jak wrażliwość emocjonalna, sposób spostrzegania, interpretowania i oceniania zdarzeń, cechy osobowościowe itp.) oraz zewnętrzne (np. relacje z innymi ludźmi, środowisko geograficzne, pozycja zawodowa) oddziałują na siebie wzajemnie i mogą prowadzić, z jednej strony, do rozwoju i samorealizacji jednostki, a z drugiej do nihilizmu, zwątpienia i destrukcji.
Wzajemne związki pomiędzy człowiekiem a otaczającą go rzeczywistością określane są mianem sytuacji. T. Tomaszewski (1982) definiuje sytuację jako układ wzajemnych stosunków człowieka z innymi elementami jego otoczenia w danym momencie czasu. W tym ujęciu człowiek traktowany jest jako podmiot owej sytuacji.
T. Tomaszewski (1982) wyróżnił dwa zasadnicze rodzaje sytuacji: sytuacje egzystencjalne istotne dla życia i rozwoju człowieka (należą do nich m.in. sytuacje: zdrowotna, rodzinna, zawodowa) oraz sytuacje behawioralne ważne dla jego działalności celowej (np. sytuacje: zadaniowe, wychowawcze, terapeutyczne, problemowe czy trudne).
Znaczące z punktu widzenia pomocy psychologicznej są sytuacje trudne. W szczególny bowiem sposób odzwierciedlają się one w zachowaniu jednostki, ponieważ zakłócają równowagę pomiędzy zadaniami, czynnościami, warunkami i cechami podmiotu. Stąd też bywają one określane jako sytuacje stresowe.
Jedną z wielu sytuacji trudnych, będących źródłem stresu psychologicznego,
jest przewlekła choroba somatyczna. Zgodnie z definicją Komisji Chorób
^Przewlekłych za choroby te uznaje się "wszelkie zaburzenia lub odchylenia od
normy, które posiadają jedną lub więcej z następujących cech charakterystycz-


I

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

35

nych: są trwale, pozostawiają po sobie inwalidztwo, spowodowane są przez nieodwracalne zmiany patologiczne, wymagają specjalnego postępowania rehabilitacyjnego albo według wszelkich oczekiwań wymagać będą długiego nadzoru, obserwacji czy opieki" (za: Adamczak, 1988, s. 11).
W skrajnych przypadkach choroba ma wartość pozytywną (tzw. wtórne zyski z choroby dotyczą przede wszystkim gratyfikacji emocjonalnych, np. zapewnienie potrzeby opieki, wsparcia, współczucia, zwolnienie z pełnienia nieprzyjemnych dla podmiotu obowiązków domowych, zawodowych czy towarzyskich). W zdecydowanej większości przypadków choroba jest jednak oceniana jako sytuacja negatywna, trudna, zaburzająca normalne funkcjonowanie człowieka.
Charakterystyczną cechą schorzenia jest jego zmienność. Najpierw pojawia się dyskomfort i pierwsze somatyczne objawy choroby. Potem następuje ich rozwój, który może być nacechowany wieloma okresami progresji, regresji lub zastoju.
Uwzględniając podmiotową rolę osoby chorej w ocenie jej sytuacji zdrowotnej oraz dynamizm schorzenia, odwołam się do koncepcji stresu i radzenia sobie Richarda Lazarusa.
Paradygmat stresu i radzenia sobie Richarda Lazarusa
Rozważania dotyczące stresu i radzenia sobie przeszły swoistą ewolucję. Obecnie na gruncie badawczym psychologii najpopularniejsze jest traktowanie stresu i radzenia sobie w sposób relacyjny. Stanowisko takie sformułował po raz pierwszy R. Lazarus.
R. Lazarus definiuje stres jako "określoną relację między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostanowi" (za: Heszen-Niejodek, 1991, s. 16). Definicja ta ma trojaki charakter: relacyjny, poznawczy i fenomenologiczny.
Relacyjność dotyczy wzajemnych powiązań i oddziaływań między podmiotem a otoczeniem. Stres psychologiczny nie jest interakcją, lecz transakcją. R. Lazarus uważa bowiem, że "interakcja" sugeruje przyczynowe oddziaływanie pomiędzy osobą a otoczeniem, natomiast "transakcja" akcentuje ich współzależność i wzajemne sprzężenia zwrotne. W "interakcji" zmienne zachowują swoją odrębność, w "transakcji" zaś ujmuje się je łącznie, dzięki czemu stają się one nowym bytem.
Ujęcie transakcji stresowej poprzez pryzmat podmiotowej percepcji wynika z tezy, iż emocje i stres są rezultatem procesów poznawczych. Człowiek będący

36

Anita Gałuszka

podmiotem danej relacji sam ją przetwarza, rozumie, wnioskuje i ocenia, decydując tym samym o charakterze owej relacji: Czy jest ona stresem, czy nie? Jeśli tak, to czy stanowi ona wyzwanie, zagrożenie czy stratę?
Ocena poznawcza ma charakter fenomenologiczny, gdyż opiera się na subiektywnej interpretacji relacji pomiędzy obiektywnymi właściwościami sytuacji oraz potencjałem osobowości danej jednostki. Oddziaływanie poznania na emocje nie jest jednakże jednokierunkowe, wręcz przeciwnie raz pobudzone emocje mogą zwrotnie kształtować percepcję podmiotu (Lazarus, 1986; Lazarus, Folkman, 1984).
Ocena poznawcza ma dwojaki charakter: pierwotny i wtórny. Ocena pierwotna odnosi się do znaczenia danej transakcji, czyli określa, czy dana relacja jest bez znaczenia, sprzyjająco-pozytywna czy też stanowi dla podmiotu stres psychologiczny. Gdy transakcja zostanie oceniona jako stresowa, wówczas następuje zaklasyfikowanie jej do określonego rodzaju stresu. R. Lazarus wymienia trzy rodzaje sytuacji stresowej: wyzwanie, zagrożenie, krzywdę /stratę.
Potraktowanie stresu jako wyzwania skłania podmiot do podjęcia wysiłków zaradczych, przy czym osoba koncentruje się na zysku bądź rozwoju, wobec czego transakcji tej towarzyszą generalnie pozytywne emocje.
Ocena sytuacji jako zagrożenia akcentuje przewidywanie straty, co wiąże się z przykrymi emocjami. Wysiłki podmiotu kierują się w tym przypadku na tzw. antycypacyjne radzenia sobie.
Krzywda / strata stanowi transakcję stresową, w której przykrość, szkoda lub uraz są faktem dokonanym (np. śmierć bliskiej osoby, kalectwo, utrata poczucia sensu życia). Ludzie dotknięci nieszczęściem często radzą sobie, stosując mechanizmy obronne bądź poszukując wsparcia społecznego.
Definiowanie stresu w kategoriach transakcji akcentuje jego dynamikę. Podczas trwania konfrontacji stresowej ulega bowiem zmianie ogólna sytuacja podmiot x otoczenie. Istotną rolę odgrywa tu refleksja pojawiająca się w miarę trwania transakcji stresowej. Refleksja ta, nazwana przez R. Lazarusa przewartościowaniem, umożliwia zmianę jakości i nasilenia emocji. Własna aktywność człowieka, dopływ nowych informacji i ich przetworzenie, pomoc udzielona z zewnątrz czy też zmiana warunków zewnętrznych powodują, iż konieczna jest dalsza ocena poznawcza. Następuje więc ocena wtórna.
Ocena wtórna koncentruje się na zasobach radzenia sobie, możliwościach ich wykorzystania oraz prawdopodobieństwie skuteczności podjętych działań.
Istotną rolę w sytuacji stresu odgrywa radzenie sobie. R. Lazarus i S. Folkman definiują radzenie sobie jako: "stale zmieniające się (dynamiczne) poznawcze i behawioralne wysiłki mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby" (za: Heszen-Niej odek, 1991,s. 16).

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

37

Tak rozumiane radzenie sobie jest równoznaczne z podjęciem celowego wysiłku, który wynika z oceny sytuacji jako stresowej. Ocena ta nie musi być realistyczna, a cel działania uświadomiony. Ujęcie to pozwala na włączenie mechanizmów obronnych do sposobów radzenia sobie bez wartościowania tych sposobów na dobre i złe. Radzenie sobie (podobnie jak stres) ma charakter procesualny i kontekstowy, uwzględniający układ zmiennych osobowych i środowiskowych.
R. Lazarus wymienia cztery sposoby radzenia sobie ze stresem: poszukiwanie informacji, aktywne działanie, powstrzymanie się od działania, procesy intra-psychiczne. Radzenie sobie jest procesem bardzo złożonym, wobec czego podmiot konfrontacji stresowej stosuje zazwyczaj kilka strategii równolegle, np. zasięga porady medycznej i wykonuje zalecenia lekarskie.
Wyróżnione sposoby radzenia sobie spełniają dwie, powiązane ze sobą funkcje: instrumentalną i regulacji emocji. Pierwsza z nich (instrumentalna) odnosi się do konkretnego problemu i skierowana jest na jego opanowanie bądź rozwiązanie; druga (regulacja emocji) dotyczy wpływu na stan emocjonalny podmiotu (Heszen-Niejodek, 1991).
R. Lazarus zwraca także uwagę na poszukiwanie i wykorzystanie wsparcia społecznego. Jego zdaniem jest ono ogólnym wymiarem charakterystycznym dla radzenia sobie zarówno z emocjami, jak i z samym problemem.
Istotnym problemem w modelu R. Lazarusa jest efektywność radzenia sobie, która zdaniem I. Heszen-Niejodek (1996) może być odnoszona do: poziomu analizy (fizjologicznego, psychologicznego i społecznego), wspomnianej już funkcji oraz momentu czasowego.
Efektywność radzenia sobie z trudnościami jest szczególnie ważna podczas przedłużającej się w czasie sytuacji stresowej. Przykładem takiej sytuacji może być choroba przewlekła, wpływająca na zmianę całokształtu funkcjonowania człowieka chorego oraz jego najbliższych.
Procesy orientacyjno-poznawcze w chorobie somatycznej
W wyniku procesów orientacyjno-poznawczych, na które składają się sposoby postrzegania, rozumienia i oceniania przez człowieka jego relacji z otoczeniem, choroba somatyczna może być traktowana jako źródło stresu psychologicznego (L a z a r u s, 1986).
Badania kliniczne przeprowadzone przez M. Kulczyckiego (1971) wykazały, iż w większości przypadków chorzy somatycznie ustosunkowują się do swego aktualnego położenia życiowego poprzez wytworzenie "koncepcji

38

Anita Gałuszka

własnej choroby". Nie czynią tego jedynie osoby zaprzeczające swej chorobie lub te, których motyw zdrowotny jest słaby.
Zdaniem I. Heszen-Klemens (1979) termin "koncepcja choroby" nasuwa pewne niewłaściwe skojarzenia. Sugeruje on bowiem, iż poznawcza reprezentacja własnej choroby jest spójna logicznie. Według autorki nie ma podstaw do przyjęcia takiego twierdzenia, dlatego proponuje ona stosować pojęcie "obraz własnej choroby". Obraz ten jest rezultatem reakcji poznawczych polegających na przetwarzaniu i kodowaniu wszelkich komunikatów odnoszących się do choroby. Informacje te dostarczane są przez cały czas trwania choroby, a ich źródłem są m.in.: samopoczucie chorego, diagnoza lekarska, opinia rodziny, inne osoby chore na tę samą chorobę, literatura fachowa, środki masowego przekazu.
Dopływ wszelkich informacji jest modyfikowany przez czynniki podmiotowe, do których należą m.in. ukształtowane wcześniej schematy odnoszące się do zagadnień normy, patologii, zdrowia, choroby i jej leczenia. W odniesieniu do sytuacji choroby poglądy pacjenta są w dużej mierze oparte na jego własnym doświadczeniu związanym z chorowaniem i leczeniem oraz wiążą się z ogólną orientacją medyczną danej osoby.
Istotną rolę w kształtowaniu się poznawczej reprezentacji choroby odgrywają prawidłowości dysonansu poznawczego, których wystąpienie decyduje
0 ewentualnym przyjęciu, przekształceniu bądź odrzuceniu dopływających
komunikatów. Niebagatelne znaczenie w tworzeniu schematów poznawczych
posiadają ponadto: postawa chorego wobec źródła informacji, poziom jego
wykształcenia oraz środowisko społeczno-kulturowe, w którym żyje. Obraz
własnej choroby może dotyczyć tylko jej istoty i właściwości w znaczeniu
węższym, lub też dodatkowo może odnosić się do jej przyczyn, przebiegu
1 następstw w znaczeniu szerszym (Heszen-Klemens, 1979).
Na ukształtowanie obrazu własnej choroby istotny wpływ wywiera stan emocjonalny chorego, zwłaszcza lęk o własne zdrowie i życie oraz obawa o przyszłość najbliższych, a także nadzieja na pomyślne zakończenie bądź przynajmniej ustabilizowanie się trudnej dla niego sytuacji życiowej, jaką jest choroba przewlekła.
Stan emocjonalny chorego somatycznie
Uznanie choroby za sytuację stresową pociąga za sobą uwzględnienie takich elementów transakcji stresowej, jak: proces, percepcja jednostki i jej stan emocjonalny, oraz wymaga ujęcia fenomenologicznego. Bezsprzecznie można stwierdzić, że choroba przewlekła ma charakter procesualny. Odczuwanie

I

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

39

dyskomfortu, złe samopoczucie, pojawienie się różnego rodzaju dolegliwości stanowią zapoczątkowanie owego procesu. Jego zakończeniem zaś jest całkowite wyleczenie, powrót do pełnienia "przedchorobowych" ról społecznych lub zaakceptowana modyfikacja związana z ich wypełnianiem (np. ograniczenie czasu pracy, zmiana miejsca pracy, podjęcie działalności pozazawodowej). W szczególnie ciężkich przypadkach zakończeniem procesu chorobowego jest śmierć.
Negatywnie odczuwane objawy pojawiającego się schorzenia podlegają zazwyczaj ocenie poznawczej chorego. Ze względu na subiektywny odbiór tych objawów oraz przypisywane im znaczenie cała transakcja chorobowa nabiera fenomenologicznego charakteru. Jednakże percepcja choroby nie tylko wiąże się z uznaniem jej za sytuację trudną, obciążającą, stresową, ale również ściśle łączy się z kreowaniem obrazu własnej choroby. Choroba może zatem być traktowana jako wyzwanie, zagrożenie lub krzywda / strata. W zależności od określenia istoty choroby, przypisania schorzeniu określonej rangi, zakresu posiadanych informacji i otwartości na przyjęcie nowych, postępów w leczeniu, pojawiania się kolejnych symptomów bądź wycofywania się objawów etc. obraz własnej choroby może ulegać zmianom.
Ocena poznawcza jest ściśle związana ze stanem emocjonalnym podmiotu. Z jednej strony to właśnie poznanie pobudza odpowiednie pozytywne lub negatywne emocje, z drugiej zaś raz wzbudzone emocje zwrotnie mogą wpływać na percepcję jednostki (L a z a r u s, 1986).
Choroba uznawana jest zazwyczaj za zagrożenie lub krzywdę / stratę. Tym samym wzbudza ona wiele negatywnych emocji, m.in. strach, niepokój, napięcie, gniew, złość czy agresję oraz zdecydowanie dominujący w tej sytuacji lęk. Jednocześnie jednak towarzyszą jej emocje pozytywne, takie jak nadzieja.
Najczęściej pojawiającą się emocją na wiadomość o chorobie jest lęk. W odróżnieniu od strachu nie stanowi on reakcji na bezpośrednie zagrożenie. Mimo to lęk ma swoje uzasadnienie, zwłaszcza jeśli dotyczy on zagrożenia życia. Lęk towarzyszący chorobie ma kilka źródeł. Jest to przede wszystkim lęk przed okaleczeniem, lęk przed bólem i lęk przed śmiercią (Heszen-Niejodek, 1990).
Ze względu na powszechność występowania reakcji lękowych w sytuacji choroby wielu badaczy zajęło się tym problemem. Badania odnosiły się do lęku związanego m.in. z: zabiegiem operacyjnym (Janis, Johnston, Ley, za: I. Heszen-Niejodek, 1990), indywidualnym stylem radzenia sobie z sytuacją stresową, tzn. faktem, czy dana osoba poszukuje czy też unika informacji o zagrożeniu (M i 11 e r, 1990) oraz z bólem towarzyszącym chorobie (Jarosz, 1978).
Negatywny obraz własnej choroby może wzbudzić w chorym przygnębienie, rezygnację i poczucie beznadziejności. Występowanie zaś tzw. błędnego koła powoduje, iż stany depresyjne przyspieszają rozwój chorób poprzez podwyż-


40

Anita Gałuszka

szenie progu odczuwania dolegliwości, w tym także bólu, co prowadzi do opóźnienia reakcji zapobiegawczych, np. szukania porady lekarskiej (Piesze-wski, 1977).
Poza emocjami o znaku ujemnym człowiek doznaje także emocji pozytywnych. W odniesieniu do choroby najistotniejsze znaczenie wydaje się mieć nadzieja. Stanowi ona bowiem swego rodzaju mechanizm samozachowawczy, którego nie da się całkowicie zniszczyć nawet w sytuacjach ekstremalnych. Pozwala ona pozytywnie spojrzeć w przyszłość i zmobilizować siły do przezwyciężania trudności wynikających z nawet najbardziej źle rokującej choroby. Tym samym korzystnie oddziałuje na stan emocjonalny i somatyczny pacjenta.
Nasilenie nadziei, podobnie jak innych pozytywnych emocji, może być uwarunkowane osobowościowo, np. ogólnie optymistyczną postawą wobec życia bądź umiejętnością odnalezienia w każdej sytuacji życiowej możliwości samorealizacji. Podobnie jak dobroć, szczęście, miłość etc. nadzieja jako taka w istocie rzeczy pozostaje niedookreślona. Intuicyjnie każdy rozumie jej sens i rolę w życiu człowieka, nadając jej znaczeniu indywidualną treść. Najczęściej łączy sieją z wiarą. Religia chrześcijańska nadała nadziei bardzo wysoką rangę, umiejscawiając ją pośród trzech cnót boskich, do których należą: wiara, nadzieja i miłość. Wynika to z faktu, iż podtrzymuje ona wolę życia i dążenia oraz nadaje sens ludzkiemu działaniu. Dzięki niej człowiek jest w stanie pokonać trudy i przezwyciężyć klęski oraz kontynuować walkę nawet w najbardziej beznadziejnych sytuacjach (np. z chorobą nieuleczalną).
Nadzieja jest optymistycznym punktem widzenia przyszłości lub oczekiwaniem różnego rodzaju korzystnych rezultatów (Gottschalk, 1974). Stanowi więc poczucie wewnętrznej pewności, że dana rzecz lub pożądane zdarzenia nastąpią. Nadając sens wszystkim poczynaniom człowieka, równoważy lęk, strach, zmęczenie, zwątpienie itp. Bez niej nie ma dążenia do celu, nawet najbardziej racjonalnie przygotowanego. Zawsze bowiem trzeba liczyć na pomyślny zbieg okoliczności lub na to, że niepomyślny się nie zdarzy (Szcze-pański, 1988).
Choremu przewlekle nadzieja stwarza możliwość doświadczenia nowych wartości życia, odnalezienia sensu własnego cierpienia lub powrotu do pełni zdrowia. Związana jest ona bowiem z indywidualnie rozumianym zbawieniem. Dla osoby ciężko chorej zbawienie to może oznaczać zarówno całkowite wyleczenie, jak i śmierć, rozumianą jako powtórne narodziny do życia w bliskości Boga, uwolnienie od bólu, odciążenie bliskich opiekujących się chorym itp.
Czasami nadzieja przeradza się w niejasne i nierealne oczekiwania, życzenia lub marzenia. Człowiek zaczyna żyć złudzeniami, buduje sobie swój własny świat, który niewiele ma wspólnego z rzeczywistością. Dysonans, jaki powstaje wówczas pomiędzy fizycznym i psychologicznym poziomem funkcjonowania chorego, może powodować, iż dla zachowania komfortu psychicznego będzie on stosować mechanizmy obronne osobowości. Ułatwiając radzenie sobie

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

41

z sytuacjami stresowymi, złudzenia czy mechanizmy obronne stają się koniecznym tworem ludzkiej struktury organicznej i psychicznej. "Wyzbycie się wszystkich złudzeń zabija nieodwołalnie, [...] człowiek mądry dawkuje sobie tyle złudzeń-ile nadziei, by w świecie ludzi i rzeczy znajdować potrzebną równowagę" (Szczepański, 1988).
Zaprezentowane dotychczas treści nabierają szczególnego znaczenia w odniesieniu do osób chorych przewlekle. Schorzenie bowiem zazwyczaj traktowane jest przez chorego jako źródło stresu psychologicznego. W zależności od odczuwanych przez podmiot dyskomfortów (np. osłabienia, bólu, trudności w poruszaniu się), jego wieku, płci, osobowości itp. choroba może stanowić dla pacjenta wyzwanie, zagrożenie lub krzywdę/stratę. Zaklasyfikowanie przez chorego własnego położenia życiowego do jednego z wymienionych rodzajów stresu współgra z odczuwanymi przez niego emocjami oraz wpływa na tworzenie się obrazu własnej choroby. Wraz z trwaniem choroby obraz ten może ulegać zmianom (na bardziej lub mniej korzystny), co z kolei może odzwierciedlać się w życiu jednostki.
Skądinąd wiadomo, że procesy leczenia i zdrowienia zależą od skierowania wysiłków nie tylko na sferę biologiczną, lecz także na psychikę chorego. Wspierające oddziaływanie personelu medycznego, bliskich i krewnych pacjenta oraz pozytywne ustosunkowanie się samego podmiotu do jego sytuacji życiowej mogą w znaczący sposób wpłynąć na efekty podjętej terapii. Udzielenie pomocy psychologicznej czy wsparcia społecznego wymaga jednakże znajomości przeżywania choroby przez jednostkę.
Niniejszy artykuł ma właśnie na celu próbę udzielenia odpowiedzi na pytanie: Jakie są różnice w poznawczo-emocjonalnym przeżywaniu choroby przewlekłej przez osoby cierpiące? Rozstrzygnięcie owego problemu oparto na uzyskanych wynikach badań związanych z subiektywną oceną stanu zdrowia i zmianami subiektywnej oceny stanu zdrowia podczas trwania schorzenia oraz poziomami lęku i nadziei osób chorych przewlekle.
Problematyka badawcza
Spośród wielu chorób wybrano dwie tzw. choroby cywilizacyjne, obecnie najczęściej występujące schorzenia nowotworowe o niepomyślnym rokowaniu i nadciśnienie tętnicze (Koszarowski, 1985). Mimo że obie mają przewlekły charakter, znacznie różnią się od siebie.
Choroby nowotworowe o złym rokowaniu można potraktować jako sytuacje niekontrolowalne (Heszen-Niejodek, 1993). Oznacza to, iż mimo podejmowania wysiłków mających na celu wyzdrowienie istnieje prawdopodobień-

42

Anita Gałuszka

stwo, że choroba będzie miała niepomyślny przebieg lub wręcz zakończy się śmiercią. Z medycznego punktu widzenia przebieg takich chorób nowotworowych jest nieprzewidywalny, a zaawansowane metody leczenia mogą zarówno przynieść niespodziewanie szybkie wyleczenie, jak i nie dać pożądanego rezultatu.
? Nadciśnienie tętnicze jest natomiast przykładem sytuacji kontrolowalnej (Heszen-Niejodek, 1993). Oznacza to, że poszukiwanie informacji o własnej chorobie i możliwościach leczenia oraz konsekwentnie podejmowane na tej podstawie wysiłki skierowane na wyleczenie mogą wpłynąć na poprawę stanu zdrowia.
Szok informacyjny związany z diagnozą choroby nowotworowej (uznanej za niekontrolowalną w sensie wpływu na jej medyczny przebieg) wzbudza powszechny lęk przed śmiercią. Kiedy choroba została późno wykryta, wtedy postępy leczenia są rzeczywiście mało widoczne, a jej przebieg może być gwałtowny i bardzo niepomyślny. Jeżeli jednak nowotwór został wykryty dość wcześnie, to zaawansowane leczenie pozwala osiągnąć (przynajmniej na pewien czas) dobre rezultaty. Efekty skojarzonej radio- i chemioterapii są najbardziej widoczne w ciągu pierwszego roku leczenia. Niemniej wspomniane sposoby terapii stanowią duże obciążenie dla pacjenta. Wiążą się one bowiem z wieloma nowymi doświadczeniami życiowymi, m.in. z koniecznością hospitalizacji, poddania się skomplikowanym i nieprzyjemnym procedurom medycznym (np. punkcji, pobraniu wycinków do badań histopatologicznych, naświetlaniu) czy też z wynikającymi w ich konsekwencji, skutkami ubocznymi (np. nudności, oparzenia, wypadanie włosów) etc. Zarówno więc sama choroba, jak i związane z jej leczeniem niedogodności wzbudzają silny lęk, którego źródłem mogą być: ryzyko śmierci, osamotnienie, ból, wstyd czy po prostu "nieznane" (Gałuszka, 1998).
Można zatem przypuszczać, że w sytuacji choroby nowotworowej chory przede wszystkim skupia się na kontroli emocji. W celu zwiększenia skuteczności zastosowanych działań będzie on stosować szeroki wachlarz mechanizmów obronnych, pozwalających mu na zachowanie względnego komfortu psychicznego. Podjęcie leczenia jest korzystne nie tylko ze względu na poprawę stanu emocjonalnego pacjenta, ale także (przynajmniej czasowo) ze względu na poprawę stanu somatycznego, co odzwierciedli się w pozytywnej ocenie własnego zdrowia.
O ile chorzy na nowotwory będą skoncentrowani na zapewnieniu sobie jak największego komfortu psychicznego, o tyle chorzy na nadciśnienie tętnicze (uznane za chorobę kontrolowalną) skierują swoją uwagę na stan fizyczny. Wynika to chociażby z konieczności przeprowadzania częstych pomiarów ciśnienia, co z kolei wiąże się z poszukiwaniem informacji o chorobie i jej przebiegu, czyli z kontrolą poznawczą.
Diagnoza choroby nadciśnieniowej wydaje się mniej lękotwórcza niż choroby nowotworowej. W opinii powszechnej nie kojarzy się ona ze śmiercią, bólem

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

43

czy koniecznością hospitalizacji. Traktowana jest raczej jako "zwykła" choroba, a o ewentualnych zagrożeniach (np. zwiększonym ryzyku wylewu) człowiek dowiaduje się w trakcie jej trwania.
Nadciśnienie tętnicze poza kontrolą instrumentalno-poznawczą wymaga również podjęcia zdecydowanych i konsekwentnych działań skierowanych na zmianę sytuacji. Sylwetka osobowościowa chorych na nadciśnienie wskazuje m.in. na wysokie poziomy pesymizmu życiowego, zniecierpliwienia i zwątpienia (Tyłka i in., 1991).
W związku z tym można przypuszczać, iż własna aktywność zdrowotna czy unikanie działań szkodliwych będą podejmowane przez chorych sporadycznie i nieregularnie, co nie da pożądanych efektów terapeutycznych. Brak zdecydowanej poprawy stanu somatycznego wpłynie na niekorzystną subiektywną ocenę zdrowia pacjentów oraz uwidoczni się w ich negatywnym stanie emocjonalnym.
Potraktowanie choroby somatycznej jako sytuacji stresowej o charakterze procesualnym zostało uwzględnione w planie badawczym. Pacjenci bowiem byli badani trzykrotnie. Pierwszy etap badań odbył się do 10 dni po postawieniu diagnozy lekarskiej. Faza ta miała oddać stan szoku informacyjnego związanego z otrzymaniem informacji o poważnej chorobie przewlekłej. Można było przypuszczać, że na tym etapie pacjenci będą przeżywać emocje negatywne (dominować będzie lęk), a ich własna ocena stanu zdrowia będzie niekorzystna.
Druga faza miała miejsce po około 5 tygodniach od pierwszego badania. Można było sądzić, że w tym okresie pacjenci wstępnie zaadaptowali się do nowej sytuacji życiowej. Mieli oni dość czasu, aby podjąć działania prozdro-wotne. Dzięki nim m.in. poprawił się nie tylko ich stan fizyczny, ale także stan emocjonalny. Poprawa samopoczucia i własne zaangażowanie w leczenie uwidoczniłoby się również w korzystniejszej subiektywnej ocenie stanu zdrowia.
Trzecia i ostatnia faza badań odbyła się po około 5 miesiącach od drugiego badania. Na tym etapie można było spodziewać się znacznej adaptacji do życia z chorobą przewlekłą. W zależności od przebiegu schorzenia i postępów w leczeniu można w tej fazie oczekiwać różnych sytuacji (od znacznego pogorszenia funkcjonowania, poprzez stabilizację, aż do znacznej poprawy).
Uwzględniając perspektywę czasową, tzn. fazy choroby (I w krótkim czasie po postawieniu diagnozy lekarskiej, IIpo około miesiącu od pierwszego badania, III po około pięciu miesiącach od drugiego badania), wzięto pod uwagę następujące zmienne: stan emocjonalny (tj. poziomy lęku i nadziei), subiektywną ocenę stanu zdrowia (odnoszącą się do danej fazy badań) oraz ocenę zmian w stanie zdrowia (poprawa, pogorszenie, brak zmian). Potraktowanie choroby w sposób procesualny pozwoliło na uchwycenie dynamiki zmian poszczególnych zmiennych.

44

Anita Gałuszka

Opis badań
Dobór grupy i terenu badań
Dobór osób badanych był celowy ze względu na kontrolowalność chorób. Kryteria doboru osób do poszczególnych grup badawczych zostały określone w następujący sposób:
wszyscy badani byli osobami ze świeżo rozpoznaną chorobą (dodatkowym
ograniczeniem był brak współwystępowania innych schorzeń);
wiek badanych nie wykraczał poza przedział od 18 do 60 lat;
wykształcenie osób badanych było co najmniej podstawowe.
Należy jednakże mocno podkreślić, iż ostatecznym kryterium doboru grupy badawczej była zgoda poszczególnych osób na udział w badaniach.
Uczestniczące w badaniach osoby chore przewlekle podzielono na 2 grupy:
z chorobą przewlekłą kontrolowalną (reprezentowaną przez 108 chorych na
nadciśnienie tętnicze);
z chorobą przewlekłą niekontrolowalną byli to chorzy na nowotwory
źle rokujące, wśród których znaleźli się pacjenci chorujący na ziarnicę
złośliwą (8 osób), raka płuc (20 osób), raka w obrębie głowy i szyi (40 osób)
oraz ostre postacie chłoniaków (5 osób).
Dane dotyczące liczebności pacjentów odnoszą się do I fazy badań, czyli rozpoczęcia całej procedury badawczej. Ze względu na odmowę udziału w kolejnych etapach badań, odległe miejsce zamieszkania, brak nawiązania kontaktu itp. w następnych fazach badań uczestniczyło mniej osób. Sytuacja taka jest typowa dla badań podłużnych w warunkach naturalnych.
Badania zostały przeprowadzone w następujących placówkach służby zdrowia Górnego Śląska:
Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach,
ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15;
Klinika Nefrologii Ś1AM. w Katowicach, ul. Francuska 20;
III Klinika Chorób Wewnętrznych Ś1AM. w Bytomiu, ul. S. Batorego 15;
Szpital Miejski nr 8 w Katowicach, ul. Józefowska 119;
Centralny Szpital Kliniczny Ś1AM w Katowicach, ul. Medyków 14.
Narzędzia badawcze
W niniejszej pracy zastosowano następujące narzędzia badawcze:
1. Skale Analizy Treściowej Gottschalka i Gleser (the Gottschalk-Gleser
Content Analysis Scales GGCAS) do pomiaru stanu emocjonalnego.
2. Wywiad do badania subiektywnej oceny stanu zdrowia dokonywanej
przez pacjentów.
1.
Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

45

Skale Analizy Treściowej Gottschalka i Gleser zostały zaadaptowane do warunków polskich, natomiast wywiad do badania subiektywnej oceny stanu zdrowia skonstruowano na potrzeby badań. Narzędzia te sprawdzono poprzez badania pilotażowe.
Skale Analizy Treściowej GottschalkaGleser są narzędziem projekcyjnym, mającym na celu uchwycenie emocji na poziomach świadomym i nieświadomym oraz dającym możliwość uwzględnienia mechanizmów obronnych. GGCAS składają się z wielu skal, z których w niniejszych badaniach wykorzystano dwie: Skalę Lęku i Skalę Nadziei. Przedmiotem analizy jest pięciominutowa^ustna wypowiedź osoby_badanej na temat swojego obecnego życia (jego dobrych i złych stron), która jest nagrywana na magnetofon, a następnie przepisywana. Warto w tym miejscu dodać, iż w trakcie badania prowadzący je pozostaje całkowicie bierny^ tzn. powstrzymuje wszelkie swoje zachowania werbalne i niewerbalne.1
Drugim narzędziem wykorzystanym w tej pracy był wywiad do badania subiektywnej oceny zdrowia. W 1 fazie koncentrowano się głównie na ogólnej ocenie stanu zdrowia, która obejmowała następujące stopnie: bardzo dobry, dobry, taki sobie (przeciętny), zły, bardzo zły. W fazach II i III, poza podaną wyżej ogólną oceną zdrowia, pytano także o ewentualnie zaistniałe zmiany stanu zdrowia, które skategoryzowano jako: znaczna poprawa, poprawa, bez zmian, pogorszenie, znaczne pogorszenie.
Wyniki

I

Prezentacja wyników badań zostanie poprzedzona opisem danych demograficznych, które pozwolą na zapoznanie się ze strukturą płciową i wiekową badanej grupy chorych.
Tabela 1 zawiera dane obejmujące liczbę osób uczestniczących w poszczególnych fazach badań z uwzględnieniem ich płci i jednostki chorobowej.
Generalnie przebadano więcej mężczyzn niż kobiet. Wśród mężczyzn (na każdym etapie badań) dominowali liczebnie chorzy na nadciśnienie tętnicze (odpowiednio: 38,1 %34,8%36,4% badanych w danej fazie osób). Najmniej natomiast (w poszczególnych fazach badań) było kobiet chorych na nowotwory (odpowiednio: 13,3%13,7%14% badanej grupy pacjentów na określonym etapie badań). We wszystkich fazach procentowy wskaźnik udziału osób z określoną chorobą wykazuje niewielkie (około 3%) wahania.

1 W szerszym zakresie Skale Analizy Treściowej Gottschalka i Gleser zostały opisane w artykule Ewy Gwozdeckiej w niniejszym tomie.


46
Anita Gałuszka

Tabela 1 Liczba osób biorących udział w poszczególnych etapach badań Wskaźniki I faza badań II faza badań III faza badań Choroba nowotwór nadciśnienie nowotwór nadciśnienie nowotwór nadciśnienie
N % N % N % N % N % N % Kobiety 24 13,3 39 21,5 19 13,7 35 25,4 15 14 28 26,2 Mężczyźni 49 27,1 69 38,1 36 26,1 48 34,8 25 23,4 39 36,4 Ogółem 73 40,4 108 59,6 55 39,8 83 60,2 40 37,4 67 62,6 Tabela 2 Charakterystyka wieku osób przystępujących do badania

Przedziały wiekowe Bad
liczba ani % 1830 41 22,7 3140 35 19,3 4150 52 28,7 5160 53 29,3 Średnia wieku chorych na nowotwory 45,9 Średnia wieku chorych na nadciśnienie 39,6 W części poświęconej opisowi badanej grupy wspomniano, iż uczestnicy mieścili się w przedziale wiekowym od 18. do 60. roku życia. Tabela 2 zawiera liczebności przedziałów wiekowych dla całej grupy badanej oraz średnie wieku dla poszczególnych jednostek chorobowych podczas przystąpienia do badań.
Analiza danych zamieszczonych w tabeli 2 uwidacznia fakt, że najmniej osób przystępujących do badania znalazło się w przedziale wiekowym od 31. do 40. roku życia (35 osób 19,3%), a najwięcej w przedziale od 51. do 60. roku życia (53 osoby 29,3% całej badanej grupy). Pacjenci chorzy na nowotwory źle rokujące są generalnie grupą starszą wiekowo niż chorzy na nadciśnienie tętnicze. Średnia wieku badanych chorych na nowotwory wynosi około 46 lat, chorych zaś na nadciśnienie tętnicze około 39,5 lat.
Dane demograficzne naświetliły strukturę wiekową i płciową badanej grupy. Poniżej natomiast zostaną zaprezentowane wyniki odnoszące się do stanu emocjonalnego badanych oraz ich subiektywnej oceny stanu zdrowia i zmian tej oceny w czasie trwania choroby.

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

47

Otrzymane podczas badań dane poddano weryfikacji dzięki zastosowaniu analizy wariancji (ANOVA) oraz testu Kołmogorowa-Smirnowa (Brzeziński, 1997; Ferguson, Takane, 1997).
Pozytywne i negatywne emocje towarzyszące chorobie somatycznej mogą mieć różną dynamikę. Uzyskane wskaźniki statystyczne dla stanu emocjonalnego badanych z uwzględnieniem jednostek chorobowych przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3
Wskaźniki statystyczne uzyskane za pomocą analizy wariancji ANOVA dla dwóch prób niezależnych w odniesieniu do stanu emocjonalnego badanych

Wskaźniki Lęk Nadzieja Fazy I II III I II III Mnowm. 2,83 2,53 2,35 1,02 1,37 1,93 -Mnadciś. 2,62 2,50 2,51 1,23 0,92 0,99 0,747 0,945 0,720 0,939 0,865 0,416 SDnadc" 0,924 0,991 1,110 1,138 1,065 1,190 N 167 131 93 167 131 93 df 165 129 91 165 129 91 F 2,267 0,032 0,580 1,615 6,869 21,580 P 0,134 0,858 0,448 0,206 0,010 0,000 Średnie wskaźniki stanu emocjonalnego w poszczególnych fazach badania zawarte w tabeli 3 wskazują, że lęk chorych na nowotwory maleje w kolejnych etapach choroby (średnie wynoszą odpowiednio: 2,83 2,53 2,35), ich nadzieja zaś wyraźnie wzrasta (odpowiednio: 1,02 1,37 1,93). Wskaźniki te sugerują więc poprawę stanu emocjonalnego chorych na nowotwory źle rokujące wraz z czasem trwania choroby.
Natomiast lęk pacjentów chorych na nadciśnienie maleje pomiędzy I i II fazą (z 2,62 do 2,50), ale w III etapie jego poziom nieznacznie wzrasta do 2,51. Drugą z badanych emocji nadzieję pacjenci chorzy na nadciśnienie tracili pomiędzy I i II fazą badania (z 1,23 do 0,92), lecz w III etapie ich nadzieja nieco wzrosła, osiągając wynik 0,99.
Generalnie lęk chorych na nowotwory jest wyższy niż chorych na nadciśnienie na początku choroby (tj. przez około 6 tygodni po diagnozie lekarskiej). Po około 6 miesiącach chorowania większy lęk występował u chorych na nadciśnienie. Natomiast nadzieja chorych onkologicznie w okresie szoku






48

Anita Gałuszka

informacyjnego związanego z niepomyślną diagnozą medyczną była niższa niż u pacjentów chorych na nadciśnienie. Jednakże w kolejnych tygodniach leczenia chorzy na nowotwory wykazali się znacznie wyższym średnim wskaźnikiem nadziei.
Analiza średnich wartości omawianych zmiennych wskazuje pewien kierunek zależności, ale nie jest wystarczająca do określenia stopnia ich istotności, dlatego otrzymane dane poddano weryfikacji poprzez zastosowanie wymienionych wcześniej testów statystycznych.
Wszystkie przedstawione w tabeli 3 statystyki F dla lęku (Fi = 2,267; Fu = 0,032; Fm = 0,580) nie są istotne, nie osiągają wymaganego poziom istotności a = 0,05. Pomimo różnicy średnich wartości nasilenia lęku pomiędzy obiema podgrupami chorych nie można więc stwierdzić jednoznacznie, że poziom tej negatywnej emocji u chorych na nowotwory różni się od nasilenia lęku u chorych na nadciśnienie tętnicze w poszczególnych fazach choroby.
Poza lękiem badano również nadzieję chorych przewlekle. Na podstawie danych zawartych w tabeli 3 można stwierdzić, że wartość stosunku F dla nadziei w I etapie badań nie jest istotna statystycznie. Natomiast w II i III fazie badań wartość F dla nadziei jest wysoce istotna statystycznie (wynosi odpowiednio: F" = 6,869; P" = 0,010, a Fm = 21,580; Pm = 0,000).
Uwzględniając średnie wskaźniki nasilenia nadziei oraz uzyskane wartości F, można wnioskować, iż w okresie związanym z diagnozą lekarską poziom nadziei pacjentów w obu podgrupach nie różni się w sposób istotny. Natomiast w kolejnych fazach choroby (tzn. po około 6 tygodniach i po upływie około 6 miesięcy od uzyskania diagnozy medycznej i podjęcia leczenia) poziom nadziei u pacjentów chorych na nowotwory źle rokujące jest istotnie wyższy niż u chorych na nadciśnienie tętnicze.
Poza stanem emocjonalnym przedmiotem badań były również różnice i dynamika subiektywnej oceny stanu zdrowia chorych przewlekle. Wskaźniki statystyczne dotyczące subiektywnej oceny stanu zdrowia i zmian tej oceny w czasie dla badanej grupy chorych przedstawiono w tabeli 4.
Średnie wartości subiektywnej oceny stanu zdrowia zawarte w tabeli 4 wskazują, że subiektywna ocena zdrowia u chorych na nowotwory wzrasta wraz z czasem trwania choroby (średnie wynoszą odpowiednio: 3,232 3,800 4,075). Podobnie układają się średnie wyniki oceny stanu zdrowia chorych na nadciśnienie (odpowiednio: 3,308 3,434 3,478).
W I fazie badań średnia ocena zdrowia u pacjentów onkologicznych jest niższa niż u chorych na nadciśnienie, w pozostałych zaś fazach wyższa u chorych na raka.
Wszystkie podane w tabeli 4 wartości prawdopodobieństwa określające różnice pomiędzy subiektywnymi ocenami stanu zdrowia deklarowanymi przez chorych na nowotwory i nadciśnienie tętnicze są istotne statystycznie. Istnieją więc podstawy, aby sądzić, że po uzyskaniu informacji o diagnozie medycznej

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

49

Tabela 4
Wskaźniki statystyczne uzyskane za pomocą testu KohnogorowaSmirnowa dla
dwóch prób niezależnych w odniesieniu do subiektywnej oceny stanu zdrowia
i zmian tej oceny w czasie

Wskaźniki I faza badań 11 faza badań III faza badań Choroba nowotwór nadciśnienie nowotwór nadciśnienie nowotwór nadciśnienie N 69 107 55 83 40 67 Afsoz 3,232 3,308 3,800 3,434 4,075 3,478 MisOZ 3,964 3,386 3,850 3,269 SDsoz 1,073 0,732 0,970 0,719 0,829 0,704 SDusoz 0,666 0,641 0,802 0,539 Psoz 0,002 0,041 0,008 PASOZ 0,000 0,000 SOZ subiektywna ocena zdrowia, ASOZ zmiany subiektywnej oceny zdrowia.
subiektywna ocena własnego stanu zdrowia jest istotnie gorsza u chorych cierpiących na nowotwory niż u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jednakże wraz z czasem trwania choroby i rezultatami terapii chorzy onkologicznie oceniają swój stan zdrowia istotnie korzystniej niż chorzy na nadciśnienie.
Ogólnej ocenie własnego stanu zdrowia towarzyszyła ocena zmian tego stanu. W obu podgrupach badanych wraz z czasem trwania choroby ocena zmian własnego stanu zdrowia maleje. Jednocześnie średnie wartości zmian oceny zdrowia są wyraźnie wyższe u chorych na nowotwory.
Dynamika średnich wskaźników subiektywnej oceny stanu zdrowia oraz średnich wskaźników zmian stanu zdrowia jest odmienna. Z jednej strony ocena stanu zdrowia wzrasta (tzn. pacjenci w kolejnych fazach badań czują się wyraźnie lepiej), z drugiej zaś strony ocena zmian stanu zdrowia maleje (co oznacza, że chorzy w coraz mniejszym stopniu odczuwają poprawę samopoczucia). Jeżeli jednak w poprzedzającej fazie chorzy czuli się dobrze i zauważyli poprawę swego stanu zdrowia, a w fazie następnej nie odczuli zmian i nadal czuli się dobrze, to generalnie świadczyć to może o pewnej korzystnej stabilizacji ich stanu zdrowia, mimo obniżenia się wskaźnika zmiany.
Dane zestawione w tabeli 4 jednoznacznie wskazują, że różnice zmian subiektywnej oceny stanu zdrowia pomiędzy chorymi na nowotwory i nadciśnienie tętnicze w II i III fazie badań są wysoce istotne statystycznie. Można więc wnioskować, iż deklarowana przez chorych onkologicznie poprawa stanu zdrowia jest istotnie wyższa niż u chorych na nadciśnienie.
4 Jak żyć...

50

Anita Gałuszka

Podsumowanie i wnioski
Nadrzędną kwestią niniejszej pracy było uchwycenie różnic pomiędzy dwiema grupami osób chorych somatycznie (pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze i nowotwory źle rokujące) w zakresie ich subiektywnej oceny zdrowia oraz stanu emocjonalnego. Choroba została potraktowana jako proces, wobec czego zainteresowano się różnicą owych zmiennych w perspektywie czasowej, tzn. od postawienia diagnozy lekarskiej, poprzez pierwszy miesiąc leczenia, na pierwszym półroczu chorowania skończywszy.
Z przeprowadzonych badań wynika, że różnice pomiędzy chorymi na nowotwory i nadciśnienie tętnicze w odniesieniu do subiektywnej oceny st_anu_ zdrowia są istotne na każdym etapie badań. W I fazie chorzy na nowotwory oceniają swe zdrowie jako istotnie gorsze, a w II i III fazie jako istotnie lepsze niż chorzy na nadciśnienie.
Koresponduje to z subiektywną oceną zmian stanu zdrowia. WII i III etapie pomiędzy obiema podgrupami chorych występują istotne różnice, przy czym osoby cierpiące na nowotwory zadeklarowały ocenę zmian zdrowia istotnie wyższą niż pacjenci z nadciśnieniem.
Lepsza subiektywna ocena stanu zdrowia u osób obiektywnie poważniej chorych może wydawać się zaskakująca. Doniesienia z literatury wskazują jednak, iż obraz własnej choroby_z^zwyczaj znacznie odbiega od obrazu klinicznego (He"slfen-KTemiens, 1979; KacfpeTczyk 1994).
Wysoka subiektywna ocena stanu zdrowia u chorych na nowotwory znajduje również potwierdzenie w badaniach innych autorów. K. de W a 1-den-Gałuszko (1994), zajmująca się m.in. jakością życia osób chorych na nowotwory, zauważyła, że chęć przywrócenia sobie przez osoby chore dobrego samopoczucia, a tym samym radzenia sobie z trudną sytuacją choroby prowadzi często do zafałszowania przez nie obrazu własnego położenia. Nieadekwatność ta wyraża się w "poprawianiu" tego obrazu. Pozwala to na psychiczne przystosowanie się "do cfiorbby i pełnienia nowej roli społecznej.
Niższa subiektywna ocena zdrowia u chorych na nadciśnienie znajduje natomiast potwierdzenie w badaniach J. Czubińskiej-Owczarz (1978), dotyczących dynamiki osobowości osób chorych na nadciśnienie. W wyniku przeprowadzonych badań autorka ta uzyskała szereg zależności pomiędzy cechami osobowości ajizasem trwania choroby. Autorka stwierdziła, że wraz z rozwojern choroby wzrasta nasilenie jzaburzeń o charakterze nerwicowym. Szczególnie nasilają się zaburzenia wegetatywne (npTT>oI(rgTówy, bezsenność, męczliwość), co negatywnie wpływa ńa ogolnąTocenę stanu zdrowia. Wzrasta także egocentryzm chorych, w wyniku czego pacjenci bardziej koncentrują się na" własnych dolegliwościach. Upływ czasu odzwierciedla się również we wzroście

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

51


i są
poczuciazagrożema. Pacjenci stają się bardziej wrażliwi, negatywnie ustosunkowani do otacza
Przesadne zainteresowanie^własną osobą oraz niczym nieuzasadniony pesy-mizm__życiowy, który kieruje uwagę pacjentów z~ nadciśnieniem ria~~Eo7~có negatywne czy przygnębiające, zauważyli także w swoich badaniach J. Tyłka i inni (1991).
Rozbieżność ocen stanu zdrowia dokonanych przez chorych znajdujących się w odmiennych sytuacjach medycznych nie jest więc przypadkowa. Oceny zdrowia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym są niższe niż u chorych na nowotwory. Wynika to prawdopodobnie z większej wrażliwości na informacje związane z chorobą, mniejszego odczuwania różnic w trakcie leczenia oraz wzrostu neurotyzmu, charakterystycznego dla chorych na nadciśnienie. Wyższe wartości subiektywnych ocen zdrowia u pacjentów cierpiących na choroby onkologicznie mogą wynikać z większego nastawienia obronnego tych osób (chęci zafałszowania obrazu rzeczywistości) czy też z wyraźnie odczuwanych postępów leczenia, widocznych zwłaszcza w trakcie pierwszego roku leczenia.
Znaczącą zmienną w niniejszych badaniach był stan emocjonalny. Uwagę skoncentrowano na dwóch dominujących emocjach w sytuacji choroby somatycznej. Jedną z nich stanowił lęk będący emocją negatywną, dezintegrującą, drugą natomiast nadzieja odgrywająca rolę pozytywną, kreatywną i scalającą wysiłki chorego w walce z dolegliwościami.
Poziom lęku pomiędzy obiema podgrupami chorych nie różni się istotnie w żadnej fazie choroby. Mimo to można zauważyć, że w I etapie badań lęk osób cierpiących na nowotwory jest wyższy niż u chorych na nadciśnienie, w II poziomy lęku obu podgrup zrównują się, w III lęk chorych na nowotwory jest niższy niż u osób z nadciśnieniem tętniczym.
W interpretacji owego stanu rzeczy istotne znaczenie może odgrywać kontrolowalność sytuacji. Nastawienie na poszukiwanie jak największej liczby informacjTcTchorobie oraz skierowanie uwagi na własne odczucia są charakterystyczne dla sytuacji kontrolowalnej reprezentowanej przez nadciśnienie tętnicze. Badania eksperymentalne przeprowadzone przez S. Miller udowodniły, że kontrolowalność sytuacji wpływa na koncentrowanię_uwągLjia^sy_gnałach niosących zagrożenie. W badaniach odbywających się w warunkach naturalnych została potwierdzona tendencja wyrażająca dostosowanie swojego zachowania dokontrolowalnościstresora(Mi 11 er, 1979,za: Heszen-Niejodek, 1996; Krohne, 1986, 1989, za: Heszen-Niejodek, 1996).
W badaniach J. M. Kacperczyka (1994) zależność pomiędzy powagą stanu somatycznego (w odniesieniu do chorób psychosomatycznych i nowotworowych) a nasileniem lęku nie potwierdziła się w sposób statystycznie istotny. W niniejszych badaniach ta zależność również nie została potwierdzona.
Zmniejszanie się nasilenia lęku wśród osób chorych na nowotwory znajduje potwierdzenie w badaniach M. Wirschinga. W grupie osób chorych na raka

?41

52

Anita Gałuszka





%


oskrzeli zauważył on znaczący spadek lęku w pierwszym roku choroby (Wirsching, 1994).
Odmienne wyniki uzyskały natomiast H. Wrona-Polańska (1995) i K. de Walden-Gałuszko (1994). Badania obydwu autorek ujawniły wzrost lęku pacjentów nowotworowych w pierwszym roku leczenia.
Wzrost lęku u chorych na nadciśnienie, któremu towarzyszy wzrost poczucia zagrożenia, wskutek czego tworzy się psychologiczne "błędne koło", odnotowała w swoich badaniach J. Czubińska-Owczarz (1978).
J. Tyłka i inni (1991) w swoich badaniach zauważyli skupienie uwagi na swojej osobie, dużą lękliwość w stosunku do otoczenia oraz skłonność do narzekania. Autorzy tłumaczą to brakiem dojrzałości i stabilności emocjonalnej badanych.
Poza negatywną emocją, jaką jest lęk, poszukiwania skierowano także w stronę emocji pozytywnej, jaką w sytuacji choroby jest nadzieja.
Pacjenci onkologiczni różnią się poziomem i dynamiką nadziei od chorych na nadciśnienie. Istotna różnica w nasileniu tej pozytywnej emocji występuje w II i III fazie badań. W obu tych fazach nadzieja u chorych na nowotwory jest istotnie wyższa niż_ix_chorych nanadciśnienie.
^diJT:_Wj^j^x^oJLjrrrv^ (za: I. Heszen-Niejodek,
Gottschalk, Janusze k, 1999) wykazali wręcz, że im choroba jest bardziej zagrażająca życiu, tym pacjenci okazują więcej emocji^ozytywnyćhT
Wyrażanie emocji pozytywnych wiąże się także z większym poczuciem bezpieczeństwa, otrzymywaniem otuchy i wsparcia społecznego zarówno ze strony bliskich, jak i personelu medycznego. Ma ono także swój oddźwiękjaui^brej jakości życia i prawidłowych związkach międzyludzkichXV i n e y, 1985). )
Podobnie jak w poprzednich przypadkach wyjaśnieniu^trzyrrranyćTrwyni-ków może pomóc zjawisko kontrolowalności sytuacji. Skupienie się na radzeniu sobie z emocjami przez pacjentów chorych na nowotwory dość skutecznie obniżyło ich lęk. Te same mechanizmy mogły więc wpłynąć na wzrost nadziei. W odniesieniu do niektórych osób być może sama nadzieja pełniła funkcję obronną. Trudno jest bowiem uchwycić delikatną różnicę pomiędzy prawdziwą nadzieją a pseudonadzieją (Szczepański, 1988).
Nasilenie nadziei było także badane przez M. Wirschinga (1994), który zauważył, że nadzieja-w-gntpie-badanych na raka oskrzeli wzrosła po 3 miesiącach od diagnozy i utrzymywała się na podwyższonym poziomie do około 2 lat od rozpoznania schorzenia.
W odniesieniu do chorych na nadciśnienie autorka nie znalazła opracowań dotyczących dynamiki nasilenia nadziei. Opisana jednak wcześniej ogólnie pesymistyczna postawa osób z nadciśnieniem, brak zdecydowanej poprawy stanu zdrowia, wzrost poczucia lęku i zagrożenia w trakcie trwania choroby oraz koncentracja na sobie i domaganie się opieki otoczenia mogą prowadzić do obniżania się poziomu nadziei.

Dynamika poznawczego i emocjonalnego funkcjonowania...

53

Ogólnie można stwierdzić, że funkcjonowanie pacjentów onkologicznych różni się od zachowań pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Szczególnie istotne różnice zaobserwowano w kwestii subiektywnej oceny zdrowia i oceny zmian stanu zdrowia w trakcie trwania choroby. Na początku choroby osoby cierpiące na nowotwory oceniały swój stan zdrowia istotnie gorzej, a w kolejnych etapach badań istotnie lepiej niż chorzy z nadciśnieniem. Badane podgrupy chorych wykazały także odmienne nasilenie i dynamikę stanu emocjonalnego. W odniesieniu do emocji pozytywnych (nadziei) różnice pomiędzy chorymi na nowotwory i chorymi na nadciśnienie okazały się bardziej wyraźne niż w odniesieniu do emocji negatywnych (lęku). Nadzieja pacjentów onkologicznych na początku choroby była nieznacznie niższa, ale w kolejnych fazach choroby okazała się ona istotnie wyższa niż u chorych z nadciśnieniem. Mniejsze różnice zaznaczyły się w odniesieniu do lęku. Różnice w jego nasileniu pomiędzy chorymi na nowotwory i nadciśnienie nie okazały się istotne.
Otrzymane rezultaty skłaniają do zmiany myślenia o chorobie, niesionym przez nią zagrożeniu i radzeniu sobie. Wydaje się, że nie samo schorzenie, ale moment czasowy jego zaistnienia w życiu jednostki, osobowość ?złowieka dotkniętego cierpieniem, preferowana przez niego hierarchia wartości oraz rozumienie, przyjmowanie i przetwarzanie informacji (zarówno naukowych, jak i potocznych, TzeteTnych i domniemanych, realnych i nierealnych, itp.) związanych z chorobą wpływają na całokształt podmiotowych zachowań wobec własnej sytuacji życiowej.
Bibliografia
Adamczak M., 1988: Wybrane procesy poznawcze i emocjonalne u kobiet po
mastektomii. Poznań, Wydawnictwo Uniwersytetu A. Mickiewicza. Brzeziński J., 1997: Elementy metodologii badań psychologicznych.Warszawa,PWN. Czubińska-Owczarz J., 1978: Dynamika zmian osobowości w przebiegu choroby
nadciśnieniowej. Wrocław, PAN. Ferguson G. A., Takane Y., 1997: Analiza statystyczna w psychologii i pedagogice.
Warszawa, PWN. Gałuszka A., 1998: Właściwości choroby przewlekłej a ocena własnego stanu zdrowia
przez chorych i proces radzenia sobie. [Nie publikowana rozprawa doktorska,
Wydział Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach]. Gottschalk L., 1974: A Hope Scalę Applicable To Yerbal Samples. "Arch. Gen.
Psychiatry", 30. Heszen-Klemens I., 1979: Poznawcze uwarunkowania zachowania się wobec własnej
choroby. Wrocław, Ossolineum.

54

Anita Gałuszka



Heszen-Niejodek I., 1990: Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych. Warszawa, PZWL.
Heszen-Niejodek I., 1991: Radzenie sobie z konfrontacją stresową (wybrane zagadnienia). "Nowiny Psychologiczne", 12: 1326.
Heszen-Niejodek I., 1993: Styl radzenia sobie, a efektywność radzenia sobie w chorobach somatycznych. Projekt badawczy KBN, nr grantu 1 P 106 004 05.
Heszen-Niejodek I., 1996: Stres i radzenie sobie główne kontrowersje. W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu. Problemy teoretyczne i metodologiczne. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, s. 1243.
Heszen-Niejodek I., Gottschalk L. A., Januszek M., 1999: Anxiety and Hope During the Course ofThree Different Somalie Illnesses; A Longitudinal Study. "Psychotherapy and Psychosomatics", Vol. 68: 304312.
Jarosz M., 1978: Psychologia lekarska. Warszawa, PZWL.
Kacperczyk J. M., 1994: Lęk w chorobach somatycznych. "Postępy Psychiatrii i Neurologii", 3: 7787.
Kofta M., Szustrowa T., 1991: Złudzenia, które pozwalają żyć. Warszawa, PWN.
Koszarowski T., 1985: Onkologia kliniczna. Warszawa, PZWL.
Kulczycki M., 1971: Psychologiczne problemy człowieka chorego. Wrocław, Ossolineum.
LazarusR., 1986: Paradygmat stresu i radzenia sobie. "Nowiny Psychologiczne", 34: 239.
Lazarus R., Folkman S., 1984: Stress, Appraisal and Coping. New York, Springer.
Miller S. M., 1990: To See or not To See. Cognitive Informational Styles in the Coping Process. In: Rosenbaum M., ed.: Learned Resourcefułness. New York, Springer.
Pleszewski Z., 1977: Funkcjonowanie emocjonalne pacjentów przed i po zawale serca. Poznań, Wydawnictwo Uniwersytetu A. Mickiewicza.
Szczepański J., 1988: Sprawy ludzkie. Warszawa, Czytelnik.
Tomaszewski T., 1982: Człowiek i otoczenie. W: Tomaszewski T., red.: Psychologia. Warszawa, PWN, s. 1336.
Tyłka J., Makowska M., Niegowska J., Cybulska I., Puciłowska B., Sznajderman M., 1991: Reakcje osobowości ipsychofizjołogiczne reakcje u chorych na łagodne nadciśnienie tętnicze pierwotne. "Polski Tygodnik Lekarski", 46 (13): 1417.
Viney L., 1985: Expression of Positive Emotion by People Who Are Physically III. Is It Evidence of Defending or Coping? "Journal of Psychosomatic Research", s. 215224. de Walden-Galuszko K., 1994: Ocena jakości życia w onkologii. "Nowotwory", 44, supl. 2: 9297.
Wirsching M., 1994: Wokół raka. Gdańsk, Gdańskie Towarzystwo Psychologiczne.
Wrona-Polańska H., 1995: Dynamiczna psychoterapia chorych somatycznie oparta na obrazie samego siebie. "Sztuka Leczenia", 1, 3: 6168.

1

Joanna Mateusiak

Biopsychospołeczne aspekty
funkcjonowania człowieka w sytuacji
stresu spowodowanego
chorobą somatyczną
Wprowadzenie
W celu zrozumienia natury ludzkiej staramy się nie tylko zgłębić jej wymiar fizyczny i psychiczny lecz również społeczny i kulturowy.
F. Capra: Punkt zwrotny (1987)
Choroba jest stanem, którego każdy chciałby uniknąć, jednocześnie zaś stanem, którego każdy doświadcza. Dynamiczny postęp w naukach medycznych daje człowiekowi z jednej strony coraz rozleglejszą wiedzę na temat powstawania i leczenia wielu chorób, a z drugiej stronyuświadamia mu, jak wciąż jest wobec choroby bezsilny. Bezsilność ta nie odnosi się tylko do schorzeń nieuleczalnych, takich jak AIDS czy niektóre postaci nowotworów, ale również do schorzeń, o których etiologii oraz sposobach leczenia i zapobiegania wiadomo bardzo wiele, a które jak podają statystyki przodują na liście przyczyn zgonów czy kalectwa (np. choroby układu krążenia). Nasuwa się więc podstawowe pytanie: Dlaczego brakuje nam skutecznych możliwości opanowania tych chorób? Odpowiedź z pewnością nie może być prosta i jednoznaczna. Odwołując się do zamieszczonych na wstępie słów F. Capry, zrozumienie natury ludzkiej (a więc istoty zdrowia i choroby zarazem) wymaga analizy somatycznego, psychicznego, społecznego, a także kulturowego wymiaru funkcjonowania człowieka.

56

Joanna Mateusiak

Szeroko rozumiane uwarunkowania kulturowe (środowiskowe, ekonomiczne, polityczne etc.) wyznaczają nasze schematy poznawcze, tj. sposób widzenia i ujmowania zjawisk nas otaczających, wyznaczają także sposób uprawiania nauki, wskazując, jakie zagadnienia należy badać i jakimi metodami się posługiwać (tzw. paradygmaty czy modele).
Współcześnie można zaobserwować coraz wyraźniejszą tendencję do ujmowania zagadnień związanych ze zdrowiem i chorobą człowieka w ramach paradygmatu biopsychospołecznego. Paradygmat ten rozszerza tradycyjny model biomedyczny o czynniki psychologiczne i społeczne, które rozpatrywane łącznie z czynnikami biologicznymi pozwalają na szersze niż dotąd wyjaśnienie problemów zdrowotnych (Sheridan, Radmacher, 1998). Odnieść to można nie tylko do pogłębiania wiedzy dotyczącej biopsychospołecznych uwarunkowań wielorakich chorób, która jest dalej wykorzystywana w licznych programach profilaktycznych i prewencyjnych, ale także do bardziej wnikliwej analizy czynników oddziałujących na przebieg choroby, jej leczenie, a tym samym mających wpływ na proces zdrowienia, utrzymania zdrowia czy choćby zatrzymania postępów choroby.
Postulat uwzględnienia zarówno czynników biologicznych, jak i psychologicznych oraz społecznych znajduje szerokie odzwierciedlenie w badaniach, w których za punkt wyjścia przyjmuje się wieloczynnikową etiologię chorób (Rodin, Salovey, [1989] 1997), analizując relacje pomiędzy czynnikami, mogącymi przyczynić się do faktu zachorowania. Natomiast badania, których przedmiotem jest poznanie powiązań pomiędzy somatycznym i psychospołecznym obszarem funkcjonowania osób już chorych, są często fragmentaryczne, nie dają zatem pełnego obrazu omawianych zagadnień.
W odniesieniu do chorób somatycznych w psychologii teorią porządkującą często poszukiwania badawcze jest teoria stresu i radzenia sobie. Od dawna bowiem łączy się wydarzenia stresowe z chorobą i z jednej strony rozpatruje się stres jako współprzyczynę chorób, a z drugiej chorobę i jej konsekwencje traktuje się jako źródło stresu psychologicznego (Heszen-Niejodek, 1997).
Przyjęcie paradygmatu biopsychospołecznego do rozważania zagadnień obejmujących funkcjonowanie człowieka w stresie, którego źródłem jest choroba somatyczna, pozwala na podjęcie próby systematycznej analizy relacji, jakie zachodzą pomiędzy somatycznym, psychologicznym i społecznym obszarem funkcjonowania pacjentów z chorobami układu krążenia chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Wybór takich jednostek chorobowych jest nieprzypadkowy. Oba schorzenia nazywane są "epidemiami" XX wieku, a w procesie ich leczenia podkreśla się konieczność uwzględnienia czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych. Powszechnie uznawany jest bowiem fakt, że ich terapia skierowana nie tylko na ciało (konkretnie na chory narząd), ale i na psychikę, a także uwzględniająca

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

57

społeczny obszar funkcjonowania człowieka przynosi niejednokrotnie większe sukcesy niż tradycyjna terapia biomedyczna będąc dla tej ostatniej nie tyle alternatywą, ile uzupełnieniem.
Zawał i pierwotne nadciśnienie tętnicze różnią się ponadto specyfiką medycznej i psychospołecznej sytuacji chorych, co związane jest z inną wielkością zagrożenia doświadczanego przez pacjentów z obu tych grup. Kryterium, jakie stanowi wielkość zagrożenia w przebiegu rozpatrywanych schorzeń, jest punktem wyjścia do opracowania modelu badawczego. Weryfikacja tego modelu nie będzie skupiała się jednak tylko na pokazaniu różnic pomiędzy funkcjonowaniem chorych po zawale serca i z nadciśnieniem, ale również na relacjach, jakie zachodzą pomiędzy obszarem psychologicznym, społecznym i somatycznym w obu tych grupach pacjentów. Wydaje się, że takie podejście pozwoli na uchwycenie pewnych wspólnych mechanizmów istotnych w przebiegu różnych chorób somatycznych.
Choroba somatyczna w świetle teorii stresu psychologicznego
Choroba somatyczna związana z zagrożeniem naczelnych dla człowieka wartości często bywa rozpatrywana jako źródło stresu psychologicznego, jako że model stresu dzięki swojej ogólnej naturze i silnemuzakorzenieniu w teorii psychologicznej pozwala ująć specyfikę funkcjonowania człowieka chorego (Heszen-Niejodek, 1997).
Obecnie badacze definiując stres psychologiczny, skłaniają się ku relacyjnej koncepcji stresu sformułowanej po raz pierwszy przez R. S. Lazarusa (1986) i wciąż rozwijanej (L a z a r u s, Folkman, 1984, 1987; Lazarus, 1993). Odwołanie się do kategorii fenomenologicznych pozwoliło tymże autorom ujmować stres jako "relację pomiędzy człowiekiem a otoczeniem, która oceniana jest przez człowieka jako obciążająca lub przekraczająca jego zasoby lub zagrażająca jego dobrostanowi" (Lazarus, Folkman, 1984, s. 19). W ujęciu relacyjnym zatem stres ani nie wynika z samej sytuacji, ani nie zależy tylko od jednostki, ale jest uwarunkowanyzarówno przez_cechy środowiska, jak i przez właściwości człowieka (Lazarus, 1986). R. S. Lazarus określając tę relację, posługuje się terminem "transakcja", który nie tylko zawiera konotację interakcji człowieka i otoczenia, ale również sugeruje połączenie jednostki i otoczenia w pewną jedność, relację czy system. Kryterium wystąpienia stresu stanowi ocena przez człowieka sytuacji, w jakiej się znalazł (dokonywana na drodze konfrontacji pomiędzy wymaganiami, ograniczeniami i zasobami sytuacji a indywidualnymi cechami jednostki, formułującymi się w ciągu całego życia).

58

Joanna Mateusiak

Proces nadawania przez człowieka znaczenia danej sytuacji Lazarus nazywa oceną pierwotną. Określona sytuacja może być uznana za obojętną dla podmiotu, sprzyjająco-pozytywną lub stresującą. W ocenie transakcji jako stresującej autor wyróżnia trzy kategorie: krzywda-strata (gdy szkoda już wystąpiła), zagrożenie (gdy szkoda jest antycypowana przez podmiot) lub wyzwanie (gdy jednostka uzna, że sprosta wymaganiom otoczenia). Konsekwencją oceny pierwotnej jest ocena wtórna, za pomocą której człowiek wartościuje swoje możliwości radzenia sobie. Oceny pierwotna i wtórna zachodzą w tym samym czasie i są współzależne, prowadząc do analizy zarówno właściwości sytuacji, jak i własnych możliwości.
Czynniki konstytuujące ocenę pierwotną i wtórną stanowią podstawę kształtowania się reakcji emocjonalnych (Ścigała, 1993). O ile ocena pierwotna jest warunkiem koniecznym pojawienia się emocji, tzn. pozwala stwierdzić, czy dana sytuacja ma znaczenie dla jednostki, o tyle reakcje emocjonalne związane z oceną wtórną mają walor informujący o tym, jak przebiegają procesy zaradcze jednostki i jak dalece są one adaptacyjne (S m i t h, Lazarus, 1990, za: Maruszewski, Ścigała, 1995; Lazarus, 1993).
W ostatnich latach pojawiło się wiele koncepcji alternatywnych w stosunku do teorii Lazarusa i choć wspólnym mianownikiem rozumienia stresu pozostaje w nich nadal interakcyjne ujmowanie tego zjawiska, lektura tych koncepcji wskazuje na pewne ograniczenia modelu transakcyjnego.
Wspomnieć tu warto o modelu zachowania zasobów S. E. Hobfolla (1989). Zdaniem tegoż autora ludzie dążą do utrzymywania, ochrony i budowania zasobów, rozumianych jako cenione przez jednostkę przedmioty, właściwości lub czynniki sprzyjające. Na tym założeniu opiera się opracowany przez Hobfolla model stresu. Stres ujmowany jest tu jako relacja jednostki wobec otoczenia, w którym istnieje rzeczywista lub potencjalna utrata zasobów bądź brak wzrostu zasobów mający miejsce po ich zainwestowaniu. O tym, czy wystąpił stres zgodnie z tym modelem rozstrzyga zatem zarówno spostrzegana, jak i faktyczna utrata zasobów. Z jednej strony widać więc, że Hobfoll opowiada się za interakcyjną naturą źródła stresu, natomiast z drugiej podkreślić należy to, iż akceptowany jest tu i subiektywny, i obiektywny punkt widzenia, mogący być podstawą rozstrzygnięć, czy mamy do czynienia ze stresem.
Za interakcyjnym podejściem do stresu opowiada się także J. Strelau, który definiuje stres jako "stan, na który składają negatywne emocje [...] oraz sprzężone z nimi zmiany fizjologiczne i biochemiczne przekraczające bazalny poziom aktywacji" (Strelau, 1996, s. 92). Wielkość stanu stresu, zgodnie z poglądami autora, wynika z rozbieżności między wymaganiami a możliwościami ich spełnienia. Na podkreślenie w tej koncepcji zasługuje fakt, że Strelau wyróżnia zarówno obiektywną, jak i subiektywną formę wymagań oraz możliwości. Wymagania obiektywne jego zdaniem oddziaływają na człowieka niezależnie od jego percepcji, natomiast wymagania subiektywne,

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

59

będąc wynikiem specyficznie jednostkowej oceny, mogą wzmacniać lub redukować efekt wywołany przez obiektywne stresory. Możliwości podobnie mogą istnieć obiektywnie i jako takie stanowić przedmiot pomiaru, a także mogą być doświadczane subiektywnie jako rezultat oceny podmiotowej. Warto w tym miejscu przytoczyć wątpliwość sformułowaną przez I. Heszen-Nie-j odek (1996), która zawiera się w pytaniu o relacje pomiędzy wymienionymi formami wymagań i możliwości. Autorka zauważa, że krańcowe rozstrzygnięcie tej kwestii wyrażałoby się albo w przyjęciu, że "subiektywne" jest nie zawsze dokładnym odzwierciedleniem "obiektywnego", albo że są to niezależnie od siebie istniejące "byty" różnego porządku.
Pomimo zatem powszechnej akceptacji relacyjnego ujęcia stresu, na pytanie, czy o uznaniu, że mamy do czynienia ze stresem, powinien decydować obiektywny czy subiektywny punkt widzenia, w dalszym ciągu nie sposób jednoznacznie odpowiedzieć (por. Heszen-Niejodek, 1996). Zgodnie z prezentowanym modelem R. S. Lazarusa i S. Folkman (1984) o fakcie, czy dana relacja jest stresowa, rozstrzyga jednostka, a nie obiektywne właściwości sytuacji. Jednakże fakt, że współcześnie coraz więcej autorów rozszerza możliwe przyczyny stresu o czynniki obiektywnie istniejące (H o b f o 11, 1989; S t r e 1 a u, 1996), pozwala przyjąć, że są sytuacje, które niemal bezwarunkowo mogą być źródłem stresu, oddziaływając na jednostkę niezależnie od jej percepcji. Dotychczas jednak nie przeprowadzono analizy, która mogłaby się stać podstawą klasyfikacji wydarzeń czy sytuacji, pomocną w obiektywnym rozstrzygnięciu, kiedy powszechnie mamy do czynienia ze stresem. Pewnym krokiem w tym kierunku jest rozróżnienie trzech poziomów natężenia: trauma, wydarzenia życiowe i drobne codzienne utrapienia (za: Heszen-Niejodek, 1996).
Zaklasyfikowanie określonych sytuacji do jednej z wymienionych wyżej kategorii nie przesądza jeszcze, że obiektywne cechy sytuacji uznanych za np. wydarzenia życiowe, są takie same i wiążą się z takimi samymi konsekwencjami dla człowieka. Wręcz przeciwnie wydarzenia zaklasyfikowane do tej samej kategorii (np. poważne choroby somatyczne) różnią się obiektywnymi parametrami, co pozwala rozpatrywać zarówno somatyczne, psychiczne, jak i społeczne aspekty funkcjonowania człowieka jako skutek tych obiektywnych czynników.
Wielkość zagrożenia w różnych chorobach somatycznych
Zagrożenie definiowane jest często jako wzrost prawdopodobieństwa utraty cenionych przez człowieka wartości, np. życia, zdrowia, wolności, dóbr materialnych, uczuć innych ludzi (Kalina, 1991; Ratajczak, 1996). Przyjmuje się,

60

Joanna Mateusiak

że im większe znaczenie przypisuje człowiek danej wartości, tym większe napięcie pojawia się w momencie jej zagrożenia i tym silniejszego stresu doświadcza jednostka (R a t a j c z a k, 1996). Jak dotąd brak jest w literaturze psychologicznej wyczerpującej klasyfikacji zagrożeń. Za R. M. Kaliną (1991) wymienić można podział uwzględniający zagrożenia wewnętrzne (tkwiące w samym człowieku), zewnętrzne (tkwiące w otoczeniu człowieka) i mieszane. Nieco inna klasyfikacja uwzględnia zagrożenia fizyczne / środowiskowe, społeczne oraz zagrożenia psychologiczne (R a taj czak, 1996). Rozpatrywane są tu też zdarzenia doraźne (incydentalne bądź jednorazowe) i długotrwałe, przy jednoczesnym zaakcentowaniu faktu, że nawet incydentalne zdarzenia mogą wiązać się z chronicznymi skutkami (np. wypadek drogowy, który spowodował inwalidztwo). Jak zauważa Z. Ratajczak, w literaturze przedmiotu mówi się też
0 zdarzeniach codziennych i zdarzeniach życiowych, a także co podkreślają
inni autorzy o zdarzeniach traumatycznych.
Zaklasyfikowanie jednak choroby somatycznej do jednej z wymienionych powyżej klasy zdarzeń (np. zdarzeń życiowych) nie wyczerpuje złożoności podjętego toku rozważań, którego celem miało być przybliżenie kryterium, jakie stanowi wielkość zagrożenia. Nie ulega bowiem wątpliwości, że siła oddziaływania czynników składających się na rozmiar tego zagrożenia może być inna w przypadku różnych chorób i wiązać się z odmiennymi konsekwencjami dla jednostki. Zwracają na to uwagę H. Leventahl i współpracownicy (za: M a e s i in., 1996), wyróżniając pięć_wymiarów zagrożenia powodowanego ciiorobą: etykieta oraz sp^c^flc^e_^mptomy_.ch5xoby, czas jej trwania, jej przyczyny, konsekwencje i jej sterowność (podatność na leczenie).
W literaturze, w której funkcjonowanie pacjentów chorych somatycznie ujmowane jest w kategoriach stresu, autorzy (Feifel, Strać k, Nagy, 1989) posługują się pojęciem "choroby zagrażaią_ce_życiu" (nowotwory, zawał serca) traktując je w opozycji do stresu nie zagrażającego życiu (reumatoidalne zapalenie stawów, choroby skórne). Dostępne są również wyniki badań, w których nadciśnienie przeciwstawione zostało chorobom nowotworowym, z uwagi na możliwość zatrzymania postępów choroby poprzez stosowanie leków
1 diety w przypadku nadciśnienia oraz brak takiej możliwości w przypadku
niektórych postaci nowotworów (Felton, Ravenson, 1984).
W prezentowanych badaniach rozpatrywana będzie sytuacja pacjentów po przebytym zawale serca i chorych ze świeżo rozpoznanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Za kryteria różnicuja_cewielkość zagrożenia w odniesieniu dp^ tych grup klinicznych, posługując się w^�jirajniJŁ.Le^enl?alar(za: M a es, Leventhal, de Ridder, 1996), uznać można etykietę choroby i jej konsekwencje.
Pierwotne nadciśnienie tętnicze jak zauważają lekarze (Hoel, 1998) nie jest chorobą o zdecydowanym obrazie klinicznym. Przez wiele lat określenie "łagodne nadciśnienie samoistne" odzwierciedlało przekonanie, że

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

61

wysokie ciśnienie krwi jest niegroźnym stanem, który rozwija się w wyniku dążenia organizmu do zapewnienia odpowiedniego dopływu krwi do tkanek. Dziś choroba ta nazywana jest przez niektórych lekarzy "niemym zabójcą", co może wynikać z faktu, że nadciśnienie pierwotne, będące poważnym czynnikiem ryzyka1, nie daje często żadnych widocznych objawów, umożliwiających jednoznaczne rozpoznanie (Sheridan, Radmacher, 1998). W związku z tym wielkość zagrożenia wynikająca z etykiety tej choroby i jej symptomów jest znacznie niższa niż w przypadku zdiagnozowanego zawału serca, który stawia człowieka w stan bezpośredniej konfrontacji z własną śmiertelnością. Objawami, najczęściej towarzyszącymi zawałowi są: gwałtowna utrata wydolności fizycznej, czasami utrata przytomności, trudności z oddychaniem, silny ból i lęk oraz objawy bez trudu rozpoznawalne przez wyszkolony personel medyczny, takie jak: zmiany w głośności tonów serca oraz zmiany w EKG (Sheridan, Radmacher, 1998). W przypadku zawału obserwowanie symptomy poważnej choroby dość szybko ustępują, co nie znaczy, że wraz z nimi mija poczucie zagrożenia. Wręcz przeciwnie towarzyszy ono jeszcze choremu przez długi czas od opuszczenia szpitala. Może to wynikać m.in. z faktu, że zgodnie z powszechnym w naszej kulturze przeświadczeniem serce (jak żaden inny narząd wewnętrzny człowieka) bezpośrednio decyduje o życiu lub śmierci człowieka (Pleszewski, 1977). Konsekwencje zdiagnozowanego nadciśnienia i zawału serca też wiążą się z różnym rozmiarem zagrożenia. Nadciśnienie rozpoznane we wczesnym okresie daje dobre rokowania, jeśli pacjent podda się systematycznemu leczeniu, które wymaga, obok farmakoterapii, regularnego trybu życia, odpowiedniej diety i wyeliminowania używek (M a n d e c k i, 1991; Zellner, Sudhir, 1997). Jest to jednak proces długotrwały, wymagający wejścia w rolę pacjenta i borykania się z chorobą, która stanowi realne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia człowieka, nie wiążąc się jednak z takim ryzykiem, jakie odczuwają chorzy po zawale serca. W przypadku zawału bowiem nawet jeśli pacjent otrzymuje pozytywne prognozy lekarskie po przejściu okresu krytycznego, to jednocześnie zaczyna zdawać sobie sprawę, że jego serce jest trwale uszkodzone, a ryzyko następnych coraz groźniejszych zawałów będzie odtąd stale przez niego brane pod uwagę (Pleszewski, 1977). W świetle dostępnych badań można jednak przypuszczać, że w miarę upływu czasu (jeśli nie występują powikłania) wielkość zagrożenia związana z konsekwencjami przebycia zawału sukcesywnie się zmniejsza (Pleszewski, 1977; Wrześni e w s k i, 1986). Nieco inną dynamiką charakteryzuje się wielkość zagrożenia
1 Według Raportu Komisji Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (Hypertension Control. Report of a WHO Expert Comittee, 1996) nadciśnienie jest jednym z czynników ryzyka dla śmiertelności naczyniowej, którą ocenia się na 2050% wszystkich zgonów. Nie leczone nadciśnienie może prowadzić do udarów mózgu, uszkodzenia siatkówki, choroby wieńcowej, niewydolności serca i chorób nerek (Sheridan, Radmacher, 1998).

62

Joanna Mateusiak



w przypadku nadciśnienia. Na podstawie dostępnych badań, w których podejmowany był ten zakres zagadnień (Czubińska-Owczarz, 1978), można sformułować wniosek, iż poczucie zagrożenia związanego z tą chorobą rośnie wraz z narastaniem symptomów chorobowych. W pierwszym okresie jest ono najniższe. Są zatem podstawy zważywszy, że progresja nadciśnienia może obejmować okres do 30 lat (M andecki, 1991) do stwierdzenia, iż wielkość zagrożenia od momentu rozpoznania tej choroby przez pierwsze miesiące jej leczenia nie ulega zmianie i generalnie w tym okresie jest ona niższa niż w przypadku pacjentów po zawale serca.
Choroba a biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania człowieka
(^Biologiczne aspekty funkcjonowania człowieka chorego można ujmować z dwóch perspektyw (Sokołowska, 1986): obiektywnej (wyznaczającej myślenie i działanie lekarzy, którzy określają, na ile stan organizmu pacjenta różni się od stanu prawidłowego) oraz subiektywnej (kiedy to jednostka określa swój stan zdrowia, dokonując autooceny na podstawie własnych odczuć, wiedzy i przeświadczeń). Literatura przedmiotu wskazuje, że perspekjy^yjenie zawsze się^okrywąją (Puchalski, 1990; Kacperczyk, 1994). Stąd w porównaniach pacjentów doświadczających różnych chorób somatycznych celowe wydaje się uwzględnienie subiektywnej oceny własnego zdrowia, jako że niejednokrotnie to właśnie podmiotowa ocena zdrowia dokonywana przez chorego, a nie obiektywny stan fizyczny, stanowi wyznacznik podejmowanej przez jednostkę aktywności, ukierunkowanej na cele zdrowotne (Puchalski, 1990). __
(Psychicznęjąspekty funkcjonowania człowieka chorego często w literaturze ujmowane są w kontekście wpływ_dioroby_jią_gmocie, procesy .poznawcze i Jł&obowpść. Z uwagi na rolę, jaką emocje odgrywają w przebiegu choroby i procesie leczenia, w badaniach chorych somatycznie funkcjonowaniu emocjonalnemu pacjenta przypisuje się szczególne znaczenie. Emocje, które najczęściej towarzyszą choremu, mają zabarwienie negatywne, a ich treść zależy od interpretacji danego wydarzenia przez jednostkę. W obliczu choroby może pojawić się rozpacz, gniew czy złość, a także przygnębienie i apatia (He-szen-Klemens, 1983). Najczęstszą jednak, jeśli nie powszechną, emocję pojawiającą się w sytuacji choroby wiążącej się z zagrożeniem najbardziej cenionych wartości zdrowia czy nawet życia stanowi lęk. Lęk jak zauważa wielu autorów jest zdeterminowany interpretacją danej sytuacji jako zagrażającej (Heszen-Klemens, 1993; Lazarus, 1986; Ostrowski,

J

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

63

1998). Obserwacja dynamiki lęku w trakcie przebiegu choroby i leczenia wskazuje, że zwłaszcza w schorzeniach ciężkich i przewlekłych (w pierwszym okresie leczenia do roku od postawienia diagnozy) nie obniża się on do poziomu, jaki cechował pacjentów przed zachorowaniem lub osoby zdrowe (Pleszewski, 1977; Czubińska-Owczarz, 1978; Wrześniewski, 1986; Kacperczyk, 1994).
Wpływ choroby somatycznej na społeczny obszar funkcjonowania chorego dotyczy wielu aspektów, z których za najważniejsze można uznać konieczność ograniczenia dotychczasowej aktywności w rolach społecznych (rodzinnej i zawodowej) oraz konieczność wejścia w rolę chorego, co często koliduje, zwłaszcza w przypadku chorób ciężkich i przewlekłych, z wymaganiami określanymi przez dotąd pełnione role (Heszen-Klemens, 1983). W przypadku jednak każdej choroby podjęcie roli pacjenta wyznacza nowy układ stosunków społecznych, który obejmuje zarówno pacjenta, jak i osoby z jego otoczenia.
Zarysowany powyżej obraz wpływu choroby na różne aspekty funkcjono
wania człowieka chorego oparty został na ogólnych prawidłowościach, które
w odniesieniu do schorzeń różniących się specyfiką mogą podlegać znacznej
modyfikacji. Choroby przewlekłe, a do takich zaliczyć można (za: Ma es,
Leventhal, de Ridder, 1996) wszystkie choroby serca i naczyń krwionoś
nych, różnią się szeregiem parametrów, które mogą inaczej wpływać na
funkcjonowanie jednostki. Celowe wydaje się zatem przeprowadzenie analizy
wpływu sytuacji_jia_^o^ycho"s^oieczne aspekty funkcjonowania człowieka
wjstresie, którego źródłem są różne pod względem wielkoścrżagrożenia choroby
somatyczne. "
Riektóre badania empiryczne (za: Adamczak, 1988; Kacperczyk, 1994), w których porównywano pacjentów z grup klinicznych różniących się rozmiarem zagrożenia, wskazują na wyższy poziom lęku doświadczany przez cierpiących na schorzenia wiążące się z bezpośrednim zagrożeniem życia w porównaniu z innymi grupami chorych. Wydaje_sig_ również, że funkcjonowanie człowieka w różnych dziedzinach życia Społecznego^ wynikać może ze specyfiki danego schorzenia. Obserwowany u pacjentów po przebytym zawale serca spadek aktywności w zakresie jch_ról_j>połecznych (Pleszewski, 1977; Wrześniewski, 1986) przy jednoczesnej wysoBefaktywności zewnętrznej obserwowanej u chorych w początkowym okresie choroby nadciśnieniowej (Czubińska-Owczarz, 1978) pozwala sformułować przypuszczenie, że etykieta choroby i jej konsekwencje mogą wpływać na poziom aktywności chorych w różnych dziedzinach życia społecznego. Można ponadto oczekiwać wpływu tych czynników (określających wielkość zagrożenia w rozpatrywanych schorzeniach) na subiektywną ocenę własnego zdrowia. Wydaje się bowiem, że wzmożenie uciążliwości symptomów chorobowych i większe ryzyko wynikające z konsekwencji danego schorzenia, sprzyjając koncentracji chorego na własnych

64

Joanna Małeusiak

dolegliwościach (Czubińska-Owczarz, 1978), przyczyniać się będzie do niższej oceny własnego stanu somatycznego.
Analiza wpływu specyfiki sytuacji nie wyczerpuje złożoności problemów związanych z uwarunkowaniami biopsychospołecznych aspektów funkcjonowania człowieka. Istotne wydaje się również poznanie relacji, jakie mogą zachodzić pomiędzy czynnikami reprezentującymi poszczególne obszary funkcjonowania człowieka, które mogą modyfikować konsekwencje choroby doświadczanej przez jednostkę w różnych sferach jej życia.
Relacje pomiędzy somatycznym, psychologicznym i społecznym obszarem funkcjonowania chorego
implikacje przyjęcia modelu biopsychospołecznego

Na konieczność uwzględnienia w badaniach nad stresem zarówno społecznych, jak i psychologicznych oraz fizjologicznych aspektów funkcjonowania człowieka po raz pierwszy zwrócił uwagę R. S. Lazarus (1986; por. też Cohen, 1984), którego zagadnienie to interesowało w kontekście odkrycia mechanizmów chorób psychosomatycznych i powiązań pomiędzy systemem społecznym a procesami psychologicznymi.
W odniesieniu do stresu spowodowanego chorobą somatyczną brak jest dostępnych badań, których celem byłaby systematyczna analiza powiązań pomiędzy biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi aspektami funkcjonowania człowieka chorego w zależności od wyznaczników sytuacyjnych. Wprawdzie przeprowadzono wiele badań, w których podjęty został problem oddziaływań sfery somatycznej na psychikę lub funkcjonowanie społeczne czy też wpływów funkcjonowania emocjonalnego na społeczne, najczęściej jednak wpływy te ujmowane są w kontekście jednego schorzenia, co ogranicza w znaczny~śpośoB możliwość rozstrzygnięcia problemu natury bardzo ogólnej, ale zarazem podstawowego. Problem ten wyraża się w pytaniu o rolę zależności
nia człowieka w sytuacji chorobyj^matycznej- Ustosunkowanie się do tego problelruTwymaga przede wszystkim wykazania, że takie zależności istnieją i nie ograniczają sie do iedneso tvlko schorzenia. Nasteon
tych reTacjTTco z kolei umożliwi określenie ich roli w przebiegu funkcjonowania człowieka chorego. Podejście takie choć pozwoli na bardziej globalną analizę omawianych zjawisk nie jest wolne od ograniczeń, które wynikają głównie z konieczności sprowadzenia całej złożoności czynników wiążących się z bio-
obszaręniTunkcjonowa^









Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

65





logicznym, psychologicznym i społecznym obszarem życia człowieka do niektórych tylko zmiennych reprezentujących te obszary.
Przyjmując (M echa nic, 1992; Fife, 1995, za: Tobiasz-Adam-czyk, Bajka, Szafranie c, 1998), że chory postrzega swoje zdrowie głównie poprzez zdolność do pełnienia ról i zadań w swoim środowisku oraz poprzez swoje samopoczucie, uzasadnione wydaje się przeprowadzenie analizy mającej na celu poznanie wpływu zmiennych z psychospołecznego obszaru funkcjonowania człowieka na subiektywni "ocenę zdrowia. Wydaje się to szczególnie istotne wTswietle doniesień niektórych badaczy, z których wynika, że w sytuacji poważnej, źle rokującej choroby pacjenci dobrze funkcjonowali na poziomie psychologicznym i społecznym (poTTinodeTTayTor, za: S~ę dTkT, 1991). Są też dane dostarczające dowodów na występowanie zależności odwrotnych, kiedy chorzy pomimo dobrego stanu zdrowia źle funkcjonowali na poziomie psychologicznym (większe nasilenie negatywnych emocji), co wiązało się z ich wycofywaniemjię_z życia społecznego i zawodowego (Pleszewski, 1977;^ Wrześniewski, 1986; Wrześniewski i in., 1994; Tyłka i in., 1994). ( Wskazywałoby to na pewną "konkurencyjność" funkcjonowania człowieka na poszczególnych obszarach. Należy jednak zauważyć, że w badaniach tych wymiar somatyczny funkcjonowania jednostki rozpatrywany był na podstawie opisujących stan zdrowia chorego obiektywnych parametrów medycznych, a nie według subiektywnej oceny dokonywanej przez podmiot. Wydaje się, że uwzględnienie tego ostatniego kryterium, przy jednoczesnej analizie wpływów reakcji emocjonalnych oraz funkcjonowariia~w~rolach spoIecznychT^ozwoli spojrzeć na przebieg relacji pomiędzy poszczególnymi obszarami funkcjonowania człowieka w kontekście ich wspomagania. Opierając się na dostępnych badaniach, nie można bowiem jednoznacznie stwierdzić, czy obniżenie poziomu negatywnych emocji wiąże się ze wzrostem aktywności w różnych dziedzinach życia społecznego i jaki to ma wpływ na funkcjonowanie somatyczne, rozpatrywane w aspekcie oceny podmiotowej.
Uwzględnienie subiektywnej oceny zdrowia to nie tylko uznanie podmiotowości człowieka, jego możliwości sprawczych i decyzyjnych, dla których owa ocena jest punktem wyjścia, ale również możliwość rozszerzenia poszukiwań na czynniki, które mogą być istotne dla kształtowania się tej oceny, a następnie wykorzystania uzyskanej wiedzy w celu efektywniejszej pomocy osobom jej potrzebującym.
Poszukiwanie wspomagających relacji pomiędzy psychologicznym, społecznym i somatycznym obszarem funkcjonowania człowieka chorego w różnych pod kątem wielkości zagrożenia sytuacjach medycznych ma bowiem wiele praktycznych konsekwencji, szczególnie w odniesieniu do takich chorób, jak pierwotne nadciśnienie tętnicze czy zawał serca. Są to schorzenia, w których leczeniu niebagatelną rolę, obok terapii farmakologicznej odegrać może terapia uwzględniająca czynniki psychospołeczne (Sheridan, Radmacher, 1998).
5 Jak Żyć...

-V-
>

66

Joanna Mateusiak

Systematyczna analiza związków pomiędzy sytuacją medyczną a czynnikami istotnymi w przebiegu biopsychospołecznego funkcjonowania tych chorych (ze szczególnym uwzględnieniem relacji między tymi czynnikami) pozwoli być może na lepsze zrozumienie mechanizmów zachodzących w trakcie zmagania się jednostki z chorobą oraz wykorzystanie tej wiedzy w oddziaływaniach terapeutycznych, które mogą okazać się wspomagające wobec terapii medycznej.
Problematyka badań



Poniżej przedstawione zostaną problemy, których rozstrzygnięcie zostanie przeprowadzone na podstawie systematycznych badań.
1. Czy wielkość zagrożenia wyznaczona specyfiką różnych chorób (przebyty
zawał serca, pierwotne nadciśnienie tętnicze) ma wpływ na psychologiczny,
społeczny i somatyczny obszar funkcjonowania człowieka chorego?
2. Czy jest to wpływ izolacyjny czy interakcyjny (czy wielkość zagrożenia
wynikająca ze specyfiki różnych schorzeń wpływa na poszczególne obszary
funkcjonowania człowieka w izolacji, czy też warunkuje relacje pomiędzy
obszarem psychologicznym, społecznym i somatycznym)?
3. Czy zmiana wielkości zagrożenia w trakcie trwania choroby somatycznej
wpływa na zmianę przebiegu biopsychospołecznego funkcjonowania chorego
i na przebieg zależności pomiędzy poszczególnymi obszarami tego funkcjo
nowania?
Ustosunkowanie się do powyższej problematyki wymaga przedstawienia założeń, które wynikają z zaprezentowanych rozważań teoretycznych i które uznano za najważniejsze w rozstrzygnięciu poszczególnych pytań badawczych.
(OChoroba somatyczna i jej skutki stanowią dla człowieka wydarzenie stresowe, którego konsekwencje dotyczą biologicznego, psychologicznego i społecznego obszaru jego funkcjonowania.
(2^ Pomiędzy biologicznym, psychologicznym i społecznym obszarem funkcjonowania człowieka istnieją relacje, co oznacza, że zmiana na jednym obszarze pociąga za sobą zmiany na pozostałych.
'(3) Nie tylko psychologiczny, ale też somatyczny i społeczny obszar funkcjonowania człowieka może być rozpatrywany w aspekcie podmiotowego obrazu własnej sytuacji (Tomaszewski, 1975; Sokołowska, 1986).
(-4 ^Wielkość zagrożenia, stanowiąca istotny czynnik warunkujący przebieg relacji pomiędzy somatycznym, psychologicznym i społecznym obszarem funkcjonowania człowieka, może być opisana poprzez jakościową charakterystykę sytuacji pacjenta, co implikuje założenia szczegółowe:

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

67

4a. Wielkość zagrożenia u pacjentów po przebytym, niepowikłanym zawale serca zmniejsza się wraz z upływem czasu.
4b. Wielkość zagrożenia u pacjentów ze świeżo rozpoznanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym przez pierwszych 6 miesięcy od postawienia diagnozy nie ulega zmianie.
4c. Sytuacja pacjentów po przebytym zawale serca (w okresie od momentu zachorowania do 6 miesięcy po postawieniu diagnozy) cechuje się większą wielkością zagrożenia w porównaniu z sytuacją chorych ze świeżo rozpoznaną chorobą nadciśnieniową.
Próba systematycznej analizy relacji, jakie zachodzą pomiędzy biologicznym, psychologicznym i społecznym obszarem funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną, zostanie przeprowadzona według własnego modelu badawczego (schemat 1). Prezentowany model badań uwzględnia możliwe zależności pomiędzy zmiennymi uznanymi za podstawowe w przebiegu biopsychospołecznego funkcjonowania człowieka w sytuacji stresu spowodowanego chorobą somatyczną w zależności od wielkości zagrożenia. Umożliwi on:
analizę przebiegu zależności pomiędzy tymi zmiennymi w dwóch sytuacjach
medycznych różniących się wielkością zagrożenia w dwóch momentach
czasowych;
analizę przewidywanych kierunków zależności, co da możliwość rozstrzy
gnięcia, czy funkcjonowanie człowieka na poszczególnych obszarach jest
wspomagające;
określenie roli, jaką w funkcjonowaniu człowieka chorego odgrywają relacje
pomiędzy płaszczyzną psychologiczną, społeczną i somatyczną.
Schemat 1
Model badań


Subiektywna ocena zdrowia
Aktywność
w rolach społecznych

Stopień
satysfakcji
z pełnionych ról

Kierunek badanych zależności został ustalony na podstawie prezentowanej teorii i dostępnych badań empirycznych. Oczekuje się, że wielkośćzagrożenia. będzie w sposób bezpośredni wpływać na poziom lęku (korelacja dodatnia), a^lywirość-w-rołaełrspołecznych (korelacja ujemna) i na subiektywną ocenę

68

Joanna Mateusiak

zdrowia (również ujemny znak zależności). Oczekuje się również, że wielkość zagrożenia poprzez aktywność w rolach społecznych będzie wpływała na stopień satysfakcji z pełnionych ról (w taki sposób, że wraz z obniżeniem poziomu aktywności w rolach społecznych obniżać się będzie stopień satysfakcji z pełnienia tych ról). Jednocześnie analizie poddane zostaną relacje pomiędzy zmiennymi z poszczególnych obszarów funkcjonowania człowieka. I tak, oczekuje się, że lęk będzie ujemnie wpływał na poziom aktywności w rolach społecznych oraz na stopień satysfakcji z pełnienia tych ról, a także na subiektywną ocenę zdrowia. Oczekiwany jest ponadto dodatni wpływ zmiennych ze społecznego obszaru funkcjonowania człowieka na subiektywną oceną własnego zdrowia.
Opis grup i metod badawczych91
Weryfikacja przedstawionego modelu opierała się na badaniach przeprowadzonych w grupie pacjentów ze świeżo rozpoznanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i po pierwszym zawale serca, nie poprzedzonym chorobą wieńcową. Badania miały charakter podłużny i obejmowały dwa etapy: pierwszy został przeprowadzony 5 tygodni po zdiagnozowaniu, a drugi 6 miesięcy po otrzymaniu diagnozy. W badaniu wzięły udział 142 osoby, w tym 83 osoby ze zdiagnozowanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym (35 kobiet i 48 mężczyzn) oraz 59 osób po przebytym zawale (10 kobiet i 49 mężczyzn) w wieku od 20 do 60 lat, z wykształceniem co najmniej podstawowym. W drugim etapie liczebność grup wynosiła odpowiednio: 67 chorych z nadciśnieniem i 41 chorych po zawale. Badani byli pacjentami szpitali ówczesnego województwa katowickiego.
Badano funkcjonowanie chorych w obszaeje psychologicznym, społecznym i somatycznym. Za zmienną reprezentującą\^ycholpjjc^ny^ obszar funkcjonowania człowieka chorego uznano lęk. Badano go przy użyciu Skali Analizy TreściawejjGo^ts^halka-Glęser^ Skala Analizy Treściowej Gottschalka-Gleser jest metodą projekcyjną, w której podstawę analizy stanowi pięciominutowa ustna wypowiedź osoby badanej. Osoba badana proszona jest o krótką relację dotyczącą jej aktualnego życia, zuwzględnieniem jego_d^bjycjij_^ły^h^trori. Wypowiedź zostaje nagrana na magnetofon, a następnie przepisana. Kolejno przepisana wypowiedź bacTanego podlega podziałowi na jednostki kodowania. Oceniają ją dwaj sędziowie kompetentni. Na podstawie doświadczeń klinicznych autorzy wyróżnili 6 kategorii lęku, do których kwalifikowane są poszczególne
* Badania były wykonane w ramach grań tu zespołowego KBN nr 1 P106 004 05 pt. Styl radzenia sobie a efektywność radzenia sobie w chorobach somatycznych, kierowanego przez prof. dr hab. Irenę Heszen-Niejodek.


ik)(LodU-

Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania...

69

jednostki (lęk przed śmiercią, okaleczeniem, separacją, winą, wstydem oraz lęk iesneovfir-7nv), W wyniku badania uzyskuje się wskaźniki lęku w wymienionych
kategoriach, a także ogólny wskaźnik aktualnie przeżywanego lęku. Następnie
wskaźnik ten zostaje przekształcony w celu wyrównania jndj^idjialnych^różnic
w tempiejnówienia, a także przybliżenia do wymagań skali interwałowej.
Badanie może być powtórzone, co daje możliwość kilkakrotnego pomiaru stanu
psychologicznego badanych2. / Funkcjonowanie pacjentów w obszarze^-s^ołecznym badano przy użyciu półustrukturalizowanego wywiadu. Wywiad prowadzono w formie rozmowy, lctórepcelenTbyłoTeaktywowariie przez pacjenta określonego zakresu doświadczeń związanych z funkcjonowaniem w rolach społecznych. W I etapie badań około 5 tygodni po otrzymaniu diagnozy wywiad koncentrował się na zmianachjjakie^zaszły wf^kcjonowaniu pacjenta w porównaniu z okresem bezpośrednio poprzedzającym wystąpienie choroby. W II etapie badań natomiast około 6 miesięcy po zdiagnozowaniu wywiad dotyczył zmian, jakie nastąpiły w zakre_sie_pełnione^aktvwności w rolach społe^ny^hjjwjgojrównaniu
bądaniaT W "wywiadźieTuwzględnione zostały na-
stępujące dziedziny funkcjonowania społecznego: role rodzinne, rola zawodowa, sposób spę^ajy^czasu wolnego>j_kontakty towarzyśkleTBadano także satysfakcję pacjenta z pełnionych ról. Uzyskane informacje zamieszczane były w~spećja"l-riie" do tego celu skonstruowanym Arkuszu Odpowiedzi, co pozwoliło uzyskać wskaźniki funkcjonowania społecznego w następujących skalach:
1. Skale do oceny zmian funkcjonowaniu rodzinnym:
a) zmiana zakresu obowiązków;
b) stosunek pacjenta do aktualnego zakresu obowiązków;
c) ocena przez pacjenta aktualnej sytuacji rodzinnej.
2. Skale do oceny zmian w funkcjonowaniu zarodowym (vs pozazawodowym
w przypadku osób, które podejmowały dodatkową pracę zarobkową lub
aktywność społeczną):
a) zmiany w aktywności zawodowej (vs pozazawodowej);
b) stosunek pacjenta do aktualnej sytuacji zawodowej (vs pozazawodowej).
3. Skale do oceny kontaktów towarzyskich:
a) zmiana intensywności kontaktów towarzyskich;
b) ocena aktualnych kontaktów towarzyskich.
Kolejno dane te oceniano według wcześniej przygotowanego klucza i sprowadzano do dwóch wskaźników:
wskaźnika aktywności ?w_lQ_ląch społecznych,
wskaźnika satysjak^j|j^ejnionych ról. fi\
Funkcjonowanie choregow obszaHe^iolo^icznjm, rozpatrywane w kontek
ście oceny podmiotowej, badane było za pomocą wywiadu obejmującego ogólną
2 Dokładny opis tego narzędzia znaleźć można w artykule Ewy Gwozdeckiej w tymże tomie.




r

70

Joanna Mateusiak

ocen^slanu zdrowia pacjenta oraz wszystkie jego szczegółowe skargi, wynikające z doświadczania przez chorego konkretnych dolegliwości związanych z danym schorzeniem3. Ogólną ocenę własnego stanu zdrowia mierzono na pięciostopniowej skali, na której pacjent mógł ocenić swój stan zdrowia jako bardzo dobry, dobry, taki sobie / przeciętny, zły i bardzo zły.
Wyniki

W zaprezentowanym modelu badań przedstawiono oczekiwane bezpośrednie zależności pomiędzy wielkością zagrożenia a lękiem (psychologiczny obszar funkcjonowania człowieka), aktywnością w rolach społecznych (obszar społeczny) oraz subiektywną oceną swojego zdrowia (obszar somatyczny). W modelu ujęte także zostały relacje pomiędzy zmiennymi reprezentującymi poszczególne dziedziny funkcjonowania człowieka. Zakładano wspomagający kierunek zależności zarówno w I, jak i II etapie badań.
W celu zweryfikowania modelu posłużono się metodą analizy ścieżek (program LISREL 7.20). Metoda ta (za: Gaul, Machowski, 1987) pozwala zweryfikować strukturę przyczynową zbioru zmiennych oraz rozłożyć wpływ tych zmiennych na składowe związane z oddziaływaniem przyczynowym (bezpośrednim, pośrednim) i oddziaływaniem nieprzyczynowym. Kroki weryfikacji hipotez za pomocą analizy ścieżek są następujące:
1. Konstrukcja modelu wyjściowego.
2. Obliczenie współczynników ścieżek.
3. Eliminacja ścieżek niezgodnych z przyjętym kryterium.
4. Sprawdzenie, jak zredukowany model reprodukuje macierz korelacji, tzn.
określenie na ile model wyjściowy różni się od modelu odtworzonego po
eliminacji nieistotnych ścieżek (odbywa się to drogą testowania hipotezy
zerowej, zgodnie z którą model wyjściowy = modelowi zredukowanemu). Jeśli
wartość statystyki chf jest wyższa od p = 0,05, nie ma podstaw do odrzucenia
hipotezy zerowej. Model wyjściowy nie różni się zatem istotnie od modelu
zredukowanego, co oznacza, że model zredukowany odtwarza istotne korelacje
wyjściowe.
Schemat 2 przedstawia model badawczy zredukowany do zależności istotnych4, uzyskanych w I etapie badań.

1

3 W trakcie weryfikacji modelu wykorzystano jedynie wskaźnik ogólnej oceny zdrowia, co wynikało z niemożliwości dokonywania porównań w obrębie dwóch różnych jednostek chorobo-
wych.
Przyjęto następujące oznaczenia poziomu istotności *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001.

1 f.^

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

71


Zweryfikowany model badawczy I etap badań Schemat 2 .459 Lęk -^5* . -____




1 Subiektywna 1 ocena zdrowia Wielkość zaerożenia ** .188* . /
.176* / .702*











.622*** w z Stopień satysfakcji pełnionych ról

Aktywność w rolach społecznych








Wartość statystyki chi2 = 2,04 nie jest istotna na poziomie a = 0,05, przy df= A. Procent wyjaśnionej wariancji dla tego modelu wynosi 55%. Współczynnik dobroci dopasowania modelu do danych empirycznych (Tanaki i Huby, za: dokumentacja programu LISREL 7.20) = 0,993.
Z zaprezentowanego modelu wynika, że wielkość zagrożenia5 w sposób bezpośredni wpływa na natężenie lęku doświadczanego przez chorych i poziom pełnionej aktywności w rolach społecznych, co oznacza, że im wyższe zagrożenie związane jest ze specyfiką danej choroby, tym wyższego lęku doświadczają chorzy i tym niższy poziom aktywności osiągają w rolach społecznych. Nie odnotowano natomiast bezpośredniego wpływu wielkości zagrożenia na subiektywną ocenę zdrowia.
Fakt ten mogą tłumaczyć zaobserwowane kolejne istotne zależności pomiędzy zmiennymi z poszczególnych dziedzin funkcjonowania człowieka. Należy tu odnotować korelację pomiędzy zmiennymi z obszaru psychologicznego i biologicznego, a także pomiędzy zmiennymi z obszaru społecznego i biologicznego. Uzyskane kierunki zależności są zgodne z zakładanymi. Na subiektywną ocenę zdrowia obniżaj ąco wpływa lęk i niski poziom aktywności w rolach społecznych oraz niski stopień satysfakcji z pełnionych ról. Potwierdzona została również zakładana dodatnia korelacja pomiędzy poziomem aktywności w rolach społecznych i stopniem satysfakcji z pełnionych ról.
Weryfikację modelu badawczego w II etapie badań graficznie przedstawia schemat 3.
Wartość statystyki chi2 w tym etapie badań wyniosła 1,64 (p > 0,05, przy df= 2). Współczynnik dobroci dopasowania modelu do danych empirycznych (Tanaki i Huby, za: dokumentacja programu LISREL 7.20) osiągnął w tym etapie wartość 0,993. Procent wyjaśnionej wariancji dla tego modelu wyniósł
5 Zmienna porządkowa, dwuwartościowa: wyższej wielkości zagrożenia przypisano cyfrę 1 (pacjenci po zawale serca), niższej cyfrę 0 (pacjenci z diagnozą pierwotnego nadciśnienia tętniczego).

72

Joanna Mateusiak

Schemat 3
Zweryfikowany model badawczy U etap badań

Lęk ~~ ^J95*
- "~""~ .184*/ " Y~ / \ ^^479* Subiektywna ocena zdrowia Wielkość zaerożenia -.31 0** Y.302** X *7 \









.234* w Stopień satysfakcji z pełnionych ról
Aktywność w rolach społecznych





14%. Jest on znacznie niższy niż w I etapie badań, co zostanie uwzględnione przy omówieniu wyników.
W II etapie badań odnotować należy, podobnie jak w I etapie, bezpośredni dodatni wpływ wielkości zagrożenia na poziom lęku oraz ujemny wpływ na poziom aktywności w rolach społecznych. Jeśli chodzi o zależności pomiędzy poszczególnymi obszarami funkcjonowania człowieka, to podobnie jak w fazie I występuje ujemna korelacja pomiędzy lękiem a subiektywną oceną swojego zdrowia oraz korelacje dodatnie pomiędzy poziomem aktywności w rolach społecznych i stopniem satysfakcji z pełnionych ról a subiektywną oceną swojego zdrowia. Stwierdzono także dodatnią korelację między poziomem aktywności w rolach społecznych i stopniem satysfakcji z pełnionych ról. Dodatkowo odnotowano tu zakładane zależności pomiędzy zmiennymi z obszaru psychologicznego i społecznego, których nie zaobserwowano w I etapie badań, a mianowicie obniżający wpływ lęku zarówno na poziom aktywności w rolach społecznych, jak i na stopień satysfakcji z pełnionych ról.
Celem przeprowadzonych badań było dokonanie analizy biopsychospołecz-nego funkcjonowania człowieka w sytuacji chorób somatycznych różniących się wielkością zagrożenia. Uzyskane wyniki można zinterpretować, porządkując je zgodnie z zaprezentowaną problematyką wokół pytań:
o wpływ wielkości jagrożenia na funkcjonowanie chorego w obszarze
psychologicznym, społecznym i somatycznym;
o rolę zależności pomiędzy poszczególnymi obszarami funkcjonowania
człowieka chorego w przebiegu choroby somatycznej;
o wpływ zmiany wielkości zagrożenia w trakcie trwania choroby somatycznej
naprzebiegbioplychospołecznegoTunkcjonowaniachorego oraz na zależno
ści pomiędzy poszczególnymi obszarami tego funkcjonowania.
Uzyskane w I etapie badań (w 5 tygodni po uzyskaniu diagnozy) wyniki
wskazują, że wielkość zagrożenia wpływa bezpośrednio na zmienne z psycho-

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

73

logicznego i społecznego obszaru funkcjonowania człowieka lęk i aktywność w rolach społecznych. Wzrost rozmiaru zagrożenia determinuje wzrost poziomu lęku i obniżenie poziomu aktywności w rolach społecznych. Są to zależności zgodne z zakładanymi, wynikają bowiem ze specyfiki sytuacji pacjentów z rozpoznanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym i po zawale serca w tym okresie leczenia. Jest to przecież okres, kiedy chorzy z obu grup przebywają już w domu, mogą powrócić do przerwanej aktywności w rolach rodzinnych i towarzyskich. Często też, szczególnie w przypadku chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym, mogą kontynuować aktywność zawodową. Jednakże doświadczana przez pacjentów z obu tych grup wielkość zagrożenia jest zgoła inna. Badania wszakże dowodzą, że pacjenci po zawale spostrzegają początkowy okres pobytu w domu jako bardzo ryzykowny choroba może bowiem powrócić, a oni nie mają bezpośrednio zapewnionej fachowej opieki medycznej, jak to miało miejsce w szpitalu, co wpływa na wyższy poziom odczuwanego przez nich lęku. Pierwsze tygodnie pobytu w domu jednocześnie stawiają pacjentów wobec konieczności powrotu do przerwanej faktem choroby aktywności w rolach społecznych, chociaż ryzyko przewidywanych, możliwych powikłań powoduje, że aktywność ta zostaje w znaczny sposób ograniczona przez chorych (Idelson, Croog, Levine, 1974, za: Pleszewski, 1977; por. Wrześ-niewski, 1986). W odniesieniu do pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym wielkość zagrożenia jest znacznie niższa, co koreluje z niższym lękiem i wyższą aktywnością w rolach społecznych. Sytuacja tych chorych nie wiąże się bowiem z takimi konsekwencjami (przewidywane ryzyko powikłań) jak w przypadku pacjentów po zawale serca. Ponadto jest to moment, kiedy leczenie farmakologiczne zaczyna przynosić skutki. Badania bowiem wskazują, iż ciśnienie zaczyna się stabilizować około 46 tygodnia od chwili rozpoczęcia przyjmowania leków (F1 a c k, 1997).
W odniesieniu do wpływu wielkości zagrożenia na somatyczny obszar funkcjonowania nie potwierdziła się oczekiwana bezpośrednia zależność pomiędzy wielkością zagrożenia i subiektywną oceną zdrowia. Interpretacja tego faktu jest możliwa dzięki potwierdzonym w trakcie weryfikacji modelu kolejnym zależnościom pomiędzy zmiennymi reprezentującym poszczególne obszary funkcjonowania człowieka. I tak, ujemna korelacja pomiędzy lękiem a subiektywną oceną własnego zdrowia sugeruje, że lęk odgrywa rolę pośredniczącą pomiędzy wielkością zagrożenia a subiektywną oceną zdrowia w taki sposób, iż wraz ze wzrostem lęku obniża się ocena własnego zdrowia dokonywana przez pacjentów. Podobnie rolę pośredniczącą pomiędzy wielkością zagrożenia a subiektywną oceną zdrowia można przypisać zmiennej ze społecznego obszaru funkcjonowania człowieka aktywności w rolach społecznych. Im niższy jest poziom aktywności, tym gorzej pacjenci oceniają swoje zdrowie. Z subiektywną oceną zdrowia pozytywnie koreluje satysfakcja z pełnionych ról, która jest uwarunkowana poziomem aktywności w rolach społecznych. Wyniki te potwier-

74

Joanna Mateusiak

dzają wielokrotnie formułowane tezy o wpływie zmiennych ze społecznego i psychologicznego funkcjonowania człowieka na poziom somatyczny rozpatrywany w kontekście oceny podmiotowej. Przytoczyć tu można słowa F. C a p r y (1987), który zauważa, że chorobę fizyczną może równoważyć stan psychiczny chorego i życzliwość społeczna, co znajdzie odzwierciedlenie w jego dobrym samopoczuciu fizycznym. Natomiast problemy emocjonalne i izolacja społeczna mogą sprawić, że człowiek pomimo pełnej sprawności fizycznej będzie czuł się chory. Przykładem empirycznym częściowo potwierdzającym uzyskane zależności mogą być badania przeprowadzone przez A. Pawlaka (1985) w grupie olimpijczyków po zakończeniu kariery sportowej. Wynika z nich, że osoby, które doznały poważnych uszczerbków w swoim zdrowiu, dobrze je oceniają, jeśli odczuwane przez nich objawy nie wiążą się z ograniczeniami w ich aktywności podejmowanej w zakresie ról społecznych.
Omawiając zależności pomiędzy zmiennymi z poziomu psychologicznego, społecznego i somatycznego, nie sposób pominąć oczekiwanej, a nie potwierdzonej statystycznie korelacji pomiędzy lękiem a aktywnością w rolach społecznych i stopniem satysfakcji z pełnionych ról. W świetle prac niektórych autorów można się było spodziewać, że ze wzrostem lęku łączy się mniejsza aktywność w rolach społecznych (Wrześniewski, 1986; Wrześniewski i in., 1994; Tyłka i in., 1994), a co z tym się wiąże również niższy stopień odczuwanej przez pacjentów satysfakcji z pełnienia tych ról. Jak zatem wytłumaczyć tę rozbieżność? Pierwszy okres pobytu w domu po zakończonej hospitalizacji jest czasem, kiedy chory ma dopiero możliwość pierwszego, pełnego skonfrontowania się z konsekwencjami choroby w codziennym życiu. Być może w tym właśnie okresie czynnik sytuacyjny, jakim jest wielkość zagrożenia (określona poprzez tożsamość i konsekwencje rozpatrywanych schorzeń), oddziaływując silnie na poziom pełnionej aktywności w rolach społecznych (wpływ bezpośredni) i satysfakcję z pełnienia tych ról (wpływ pośredni poprzez aktywność w rolach), spowodował, że oczekiwany pośredniczący wpływ lęku na zmienne ze społecznego obszaru funkcjonowania człowieka nie okazał się istotny. Konkluzję powyższą zdaje się potwierdzać analiza cytowanych wcześniej prac. Wynika z niej, iż obserwowane zależności pomiędzy lękiem a aktywnością w różnych dziedzinach życia społecznego odnoszone były do późniejszego okresu funkcjonowania chorych, ponadto dotyczyły jednej grupy pacjentów (po przebytym zawale serca).
Wszystkie istotne w I etapie badań korelacje zostały potwierdzone w etapie II (tj. około pół roku od momentu zachorowania), aczkolwiek część z tych zależności jest znacznie słabsza (są na niższym poziomie istotności). Odnosi się to szczególnie do bezpośrednich zależności pomiędzy wielkością zagrożenia a lękiem i aktywnością w rolach społecznych, jak również do korelacji pomiędzy poziomem aktywności w rolach społecznych i stopniem satysfakcji z pełnienia tych ról. Zdaje się to potwierdzać przyjęte założenie, że wraz z upływem czasu

Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

75

wielkość zagrożenia u pacjentów po przebytym zawale serca zmniejsza się, w przypadku zaś pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym nie ulega zmianie. Mniejsze zatem różnice między grupami klinicznymi w wielkości zagrożenia doświadczanego przez chorych z obu tych grup mogły spowodować mniejszy bezpośredni wpływ tej zmiennej na lęk i aktywność w rolach społecznych oraz pośredni na stopień satysfakcji z pełnionych ról. Fakt ten może też warunkować niższy procent wyjaśnionej wariancji dla modelu weryfikowanego w II etapie badań. W tej fazie badań zauważyć można wzrost liczby korelacji pomiędzy zmiennymi reprezentującymi psychologiczny, społeczny i somatyczny aspekt funkcjonowania chorego, a także ich siły (w przypadku wzajemnych oddziaływań zmiennych z obszaru społecznego na subiektywną ocenę zdrowia).
Weryfikacja modelu w tym etapie, obok zależności interpretowanych w etapie wcześniejszym, przyniosła potwierdzenie oczekiwanej ujemnej korelacji pomiędzy lękiem a zmiennymi reprezentującymi społeczną płaszczyznę funkcjonowania chorego. Wzrost lęku wpływa bowiem na obniżenie aktywności pacjenta w rolach społecznych oraz na niższy stopień satysfakcji z pełnionych ról. Są to zależności zgodne z omawianymi w pracach, w których podejmowany był ten zakres zagadnień. Wynika z nich, że lęk, a szczególnie motywacyjny komponent tej emocji może utrudniać adaptację pacjenta do normalnego życia, stając się powodem nieracjonalnego ograniczania jego aktywności życiowej (Wrześniewski i in., 1994), a także utrudniać mu osiągnięcie stanu przystosowania osobowościowego i pozytywnego obrazu siebie (Tyłka i in., 1994).
Ustosunkowanie się do ostatniego z postawionych pytań badawczych wymaga dokonania porównań pomiędzy zweryfikowanymi w I i II etapie modelami badawczymi. Uzyskane w drodze analizy statystycznej rezultaty świadczą o tym, że rozmiar zagrożenia, zależny od specyfiki choroby (głównie etykiety schorzenia i jego konsekwencji), wpływa na poziom doświadczanego przez pacjenta lęku oraz warunkuje poziom jego aktywności w rolach społecznych. Dokładna analiza siły związku pomiędzy tymi zmiennymi wskazuje, że im większe są różnice w wielkości zagrożenia wynikające ze specyfiki choroby, tym związki te stają się silniejsze. Wielkość zagrożenia okazała się nie mieć jednak bezpośredniego wpływu na ocenę własnego zdrowia dokonywaną przez chorych w obu etapach choroby. Analiza relacji pomiędzy zmiennymi reprezentującymi poszczególne sfery funkcjonowania człowieka wykazała, że subiektywna ocena zdrowia jest uwarunkowana zmiennymi zarówno z psychologicznego, jak i społecznego obszaru funkcjonowania człowieka. Z faktu odnotowania znaczących korelacji pomiędzy zmiennymi reprezentującymi poszczególne obszary funkcjonowania człowieka przy jednoczesnym braku istotnych bezpośrednich wpływów wielkości zagrożenia na podmiotową ocenę aktywności w rolach społecznych i ocenę zdrowia mogą wynikać konsekwencje praktyczne. Obecnie coraz częściej podkreśla się, że celem rehabilitacji w odniesieniu do pacjentów

76

Joanna Mateusiak

z chorobami układu krążenia powinno być nie tylko utrwalenie wyników leczenia i zahamowanie rozwoju procesów chorobowych, ale również poprawa jakości funkcjonowania chorych w różnych dziedzinach życia (Rudnicki, 1996). Może być ona ujmowana w kontekście subiektywnej oceny swojej sytuacji (por. Tyłka, 1996), co niejednokrotnie pozwala na większą skuteczność oddziaływań rehabilitacyjnych (Gi 1 utz iin., 1991; Petrie i in., 1996). Fakt, że ujęte w prezentowanych badaniach niektóre aspekty oceny własnej sytuacji nie wiążą się z określonymi parametrami sytuacyjnymi (etykietą choroby i jej konsekwencjami określającymi wielkość zagrożenia), ale wynikają z powiązań między czynnikami reprezentującymi psychologiczną, społeczną i somatyczną dziedzinę funkcjonowania chorego, pozwala przypuszczać, że łączne traktowanie tych powiązań może okazać się pomocne w planowaniu kompleksowej pomocy osobom jej potrzebującym.
Porównując uzyskane wyniki w I i II etapie badań, należy odnotować występowanie ujemnych korelacji pomiędzy lękiem a zmiennymi reprezentującymi społeczny obszar funkcjonowania człowieka, które to zależności stwierdzono tylko w II fazie. Wydaje się, że na ostateczny obraz uzyskanych zależności wpływ miały mniejsze różnice pomiędzy wielkością zagrożenia w badanych grupach klinicznych, co znalazło odzwierciedlenie w słabszej korelacji pomiędzy wielkością zagrożenia a zmiennymi ze społecznego obszaru funkcjonowania człowieka, tym samym przyczyniając się do ujawnienia pośredniczącego wpływu lęku na te zmienne w II etapie badań. Sugeruje to, że możliwe zmiany w parametrach sytuacyjnych (takich jak np. wielkość zagrożenia) wynikających ze specyfiki schorzeń przewlekłych powinny być brane pod uwagę, gdyż mogą one warunkować zmiany w relacjach pomiędzy zmiennymi reprezentującymi psychologiczny, społeczny i somatyczny (ujmowany w kontekście subiektywnej oceny) obszar funkcjonowania człowieka.
Wnioski
Przedstawione wyniki nie wyczerpują złożoności podjętego zagadnienia, pozwalają jednak na sformułowanie podstawowych wniosków.
1. Różne aspekty funkcjonowania człowieka chorego somatycznie należy
ujmować w kontekście wzajemnych powiązań pomiędzy czynnikami z obszaru
psychologicznego, społecznego i somatycznego (rozpatrywanego w aspekcie
oceny podmiotowej).
2. Zaobserwowane relacje pomiędzy zmiennymi z poszczególnych obszarów
funkcjonowania człowieka charakteryzują się pewną dynamiką, co wynikać
może (bezpośrednio i pośrednio) ze zmian niektórych parametrów sytuacji
1.
Biopsychospoleczne aspekty funkcjonowania...

11

związanych z przebiegiem określonych schorzeń (takich jak etykieta, symptomy i konsekwencje określających wielkość zagrożenia w rozpatrywanych chorobach). 3. Pomoc psychologiczna adresowana do chorych somatycznie powinna uwzględniać zarówno analizy sytuacyjne (określające wielkość i zmianę czynników zagrażających), jak i relacje pomiędzy zmiennymi z poszczególnych obszarów funkcjonowania człowieka, które mogą pośrednio modyfikować negatywne konsekwencje faktu choroby.
Bibliografia
Adamczak M., 1988: Wybrane procesy poznawcze i emocjonalne u kobiet po
mastektomii. Poznań, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. A. Mickiewicza. Capra F., 1987: Punkt zwrotny. Warszawa, PIW. Cohen F., 1984: Coping. In: Matarazzo J. D., Herd J. A., Miller N.E.,
W e i s s S. M., eds.: Behavioral Health. A Handbook of Health Enhancement and
Disease Prevention. New York, John Wiley & Sons. Czubińska-Owczarz J., 1978: Dynamika zmian osobowości w przebiegu choroby
nadciśnieniowej. Wrocław, Zakład Narodowy Imienia Ossolińskich, Wydawnictwo
Polskiej Akademii Nauk. F1 a c k J. M., 1997: Living with Hypertension. Introduction to Dealing with ElevatedBlood
Pressure. "North Carolina Medical Journal", 58 (3): 193196. Feifel H., Strack S., Nagy V. T., 1989: Degree of Life Threat andDifferential
Use of Coping Modes. "Journal of Psychosomatic Research", 31: 9199. Felton B. J., Ravenson T. A., 1984: Coping with Chronić Illness: A Study oflllnes
Controllability and the Influence of Coping Strategies on Psychological Adjustment.
"Journal of Consulting and Clinical Psychology", 52 (3): 343353. (_Gaul M., Machowski A., 1987: Elementy analizy ścieżek. W: Brzeziński J.,red.:
Wielozmiennowe modele statystyczne w badaniach psychologicznych. WarszawaPoznań, PWN. Gilutz H., Bar On D., Billing E., Rehnąuist N., Cristal N., 1991: The
Relationship Between Casual Attrbution and Rehabilitation in Patents After Their
First Myocardial Infraction. A Cross Cultural Study. "Eurpean Heart Journal",
12(8): 883888. Heszen-Klemens I., 1983: Psychologia medyczna. Główne kierunki badań. Katowice,
Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Heszen-Niejodek I., 1996: Stres i radzenie sobie główne kontrowersje.
W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu.
Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Heszen-Niejodek I., 1997: Psychologia zdrowia jako dziedzina badań i zastosowań
praktycznych. W: Heszen-Niejodek I., Sęk H., red.: Psychologia zdrowia.
Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN. Hobfoll S. E., 1989: Conservation of Resources. A New Attempt at Conceptualizing
Stress. "American Psychologists", 44(3): 513524.

78

Joanna Mateusiak

Hoel D., 1998: Nadciśnienie tętnicze. "Medycyna po Dyplomie", 3(32): 154160. Hypertension Control. Report of a WHO Expert Comittee, 1986. "World Health Organ
Technical Report Series", 862: 183.
Kalina R. M., 1991: Ogólne kryteria klasyfikacji i charakterystyki zagrożeń zewnętrznych. W: Hołyst B., red.: Człowiek w sytuacji trudnej. Warszawa, Polskie
Towarzystwo Higieny Psychicznej. Kacperczyk J. M., 1994: Lęk w chorobach somatycznych. "Postępy w Medycynie
i Neurologii", 3: 7787. Lazarus R. S., 1986: Paradygmat stresu i radzenia sobie. "Nowiny Psychologiczne",
3-4: 239. Lazarus R. S., 1993: Coping Theory and Research, Past, Present and Future.
"Psychosomatic Medicine", 55: 234247. Lazarus R. S., Folktnan S., 1984: Stress, Appraisal and Coping. New York,
Springer. Lazarus R. S., Folkman S., 1987: Transactional Theory Research on Emotion and
Coping. "European Journal of Personality", 1: 141169.
ISREL 7.20 by Joreskog C. G. and Sorbom D. (1989) program komputerowy. M a e s S., Leventha 1 H., de Ridder D. T. D., 1996: Copingwjth Chronić Diseases.
In: Zeidner M., Endler N. S., eds.: Handbook of Coping. Theory, Research
Applications. New York, Wiley, s. 221251. M a n d e c k i T., 1991: Nadciśnienie tętnicze. W: Kokot F., red.: Choroby wewnętrzne.
Warszawa, PZWL. Maruszewski T., Ścigała E., 1995: Poznawcza reprezentacja emocji. "Przegląd
Psychologiczny", 38, 3/4: 245278. Ostrowski T. M., 1998: Niepokój w polietiologii choroby wieńcowej. W: Łazów-
skiJ., Dolińska-Zygmunt G., red.: Ku lepszemu funkcjonowaniu w zdrowiu
i chorobie. Materiały z XIII Ogólnopolskiego Sympozjum Medycyny Psychosomatycznej i V Bałtyckiego Sympozjum Balintowskiego. Kołobrzeg 1519 maja. Wrocław,
Wydawnictwo AWF. Pawlak A., 1985: Losy polskich olimpijczyków po zakończeniu kariery zawodniczej.
"Wychowanie Fizyczne i Sport", 2. Petrie K. J., Weinman J., Sharpe N., Buckley J., 1996: Role of Patients' View
of Their Illness in Predicting Return to Work and Functioning After Myocardial
Infraction: Longitudinal Study. "British Medical Journal", 312 (7040): 11911194. Pleszewski Z., 1977: Funkcjonowanie emocjonalne pacjentów przed i po zawale serca.
Poznań, Wydawnictwo Naukowe U AM. Puchalski K., 1990: Kryteria zdrowia i choroby. W: Gniazdowski A., red.:
Zachowania zdrowotne. Łódź, Instytut Medycyny Pracy. Ra taj czak Z., 1996: Stres radzenie sobie koszty psychologiczne. W: He-
szen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu. Katowice,
Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Rodin J" Salovey P., [1989] 1997: Psychologia zdrowia. W: Heszen-Niejo-
dek I., Sęk H., red.: Psychologia zdrowia. Warszawa, Wydawnictwo Naukowe
PWN. Rudnicki S., 1996: Miejsce rehabilitacji w kardiologii. "Postępy Rehabilitacji", 10(4):
217220.

Biopsychospołeczne aspekty funkcjonowania...

79

Sędek G., 1991: Jak ludzie radzą sobie z sytuacjami na które nie ma rady?W: KoftaM., Szustrowa T., red.: Złudzenia, które pozwalają żyć. Warszawa, PWN.
Sheridan C. L., Radmacher S. A., 1998: Psychologia zdrowia. Wyzwanie dla biomedycznego modelu zdrowia. Warszawa, Instytut Psychologii Zdrowia.
Sokołowska M., 1986: Socjologia medycyny. Warszawa, PZWL.
S t r e 1 a u J., 1996: Temperament a stres: Temperament jako czynnik moderujący stresory, stan i skutki stresu oraz radzenie sobie ze stresem. W: Heszen-Niejodek I., RatajczakZ., red.: Człowiek w sytuacji stresu. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego.
Ścigała E., 1993: Poznawcze uwarunkowania choroby wieńcowej i zawału serca. Poznań, Wydawnictwo Naukowe U AM.
Tobiasz-Adamczyk B., Bajka J., Szafraniec K., 1998: Percepcja objawów chorobowych i subiektywna ocena przebiegu choroby przez chorych z rakiem żołądka. W: Łazowski J., Dolińska-Zygmunt G., red.: Ku lepszemu funkcjonowaniu w zdrowiu i chorobie. Materiały z XIII Ogólnopolskiego Sympozjum Medycyny Psychosomatycznej i V Bałtyckiego Sympozjum Balintowskiego. Kołobrzeg 1519 maja. Wrocław, Wydawnictwo AWF.
Tomaszewski T., 1975: Człowiek i otoczenie. W: Tomaszewski T., red.: Psychologia. Warszawa, PWN.
Tyłka J., 1996: Zagadnienia jakości życia w rehabilitacji kardiologicznej. "Postępy Rehabilitacji", 10(4): 4348.
Tyłka J., Tyłka E., Kubacka I., Rudnicki S., Kobak Z., 1994: Wskaźniki poczucia inwalidztwa u mężczyzn w 10 lat po przebytym zawale serca. "Postępy Rehabilitacji", 8 supl. 1: 373376.
Wrześniewski K., 1986: Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca. Warszawa, PZWL.
Wrześniewski K., Skuza B., Buczyńska R., Kołodziejczyk J., 1994: Style radzenia sobie ze stresem a reakcje emocjonalne chorych po zawale serca. "Polski Tygodnik Lekarski", 49 (25/26): 596598.
Zellner C, Sudhir K., 1997: Nie farmakologiczne leczenie nadciśnienia tętniczego. "Medycyna po Dyplomie", 6(2): 175182.

Ewa Gwozdecka
Poszukiwanie i unikanie informacji
jako sposoby radzenia sobie ze stresem
u pacjentów po zawale serca*
Wstęp
Zawał serca, wraz ze zmianami, jakie powoduje w różnych dziedzinach życia, jest nie tylko ważnym problemem indywidualnym, ale także społecznym. W krajach uprzemysłowionych choroba wieńcowa wraz z jej ostrą postacią, jaką jest zawał serca, stała się jedną z najpoważniejszych przyczyn śmiertelności. Również w Polsce choroba ta nadal zajmuje czołową pozycję, obok nowotworów i wypadków, wśród przyczyn zgonów ludzi w stosunkowo młodym wieku.
W wielu wcześniejszych badaniach podejmowano problem czynników ryzyka, sprzyjających wystąpieniu choroby, uwzględniając rolę stresu psychologicznego. Efektem tych zainteresowań było dostrzeżenie roli czynników psychologicznych w powstawaniu choroby. Również zagadnienia leczenia pacjentów po zawale serca odznaczają się pewną specyfiką, związaną z rolą, jaką przypisuje się czynnikom podmiotowym w osiąganiu sukcesu w terapii. Ważne są tutaj szczególne wymagania stawiane pacjentom w procesie leczenia i rehabilitacji (Wrześniewski, 1990). Dlatego współczesna opieka kardiologiczna nie ogranicza się do podejścia biomedycznego. Coraz większe
* Przygotowanie niniejszego artykułu było częściowo finansowane z grantu KBN nr 1 H01F 014 14 pt. Styl radzenia sobie ze stresem, rodzaj sytuacji stresowej a przebieg i efektywność radzenia sobie (badania w modelu interakcyjnym), realizowanego pod kierunkiem prof. dr hab. I. He-szen-Niejodek.


Poszukiwanie i unikanie informacji...

81

znaczenie przypisuje się oddziaływaniom ukierunkowanym na redukcję biologicznych i psychologicznych czynników ryzyka poprzez motywowanie do zmiany stylu życia, wpływ na sposób przeżywania stresu czy też uczenie skutecznego radzenia sobie ze społecznymi konsekwencjami choroby.
Wykorzystywanie w terapii naturalnych zasobów zdrowia każdego człowieka, odwoływanie się do jego własnej aktywności i odpowiedzialności za swoje zdrowie, a także zwracanie większej uwagi na profilaktykę, w tym tzw. wtórną prewencję zawału, mogą stanowić nowy sposób, obok tradycyjnego leczenia, rozwiązywania problemów zdrowotnych. Postępowanie takie jest zgodne z ekologicznym modelem zdrowia, uwzględniającym wielokierunkowe oddziaływania, mające na celu osiąganie dobrego zdrowia i samopoczucia oraz poprawę jakości życia.
W artykule przedstawione zostaną wyniki badań nad sposobami radzenia sobie z chorobą przez pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego. Badania koncentrują się wokół osobowościowych uwarunkowań stosowania określonych zachowań zaradczych, uruchamianych przez człowieka w obliczu zagrożenia, a także podejmują problematykę skuteczności na poziomie emocjonalnym dwóch, różnie opisywanych pod względem treściowym, sposobów radzenia sobie takich jak: poszukiwanie i wykorzystywanie informacji związanych ze stresem oraz unikanie informacji o zagrożeniu. Zainteresowanie tym tematem wynika z przekonania, że radzenie sobie ze stresem w przypadku zawału nie tylko odgrywa istotną rolę w etiologii tej choroby, ale także w procesie zdrowienia, będąc czynnikiem mogącym sprzyjać leczeniu, wpływać na jakość życia po zachorowaniu i zapobiegać nawrotom choroby.
Radzenie sobie a zdrowie
Wywodzący się z psychoanalizy termin "radzenie sobie" pierwotnie odnosił się do zachowań obronnych, które pojawiały się automatycznie w sytuacjach dla człowieka przykrych. Obecnie, zgodnie ze współczesną konceptualizacją stresu, radzenie sobie odnosi się do szerokiej gamy zachowań i jest definiowane jako "całokształt wysiłków, zarówno poznawczych, jak i behawioral-nych, podejmowanych przez podmiot, w celu sprostania wymaganiom sytuacji, które jednostka ocenia jako będące na granicy lub przekraczające jej możliwości" (Lazarus, Folkman, 1984b, s. 141). W tym ujęciu radzenie sobie charakteryzuje się dynamiką, zmiennością w czasie, a jego skutki mogą być różnie oceniane, jeżeli weźmiemy pod uwagę różne poziomy funkcjonowania człowieka.
6 Jak żyć...


82

Ewa Gwozdecka

Zainteresowanie procesami radzenia sobie, zarówno wśród psychologów praktyków, jak i badaczy zajmujących się teoretycznymi zagadnieniami stresu, wiąże się z przypisywaniem coraz większej roli czynnikom podmiotowym, aktywności własnej jednostki, zasobom człowieka, jego możliwościom oraz umiejętnościom w zmaganiu się ze stresem i jego konsekwencjami (Lazarus, Folkman, 1984b; Antonovsky, 1995; Hobfoll, 1989).
Wiele badań potwierdza hipotezę, że stres czy to mierzony jako ważne wydarzenie życiowe, czy permanentne codzienne trudności ma mniejsze znaczenie zarówno dla zdrowia psychicznego, jak i somatycznego niż proces radzenia sobie z nim (Nowack, 1989). W literaturze radzenie sobie często uważane jest za zmienną pośredniczącą pomiędzy uprzednim zadziałaniem stresora a jego negatywnymi konsekwencjami, takimi jak lęk, depresja, poczucie dyskomfortu psychicznego czy objawy somatyczne (C o h e n, 1984; E n d 1 e r, Parker, 1990; Parker, Endler, 1992; McNett, 1985, za: Bennett, 1993; Folkman, Lazarus, 1988, za: Lazarus, 1993). Toteż można założyć, że negatywne skutki stresu, którego źródłem jest choroba somatyczna, mogą być modyfikowane przez wpływ procesu radzenia sobie, a strategie, jakie wypracowuje sobie człowiek w konfrontacji stresowej, odgrywają istotną rolę w przystosowywaniu się do nowej, trudnej sytuacji. Jednak dotychczasowy stan badań dotyczących uwarunkowań radzenia sobie i jego wpływu na emocje pozostawia wiele niejasności.
Istnieją dwie główne drogi wpływu zmagania się ze stresem na zdrowie. Po pierwsze poprzez konkretne zachowania ludzi, które mogą sprzyjać osiąganiu dobrego zdrowia lub przyczyniać się do jego utraty; po drugie poprzez zmianę emocji, które z kolei, z jednej strony mogą bezpośrednio oddziaływać na funkcjonowanie organizmu na poziomie fizjologicznym, z drugiej zaś są czynnikiem motywującym do działania.
Ze względu na wieloczynnikową genezę choroby niedokrwiennej serca rola zachowań prozdrowotnych i emocji została już dawno dostrzeżona, czego odzwierciedleniem jest tworzenie specjalistycznych programów rehabilitacyjnych dla rekonwalescentów. Programy te, oprócz bezpośredniego wpływu na sferę fizyczną, zakładają również oddziaływanie na sferę psychologiczną i społeczną, co w przypadku zawału jest równie ważne jak dalsze leczenie farmakologiczne.
Można wyróżnić tu dwa rodzaje interwencji terapeutycznych. Z jednej strony są one ukierunkowane na zwiększenie możliwości skutecznego radzenia sobie ze stresem w tej grupie pacjentów i poprawę jakości ich życia, z drugiej zaś na uczenie zachowań promujących zdrowie, czego efektem ma być zmiana stylu życia zgodnie z zaleceniami współczesnej medycyny. Obydwa rodzaje oddziaływań są skuteczne i zmniejszają wskaźnik śmiertelności oraz niebezpieczeństwo nawrotu choroby, przy czym te pierwsze, np. treningi radzenia sobie ze stresem, bardziej wpływają na zmianę przeżywania przez pacjentów negatyw-

Poszukiwanie i unikanie informacji...

83

nych emocji, podczas gdy sama edukacja zdrowotna powoduje nasilenie zachowań prozdrowotnych i ograniczenie czynników ryzyka w zawale (van Elderen, 1991, za: Maes, Leventhal, de Ridder, 1996).
O tym, jak istotna jest zmiana stylu życia w profilaktyce zawału, mogą świadczyć wyniki badań nad rolą ćwiczeń fizycznych w leczeniu choroby wieńcowej. Otóż okazuje się, że regularne ćwiczenia fizyczne, podobnie jak działanie leków, mogą łagodzić symptomy choroby niedokrwiennej serca, zmniejszać skutki zwężenia naczyń wieńcowych oraz poprawiać profil lipo-proteinowy (HaIle, Berg, Keul, 1997). Stosowanie ćwiczeń fizycznych wpływa ponadto na nadciśnienie i inne biologiczne czynniki ryzyka, zmniejszając tym samym prawdopodobieństwo ponownego zawału, a także poprawia samopoczucie psychiczne pacjenta (H a 11 e, Berg, Keul, 1997). Co więcej, jak wykazują badania epidemiologiczne, siedzący, mało aktywny tryb życia dwukrotnie zwiększa ryzyko dalszego rozwoju choroby wieńcowej (M i 11 e r, Balady, Fletcher, 1997).
Głównym celem oddziaływań psychologicznych w rehabilitacji zawału nie może być jednak tylko dostarczanie informacji, okazuje się bowiem, że skuteczność samej edukacji i poradnictwa nie jest zbyt wysoka. Pacjenci zawałowi często mają błędne, sprzeczne z poglądami oficjalnej medycyny, koncepcje dotyczące natury choroby oraz roli diety i ćwiczeń fizycznych w leczeniu, i pod wpływem samych informacji nie zmieniają swoich przekonań i zachowań (Newens, McColl, Bond, 1997). W pierwszych tygodniach po zawale informacje dotyczące procesu zdrowienia, przekazywane pacjentom przez lekarzy i inne osoby zawodowo związane z leczeniem, opierające się na wynikach badań epidemiologicznych, odgrywają główną rolę w rozumieniu przez nich natury choroby i przyszłych zagrożeń. Jednakże gdy mija pierwszy szok wywołany chorobą, pojawia się tendencja do przyjmowania potocznych, często niezgodnych z wiedzą medyczną opinii co do przyczyn choroby. Pacjenci tracą wówczas zaufanie do wyjaśnień "oficjalnej" medycyny, co staje się przyczyną ich niechęci do uznawania własnej aktywności i zmian w stylu życia za jeden z najważniejszych czynników w zapobieganiu powtórnemu zawałowi (Wiles, 1998). Jak zatem skłonić ludzi do zmiany stylu życia? Co sprawia, że ludzie powracają do swoich dawnych szkodliwych dla zdrowia nawyków i przestają wierzyć osiągnięciom medycyny?
Ze względu na fakt, że skuteczność oddziaływań psychologicznych oceniana jest różnie, w tym także krytycznie (Newens, McColl, Bond, 1997; Huijbrechts, i in., 1996), wielu autorów postuluje konieczność uwzględnienia indywidualnych cech człowieka w badaniach nad efektywnością radzenia sobie. Przykładem są badania, na podstawie których stwierdzono, że stres emocjonalny przeżywany przez pacjentów po zawale serca nie jest bezpośrednio związany z ciężkością zaburzenia, ale przede wszystkim stanowi odzwierciedlenie różnic indywidualnych w sposobie przeżywania choroby. Oznacza to, że

84

Ewa Gwozdecka

pojawienie się takich emocji, jak lęk, złość czy depresja jest w większym stopniu uwarunkowane osobowością niż obiektywnymi cechami sytuacji. Co więcej, uwarunkowana osobowościowo tendencja do tłumienia negatywnych emocji może być predyktorem niepomyślnego przebiegu rekonwalescencji i wystąpienia powtórnego zawału (Denollet, Brutsaert, 1998).
Dlatego wydaje się, że uwzględnienie indywidualnego stylu radzenia sobie ze stresem, rozumianego jako preferencje w zakresie przyjmowania i wykorzystywania informacji, a także branie pod uwagę emocji przeżywanych przez człowieka w trakcie leczenia i rehabilitacji mogłoby być pomocne w rozumieniu zachowań osób chorych i zwiększaniu skuteczności oddziaływań terapeutycznych.
Style radzenia sobie ze stresem
Styl radzenia sobie ze stresem można opisać jako względnie stałe różnice indywidualne, leżące u podłoża różnych sposobów zmagania się z sytuacją stresową. Styl rozumiany jest tutaj jako dyspozycja jednostki, jej indywidualne preferencje do stosowania określonych strategii zaradczych. Termin "styl" nawet w potocznym rozumieniu sygnalizuje, że człowiek sam, z własnej woli, spontanicznie wybiera określone typy zachowań spośród innych, dostępnych mu w danej sytuacji. Tak rozumiany styl zawiera w sobie komponent zarówno poznawczy, jak i behawioralny. Traktowanie stylu jako preferencji jest przykładem podejścia do interpretowania zachowań człowieka, traktującego jednostkę jako czynny podmiot, aktywnie regulujący swoje stosunki z otoczeniem.
W literaturze właściwości leżące u podłoża osobowościowych preferencji zaradczych, determinujących wybór konkretnych strategii zmagania się ze stresem, opisywane są na różnych wymiarach. Szczególnie przydatna w sytuacji badania zachowań pacjentów wydaje się klasyfikacja biorąca pod uwagę wymiar poznawczy. W tym ujęciu warunkiem rozróżnienia indywidualnych stylów radzenia sobie jest postawa wobec informacji o zagrożeniu (M i 11 e r, Mangan, 1983; Mi 11 er, 1987; Krohne, 1989,1993,1996). Takie założenie dało podstawę do rozróżnienia pierwotnie dwóch stylów radzenia sobie konfrontacyjnego i unikowego.
Oznacza to, że niektóre osoby radzą sobie z sytuacją stresową poprzez szukanie, gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie informacji dotyczących wydarzenia stresowego lub innymi słowy koncentrując uwagę na stresorze i własnej reakcji, podczas gdy inni radzą sobie poprzez unikanie informacji o treści zagrażającej, tj. odwracanie uwagi od stresora i reakcji na niego lub omijanie, wypieranie bądź odrzucanie zagrażających informacji.




Poszukiwanie i unikanie informacji...

85

Ze względu na wyniki badań empirycznych, które wykazały, że wymiary poszukiwania i unikania informacji są niezależne, należałoby właściwie wyróżnić nie dwa, ale cztery style radzenia sobie (Milier, 1987, 1990; van Zuuren, Wolfs, 1991):
styl charakteryzujący się wysokim poziomem poszukiwania informacji przy
niskim poziomie unikania informacji;
styl preferujący silne unikanie przy mało intensywnym poszukiwaniu infor
macji;
styl oparty na wysokim poziomie zarówno poszukiwania, jak i unikania
informacji;
styl charakteryzujący się małą skłonnością i do poszukiwania, i do unikania
informacji.
H. W. Krohne (1986, 1993, 1996), opierając się na badaniach nad obronnością percepcyjną, stworzył model stylów poznawczych, podobnie opisywanych pod względem treściowym. Koncepcja ta różni się od poprzedniej tym, że autor nie tylko stara się opisywać style radzenia sobie, ale przedstawia także mechanizmy, wyjaśniające, dlaczego konkretne osoby posługują się takim, a nie innym stylem. Krohne założył, że u podstaw wymiaru poszukiwania i przetwarzania informacji leży nietolerancja na niepewność, podczas gdy podłożem poznaw?SgQJiDiKaiua_jest nietolerancja na pobudzenie somatyczne. Opisał te style kolejno jako:
sztywna czujność silna tendencja do poszukiwania i przetwarzania
informacji, przy małej skłonności do unikania poznawczego;
sztywne percepcyjne unikanie wysoki poziom poznawczego unikania
i niski poziom poszukiwania informacji;
styl niestabilny silna tendencja ząjówno do poszukiwania, jak i unikania
informacji; u^i1^,' iM^J-^-^j JC, UA<^I*^
styl elastyczny, niedefensywny słaba tendencja^zarówno do poszukiwania,
jak i poznawczego unikania. P^Lą i-ci^-,' cpżx-^ \^\
Inny pogląd definiuje styl jako szeroki repertuar dostępnych strategii zaradczych, spośród których tylko część człowiek wykorzystuje w konkretnej konfrontacji stresowej stosownie do wymagań sytuacji (Heszen-Niejodek, 1994, 1996b, 1997). Nowość tego podejścia polega na założeniu, że warunkiem skuiecznego_rad_zenia sobie jest jak najbogatszy zbiór możliwych do wykorzystania strategii, czyli wysoki poziom~~zarowno monitorowarua~czy tez po-
Lunikania informacji, ^g3yż tyIko~^wte^y~lrTożna adekwatnie dostosowywać swoje_zachQ^ania_jdo^ zmieniających sięT wymogów otoczenia. Jednak ocena efektywności radzenia sobie budzi wiele kontrowersji. Przeciwny pogląd na temat skuteczności stylów zaradczych prezentuje H. W. Krohne, który założył, że styl oparty na wysokim poziomie obydwu wymiarów, tj. niestabilny jest najmniej skuteczny w adaptacji, a styl charakteryzujący się niskim poziomem monitorowania i unikania, tj. niedefensywny najbardziej skuteczny. Wynika-

86

Ewa Gwozdecka

ło to z przekonania, że radzenie sobie ma charakter obronnyj5godnię_jz klasycznym podejściempsychoanalitycznym. W związku z tym słaba tendencja zarówno do~p6śzukrwania, jak i unTkaniainforTnacji wiązałaby się z najwyższą tolerancją na niepewność oraz pobudzenie psychofizjologiczne. Jednak założenie to zakwestionowały niektóre badania empiryczne, w których stosowanie strategii odpowiadających stylowi niestabilnemu wiązało się ze zmniejszeniem reakcji stresowych, natomiast używanie strategii charakterystycznych dla stylu nie-defensywnego łączyło się z najwyższymi reakcjami somatycznymi u osób badanych (Krohne, 1989).
R. S. Lazarus i S. Folkman (1984a) podkreślają, że nie można wyodrębnić jakichś uniwersalnych, zawsze skutecznych lub nieskutecznych sposobów zmagania się ze stresem, wskazując na zależność skuteczności określonego sposobu radzenia sobie od kojiieksiuj
Generalnie można podsumować, że poszukiwanie informacji, wrażliwość na sygnały o zagrożeniu zwiększa poziom pobudzenia, chociaż dalsze instrumentalne wykorzystywanie tych informacji może ten poziom obniżać, gdyż usuwa albo przynajmniej do pewnego stopnia redukuje źródło stresu. Unikanie lub wypieranie treści zagrażających zwykle ukierunkowane jest na obniżanie poziomu napięcia emocjonalnego. Aby uniknąć konfrontacji z negatywnymi aspektami sytuacji, ludzie najczęściej stosują mechanizmy obronne. Stosowanie takich form radzenia sobie może być wartościowe, gdy mamy do czynienia ze stresem krótkotrwałym, a sytuacja jest niezależna od podmiotu.
Można więc założyć, że zachowania charakterystyczne dla obydwóch wymiarów stylu radzenia sobie są użyteczne i mają swoją wartość przystosowawczą, zwłaszcza gdy weźmiemy pod uwagą dwie podstawowe funkcje radzenia sobie zmianę sytuacji na lepsze i zmianę swoich negatywnych emocji. Efektywność różnych sposobów radzenia sobie jest jednak uzależniona od pejwn^cji__c^ch_syjuacji, m.in. od stopnia jej kontrolowalnoscT (Mi 11 er, Mangan, 1983; MiTTerr~r987)7
Emocje a zdrowie i choroba
Mimo że wielu autorów odwołuje się do bezpośrednich wpływów cech osobowości na zdrowie, to jednak wydaje się, że główną rolę w wyjaśnianiu mechanizmów tych wpływów odgrywają emocje.
W chorobie wieńcowej i zawale serca powiązania pomiędzy czynnikami osobowościowymi i emocjonalnymi w patogenezie choroby są szczególnie

Poszukiwanie i unikanie informacji...

87

wyraźne i dość dobrze udokumentowne w literaturze psychologicznej. Badania nad Wzorem Zachowania A sugerują istnienie relacji pomiędzy tym konstruk-tem a tzw. negatywną emocjonalnością czy nadmierną reaktywnością ser-cowo-naczyniową, chociaż poglądy dotyczące wpływu WZA na zachorowalność na chorobę wieńcową i jej rozwój są coraz częściej krytykowane (S h e r i d a n, Radmacher, 1998; Rodin, Salovey, 1997).
Wydaje się, że również w procesie zdrowienia związki między cechami indywidualnymi człowieka a jego stanem emocjonalnym mają istotne znaczenia dla zdrowia.
Emocjonalna reakcja na stres związany z chorobą somatyczną, obok procesów poznawczych, obejmujących ocenę choroby i zespołu różnorodnych zachowań, będących odpowiedzią na tę sytuację, stanowi element ogólnej reakcji psychologicznej człowieka w obliczu zagrożenia.
Choroba somatyczna, wraz z konsekwencjami, które wywołuje w różnych dziedzinach funkcjonowania, stanowi zagrożenie nie tylko zdrowia i życia, ale także innych ważnych celów i wartości człowieka. Dlatego chyba najczęściej pojawiającym się uczuciem w tej sytuacji jest lęk. Chociaż istnieje powszechne przekonanie, że zachorowanie może wywoływać tylko negatywne uczucia, to przecież reakcja na chorobę może obejmować również wzrost pozytywnych emocji. Nasilenie pozytywnej postawy wobec zewnętrznych okoliczności, co często wiąże się ze wzrostem poczucia nadziei, może pojawiać się nawet w sytuacji ciężkiej choroby (Heszen-Niejodek, Gottschalk, Janu-szek, 1999).
Obserwacje z praktyki medycznej oraz badania naukowe potwierdzają, że pozytywne emocje, wola życia i wiara w pomyślny przebieg zdarzeń mają swoje dodatnie psychofizjologiczne konsekwencje i udział w procesie zdrowienia, chociaż mechanizmy tego zjawiska nie są do końca wyjaśnione (L a z a r u s, Cohen, Folkman, Kanner, Schaefer, 1980, za: Co hen, 1984).
Problemem może okazać się rola, jaką w tej sytuacji odgrywają złudzenia będące formą obrony przed stresem. Ale nawet wówczas, gdy nadzieja opiera się na nierealistycznych przesłankach, może mieć ona swój dobroczynny wpływ na stan człowieka. Można by tu przytoczyć teorie i wyniki badań, wskazujące na pozytywną rolę iluzji nawet w skrajnie niepomyślnych sytuacjach zdrowotnych (T a y 1 o r, Armor, 1996). Próby wyjaśnienia tego zjawiska odwołują się często do zmian immunologicznych, powstających pod wpływem dobrego nastroju (Cohen, 1984; Van Treuren, Hull, 1986, za: Sheridan, Radmacher, 1998; Segerstrom i in., 1998).
Ogólnie rzecz ujmując, pojawienie się w sytuacji stresu pozytywnych lub negatywnych stanów emocjonalnych można by traktować, z jednej strony, jako motyw, który skłania ludzi do podejmowania pewnych zachowań, a z drugiej jako wynik stosowania określonych sposobów radzenia sobie.

Ewa Gwozdecka
Poszukiwanie i unikanie informacji badania własne nad skutecznością tych form radzenia sobie ze stresem
Podstawę teoretyczną badań stanowiła teoria stresu i radzenia sobie R. S. Lazarusa i jego współpracowników, szeroko opisywana w literaturze psychologicznej (L a z a r u s, Folkman, 1984ba; Lazarus, 1986,1993),postulująca uwzględnienie czynników osobowościowych i sytuacyjnych w badaniach nad stresem.
Głównym celem badań była ocena skuteczności dwóch, różnie opisywanych pod względem treściowym, sposobów radzenia sobie ze stresem poszukiwania i unikania informacji, stosowanych przez pacjentów po zawale serca w zmaganiu się z chorobą i jej konsekwencjami.
W badaniach dokonano wyraźnego rozróżnienia pojęć: "styl" i "strategia radzenia sobie". Styl traktowany jest jako zmienna osobowościowa o charakterze dyspozycji, natomiast strategie odnoszą się do konkretnego zachowania człowieka, które nie zawsze musi być zgodne z preferencjami osobowościowymi.
Opis badań
Badania były ukierunkowane na poszukiwania zależności pomiędzy trzema grupami czynników:
dwoma dymensjami dyspozycyjnego stylu radzenia sobie ze stresem, tj.
wymiarem poszukiwania i wymiarem unikania informacji dotyczących
sytuacji stresowej;
strategiami zaradczymi, które człowiek stosuje w konfrontacji z sytuacją
choroby;
emocjami, przeżywanymi przez osoby badane, tj. lękiem i nadzieją, trak
towanymi tutaj jako miara skuteczności radzenia sobie.
Zależności te były rozpatrywane na dwóch, różniących się stopniem kontroli, etapach choroby. Przyjęto, że kontrolowalność choroby w przypadku zawału wzrasta w kolejnych fazach leczenia, co oznacza, że chory z upływem czasu może w coraz większym stopniu wpływać na przebieg procesu zdrowienia. Na podstawie opisanych w literaturze zmian w spostrzeganiu siebie i swojego życia przez pacjentów po zawale (Pleszewski, 1977) oraz wskazań medycznych, dotyczących leczenia, wyróżniono dwa okresy choroby:
I okres charakteryzujący się mniejszym stopniem kontroli sytuacji przez podmiot obejmował czas do około miesiąca od momentu zachorowania. Faza ta zawiera w sobie hospitalizację i czas rekonwalescencji bezpośrednio po wyjściu

Poszukiwanie i unikanie informacji...

89

ze szpitala. Pacjent przez część tego okresu jest unieruchomiony, otrzymuje wiele zakazów i nakazów. Poddany zostaje reżimowi leczenia, o którym decyduje personel szpitala. Również w domu jego aktywność fizyczna na razie jest ograniczona, a kontrolę nad leczeniem często stara się przejąć rodzina. Subiektywne poczucie zagrożenia jest w tym okresie bardzo duże, a rola pacjenta
raczej bierna. Wszystko to nie sprzyja kontroli instrumentalnej, można więc
przyjąć, że unikowe formy radzenia sobie będą skuteczne w obniżaniu lęku
i napięcia psychicznego.
II okres charakteryzujący się większym stopniem kontroli sytuacji przez podmiot obejmował okres późniejszy, do około pół roku od zachorowania. Dla pacjenta jest to stan zawieszenia między zdrowiem a chorobą. Występuje konflikt związany z określeniem własnej roli. Pacjenci koncentrują się na zwiastunach choroby albo minimalizują zagrożenie. Wyraźnych objawów zwykle już nie ma, ale chorzy są informowani o dużym ryzyku. W tym okresie bardzo ważne jest to, czy nastąpiła zmiana pewnych nawyków życiowych, modyfikacja szkodliwych zachowań, potęgujących ryzyko nawrotu choroby, czy też chory wraca do trybu życia sprzed zachorowania. W tej fazie choroby indywidualne sposoby radzenia sobie mogą mieć decydujący wpływ na decyzje co do zmian stylu życia, a poszukiwanie informacji jest potrzebne w kształtowaniu aktywnej, sprzyjającej rehabilitacji postawy wobec choroby.
Badania miały charakter podłużny i zostały przeprowadzone w naturalnych warunkach. Procedura składała się z dwóch etapów:
I badanie około 4 tygodnie po zawale obejmowało ocenę stylu i strategii
radzenia sobie ze stresem oraz emocji;
II badanie około 6 miesięcy od momentu zachorowania obejmowało
pomiar strategii zaradczych i poziomu emocji u osób badanych.
Ze względu na możliwość wpływu niektórych leków stosowanych po zawale serca na stan psychiczny pacjenta w obydwu fazach choroby kontrolowano, czy osoby badane w trakcie leczenia otrzymywały leki hamujące aktywność układu nerwowego, takie jak środki uspokajające lub leki z grupy beta-adrenolitycznych (betablokerów).
Osoby badane
W badaniach uczestniczyli pacjenci po pierwszym, niepowikłanym zawale serca, bez poważniejszych chorób współistniejących i bez choroby wieńcowej w wywiadzie medycznym. W I fazie choroby przebadano 60 osób, w II fazie liczba badanych zmalała do 42, co jest zjawiskiem naturalnym w badaniach o charakterze prospektywnym. O spadku liczebności grupy zadecydowały: wycofanie się pacjenta z udziału w badaniach, śmierć osoby badanej, niespeł-nianie kryteriów doboru do próby ze względu na wystąpienie powikłań

90

Ewa Gwozdecka

w późniejszym okresie choroby, konieczność poddania się zabiegowi operacyjnemu.
Badanymi byli przeważnie mężczyźni (80% mężczyzn, 20% kobiet), w wieku od 36 do 60 lat (średnia wieku 50 lat), z wykształceniem przynajmniej podstawowym. Kwalifikacja pacjentów do badań odbywała się przy współpracy lekarzy prowadzących i została przeprowadzona w trakcie hospitalizacji chorych w oddziałach szpitalnych.
Narzędzia badawcze
Styl radzenia sobie mierzony był za pomocą zmodyfikowanej wersji Skali Stylu Zachowania S. Miller (MBSS). Jest to kwestionariusz samoopisowy, pozwalający określić dyspozycje do poszukiwania lub/i unikania informacji u poszczególnych osób. Narzędzie składa się z 6 scenariuszy sytuacji stresowych (3 kontrolowalnych i 3 niekontrolowalnych). Instrukcja skłania osobę badaną do wyobrażenia sobie, jak zachowałaby się w różnych sytuacjach stresowych, np. w czasie wizyty u dentysty, podczas spotkania z grupą przestępczą czy w sytuacji możliwości utraty pracy. Do każdego scenariusza przyporządkowanych jest 8 twierdzeń, opisujących różne zachowania zaradcze, z których 4 odnoszą się do monitorowania czy innymi słowy poszukiwania, a 4 do unikania informacji o zagrożeniu. Badany wybiera dowolną liczbę twierdzeń, najlepiej opisujących jego potencjalne zachowania.
Badania laboratoryjne autorki skali, mające na celu potwierdzenie trafności metody, wykazały związek pomiędzy dyspozycją do określonego sposobu radzenia sobie a aktualnym zachowaniem jednostki (M i 11 e r, 1987). Rzetelność oryginalnej wersji skali została zweryfikowana w badaniach z zastosowaniem powtórnego pomiaru tą samą wersją narzędzia po upływie 3 miesięcy (M i 11 e r, Mischel, [w przygotowaniu], za: Miller, 1990). Narzędzie wykazało stałość pomiaru rzędu 0,8. Podobnie w badaniach pilotażowych z zastosowaniem zmienionej, nowej wersji Skali Miller, w których oceniano rzetelność metodą powtórnego pomiaru w odstępie dwutygodniowym, uzyskano wskaźniki 0,8 dla monitorowania i 0,75 dla unikania informacji (H e s z e n - N i e j o-dek, 1996a). W wyniku badania tą metodą otrzymujemy dwa niezależne wskaźniki:
wskaźnik poszukiwania (monitorowania) informacji;
wskaźnik unikania informacji.
Do pomiaru strategii zmagania się z chorobą wykorzystano półustruk-turalizowany wywiad, składający się z 25 pytań dotyczących różnych aspektów, zarówno poznawczych, jak i behawioralnych, strategii zaradczych. Pytania dotyczyły głównie zachowań związanych z sytuacją choroby. Wywiad nagrywany był na magnetofon, a następnie oceniany przez 2 sędziów kompetentnych.


Poszukiwanie i unikanie informacji...

91

Wywiad obejmował następujące kategorie zachowań:
poszukiwanie lub unikanie informacji o chorobie i le
czeniu przykładem poszukiwania informacji może być zdobywanie
wiedzy o przyczynach i przebiegu choroby w książkach, czasopismach,
programach telewizyjnych, rozmowy na temat zawału z innymi pacjentami
oraz lekarzami; przykładem unikania informacji o zagrożeniu jest unikanie
tematu choroby w rozmowach z innymi ludźmi;
stosowanie się do zaleceń lekarskich zmienna ta została
podzielona na dwie kategorie (wartości), ponieważ wszyscy pacjenci, jak
się okazało, twierdzili, że w mniejszym lub większym stopniu stosują się
do rad swoich lekarzy; pierwsza kategoria odnosiła się do tych, którzy
prawie całkowicie (przynajmniej w 90%) stosowali się do zaleceń lekar
skich, druga zaś do tych, którzy tylko częściowo stosowali się do za
leceń;
własna aktywność zdrowotna strategia ta odnosiła się przede
wszystkim do zmiany trybu życia w zakresie wysiłku fizycznego, snu,
wypoczynku czy stosowania diety, ale także do np. szukania pomocy poza
profesjonalną służbą zdrowia;
powstrzymywanie się od działań szkodliwych obejmowa
ło ono porzucenie nałogów oraz innych niesprzyjających zdrowiu nawyków,
a także zmianę niektórych planów i celów, które w obecnej sytuacji chorego
wymagałyby zachowań zagrażających zdrowiu;
stosowanie mechanizmów obronnych, takich jak np. marzenia
o zdrowiu i sprawności, racjonalizacja, próby odwracania uwagi od treści
zagrażających poprzez koncentrowanie się na innej aktywności.
Kategorie: stosowanie się do zaleceń lekarskich oraz własna aktywność
zdrowotna zostały potraktowane jako strategie aktywne, odnoszące się do poszukiwania i wykorzystywania wiedzy na temat choroby i leczenia. Zachowania należące do kategorii: powstrzymywanie się od działań szkodliwych oraz stosowanie mechanizmów obronnych zaliczono do strategii unikowych. Kategoria: poszukiwanie lub unikanie informacji o chorobie i leczeniu w zależności od wyniku mogła być zaliczona do jednej lub drugiej grupy strategii.
Stan emocjonalny osób badanych oceniany był przy użyciu rzadko stosowanej w warunkach polskich metody Skal Analizy Treściowej Gottschalka
Gleser (GGCAS). Metoda uznana została za narzędzie dobrze dostosowane
do pomiaru emocji osób chorych somatycznie; potwierdziła się również użytecz
ność jej stosowania w naszych warunkach kulturowych (Heszen-Niejo-
dek, 1987; Heszen-Ni ej ode k, Gottschalk, Janusze k, 1999, dlate
go zostanie tutaj przedstawiona szerzej.
Autorzy narzędzia zaprezentowali nowe podejście do pomiaru stanu emocjonalnego, opracowując metodę projekcyjną, która opiera się na behawioralnych, kliniczno-psychoanalitycznych oraz lingwistycznych podstawach. Metoda ta

92

Ewa Gwozdecka

przezwycięża ograniczenia najczęściej stosowanych do pomiaru emocji kwestionariuszy samoopisowych oraz niedogodności związane ze stosowaniem metod obserwacyjnych.
Przedmiotem analizy jest około 5-minutowa wypowiedź osoby badanej, która w oryginalnej wersji narzędzia dotyczyła opisu jakiegoś dramatycznego lub interesującego wydarzenia. Według autorów instrukcja ta, celowo niejednoznaczna, może być modyfikowana ze względu na cel badania. W prezentowanych badaniach pacjenci proszeni byli o wypowiedź na temat dobrych lub/i złych stron swojego życia. Zakłada się, że już sam wybór przez badanego tematu wypowiedzi odzwierciedla dominujące konflikty emocjonalne i przeżycia podmiotu. Ważny jest także sposób wypowiedzi, dobór słów używanych przez badanego, np. czy niosą one ze sobą duży ładunek lęku, natomiast nie ma znaczenia to, czy relacja pacjenta jest zgodna z rzeczywistością.
Wypowiedź nagrywana jest na magnetofon i przepisywana. Uzyskane w ten sposób próbki mowy dzielone są na jednostki kodowania, tj. zdania proste w sensie gramatycznym, a następnie oceniane przez sędziów kompetentnych. Interpretacja materiału obejmuje zarówno pojedyncze słowa o zabarwieniu lękowym, ich kombinacje, jak i szerszy kontekst wypowiedzi. Na podstawie badania można także wnioskować o obecności emocji wyrażanych nie wprost, poprzez przypisywanie przez podmiot uczuć innym osobom, a nawet przyrodzie nieożywionej, a także poprzez bezpośrednie zaprzeczanie odpowiednim emocjom.
Sposób przeliczania wyników surowych redukuje różnice wynikające z długości wypowiedzi, daje możliwość uzyskania wyników na skali interwałowej, zmniejsza skośność rozkładu, co pozwala na stosowanie odpowiednich procedur statystycznych oraz dokonywanie porównań intra- i interindywidualnych.
Skale Analizy Treściowej Gottschalka Gleser opisują kilkanaście różnych wymiarów stanu psychicznego, spośród których lęk i nadzieja wydają się szczególnie istotne w sytuacji chorego somatycznie. W przedstawianych badaniach wykorzystano zatem dwie skale Skalę Lęku i Skalę Nadziei do oceny stanu emocjonalnego pacjentów po zawale serca.
Skala Lęku obejmuje następujące kategorie, według których klasyfikowane są poszczególne jednostki kodowania:
lęk przed śmiercią;
lęk przed okaleczeniem;
lęk przed separacją;
lęk przed winą;
lęk przed wstydem;
lęk niespecyficzny (Go11scha 1 k, Winget, Gleser, 1969).
Na podstawie badania otrzymujemy:
ogólny wskaźnik aktualnie przeżywanego lęku przez poszczególne osoby;
wskaźniki lęku w wymienionych wyżej kategoriach.

Poszukiwanie i unikanie informacji...

93

Badania nad trafnością Skali Lęku, porównujące wyniki Skali GGCAS z kryterium klinicznym lęku, a także biorące pod uwagę kryteria psychofiz-jologiczne, psychofarmakologiczne i biochemiczne, wykazały, że metoda spełnia kryteria stawiane tego typu testom (Gottschalk, Gleser, 1969; Got-tschalk, 1995, za: Heszen-Niejodek, Gottschalk, Januszek, 1999; Gottschalk, 1984, za: Heszen-Niejodek, 1987). Rzetelność konsensyjna metody w różnych badaniach wynosiła od 0,84 do 0,93 (Gottschalk, 1995, za: Heszen-Niejodek, Gottschalk, Januszek, 1999.
Skala Nadziei została opracowana później, w celu pomiaru stopnia optymizmu, definiowanego jako pogląd, że wystąpienie pożądanego stanu rzeczy jest prawdopodobne. Poszczególne kategorie Skali Nadziei odnoszą się do pozytywnych aspektów tego stanu, takich jak: udzielanie i otrzymywanie pomocy, poczucie optymizmu, pragnienia i życzenia osoby badanej, oraz do negatywnych aspektów nadziei, takich jak: brak pomocy i wsparcia, brak dążeń i planów, ambicji i zainteresowań, brak powodzenia i szczęścia, poczucie beznadziejności i pesymizm. Zasada obliczania wyników jest taka sama jak w przypadku Skali Lęku. W wyniku badania otrzymujemy ogólny wskaźnik nadziei, który może mieć wartość dodatnią lub ujemną.
We wcześniejszych badaniach Skali Nadziei współczynnik rzetelności wynosił przynajmniej 0,85, a obliczony tą metodą poziom nadziei dodatnio korelował z innymi pozytywnymi emocjami, ujemnie zaś z negatywnie zabarwionymi stanami psychicznymi (Gottschalk, 1974, za: Heszen-Niejodek, Gottschalk, Januszek, 1999).
Wyniki badań
W celu sprawdzenia wpływu zażywanych leków na stan psychiczny pacjentów dokonano porównania średnich lęku i nadziei pomiędzy badanymi, którzy w trakcie leczenia otrzymywali leki uspokajające lub z grupy beta-adrenolitycz-nych, oraz tymi, którzy takich środków nie stosowali. Wyniki tych porównań zestawiono w tabeli 1.
W badanej grupie, zarówno na I, jak i II etapie pomiaru, nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w poziomie lęku pomiędzy pacjentami stosującymi leki hamujące aktywność układu nerwowego i pacjentami, którzy takich środków nie stosowali. Podobne wyniki uzyskano w odniesieniu do poczucia nadziei. W obu fazach choroby różnice pomiędzy obiema grupami pacjentów okazały się nieistotne statystycznie, w związku z czym zmienna ta nie była brana pod uwagę w dalszych analizach.
Teoretyczne zależności pomiędzy zmiennymi, tj. wymiarami stylu radzenia sobie, strategiami i emocjami pacjentów, zostały zweryfikowane za pomocą metody analizy ścieżek (programy Prelis i Lisrel v.7.2).

94

Ewa Gwozdecka

Tabela 1 Porównanie średnich lęku i nadziei pomiędzy dwoma grupami pacjentów

Emocje Faza Średnie natężenie danej emocji Różnica między średnimi w I i II grupie Wartość t

I grupa pacjentów II grupa pacjentów

Lęk I 3,10
(N = 14) 3,23 {N = 40) 0,13 -0,55 (p = 0,58)
II 3,07 (TV =13) 2,98 (N = 71) 0,09 0,29 (p = 0,77) Nadzieja I 1,47 (JV = 14) 0,96
(N = 40) 0,51 1,88 (P = 0,07)
II 1,02 (JV=13) 0,51
(N = 27) 0,51 1,52 (p = 0,14) I grupa pacjenci, którzy stosowali środki uspokajające lub leki z grupy betablokerów
II grupa pacjenci, którzy nie otrzymywali środków uspokajających ani leków z grupy betablokerów
Założono, że wymiary stylu radzenia sobie będą wiązały się z odpowiadającymi im treściowo zachowaniami. Oznacza to, że konfrontacyjny wymiar stylu radzenia sobie będzie wpływał na używanie takich strategii, jak: poszukiwanie informacji o chorobie, stosowanie się do zaleceń lekarskich i aktywność zdrowotna, podejmowana przez pacjenta z własnej inicjatywy. Unikowy wymiar stylu radzenia sobie z kolei spowoduje wzrost stosowania strategii unikania informacji, powstrzymywania się od działań szkodliwych i używania mechanizmów obronnych.
Emocje traktowano jako miarę skuteczności radzenia sobie zarówno dyspozycyjnego, jak i na poziomie zachowania, natomiast strategie jako zmienną pośredniczącą pomiędzy stylem radzenia sobie a emocjami. W związku z tymi założeniami przetestowane zostały bezpośrednie wpływy dyspozycji do poszukiwania informacji na lęk i nadzieję oraz dyspozycji do unikania informacji na obie te emocje. Zbadano także zależności między poszczególnymi strategiami radzenia sobie a lękiem i nadzieją, przy założeniu, że stosowanie odpowiednich zachowań zaradczych będzie wpływało na wzrost poziomu nadziei i obniżenie poziomu lęku.
Przedstawione powyżej zależności zostały ujęte w model, który przetestowano dwukrotnie, traktując oddzielnie wyniki pochodzące z I i II fazy badań.
Po wstępnym obliczeniu wyników okazało się, że zachodzi potrzeba uwzględnienia dodatkowych ścieżek pomiędzy zmiennymi, ażeby poprawić wskaźnik dopasowania modelu do danych empirycznych. Było to konieczne ze względu na znaczące, w obu fazach choroby, korelacje pomiędzy nadzieją i lękiem, a także w obrębie poszczególnych strategii radzenia sobie. Część ścieżek okazała się mieć

Poszukiwanie i unikanie informacji...

95

niskie, nie znaczące wartości. W związku z tym, w modelach odzwierciedlających korelacje pomiędzy zmiennymi w obrębie każdej fazy zależności nieistotne statystycznie nie zostały przedstawione.
Wartości współczynników ścieżek dla I fazy choroby przedstawia schemat 1.
Poziom wyjaśnionej wariancji dla całego modelu wyniósł 42%, dla lęku 28%, dla nadziei 8%; przy chi2 równym 16,86 (df=2A, p = 0,86) i współczynniku dobroci dopasowania modelu do danych empirycznych GFI Tanaki i Huby równym 0,945.
W I fazie choroby dyspozycja do unikowego radzenia sobie była dodatnio skorelowana z dwoma rodzajami strategii stosowaniem mechanizmów obronnych, zaliczanym do zachowań unikowych, oraz wypełnianiem zaleceń lekarskich, tj. strategią, która pierwotnie, teoretycznie traktowana była jako strategia związana raczej z konfrontacyjnym wymiarem stylu radzenia sobie. Ponadto tendencja do unikania informacji była ujemnie skorelowana z zachowaniami ukierunkowanymi na poszukiwanie informacji. Oznacza to, że pacjenci charakteryzujący się wysokim wskaźnikiem dyspozycyjnego unikania w większym stopniu starali się tłumić czy omijać informacje o zagrożeniu związanym z chorobą. Badania wskazały również na istnienie bezpośrednich zależności pomiędzy wymiarem unikania a lękiem i nadzieją. Dyspozycja do unikowego radzenia sobie okazała się czynnikiem, który powodował wzrost natężenia lęku wśród pacjentów, i to w dość dużym stopniu, ale jednocześnie sprzyjała emocjom pozytywnym oddziałując na wzrost poziomu nadziei, chociaż wpływy te były o wiele słabsze niż w odniesieniu do lęku.
Stwierdzono, że wpływy wymiaru konfrontacyjnego na pozostałe zmienne są
0 wiele słabsze niż wymiaru unikowego. Tendencja do poszukiwania, prze
twarzania i wykorzystywania informacji związanych ze stresem, w tej fazie
choroby, korelowała jedynie z poczuciem nadziei, przy czym zależność ta była
odwrotnie proporcjonalna konfrontacyjny wymiar stylu radzenia sobie
wpływał na spadek nadziei u pacjentów po zawale serca. Natomiast dyspozycja
ta nie miała swojego udziału w aktywizowaniu rzeczywistych zachowań
pacjentów, tzn. nie wiązała się bezpośrednio z odpowiadającymi jej treściowo
strategiami zaradczymi.
Jeśli chodzi o zależności pomiędzy zachowaniami zaradczymi a emocjami, to zmieniono ich kierunek w stosunku do założeń teoretycznych, gdyż wtedy model bardziej adekwatnie odzwierciedlał dane empiryczne. Okazało się bowiem, że to wystąpienie pewnych określonych emocji bardziej determinuje zachowanie człowieka. W wyniku tej zmiany ujawniły się istotne związki pomiędzy nadzieją
1 wzrostem stosowania się do zaleceń lekarskich, oraz pomiędzy lękiem i strategią
określaną tu jako powstrzymywanie się od działań szkodliwych, przy czym w tym
ostatnim przypadku, zależność ta była odwrotnie proporcjonalna, co oznacza, że
pacjenci przeżywający wysoki lęk wykazywali mniejszą skłonność do rezygnacji
z zachowań, które w sytuacji choroby mogłyby pogarszać stan zdrowia.

Schemat 1
Model analizy ścieżek dla I fazy badań


Emocje
Styl radzenia sobie


� p < 0,05 �� p < 0,01 ��* p < 0,001
Wymiar stylu radzenia sobie ze stresem: K konfrontacyjny U unikowy
Strategie zaradcze:
S I - - poszukiwanie lub unikanie informacji
S II stosowanie się do zaleceń lekarskich
S III własna aktywność zdrowotna
S IV unikanie działań szkodliwych
S V stosowanie mechanizmów obronnych
Emocje:
Nad poziom nadziei Lek poziom lęku

Poszukiwanie i unikanie informacji...

97

Dodatkowo na podstawie badań stwierdzono istotną statystycznie zależność między dwiema strategiami radzenia sobie. Unikanie działań uznawanych za szkodliwe dla zdrowia wiązało się ze wzrostem spontanicznie podejmowanej przez pacjentów aktywności zdrowotnej. Ponadto nadzieja ujemnie korelowała ze stanem lęku. Oznacza to, że im wyższą nadzieję przejawiały osoby badane w tej grupie chorych, tym mniejszy towarzyszył im lęk.
Zależności pomiędzy zmiennymi w II fazie choroby wraz z wartościami współczynników ścieżek przedstawia schemat 2.
Schemat 2
Model analizy ścieżek dla II fazy badań


Emocje
Styl radzenia sobie


� p < 0,05 �� p < 0,01 *�� p < 0,001
7 Jak żyć...

98

Ewa Gwozdecka

Na tym etapie pomiaru procent wyjaśnionej wariancji w całym modelu równał się 55%, dla lęku 49%. Natomiast nadzieja okazała się być zmienną, której przyczyny wariancji leżą poza modelem. Chi1 równał się 17,96 (df= 25, p = 0,84), a współczynnik dobroci dopasowania modelu do danych empirycznych GFI Tanaki i Huby osiągnął wartość 0,914.
Na tym etapie choroby wpływy dyspozycji do omijania informacji na zachowanie okazały się znacznie słabsze. Dyspozycja ta związana była tylko z jedną strategią. Ten wymiar radzenia sobie, podobnie jak w I fazie badań, sprzyjał stosowaniu się do zaleceń lekarskich, ale jednocześnie potęgował występowanie lęku wśród pacjentów.
Konfrontacyjne radzenie sobie, jako zmienna dyspozycyjna, związane było z unikaniem działań szkodliwych. Im wyższe pacjenci osiągali wyniki na wymiarze poszukiwania informacji, tym bardziej skłonni byli powstrzymywać się od niesprzyjających zdrowiu zachowań. Wymiar ten, w przeciwieństwie do wymiaru unikowego, w tej fazie choroby sprzyjał obniżaniu lęku w badanej grupie.
Zależności pomiędzy stanem emocjonalnym a zachowaniami osób badanych przedstawiały się następująco: nadzieja wpływała na wzrost wypełniania zaleceń lekarzy, natomiast lęk był ujemnie skorelowany ze strategią powstrzymywania się od działań szkodliwych.
Około 6 miesięcy po zachorowaniu można było wyraźnie dostrzec dość silne powiązania pomiędzy poszczególnymi strategiami zaradczymi. Rzeczywiste radzenie sobie związane z poszukiwaniem informacji sprzyjało powstrzymywaniu się od aktywności, mogącej wywrzeć negatywny wpływ na zdrowie. Podejmowanie z własnej inicjatywy zachowań ukierunkowanych na poprawę zdrowia bardzo wyraźnie sprzyjało unikaniu działań szkodliwych, podczas gdy używanie mechanizmów obronnych odwrotnie osłabiało powstrzymywanie się od tego typu zachowań wśród osób badanych.
Ponadto, i tutaj, ujawniła się, podobnie jak w poprzedniej fazie badań, ujemna korelacja pomiędzy lękiem i nadzieją.
Generalnie w większości przypadków współczynniki ścieżek, zarówno w I, jak i II fazie badań, przybierały niskie, chociaż istotne statystycznie, a także umiarkowane wartości. Jedynie w II fazie badań, w odniesieniu do zależności pomiędzy unikowym wymiarem stylu radzenia sobie a lękiem oraz strategiami: własną aktywnością zdrowotną i powstrzymywaniem się od działań szkodliwych, wartości odpowiednich współczynników były wysokie.
Dyskusja wyników
Rezultaty badań wskazują wyraźnie na wielotorowe i zróżnicowane, jeżeli chodzi o ocenę skuteczności, wpływy stylu radzenia sobie na zachowanie i emocje pacjentów po zawale serca. Oznacza to, że obydwa wymiary stylu radzenia sobie

Poszukiwanie i unikanie informacji...

99

konfrontacyjny i unikowy mogą mieć zarówno pozytywne, jak i negatywne znaczenie dla przystosowania, jeśli weźmiemy pod uwagę różne sfery funkcjonowania człowieka, takie jak: zachowania prozdrowotne czy przeżywanie pozytywnych i negatywnych emocji, a także kontekst czasowy.
Dyspozycja do poszukiwania, przetwarzania i wykorzystywania informacji okazała się mało użyteczna w przewidywaniu konkretnych zachowań pacjentów w tej grupie chorych. Jedynie w II fazie choroby sprawiała, że osoby badane były bardziej skłonne powstrzymywać się od działań szkodliwych dla zdrowia. Podobne zresztą były oddziaływania strategii poszukiwania informacji, czyli rzeczywistych zachowań pacjentów, ukierunkowanych na zdobywanie informacji o chorobie i metodach jej leczenia, na unikanie niesprzyjającej zdrowiu aktywności. Wynika z tego, że wiedza na temat choroby, w sytuacji, którą pacjenci mogą kontrolować, jest czynnikiem motywującym do porzucenia szkodliwych nawyków, takich jak np. palenie papierosów, oraz ułatwiającym rezygnację z wcześniejszych planów, których realizacja w obecnej sytuacji mogłaby pogarszać stan zdrowia.
Oddziaływania na zachowanie dyspozycji do unikania informacji były bardziej znaczące statystycznie, przynajmniej w I fazie choroby, chociaż trudne do jednoznacznej interpretacji. Tendencja do unikania informacji, zgodnie z założeniami teoretycznymi, wiązała się ze stosowaniem strategii unikowych, ale także, i to na obydwu etapach choroby, sprzyjała stosowaniu się pacjentów do zaleceń lekarskich strategii pierwotnie uznawanej za aktywną, konfrontacyjną formę radzenia sobie. Być może unikowa postawa powoduje u pacjentów deficyt informacji, który ułatwia im dostosowanie się do sytuacji wymagającej pewnego podporządkowania się. Podobny mechanizm zauważono w badaniach nad zaprzeczaniem po zawale pacjenci, którzy używali tej formy radzenia sobie, w mniejszym stopniu narzekali na konieczność dostosowania się do ograniczeń związanych z chorobą i zaleceń medycznych (C r o o g, Scharpiro, Levine, 1971, za: Co hen, 1984).
; Podsumowując wyniki dotyczące relacji: styl radzenia sobie strategie zjaradcze, można stwierdzić, że styl tylko częściowo determinuje wybór określonego typu zachowań. Dla porównania, przytoczyć można inne badania, dotyczące leczenia chirurgicznego, z których wynika, że osoby ze stylem unikowym używały zarówno strategii omijania, jak i poszukiwania informacji oraz pozytywnego przewartościowania, osoby z dyspozycją do poszukiwania informacji preferowały strategie zgodne z ich stylem, natomiast wsparcie społeczne było charakterystyczne dla pacjentów z wysokim poziomem obu dyspozycji (Kr ohne, Slangen, Kleeman, 1993). Brak zgodności pomiędzy stylem i strategiami pojawia się w doniesieniach, np. z badań laboratoryjnych (De Jongh i in., 1995) czy badań dotyczących sytuacji doświadczania ostrego bólu (Stevens, 1992), których autorzy sugerują, że ludzie są

100

Ewa Gwozdecka

bardziej skłonni dopasowywać swoje zachowania do wymagań sytuacji, używając strategii, które nie zawsze pasują do ich osobowościowych preferencji.
Dlaczego wpływy tendencji do konfrontacyjnego radzenia sobie na zachowanie okazały się o wiele słabsze w porównaniu z oddziaływaniem dyspozycji do unikowego radzenia sobie? Prawdopodobnie można to wyjaśnić specyfiką próby badawczej, którą stanowili chorzy somatycznie. Zagrożenia związane ze zdrowiem silniej łączą się ze strategiami skierowanymi na regulację emocji, a słabiej z zachowaniami mającymi na celu rozwiązywanie problemu, dla których prawdopodobnie bardziej przydatne byłoby poszukiwanie informacji (Folkman, Lazarus, 1980, za: Bennett, 1993). Oznacza to, że w obliczu bezpośredniego zagrożenia wynikającego z choroby ludzie w większym stopniu mogą uaktywniać swoją skłonność do poznawczego unikania. Wniosek taki wydaje się o tyle uzasadniony, że około pół roku po zawale, gdy pacjent staje w obliczu również innych, oprócz zdrowotnych, problemów do rozwiązania, np. związanych z funkcjonowaniem w roli zawodowej, oddziaływania wymiaru unikowego zmniejszyły się, a konfrontacyjnego nieznacznie wzrosły.
Najważniejsze wnioski wypływające z przeprowadzonych badań dotyczą zależności, które ujawniły się pomiędzy stylem radzenia sobie a stanem emocjonalnym.
Jeżeli weźmiemy pod uwagę bezpośredni wpływ stylu na lęk i nadzieję, to można wysunąć wniosek, że skuteczność stylu radzenia sobie na poziomie psychologicznym zmienia się w trakcie choroby. Oddziaływanie jakościowo różnych stylów radzenia sobie na emocje może być zatem raz pozytywne, a raz negatywne, w zależności od sytuacji, a dokładniej od stopnia jej kontrolowal-ności.
W I fazie choroby, obejmującej hospitalizację, gdy odpowiedzialność za leczenie przejmuje głównie personel medyczny, a rola samego pacjenta jest raczej bierna, konfrontacyjny wymiar radzenia sobie negatywnie wpływał na emocje, obniżając poziom nadziei. W sytuacji, gdy aktywna rola podmiotu jest preferowana, a sukces w terapii zależy w dużym stopniu od aktywnego w niej udziału samego pacjenta, czyli w II fazie choroby, tendencja do konfrontacyjnego radzenia sobie była czynnikiem sprzyjającym przystosowaniu na poziomie emocjonalnym, zmniejszała bowiem poziom przeżywanego przez pacjentów lęku. Innymi słowy jej wpływ na sferę emocjonalną zmienił się z negatywnego na pozytywny wraz ze wzrostem kontolowalności sytuacji.
Ocena skuteczności tendencji do unikania informacji mierzonej na poziomie emocjonalnym zmieniała się w kierunku negatywnym. Mimo że unikowy wymiar stylu radzenia sobie na obu etapach choroby wyraźnie sprzyjał reakcjom lękowym, to jednak w fazie o wyższym stopniu możliwości kontroli sytuacji przez podmiot jego oddziaływania były silniejsze niż w sytuacji o małej kontrolowalności. Implikuje to wniosek, że wraz ze wzrostem kontrolowalności
f

Poszukiwanie i unikanie informacji...

101

choroby negatywne oddziaływania dyspozycji do unikania nasilają się. Co więcej, o ile na początku leczenia tendencja ta przyczyniała się do wzrostu nadziei, o tyle w późniejszym okresie leczenia jej związki z nadzieją przestały być istotne statystycznie. Silne związki tendencji do unikania informacji z lękiem mogłyby wskazywać na obronny charakter tej właściwości, zgodnie z podejściem psychoanalitycznym.
Uogólniając te wnioski, można dostrzec tu wyraźne podobieństwo do rezultatów badań nad mechanizmem zaprzeczania w zawale serca. Badania te sugerują, że rola zaprzeczania, które niewątpliwie należałoby zaliczyć do radzenia sobie o charakterze unikowym, zmienia się w przebiegu choroby. We wczesnym okresie hospitalizacji pacjenci, którzy zaprzeczali chorobie, doświadczali niższego lęku oraz spostrzegali swój stan zdrowia mniej realistycznie w porównaniu z tymi, którzy nie stosowali tego mechanizmu (Gentry, Foster, Haney, 1972, za: Ma es, Leventhal, de Ridder, 1996). Pacjenci, stosujący mechanizm zaprzeczania w przebiegu niestabilnej choroby niedokrwiennej serca, na początku leczenia dwa razy szybciej osiągali poprawę, krócej przebywali na oddziale intensywnej opieki i mieli mniej objawów świadczących o zaburzeniach funkcji serca (Levenson, Kay, Montefer-rante, Herman, 1984; Levine, Warrenburg, Kerns i in., 1987, za: Lazarus, 1993). Jeżeli jednak takie strategie utrzymują się w późniejszym okresie, po wyjściu ze szpitala, ich rola uznawana jest za negatywną. Przykładowo, zaprzeczanie może blokować aktywne uczestnictwo w programie rehabilitacji pacjentów po zawale, zmniejszając tym samym skuteczność jego oddziaływania (Shaw, Cohen, Doyle, Palesky, 1984, za: Co hen, 1984). W prezentowanych badaniach, około pół roku po zachorowaniu, także zaznaczyły się niekorzystne wpływy stosowania mechanizmów obronnych, które osłabiały powstrzymywanie się od działań szkodliwych.
Poglądy takie są zgodne z szeroko akceptowaną wśród klinicystów opinią, że zaprzeczanie może być skuteczną formą przystosowania w trakcie pierwszych dni po wystąpieniu zawału, gdyż pozwala przynajmniej na poprawę samopoczucia i obniżenie lęku. Jednakże w późniejszym okresie jego rola zmniejsza się na korzyść bardziej aktywnego radzenia sobie (Soloff, 1978, za: Maes, Leventhal, de Ridder, 1996). Przykładowo, aktywne, skoncentrowane na problemie radzenie sobie okazało się skuteczne w grupie pacjentów, którzy doświadczyli zawału przed rokiem (M u t h n y, 1992, za: Maes, Leventhal, de Ridder, 1996).
Badania nie potwierdziły przewidywań dotyczących pośredniczącej, pomiędzy stylem a stanem emocjonalnym, roli strategii zaradczych. Wbrew oczekiwaniom stosowanie różnorodnych strategii zaradczych przez pacjentów po zawale serca raczej nie wpłynęło w sposób istotny na ich samopoczucie, oceniane na podstawie lęku i nadziei. Próbą wyjaśnienia tego faktu mogłoby być stwierdzenie, że reakcja emocjonalna pacjenta stanowi wynik bardziej poznawczej

102

Ewa Gwozdecka

oceny sytuacji niż rodzaju czy intensywności rzeczywistych zachowań zaradczych. Wniosek ten jest zgodny z niektórymi sugestiami innych autorów w tym obszarze badań (Bennett, 1993; de J ongh i in., 1995). Wyjaśnia, dlaczego osobowościowe uwarunkowania poznawcze, czyli style radzenia sobie, różnicowały pacjentów ze względu na poziom emocji, a konkretne strategie nie.
W opisywanych badaniach okazało się, że to raczej emocje są czynnikiem determinującym wybór określonych zachowań zaradczych. Nadzieja sprzyjała stosowaniu się pacjentów do porad lekarzy. Prawdopodobnie wiara w skuteczność leczenia i możliwość poprawy jest warunkiem koniecznym, a zarazem motywem skłaniającym ludzi do wypełniania zaleceń współczesnej medycyny. Lęk natomiast utrudniał pacjentom po zawale powstrzymywanie się od działań szkodliwych. Wyjaśnieniem tego zjawiska mógłby być fakt, że działania szkodliwe w dużej części obejmowały negatywne nawyki i nałogi, czyli radzenie sobie o charakterze obronnym, którego głównym celem jest właśnie obniżanie napięcia emocjonalnego, w związku z czym wzrost lęku mógł wręcz wzmacniać tego rodzaju zachowania.
Badania ujawniły związki pomiędzy pozytywnymi i negatywnymi emocjami. Im wyższy poziom nadziei przeżywali pacjenci, tym niższy towarzyszył im lęk.
Ogólnie rzecz biorąc, pozytywne emocje potwierdziły swoje dobroczynne, sprzyjające zdrowiu wpływy. W psychologii nie jest to pogląd nowy, że wzrost optymizmu i pozytywne myślenie odgrywają ważną rolę w procesie wychodzenia z choroby. Wskutek takiego podejścia dochodzi do przeniesienia akcentu z koncentrowania się na patologii na wzmacnianie pozytywnych stron i rozwoju zasobów człowieka. W praktyce zatem istotne są nie tylko oddziaływania skierowane na redukcję lęku, ale także takie, które sprzyjają rozwojowi nadziei.
Podsumowując wyniki badań, można stwierdzić, że dobre przystosowanie do choroby wymaga stosowania różnorodnych sposobów zmagania się ze stresem, zarówno aktywnych, jak i unikowych, a w oddziaływaniach terapeutycznych oraz edukacyjnych należy brać pod uwagę różnice osobowościowe wśród pacjentów, a także czas, jaki upłynął od ostrego ataku, czyli fazę choroby.
Badania na obecnym etapie na pewno nie rozstrzygnęły wszystkich wątpliwości dotyczących praw rządzących zachowaniami ludzi w chorobie. Problem radzenia sobie z chorobą przez pacjentów po zawale serca wymaga dalszych poszukiwań i przemyśleń. Jednakże poznanie mechanizmów leżących u podłoża stosowania określonych sposobów zaradczych oraz ocena ich skuteczności mogą być wykorzystane w celu zwiększania efektywności oddziaływań psychologicznych, ukierunkowanych na uczenie nowych prozdrowotnych czy korygowanie szkodliwych sposobów radzenia sobie z chorobą.
Uzyskane wyniki mogą dać podstawy do opracowania najlepszych, zarówno z subiektywnego, jak i obiektywnego punktu widzenia, metod informowania ludzi chorych, aby ochronić ich dobre samopoczucie, a jednocześnie być

Poszukiwanie i unikanie informacji...

103

skutecznym w osiąganiu celów zdrowotnych. Poznanie roli indywidualnych preferencji w zakresie gotowości do przyjmowania lub tendencji do odrzucania informacji oraz posiadanie wiedzy o dyspozycjach osobowościowych, na których podstawie można przewidywać efektywność radzenia sobie lub jej brak, stwarzają szansę na zindywidualizowanie oddziaływań edukacyjnych w zakresie zdrowia.
Bibliografia
Antonovsky A., 1995: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak sobie radzić ze stresem i nie
zachorować. Warszawa, Fundacja IPN. Bemiett S. J., 1993: Relationships Among Selected Antecedent Variables and Coping
Effectiveness in Postmyocardial Infarction Patients. "Research in Nursing and
Health", 16: 131139. Cohen F., 1984: Coping. In: Matarazzo J. D., Herd J. A., Miller N. E.,
Weiss S. M., eds.: Behavioral Health. A Handbook of Health Enhancement and
Disease Prevention. New York. Denollet J., Brutsaert D. L., 1998: Personality, Disease Severity, and the Risk of
Long-Term Cardiac Events in Patients with Decreased Ejection Fraction After
Myocardial Infarction. "Circulation", 97 (2): 167173. Endler N. S., Parker D. A., 1990: The Multidimensional Assessment of Coping:
Concepts, Issues and Measurement. (York University). Italy, The Fifth Conference
on Personality. Gottschalk L. A, Winget C. N., Gleser G. C, 1969: Manuał of Instructions for
Using the Gottschalk-Gleser Content Analysis Scales: Anxiety, Hostility, and Social
Alienation Personal Disorganization. Berkeley, Los Angeles, University of
California Press. Halle M., Berg A., Keul J., 1997: Cholesterinsenkung in der kardiovaskularen
Rehabilitation Bewegung versus Medikament. "Wiener Klinische Wochenschrift
Supplement", 2: 2932. Heszen-Niejodek I., 1987: Skale analizy treściowej Gottschalka i Gleser. "Przegląd
Psychologiczny", XXX, 4: 9871002. Heszen-Niejodek I., 1994: Coping Style and Coping with Somalie Illness. "Polish
Psychological Bulletin", 25: 313. Heszen-Niejodek I., 1996a: Sprawozdanie końcowe z wyników uzyskanych w ramach
projektu: "Styl radzenia sobie a efektywność radzenia sobie z chorobą somatyczną".
Grant KBN nr 1 P 106-004-05. Heszen-Niejodek I., 1996b: Stres i radzenie sobie główne kontrowersje.
W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu.
Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Heszen-Niejodek I., 1997: Coping Style and its Role in Coping with Stressful
Encounters. "European Psychologist", 2, 4: 342351.

104

Ewa Gwozdecka

Heszen-Niejodek I., Gottschalk L. A., Januszek M., 1999: Anxiety and
Hope During the Course of Three Different Somatic Illness: A Longitudinal Słudy.
"Psychotherapy and Psychosomatics", 68: 304312. Hobfoll S. E., 1989: Conservation of Resources. A New Attempt at Conceptualizing
Stress. "American Psychologist", 44: 513524. Huijbrechts I. P., Duivenvoorden H. J., Deckers J.W., Leenders I. C,
Pop G. A., Passchier J., Erdman R. A., 1996: Modification of Smoking
Habits Five Months After Myocardial Infarction: Relationship with Personality
Characteristics. "Journal of Psychosomatic Research", 40 (4): 369378. Jongh De A., Ter Horsrt G., Muris P., Merckerlbach H., 1995: Lookingat
Threat-Relevant Stimuli: The Role of Anxiety and Coping Style. "Anxiety, Stress, and
Coping", 8: 3745.
Joreskog C. G., Sorbom D., 1989: LISREL v. 7.2 program komputerowy. Krohne H. W., 1986: Coping with Stress: Dispositions, Strategies and the Problem of
Measurement. In: Appley M. H., Trumbull eds.: Dynamics of Stress.
207232. Krohne H. W., 1989: The Concept of Coping Modes: Relating Cognitive Person
Variables to Actual Coping Behavior. "Advances of Behaviour Research and
Therapy", 7: 235248. Krohne H. W., 1992: Vigilance and Cognitive Avoidance as Concepts in Coping
Research. In: Krohne H. W., ed.: Attention and Avoidance. Strategies in Coping
with Aversiveness. Toronto, Gottingen, Hogrefe & Hubner. Krohne H. W., 1996: Individual Differences in Coping. In: Zeidner M., End-
ler N. S., eds.: Handbook of Coping. Theory, Research, Application. New York,
Wiley. Krohne H. W., Slangen K., Kleeman P. P., 1993: Coping VariablesasPredictors
of Perioperative Emotional States and Adjustment. "Psychology and Health". Lazarus R. S., 1986: Paradygmat stresu i radzenia sobie. "Nowiny Psychologiczne",
3-^ł: 239. Lazarus R. S., 1993: Coping Theory and Research: Past, Present, and Future.
"Psychosomatic Medicine", 55: 234247. Lazarus R. S., Folkman S., 1984a: Coping and Adaptation. In: Gentry W. D.,
ed.: The Handbook of Behanoral Medicine. New York, Guilford. Lazarus R. S.,Folkman S., 1984b: Stress, Appraisal and Coping. New York, Springer. Maes S., Leventhal H., de R i d d e r D. T. D., 1996: Coping with Chronić Deseases.
In: Zeidner M., Endler N. S., eds.: Handbook of Coping. Theory, Research,
Application. New York, Wiley, s. 221251. M i 11 e r S. M., 1987: Monitoring andBlunting. Validation ofQuestionnaire to Asses Styles
of Information Seeking under Threat. "Journal of Personality and Social Psychology", 52: 345353. Miller S. M., 1990: To See or not to See: Cognitiw Informational Styles in the Coping
Process. In: Rosenbaum M., ed.: Learned Resourcefulness: On Coping Skills, Self
Regulation, and Adapthe Behavior. Nowy York, Springer. Miller S. M., Mangan C. F., 1983: Interacting Effects of Information and Coping
Styles in Adapting to Gynecologic Stress: Should the Doctor Tell Ali? "Journal of
Personality and Social Psychology", 45: 223236.

Poszukiwanie i unikanie informacji...

105

Miller T. D., Balady G. J., Fletcher G. F., 1997: Exercise and lis Role in the
Prevention and Rahabilitation of Cardiovascular Disease. "Annual of Behavioural
Medicine", 19 (3): 220229. Newens A. J., McColl E., Bond S., 1997: Changes in ReportedDietary Habit and
Exercise Levels After Uncomplicated First Myocardial Infarction in Middle-Aged
Men. "Journal of Clinical Nursing", 6 (2): 153160. N o w a c k K. M., 1989: Coping Style, Cognitive Hardiness and Health Status. "Journal of
Behavioral Medicine", 12: 145158. P a r k e r D. A., E n d 1 e r N. S., 1992: Coping with Coping Assessment: A Critical Review.
"European Journal of Personality", 6: 321344. Rodin J., Salovey P., 1997: Psychologia zdrowia. W: Heszen-Niejodek I.,
Sęk H., red.: Psychologia zdrowia. Warszawa, PWN. Segerstrom S.C., Taylor S. E., Kemeny M. E., Fahey J. L., 1998: Optimismis
Associated with Mood, Coping andlmmune Change in Response to Stress. "Journal of
Personality and Social Psychology", 74 (6): 16461655. Sheridan Ch. L., Radmacher S. A., 1998: Psychologia zdrowia. Wyzwanie dla
biomedycznego modelu zdrowia. Warszawa, Instytut Psychologii Zdrowia PTP. Stevens M. J., 1992: Interaction of Coping Style and Cognitive Strategies in the
Management of Acute Pain. "Imagination, Cognition and Personality", 11 (3):
225232. Taylor S. E., Armor D. A., 1996: Positive Illusions and Coping with Adversity.
"Journal of Personality", 6 (4): 873898. W i 1 e s R., 1998: Patients' Perception of Their Heart Attack and Recovery: The Influence
of Epidemiological ,,Evidence" and Personal Experience. "Social Science and
Medicine", 46 (11): 14771486.
Wrześniewski K., 1990: O niektórych problemach pracy psychologa z pacjentami kardiologicznymi na przykładzie chorych z zawałem serca. W: Heszen-
-N i e j o d e k I., red.: Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób somatycznych.
Warszawa, PZWL. Zuuren van F. J., Wolfs H. M., 1991: Styles of Information Seeking Under Threat:
Personal and Situational Aspects of Monitoring and Blunting. "Personality and
Individual Differences", 12, 2: 141149.

Sonia Kędziora
Radzenie sobie ze stresem przez pacjentki
ciężarne z doświadczeniami wielokrotnych niepowodzeń położniczych
Wstęp
Ciąża jest zjawiskiem biologicznym, lecz ze względu na znaczenie psychologiczne i społeczne pozostaje w obszarze zainteresowań nie tylko nauk medycznych, lecz również psychologii. W ostatnich latach powstały nowe dyscypliny psychologiczne, takie jak psychologia prenatalna i psychologia prokreacyjna, zajmujące się zagadnieniami ciąży, porodu, macierzyństwa, a także zagadnieniem niepłodności. Szczególnym problemem, z jakim zdarza się zmagać kobietom, które pragną zostać matkami, jest utrata ciąży poprzez poronienie lub poród przedwczesny. Gdy niepowodzenia w donoszeniu ciąży powtarzają się wielokrotnie, wówczas negatywne doświadczenia łatwo kumulują się, rzutując na powstanie obaw o następną ciążę. Kobiety z tego typu doświadczeniami przeżywają stres i zmagają się z nim w kolejnych etapach swej drogi do macierzyństwa. Działa mechanizm "błędnego koła" wzajemnych negatywnych oddziaływań psychosomatycznych i somatopsychicznych, które wpływają na losy ich ciąży. Owe współzależności przejawiają się w relacji: utrata ciąży stres radzenie sobie. I tak, kolejna utrata ciąży jest skutkiem poprzedniej utraty oraz przyczyną następnej. Konsekwencje utraty ciąży rozpatruję w kategoriach stresu psychologicznego, działania zaś mające na celu pokonanie stresu jako mechanizmy radzenia sobie ze stresem.
Jako podstawę teoretyczną przyjęłam koncepcję stresu i radzenia sobie Richarda Lazarusa (Lazarus, Folkman, 1984). Koncepcja ta zakłada, iż stresem jest relacja między osobą a otoczeniem, oceniana przez podmiot jako

Radzenie sobie ze stresem...

107

obciążająca lub przekraczająca jego zasoby i zagrażająca jego dobremu samopoczuciu. Stres nie jest więc umiejscowiony ani w samej sytuacji, ani w osobie, choć uwarunkowany przez nie. Radzenie sobie z nim polega na stale zmieniającym się poznawczym i behawioralnym wysiłku, mającym na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez podmiot jako obciążające lub przekraczające jego zasoby. Radzenie sobie ze stresem ma charakter procesualny, tzn. zmienny w miarę rozwoju sytuacji stresowej (Lazarus, Folkman, 1984; Heszen-Niejodek, 1991, 1996).
W niniejszej pracy stres i radzenie sobie wynikają z relacji pomiędzy zewnętrznymi i wewnętrznymi wymaganiami dotyczącymi podjęcia roli matki poprzez urodzenie własnego dziecka, a możliwościami kobiety sprostania takiemu wymaganiu.
Relacja: utrata ciąży stres radzenie sobie opiera się na następującym mechanizmie. Utrata ciąży na drodze somatopsychicznej wywołuje szereg następstw w "osobie" kobiety, powoduje również wiele zmian w otoczeniu, które spostrzega ową utratę prowadzi to do powstania stresu psychologicznego. Stres związany z utratą ciąży powstaje bezpośrednio po jej utracie, a także po zajściu w kolejną ciążę. Na kształtowanie się stresu mają wpływ również inne czynniki psychologiczne, takie jak: problemy rodzinne, małżeńskie czy zawodowe, które nakładając się na stresy związane z utratą, wzmagają siłę ich oddziaływania. Wpływ psychologicznych czynników ryzyka może być niezwykle złożony.
Po zajściu w kolejną ciążę stres poprzedniej utraty uaktualnia się. Zostają ponownie uruchomione mechanizmy radzenia sobie oraz podjęte leczenie, zwiększające szansę donoszenia ciąży. Podjęcie leczenia należy traktować moim zdaniem jako sposób radzenia sobie. Fakt zajścia w kolejną ciążę znów wyzwala wiele zmian zarówno w otoczeniu kobiety, jak i w niej samej. Najbardziej typowe dla tej sytuacji jest traktowanie kobiety ciężarnej przez otoczenie jako osoby pod specjalną ochroną: dotyczy to postaw i zachowań rodziny oraz personelu medycznego w trakcie hospitalizacji, mającej na celu utrzymanie ciąży. Kobieta ciężarna z jednej strony spostrzega owe postawy i zachowania otoczenia związane z "lękową" koncentracją na jej osobie, z drugiej zaś ocenia swoje możliwości donoszenia ciąży i niepokoi się możliwością niepowodzenia. Stres doznawany w czasie kolejnej ciąży po pierwsze opiera się na pamięci poprzednich utrat ciąży, po drugie związany jest z antycypacją niepowodzenia. Stres ten może być czynnikiem spustowym, który na drodze psychosomatycznej sprzyja utracie.
Stres ulega ciągłej modyfikacji w wyniku stosowania mechanizmów radzenia sobie i podjęcia leczenia. Stres nie jest, oczywiście, jedynym czynnikiem ryzyka utraty ciąży. Zgodnie z założeniem polietiologicznego pochodzenia chorób stanowi on jeden z wielu czynników ryzyka, wśród innych medycznych, ekonomicznych i ekologicznych.

108

Sonia Kędziora

Radzenie sobie z problemami utraty ciąży w świetle teorii i dotychczasowych badań
Radzenie sobie z problemem utraty ciąży jest procesem długotrwałym, którego skutki mogą być odległe w czasie. Bezpośrednio po niepowodzeniu położniczym podkreśla się znaczenie "żałoby" jako procesu radzenia sobie z problemem utraty. R. Lazarus (1986) twierdzi np., iż proces przeżywania żałoby jest najlepszym modelem procesu radzenia sobie. Pełne przeżycie żałoby ma podstawowe znaczenie adaptacyjne. Największy wpływ na sposób ujmowania problemu utraty miały pionierskie w tej dziedzinie prace Freuda, a później Lindemanna. Żałobę traktuje się jako trwający w czasie proces występujący po utracie, związany z trudnym i bolesnym zmaganiem się. Proces ten powinien postępować i dobiec ku końcowi wraz z rozwiązaniem problemu utraty. Proces żałoby może być normalny lub patologiczny. Patologia procesu żałoby polega na jego zablokowaniu, opóźnieniu lub przerwaniu w trakcie jego trwania. Konsekwencjami niedokonanego procesu żałoby są patologiczne zachowania, zaburzone relacje interpersonalne oraz zaburzenia psychiczne i fizyczne (L i s - T u r 1 e j-ska, 1989).
Utrata ciąży doświadczana jest na poziomie osobowym intrapsychicznym, oraz na poziomie interpersonalnym (Leon, 1986; Stack, 1984). W doświadczeniu wewnętrznym utrata ciąży okazuje się znacznie silniejszym przeżyciem, niż jest to rozpoznawane przez przyjaciół i rodzinę, a nawet na poziomie świadomym przez samą kobietę. W literaturze opisuje się następujące typowe reakcje matki po utracie ciąży: szok, zaprzeczenie, smutek, gniew, lęk, płacz-liwość, poczucie winy i krzywdy, bezsilność, bezradność, wyczerpanie somatyczne, zaburzenia snu, pretensje, rozczarowanie. Utrata ciąży doświadczana jest również na poziomie interpersonalnym. Stwierdza się bowiem wpływ rodziny i personelu medycznego na sposób przeżywania utraty przez kobietę. Brak zrozumienia powagi utraty przez otoczenie może zaostrzyć ból rozpaczy oraz powiększyć poczucie osamotnienia i izolacji u kobiety. Komentarze, takie jak: "jesteś młoda, jeszcze będziesz w ciąży i urodzisz dziecko", "przestań o tym myśleć, a poczujesz się lepiej", prowadzą do zaprzeczenia utracie i negowania jego znaczenia, a tym samym wyparcia rozpaczy.
Podstawowym problemem jest więc pełne przeżycie przez kobietę procesu żałoby poprzez uświadomienie sobie utraty oraz wyrażenie smutku, a nawet rozpaczy. Nie zawsze kobieta jasno uświadamia sobie utratę ciąży. Często to wydarzenie wydaje się jej nierzeczywiste. Urealnienie osoby dziecka i jego śmierci stanowi podstawowy warunek pełnego przeżycia procesu żałoby. Dokonuje się tego m.in. poprzez zachęcenie rodziców do fizycznego kontaktu z ich zmarłym dzieckiem, w każdym przypadku, gdy tylko jest to możliwe. Uważa się, iż zbyt szybko następująca kolejna ciąża zatrzymuje żałobę. Matka koncentruje się

Radzenie sobie ze stresem...

109

bowiem na swoim nowym stanie, podczas gdy śmierć wymaga zaabsorbowania i żałoby. Prenatalna utrata oznacza śmierć osoby, która nie może być zamieniona przez inne dziecko. Wielu położników obserwuje wysoką częstotliwość drugiego spontanicznego poronienia w pierwszych 6 miesiącach następujących po pierwszym poronieniu. Uważa się, że czas trwania żałoby jest zindywidualizowany (L a p p 1 e, 1989a, b), lecz z całą pewnością nie trwa krócej niż pół roku.
Psychospołeczne następstwa utraty ciąży w pierwszym okresie po utracie ogniskują się w procesie żałoby. Nawet jeśli żałoba zostanie w pełni przeżyta, a problem śmierci rozwiązany, to negatywne konsekwencje przeszłego zdarzenia mogą pojawić się, kiedy kobieta zajdzie w następną ciążę.
Poza badaniami procesu żałoby przeprowadzono wiele innych badań nad stresem. Badania stresu opierały się w większości na koncepcji ważnych wydarzeń życiowych T. H. Holmesa i R. H. Rahe'a (Istvan, 1986) oraz na skonstruowanej przez tych autorów metodzie diagnostycznej. W wielu badaniach analizowano również wpływ lęku na przebieg ciąży. J. Istvan (1986) dokonał przeglądu 26 badań, których wyniki okazały się często sprzeczne. Bardziej jednoznaczne są konkluzje Spielbergera i Jacobsa (za: Motyka, 1990), którzy opierając się na wynikach wielu badań stwierdzają, iż u kobiet, które przeżyły więcej stresujących doświadczeń podczas ciąży, zwiększa się prawdopodobieństwo powikłań przy porodzie, a u kobiet, u których doświadczenia te bezpośrednio poprzedzały zajście w ciążę, zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia rozmaitych problemów i dolegliwości w ciąży.
Stanowiący istotę niniejszej pracy problem radzenia sobie ze stresem był rzadko podejmowany przez badaczy. Pierwsze badania były ukierunkowane psychoanalitycznie. Dzięki testom projekcyjnym uchwycono szereg mechanizmów obronnych i cech osobowości, lecz nie określono obiektywnych strategii radzenia sobie. Badania Grimma w 1962 roku (za: Lapple, 1989b) wykazały za pomocą testów TAT i Rorschacha brak zdolności radzenia sobie przez kobiety z poronieniem nawykowym. Na podstawie badań Malm-ąuista i współpracownika w 1961 roku (za: Lapple, 1989b) stwierdzono niewystarczające sposoby przezwyciężania stresu przez kobiety, który doświadczyły poronień.
Z kolei Naor wraz ze współpracownikami w 1983 roku (za: Lapple, 1989a) badał wpływ psychicznych dolegliwości (depresja, lęk) i nieodpowiedniego radzenia sobie na funkcje systemu immunologicznego, który znajduje się pod kontrolą CUN. Badacze zastosowali skalę lęku oraz skale mierzące poziom poczucia winy. Stwierdzili znaczące korelacje między brakiem akceptacji utraty ciąży, podwyższoną depresją i osłabioną reakcją immunologiczną.
Przeprowadzono również badania, które łączyły pomiar stresu oraz radzenia sobie poprzez zmienną pośredniczącą wsparcia społecznego. Przykładowo, w badaniach Nuckolsa (za: Jaworowska-Obłój, Skuza, 1986) stwierdzono, iż związek pomiędzy stresowymi sytuacjami życiowymi a komplikacjami

110

Sonia Kędziora

w przebiegu ciąży i porodu w bezpośredniej postaci nie istnieje, lecz ujawnia się dopiero po uwzględnieniu wsparcia społecznego jako zmiany pośredniczącej. U kobiet, które przed zajściem w ciążę i w czasie jej trwania doświadczyły wielu stresujących doświadczeń życiowych oraz posiadały małe wsparcie, wystąpiło trzykrotnie więcej komplikacji zdrowotnych niż u kobiet otrzymujących duże wsparcie społeczne i mających podobne doświadczenia. Badania te potwierdziły hipotezę o neutralizującym stres działaniu wsparcia społecznego.
Na szczególną uwagę zasługują badania M. L a p p 1 e (1989a, b) dotyczące radzenia sobie ze stresem oraz wpływu obciążeń fizycznych, psychicznych i społecznych na strategie radzenia sobie, opierające się na relacyjnym podejściu do stresu i radzenia sobie, wykorzystujące skonstruowaną przez autorkę i jej współpracowników metodę diagnostyczną. W przeprowadzonych badaniach porównywano m.in. grupę kobiet, które doświadczyły jednego poronienia z grupą kobiet z powtarzającymi się poronieniami. W serii testów zastosowano m.in. STAI Spielbergera do pomiaru lęku stanu i lęku cechy oraz przerobiony kwestionariusz SVF Janke i współpracowników, służący określaniu sposobów radzenia sobie ze stresem.
W wyniku przeprowadzonych badań u kobiet, które doświadczyły wielokrotnych poronień, stwierdzono wzmożoną skłonność do depresyjnych sposobów radzenia sobie, co przejawia się w znacząco podwyższonych wartościach skal: "Rozpamiętywanie", "Rezygnacja", "Unikanie", "Samoobwinianie się". Podwyższone wyniki w skali: "Środki farmakologiczne" wskazują na stosunkowo dużą konsumpcję nikotyny, lekarstw i alkoholu w sytuacjach stresowych. Ujawniono również podwyższoną potrzebę informacji oraz wzrost działań zorientowanych na przeszłość. Natomiast wyniki w takich skalach, jak: "Bagatelizowanie", "Obrona przed winą", "Porównywanie się z innymi", "Pozytywne przewartościowanie" były stosunkowo niskie. W trakcie kolejnej ciąży stwierdzono ponadto dużą potrzebę wsparcia społecznego.
Wykazano niewielkie różnice w stosowanych strategiach radzenia sobie w grupie z pojedynczym samoistnym poronieniem i w grupie z powtarzającymi się poronieniami. Pacjentki z obydwu grup charakteryzuje tendencja do wycofywania się oraz niska emocjonalna samokontrola. Część kobiet zmienia swój sposób radzenia sobie podczas ciąży. Zmiany te są jednak raczej ilościowe niż jakościowe.
Badania własne
Przedstawiony na wstępie tego artykułu autorski model badawczy, dotyczący relacji: stres radzenie sobie utrata ciąży, stanowi podstawę podjętych badań. Opierają się one na relacyjnym rozumieniu stresu i radzenia sobie

Radzenie sobie ze stresem...

111

w koncepcji Richarda Lazarusa. W prezentowanym modelu stres jest zarówno przyczyną, jak i konsekwencją kolejnych niepowodzeń położniczych. Przeprowadzone badania obejmowały szeroki zakres zagadnień, z których trzy mają znaczenie podstawowe.
Pierwszym celem badawczym była charakterystyka zdarzeń stresowych doznawanych przez kobiety ciężarne z doświadczeniami wielokrotnej utraty ciąży. Postawiono pytania badawcze dotyczące: rodzaju przeżywanych sytuacji stresowych, ich specyfiki w poszczególnych trymestrach ciąży oraz różnic w zdarzeniach stresowych przeżywanych przez pacjentki z negatywną przeszłością położniczą i przez zdrowe ciężarne.
Badania miały również na celu charakterystykę sposobów radzenia sobie ze stresem przez pacjentki ciężarne z doświadczeniami niepowodzeń położniczych. Stawiano pytania badawcze na temat sposobów radzenia sobie tych pacjentek, specyfiki strategii zaradczych w poszczególnych trymestrach ciąży oraz różnic w sposobach radzenia sobie przez pacjentki ciężarne z doświadczeniami wielokrotnej utraty ciąży i przez zdrowe ciężarne.
Ostatnie z badanych zagadnień dotyczyło zależności ujętej w autorskim modelu badawczym, toteż trzecim celem badawczym było określenie relacji: stres radzenie sobie utrata ciąży. W przeprowadzonych badaniach chciałam ustalić, jakich stresów doznawały i w jaki sposób je przezwyciężały pacjentki, których aktualna ciąża zakończyła się niepowodzeniem, czyli kolejną utratą, oraz pacjentki, których ciąża zakończyła się sukcesem, czyli urodzeniem żywego dziecka.
Dwa pierwsze problemy badawcze mają charakter opisowy, natomiast trzeci problem dotyczy zależności, w której stres występuje jako zmienna niezależna, utrata ciąży jako zmienna zależna, radzenie sobie zaś jest zmienną pośredniczącą.
Postawione cele i pytania badawcze wymagały przeprowadzenia badań podłużnych. 30-osobową grupę pacjentek ciężarnych z doświadczeniami wielokrotnej utraty ciąży badałam zatem trzykrotnie w czasie ciąży, tj. w I, II i III trymestrze. Gdy natomiast ciąża kończyła się kolejną utratą, wówczas badania odbywały się tylko dwukrotnie. Badania podłużne w grupie klinicznej przeprowadzałam na oddziałach patologii ciąży w trakcie hospitalizacji mającej na celu utrzymanie ciąży.
Kryterium doboru do grupy klinicznej była ciąża występująca przynajmniej po dwóch niepowodzeniach, takich jak: poronienie, ciąża obumarła, poród przedwczesny, śmierć okołoporodowa. Wskutek zastosowania wymogu dwóch kolejnych niepowodzeń, zjawisko utraty charakteryzowało się powtarzalnością "nawykiem". Nie badano wyłącznie pacjentek z tzw. poronieniem nawykowym, gdyż w praktyce najczęściej spotykamy pacjentki, które mają zróżnicowaną przeszłość położniczą, np. ta sama pacjentka miała doświadczenia zarówno poronień, jak i porodów przedwczesnych. Dzięki zatem zastosowaniu

112

Sonia Kędziora

procedury longitudinalnej możliwe było prześledzenie losów każdej pacjentki i jej ciąży od rozpoznania ciąży aż do rozwiązania.
Badania obejmowały również grupę kontrolną 30 zdrowych kobiet ciężarnych bez negatywnej przeszłości położniczej. Realizacja stawianych celów badawczych nie wymagała trzykrotnego badania każdej zdrowej ciężarnej. Zdrowe kobiety ciężarne badano jeden raz w poradni "K" przy okazji badań kontrolnych dotyczących przebiegu ciąży w różnych trymestrach.
W celu badania stresu i radzenia sobie zastosowałam metodę WCQ (Ways of Coping Questionnaire) S. Folkman i R. Lazarusa w polskiej adaptacji Ewy Gwozdeckiej (1989). Pierwsza część kwestionariusza służy do badania stresu. Pacjentki opisywały zdarzenia stresowe, których doświadczały w ostatnim okresie i które przeżywają nadal. Obydwie grupy: kliniczna i kontrolna były również badane obszernym wywiadem klinicznym w celu identyfikacji problemów psychologicznych w poszczególnych sferach życia, co niejednokrotnie stanowiło istotne uzupełnienie i wyjaśnienie wyników kwestionariusza WCQ.
Druga część kwestionariusza służy do badania strategii radzenia sobie ze stresem. Analiza czynnikowa przeprowadzona w grupie polskiej doprowadziła do wyodrębnienia 9 skal, z których każda identyfikuje inny sposób radzenia sobie (Gwozdecka, 1989). Każdorazowo pacjentki przed wypełnieniem drugiej części kwestionariusza WCQ opisywały sytuację stresową. Aby wyodrębnić w grupie klinicznej podgrupę z sukcesem oraz podgrupę, której ciąża zakończyła się niepowodzeniem, interesowałam się wynikiem ciąży badanych pacjentek. Informacje o zakończeniu ciąży każdej pacjentki uzyskiwałam w szpitalu.
Opis osób badanych
Przedstawię poniżej charakterystykę grupy klinicznej i grupy kontrolnej ze względu na zmienne formalne, takie jak: wiek osób badanych, posiadane dzieci oraz przeszłość położniczą.
Wiek średnia wieku w grupie klinicznej wynosiła 29 lat, w grupie kontrolnej zaś 24 lata.
Posiadane dzieci w grupie klinicznej 22 kobiety nie posiadały dzieci, 8 kobiet posiadało 1 dziecko, w jednym przypadku było to dziecko adoptowane. W grupie kontrolnej 20 kobiet nie posiadało dzieci, 5 kobiet miało 1 dziecko, 4 kobiety 2 dzieci, a jedna 3 dzieci.
Przeszłość położnicza w grupie klinicznej większość pacjentek (25 osób) miała 2 lub 3 wcześniejsze niepowodzenia położnicze, 3 pacjentki 4 niepowodzenia. W grupie tej znajdowały się również 2 pacjentki, z których jedna doświadczyła 7 niepowodzeń, druga zaś aż 8.

Radzenie sobie ze stresem...

113

Charakterystyka zdarzeń stresowych przeżywanych przez kobiety ciężarne z doświadczeniami wielokrotnych utrat ciąży
Zdarzenia stresowe przeżywane przez kobiety ciężarne z doświadczeniami niepowodzeń położniczych badano w trakcie ciąży trzykrotnie, przy czym trzecim badaniem objęto 25 pacjentek, gdyż 5 pacjentek z tej grupy ponownie utraciło ciążę przed terminem tego badania. Stąd łącznie w tej grupie przeprowadziłam 85 badań i otrzymałam tyleż opisów sytuacji stresowych.
W wyniku badań stwierdzono, iż pacjentki z patologią ciąży przeżywają trzy rodzaje wydarzeń stresowych:
zdarzenia stresowe związane z przeszłością położniczą;
zdarzenia stresowe związane z przebiegiem obecnej ciąży i hospitalizacją;
interpersonalne sytuacje stresowe
Zestawienie wydarzeń stresowych przedstawia tabela 1.
Tabela 1
Rozkład zdarzeń stresowych w grupie klinicznej i w grupie kontrolnej

Zdarzenia stresowe Grupa kliniczna Grupa kontrolna
trymestr łącznie

I II III liczba proporcja liczba proporcja I. Zdarzenia stresowe związane z przeszłością położniczą 24 24 0,282 2 0,066 II. Zdarzenia stresowe związane z przebiegiem ciąży i hospitalizacją 24 21 45 0,531 5 0,166 III. Interpersonalne sytuacje stresowe 6 6 4 16 0,187 23 0,768 Razem 30 30 25 85 0,9 30 0,99 Badania wykazały, iż w I trymestrze ciąży pacjentki nie doznają stresów związanych z obecną ciążą, lecz przeżywają stresy dotyczące zdarzeń, które wystąpiły dużo wcześniej. Aż 24 pacjentki z grupy klinicznej podały wydarzenia stresowe związane z poprzednimi utratami prenatalnymi. Powstaje pytanie: Czym jest spowodowane aktywne przeżywanie niepowodzeń położniczych z przeszłości? W badanej grupie klinicznej prawie połowa pacjentek zaszła w ciążę w okresie do jednego roku od poprzedniej utraty, tj. prawdopodobnie w okresie żałoby. Wydaje się więc, że w przypadku tych pacjentek wystąpił nie dokończony proces żałoby. Na uwagę zasługuje również fakt, iż większość badanych pacjentek nie miała, zalecanego przez wielu psychologów, kontaktu fizycznego ze swymi zmarłymi dziećmi. Część pacjentek przeżywała nadal utratę przedostatnią, a nawet pierwszą. W takiej sytuacji możemy mieć do czynienia
8 Jak żyć...

114

Sonia Kędziora

z patologicznym przebiegiem żałoby. Przeżywanie niepowodzeń w czasie kolejnej ciąży może więc być przejawem różnych procesów związanych z żałobą. Możliwe, że w niektórych przypadkach kolejna ciąża generuje opisywany przez L. G. Peppers i R. J. Knapp (1980) tzw. cień zmartwienia, mimo iż proces żałoby został w zasadzie zakończony i rozwiązany.
Pozostałe pacjentki badane w I trymestrze ciąży podały sytuacje stresowe o charakterze interpersonalnym, związane z utratą bliskiej osoby lub zagrożeniem taką utratą. Kolejna ciąża uaktualnia zatem problem utraty szeroko rozumianej, nie tylko utraty ciąży.
W II trymestrze ciąży dominują wydarzenia stresowe dotyczące przebiegu ciąży i hospitalizacji. Są to głównie stresy o charakterze zagrożenia, gdyż odnoszą się do antycypowanej szkody straty, czyli możliwości kolejnej utraty ciąży. Dla wielu pacjentek sytuacja stresowa związana z przebiegiem ciąży i hospitalizacją ma, oprócz cech zagrożenia, również cechy wyzwania. Poza obawami występują elementy nadziei na sukces z towarzyszącymi temu przyjemnymi emocjami. Wydaje się, iż przyczyną braku tego typu wydarzeń stresowych w I trymestrze ciąży może być postawa obronna pacjentek, sprowadzająca się do wypierania uczuć związanych z ciążą w okresie, gdy zagrożenie jest największe. Sytuacje stresowe ujawnione w II trymestrze potwierdzają istnienie mechanizmu koncentracji (Beisert, Sęk, 1982; Sęk, 1983; Motyka, 1990), polegającego na ześrodkowaniu uwagi na własnym ciele i wyczekiwaniu sygnałów ewentualnego zagrożenia ciąży.
W III trymestrze ciąży również przeważają wydarzenia stresowe związane z przebiegiem ciąży i hospitalizacją, lecz przesuwają się one w kierunku porodu. Zmniejszają się wówczas obawy dotyczące utraty ciąży poprzez poronienie lub poród przedwczesny, natomiast zwiększają się obawy śmierci okołoporodowej i urodzenia dziecka z defektem.
Pomiędzy grupą kliniczną a grupą kontrolną zdrowych kobiet ciężarnych, istnieją różnice w rodzaju doznawanych stresów. I tak, w grupie klinicznej dominują wydarzenia stresowe związane z ciążą i hospitalizacją, natomiast w grupie kontrolnej przeważają interpersonalne sytuacje stresowe problemy małżeńskie, rodzinne, konflikty w pracy i inne. Różnice w rodzaju przeżywanych stresów pomiędzy grupą kliniczną a kontrolną mierzone testem chf są istotne statystycznie (chi2 = 33,03, a = 0,001, df= 2).

Radzenie sobie ze stresem...

115

Sposoby radzenia sobie ze stresem
przez pacjentki ciężarne z doświadczeniami wielokrotnych utrat ciąży
Po zapoznaniu się z naturą wydarzeń stresowych przeżywanych przez ciężarne z doświadczeniami niepowodzeń położniczych możemy zająć się ich sposobami radzenia sobie. Aby zanalizować sposoby radzenia sobie przez pacjentki z wielokrotnymi utratami ciąży, sporządziłam dwa zestawienia. Pierwsze zestawienie (tabela 2) dotyczy przeciętnego w całej grupie klinicznej stosowania poszczególnych sposobów radzenia sobie. Zestawienie to otrzymałam, obliczając dla każdego sposobu radzenia (czyli dla każdej skali testu WCQ) przeciętną wartość w stenach. Wartość tę uzyskałam, obliczając dla każdej skali średnią arytmetyczną z wyników surowych, a następnie odszukując odpowiednie wartości stenowe w tabeli norm. Wyniki zawierają się w przedziale od 4 do 7 stena.
Tabela 2
Zestawienie przeciętnego stosowania strategii zaradczych

Sposób radzenia sobie Grupa kliniczna Grupa kontrolna
I II III przeciętna w 3 badaniach
I. Planowe rozwiązanie problemu 5 5 4 5 5 II. Walka 7 8 6 7 5 III. Dystansowanie się 6 6 5 6 5 IV. Myślenie życzeniowe 6 6 7 6 6 V. Szukanie wsparcia społecznego 7 7 7 7 6 VI. Dystrakcje 6 6 6 6 5 VII. Przyjmowanie odpowiedzialności 5 6 6 6 5 VIII. Pozytywne przewartościowanie 7 7 6 7 6 IX. Samokontrola 4 3 4 4 5 Dokonałam również zestawienia dominujących sposobów radzenia (tabela 3). Zestawienie to uzyskałam, zliczając dla każdego sposobu radzenia sobie liczbę badań, w których określony sposób radzenia sobie osiągał najwyższą wartość w skali stenowej, np. strategia "walki" w grupie klinicznej w 34 badaniach była strategią dominującą.

116

Sonia Kędziora

Tabela 3 Zestawienie dominujących sposobów radzenia sobie w kolejnych trymestrach ciąży w grupie klinicznej

Grupa kliniczna Grupa Sposób radzenia sobie I trymestr II trymestr III trymestr łącznie kontrolna liczba badań ranga liczba badań ranga liczba badań ranga liczba badań ranga liczba badań ranga I. Planowe rozwiązanie problemu 0 8,5 2 8 0 8,5 2 8,5 2 8,5 II. Walka 11 1 15 1 8 3,5 34 1 9 2,5 III. Dystansowanie się 5 3,5 3 6,5 1 7 9 5 2 8,5 IV. Myślenie życzeniowe 0 8,5 6 4 11 1 17 4 9 2,5 V. Szukanie wsparcia społecznego 5 3,5 9 3 9 2 23 3 6 4 VI. Dystrakcja 2 5 4 5 2 6 8 6 3 6,5 VII. Przyjmowanie odpowiedzialności 1 6,5 3 6,5 3 5 7 7 3 6,5 VIII. Pozytywne przewartościowanie 9 2 11 2 8 3,5 28 2 13 1 IX. Samokontrola 1 6,5 1 9 0 8,5 2 8,5 4 5 130 51 Należy wyjaśnić, iż w grupie klinicznej N = 130, a nie N = 90 (3 badania x 30 pacjentek), wynika stąd, iż część pacjentek miała nie jeden, lecz dwa dominujące sposoby radzenia sobie ocenione na tym samym najwyższym poziomie w skali stenowej. To samo dotyczy liczby badań w grupie kontrolnej, gdzie N 51, a nie AT =30.
Zestawienie przeciętnego stosowania przez pacjentki z grupy klinicznej poszczególnych sposobów radzenia sobie pokrywa się z zestawieniem dominujących sposobów radzenia sobie w tej grupie. Przedstawię poniżej hierarchię stosowanych sposobów radzenia w grupie klinicznej, posługując się obydwoma zestawieniami, a także scharakteryzuję poszczególne sposoby radzenia sobie na podstawie informacji uzyskanych w wywiadach.
Radzenie sobie wynika bezpośrednio z pojawienia się stresu, stąd jego interpretacja powinna być powiązana z analizą sytuacji stresowej. W grupie klinicznej dominują stresy związane z przebiegiem ciąży i hospitalizacją, toteż sposoby radzenia scharakteryzuję w odniesieniu do tej grupy wydarzeń stresowych.

Radzenie sobie ze stresem...

117

Pacjentki z wielokrotnymi utratami ciąży stosują wiele różnych strategii zaradczych, ukierunkowanych zarówno na rozwiązywanie problemu, jak i na łagodzenie emocji. Preferowane są przede wszystkim trzy strategie zaradcze, które uplasowały się na poziomie 7 stena: "walka", "pozytywne przewartościowanie" oraz "poszukiwanie wsparcia społecznego".
W zestawieniu dominujących sposobów radzenia sobie "walka" uzyskała 1 rangę. Stosowanie strategii "walki" świadczy o radzeniu sobie ukierunkowanym na problem, poprzez podejmowanie konkretnych działań w celu uporania się ze stresem. Informacje uzyskane w wywiadach z pacjentkami wskazują, iż "walka" polega na: poszukiwaniu kompetentnego lekarza, skrupulatnym przestrzeganiu zaleceń lekarskich, poddawaniu się dodatkowym badaniom diagnostycznym, informowaniu personelu medycznego o wszelkich niepokojących objawach.
Na drugim miejscu wśród dominujących sposobów radzenia sobie znalazło się "pozytywne przewartościowanie", mające na celu regulację emocji. Świadczy ono o przemianach wewnętrznych i dojrzewaniu psychicznym na skutek przeżywanego stresu. U pacjentek z doświadczeniami wielokrotnych utrat ciąży "pozytywne przewartościowanie" polega przede wszystkim na odkryciu wartości, jaką jest posiadanie dziecka. Towarzyszy temu hołdowanie wartościom niematerialnym, głównie głębokim związkom interpersonalnym z najbliższymi, a deprecjonowanie wartości materialnych. Informacje uzyskane w wywiadzie sugerują, iż owe głębokie więzi międzyludzkie mają być antidotum na niespełnienie macierzyństwa. Stanowią one jakby asekurację w razie kolejnego niepowodzenia. W obrębie "przewartościowania" współwystępują zatem dwie wartości posiadanie dziecka i głębokie więzi interpersonalne.
"Poszukiwanie wsparcia społecznego" stanowi trzecią, najczęściej stosowaną strategię zaradczą. Dotyczy ona zarówno czynności ukierunkowanych na problem, jak i regulujących emocje. Strategia ta w grupie pacjentek z wielokrotnymi utratami ciąży obejmuje wszystkie rodzaje wsparcia: emocjonalne, informacyjne i instrumentalne. Poszukiwanie wsparcia informacyjnego polega na zdobywaniu informacji dotyczących spraw związanych z ciążą. Poszukiwanie wsparcia instrumentalnego obejmuje prośby o badanie diagnostyczne, zmianę leków, umawianie się z lekarzem co do czasu i sposobu rozwiązania ciąży itp. Wsparcie emocjonalne zaś polega na omawianiu z innymi swoich problemów, przyjmowaniu przejawów troski i zrozumienia. Poszukiwanie wsparcia społecznego przejawia się więc w pragnieniu częstych kontaktów z rodziną, przede wszystkim ze współmałżonkiem, dobrych kontaktów z personelem medycznym oraz ze współpacjentkami. W kontaktach z rodziną pacjentki poszukują wsparcia emocjonalnego, w kontaktach ze współpacjentkami wsparcia informacyjnego i emocjonalnego. Natomiast w kontaktach z personelem medycznym pacjentki poszukują wszechstronnego wsparcia: emocjonalnego, informacyjnego oraz instrumentalnego.

118

Sonia Kędziora

Czwartą rangę wśród dominujących strategii zaradczych uzyskało "myślenie życzeniowe". Przeciętnie strategia ta lokuje się na poziomie 6 stena. W odniesieniu do stresów związanych z przebiegiem ciąży myślenie życzeniowe dotyczy braku objawów zagrażających ciąży, pomyślnego jej przebiegu, szybkiego rozwiązania, urodzenia zdrowego dziecka, szczęścia rodzinnego związanego z posiadaniem dziecka. "Myślenie życzeniowe" związane jest czasami z zaprzeczeniem istnienia ciąży, lecz nie ma to nic wspólnego z rzeczywistym pragnieniem nieobecności ciąży czy też chęci pozbycia się jej. Zaprzeczenie zajścia w ciążę i jej trwania jest w tym przypadku raczej świadomym mechanizmem mającym na celu obniżenie niepokoju o ciążę. Strategia "myślenia życzeniowego" jest zatem bliska strategii "dystansowania się", która znajduje się na piątym miejscu, przeciętnie zaś na poziomie 6 stena.
"Dystansowanie się" pacjentek polega na niedopuszczaniu do siebie myśli o możliwej kolejnej utracie ciąży, o istnieniu objawów zagrażających ciąży, a nawet odsuwaniu myśli o obecności ciąży. Interesujące jest to, iż tak przeciwstawne sposoby radzenia sobie jak: "walka" i "dystansowanie się" nie zajmują wcale ekstremalnych pozycji zarówno na liście dominujących sposobów radzenia, jak i w zestawieniu przeciętnego stosowania poszczególnych strategii. Analizując indywidualne wyniki badań poszczególnych pacjentek, również stwierdzić można, iż bardzo często "walka" i "dystansowanie się" zajmują niezbyt odległe pozycje. Wydaje się, iż jest to specyficzna konstelacja sposobów radzenia sobie, charakterystyczna dla wielu pacjentek z doświadczeniami wielokrotnych utrat ciąży. Bardzo dobrze oddają ją wypowiedzi pacjentek formułowane w czasie wywiadu: "robię wszystko, co tylko można, by utrzymać tę ciążę, ale staram się o niej nie myśleć, tak jakby jej nie było", "jeśli pojawią się skurcze lub plamienia, natychmiast mówię o tym lekarzowi i stosuję się do jego zaleceń, lecz jednocześnie staram się nie zwracać na to uwagi, przejść nad tym do porządku dziennego, nie denerwować się". Z wypowiedzi tych wnioskować można, jak trudny jest to sposób radzenia sobie.
Szósta ranga na liście dominujących sposobów radzenia sobie została przypisana "dystrakcji". Ten sposób radzenia jako dominujący wystąpił w 8 badaniach, przeciętnie zaś lokuje się na poziomie 6 stena. "Dystrakcja" w odniesieniu do stresów związanych z przebiegiem ciąży polega na próbach odwrócenia uwagi od zagrożenia ciąży przez np. dbanie o swój wygląd zewnętrzny, czytanie interesujących książek, gazet czy też dobre jedzenie przynoszone przez rodzinę do szpitala.
Siódmą rangę uzyskało "przyjmowanie odpowiedzialności", które tylko w 7 badaniach stanowiło dominującą strategię zaradczą, a przeciętnie występuje na poziomie 6 stena. W tej skali istnieje duże rozproszenie wyników: część pacjentek ma niskie wyniki w granicach 4 stena. "Przyjmowanie odpowiedzialności" polega na krytyce własnej osoby i swego postępowania. Uzyskane wyniki nie potwierdzają danych z literatury, dotyczących przyjmowania odpowiedzialności i poczucia winy u kobiet z negatywną przeszłością położniczą.

Radzenie sobie ze stresem...

119

W niniejszych badaniach pacjentki z jednej strony stwierdzały niedostatki swojego organizmu, za które nie czuły się jednak odpowiedzialne, z drugiej zaś niepowodzenia w utrzymaniu swych "trudnych" ciąży przypisywały z reguły lekarzowi i personelowi medycznemu. W odniesieniu do obecnej ciąży pacjentki te stosowały bardzo często następującą dewizę: "to nie była moja wina, ale nie poddaję się i robię wszystko, żeby się to nie powtórzyło".
W czasie poprzednich ciąż większość pacjentek nie poddawała się hospitalizacji, będącej podstawowym sposobem walki o utrzymanie ciąży. Fakt ten był przez pacjentki prawdopodobnie nieświadomie pomijany. Wydaje się więc, iż niskie wyniki w skali "przypisania odpowiedzialności" są konsekwencją racjonalizacji i wypierania.
"Planowe rozwiązanie problemu" ulokowało się na poziomie 8,5 rangi, gdyż jako dominujący sposób radzenia sobie wystąpiło tylko w 3 badaniach. Przeciętnie zajmuje poziom 5 stena. W odniesieniu do stresów związanych z przebiegiem ciąży strategia ta polega na analizie problemu utraty ciąży, nieprawidłowości jej przebiegu oraz planowaniu działań mających na celu zapobieżenie powtórnej utracie. "Planowe rozwiązanie problemu", obok "walki", jest strategią ukierunkowaną na rozwiązanie zadania. Strategie te zajęły ekstremalne pozycje: "walka" pierwsze miejsce, a "planowe rozwiązanie problemu" ostatnie miejsce. Wydaje się, iż ta ostatnia strategia rzadko bywa stosowana w odniesieniu do stresów związanych z przebiegiem ciąży. Powtarzalność sytuacji, w której znajdują się pacjentki powoduje, iż jest ona im dobrze znana, nie wymaga więc szczegółowej analizy. Nauczone doświadczeniem pacjentki dobrze wiedzą, jakie działania należy podjąć. Dlatego też pomijając etap planowania, przechodzą do działania.
"Samokontrola", podobnie jak "planowe rozwiązanie problemu", znajduje się na ostatnim miejscu na liście dominujących sposobów radzenia sobie ze stresem. Jako dominująca strategia ta wystąpiła tylko w 2 badaniach, przeciętnie zaś lokuje się na poziomie 4 stena. Świadczy to o skłonności do ekspresji emocjonalnej pacjentek z grupy klinicznej.
Uzyskane wyniki nie potwierdzają rezultatów wcześniejszych badań przeprowadzonych przez M. Lapple (1989a, b), które wskazywały na brak zdolności radzenia sobie ze stresem przez pacjentki z negatywną przeszłością położniczą. Nie potwierdziły wykazanych przez M. Lapple skłonności do depresyjnych sposobów radzenia sobie: "rezygnacji", "rozpamiętywania" i "sa-moobwiniania się". Jedynie stwierdzone w badaniach tej autorki nasilone poszukiwanie wsparcia społecznego oraz niska emocjonalna samokontrola znalazły potwierdzenie w niniejszych badaniach. Strategie zaradcze, które dominowały u badanych przez M. Lapple pacjentek, byłyby w terminologii Lazarusa strategiami ukierunkowanymi na emocje. W moich badaniach takie strategie dominowały jedynie u 6 pacjentek, których obecne ciąże zakończyły się niepowodzeniem. Interesujące byłoby prześledzenie dalszych losów ciąż

120

Sonia Kędziora

pacjentek badanych przez M. Lapple, jednakże niestety nie były to badania podłużne.
W kolejnych trymestrach ciąży sposoby radzenia sobie ze stresem są podobne. Pojawiające się niewielkie różnice wynikają ze specyfiki poszczególnych trymestrów ciąży.
Trymestr I charakteryzuje się małą świadomością obecności ciąży, co wynika z krótkiego okresu jej trwania, braku widocznych jej objawów, braku objawów zagrażających, które jeszcze "nie zdążyły się pojawić". W tym zatem okresie pacjentki jeszcze nie podejmują zbyt wielu wysiłków na rzecz utrzymania ciąży, a hospitalizacja, która dopiero rozpoczęła się, nie jest jeszcze zbyt dokuczliwa. Pacjentki są skoncentrowane na fakcie wczesnego poddania się hospitalizacji.
Trymestr II charakteryzują: świadomość obecności zagrożonej ciąży, potrzeba podejmowania działań na rzecz podtrzymania ciąży, a co za tym idzie wzrost odpowiedzialności za los ciąży.
Trymestr III upływa pod znakiem malejącego zagrożenia i wzrostu nadziei na sukces, w aspekcie zbliżającego się porodu. Pojawia się jednak zmęczenie wysiłkami podejmowanymi w celu utrzymania ciąży, zniechęcenie wobec stałego leżenia, badań i hospitalizacji w ogóle.
Poddałam analizie statystycznej (test chi2) różnice w stosowaniu każdego z 9 sposobów radzenia sobie w trzech trymestrach ciąży. Badałam zatem różnice w wykorzystywaniu danej strategii w porównaniu z innymi strategiami w I i II, w II i III oraz w I i III trymestrze. Jedynie dwie strategie radzenia sobie zmieniają się w sposób istotny statystycznie w poszczególnych trymestrach. Są to: "myślenie życzeniowe" w trymestrach I i II {chi2 = 5,54; a = 0,05; df = 1) oraz I i III (chi2 = 19,36; a 0,05; df 1), a także "szukanie wsparcia społecznego" w trymestrach I i III (chi2 = 6,13; a = 0,05; df= 1).
We wszystkich trzech trymestrach ciąży pacjentki ciężarne z doświadczeniami wielokrotnej utraty ciąży stosują w największym stopniu 3 strategie radzenia sobie: "walkę", "pozytywne przewartościowania" oraz "szukanie wsparcia społecznego". Strategia "walki" wykazuje tendencję wzrostową na przełomie I i II trymestru, co związane jest z koniecznością podejmowania aktywności na rzecz podtrzymania ciąży, po czym w III trymestrze obniża się, co z kolei może łączyć się z adaptacją lub wręcz przeciwnie może wynikać z wyczerpania sił adaptacyjnych. "Pozytywne przewartościowanie" również wykazuje tendencję spadkową wraz z postępem ciąży. Niezmiennie wysoką pozycję w czasie całej ciąży zajmuje strategia "poszukiwanie wsparcia społecznego", toteż można ją uznać za wiodącą strategię radzenia sobie stosowaną przez pacjentki z ciążą zagrożoną. Strategia ta wykazuje tendencję wzrostową wraz z postępem ciąży. Różnice w stosowaniu tej strategii osiągają istotność statystyczną pomiędzy I, a III trymestrem ciąży.
Do trzech wymienionych powyżej sposobów radzenia dołącza w III trymestrze ciąży strategia "myślenia życzeniowego". Wykazuje ona w toku ciąży

Radzenie sobie ze stresem...

121

również wyraźną tendencję wzrostową. Różnice stosowania tej strategii w przebiegu ciąży osiągają istotność statystyczną pomiędzy I i II oraz pomiędzy I i III trymestrem ciąży. Wzrost "myślenia życzeniowego" wraz z rozwojem ciąży związany jest w pierwszej połowie ciąży z postępującą świadomością istnienia ciąży, natomiast w drugiej połowie ciąży ze wzrostem prawdopodobieństwa pozytywnego zakończenia ciąży.
Czynniki te przyczyniają się do malejącej w miarę rozwoju ciąży intensywności strategii "dystansowania się". "Planowe rozwiązanie problemu" również wykazuje tendencję malejącą, gdyż wraz z zaawansowaniem ciąży coraz mniej problemów pozostaje w fazie planowania, a więcej w fazie realizacji. "Dystrakcja" utrzymuje się na tym samym poziomie w czasie całej ciąży. "Przyjmowanie odpowiedzialności" z kolei wzrasta w toku ciąży, co jest związane z podejmowanym wysiłkiem na rzecz podtrzymania ciąży.
Pacjentki ciężarne z wielokrotnymi utratami ciąż w najmniejszym stopniu spośród wszystkich badanych strategii stosują strategię "samokontroli". Szczególnie niskie wyniki tej skali w II trymestrze wynikają z potrzeby ekspresji emocjonalnej związanej z zagrożeniem ciąży, po czym w III trymestrze nieco rosną na skutek mniejszego poczucia zagrożenia.
Niniejsze badania wskazują, iż zmiany sposobu radzenia sobie są raczej ilościowe niż jakościowe, intensywność zaś stosowania wielu strategii jest najmniejsza w III trymestrze ciąży, co może być związane zarówno z adaptacją, jak i z wyczerpaniem sił adaptacyjnych. Wyjątek stanowią strategie: "myślenie życzeniowe" oraz "poszukiwanie wsparcia społecznego", które wykazują tendencję wzrostową wraz z postępem ciąży. Uzyskane wyniki badań ujawniają szczególne znaczenie strategii "wsparcia społecznego", która była intensywnie stosowana w grupie klinicznej we wszystkich trzech trymestrach ciąży, co pozwala uznać ją za główną strategię w tej grupie. Interesujące jest to, iż pacjentki z grupy klinicznej uzyskały niskie wyniki w skali "przyjmowanie odpowiedzialności", co jest sprzeczne z powszechnym sądem o odczuwanym przez te pacjentki poczuciu winy.
Wydaje się, iż poziom poczucia winy może być uzależniony od momentu w procesie przezwyciężania stresu utraty prenatalnej. Jak bowiem wiadomo, radzenie sobie ma charakter fazowy (S i 1 v e r, W o r t m a n, 1980), szczególnie gdy obiektywna sytuacja spełnia warunki stadialności (Lazarus, Folkman, 1984). W przypadku pacjentek z doświadczeniami wielokrotnej utraty ciąż można wyróżnić co najmniej trzy stadia: stadium utraty ciąży, stadium pomiędzy ciążami oraz stadium następnej ciąży. Poczucie winy najsilniejsze na początku może obniżać się, by uzyskać niską wartość po zajściu w następną ciążę i poddaniu się hospitalizacji, która wiąże się z wysiłkiem i wyczerpaniem, mogącymi niejako "wymazywać winę".
Przeprowadzone badania dotyczyły również strategii radzenia sobie w grupie kontrolnej. Tabele 2 i 3 zawierają zestawienia porównawcze dla grupy

122

Sonia Kędziora

klinicznej i kontrolnej w zakresie: wartości stenowych przeciętnego stosowania poszczególnych strategii (tabela 2) oraz liczby badań, w których poszczególne strategie zaradcze były dominujące (tabela 3).
Rozkład dominujących i przeciętnie stosowanych strategii radzenia sobie w grupie kontrolnej jest podobny do rozkładu w grupie klinicznej. Jednakże większą intensywność stosowania poszczególnych strategii stwierdzono w grupie klinicznej, w której wiele strategii plasuje się na poziomie 7 stena, podczas gdy w grupie kontrolnej wszystkie strategie występują na poziomie 5 i 6 stena. Oznacza to, iż pacjentki ciężarne z doświadczeniami wielokrotnych niepowodzeń położniczych silniej zmagają się z sytuacjami stresowymi. Na podstawie danych z wywiadu należy sądzić, iż może to wynikać z rodzaju i siły doznań stresowych. W grupie klinicznej dominują bowiem stresy związane z zagrożeniem ciąży, natomiast w grupie kontrolnej przeważają stresy interpersonalne niezbyt nasilone, lecz często "przewlekłe", które wywołały już proces habituacji i stąd brak intensywnych działań zaradczych. Pacjentki z grupy kontrolnej, podobnie jak pacjentki z grupy klinicznej, stosują strategie ukierunkowane zarówno na łagodzenie emocji, jak i na rozwiązywanie problemu. Jednakże w grupie kontrolnej dominują strategie ukierunkowane na emocje. Na poziomie 6 stena plasuje się "pozytywne przewartościowanie", "myślenie życzeniowe" oraz "poszukiwanie wsparcia społecznego". "Walka", będąca strategią ukierunkowaną zadaniowo, zajmuje wprawdzie pozycję 2,5 rangi, lecz przeciętnie występuje na poziomie 5 stena. Pacjentki z grupy klinicznej w większym stopniu stosują sposoby radzenia sobie zorientowane zadaniowo. Strategia "walki" znalazła się bowiem na 1 miejscu na liście dominujących sposobów zaradczych, przeciętnie zaś występuje na poziomie 7 stena. W grupie klinicznej "pozytywne przewartościowanie" oraz "poszukiwanie wsparcia społecznego" lokują się na bardzo wysokich pozycjach, tak jak w grupie kontrolnej. Jednakże "myślenie życzeniowe" w grupie kontrolnej plasuje się na poziomie 2,5 rangi, w grupie klinicznej zaś mieści się na dalszej pozycji 4 rangi. Pozostałe sposoby przezwyciężania stresu zajmują podobne pozycje w obu badanych grupach. Strategia "samokontroli", która w grupie klinicznej była najrzadziej wykorzystywana, w grupie kontrolnej w zakresie przeciętnej intensywności stosowania nie odbiega od innych strategii.
Pomiędzy grupą kliniczną a grupą kontrolną istnieją zatem niewielkie różnice zarówno w zakresie dominujących sposobów radzenia sobie, jak i przeciętnego stosowania poszczególnych strategii. Potwierdza to analiza statystyczna. Dokonałam całościowego porównania listy dominujących sposobów radzenia w grupie klinicznej i w grupie kontrolnej. Różnice w dominujących strategiach zaradczych pomiędzy grupą kliniczną a kontrolną weryfikowane testem U Man-na-Whitneya nie są istotne statystycznie (U = 24, a = 0,05). Poddałam również analizie statystycznej różnice w stosowaniu każdego z 9 sposobów radzenia sobie w grupie klinicznej i w grupie kontrolnej. Stwierdziłam brak istotnych statystycz-

Radzenie sobie ze stresem...

123

nie różnic w dominujących strategiach zaradczych pomiędzy grupą kliniczną, a grupą kontrolną mierzoną testem chi2 na poziomie istotności a = 0,05.
Charakterystyka relacji: stres radzenie sobie utrata ciąży
Zagadnieniem o zasadniczym znaczeniu jest wpływ doznawanego stresu i sposobów radzenia sobie na losy obecnej ciąży. W tym celu wyodrębniłam w ramach grupy klinicznej podgrupę pacjentek, których ciąża zakończyła się sukcesem urodzeniem dziecka zdolnego do życia, oraz podgrupę pacjentek', których ciąża zakończyła się niepowodzeniem utratą ciąży, urodzeniem dziecka martwego lub niezdolnego do życia. W 30-osobowej grupie klinicznej 24 pacjentki zakończyły ciążę sukcesem, a 6 pacjentek niepowodzeniem.
Grupa z sukcesem i grupa z niepowodzeniem różnią się pod wieloma względami. Pacjentki, których ciąża zakończyła się niepowodzeniem, są przeciętnie znacznie starsze od pacjentek z sukcesem. Przeciętna wieku w grupie z sukcesem wynosi 27 lat, a w grupie z niepowodzeniem 36 lat. Większość pacjentek z grupy z niepowodzeniem posiada już jedno dziecko (4 o.b.), natomiast w grupie z sukcesem prawie wszystkie pacjentki są bezdzietne (20 o.b.). Pacjentki z niepowodzeniem doświadczyły większej liczby niepowodzeń położniczych w przeszłości, których przyczyny częściej były nieznane.
Mała liczebność podgrupy z niepowodzeniem (N = 6) znacznie utrudnia analizę porównawczą obu podgrup oraz ogranicza zakres wyciąganych wniosków. Korzystając z przedstawionego wcześniej podziału wydarzeń stresowych, dokonałam ich porównania w obydwu podgrupach.
Tabela 4
Zestawienie proporcji wyróżnionych kategorii zdarzeń stresowych w przebiegu całej ciąży w grupie z niepowodzeniem i z sukcesem

"~_^^^ Grupa
Zdarzenia stresowe ~~~~ __^^ Niepowodzenie Sukces
liczba zdarzeń stresowych w proporcji liczba zdarzeń stresowych w proporcji I. Przeszłość położnicza 0,14 0,31 II. Przebieg ciąży 0,42 0,52 III. Interpersonalne sytuacje stresowe 0,42 0,13 Razem 0,98 0,96
124

Sonia Kędziora

W grupie z sukcesem stwierdzono proporcjonalnie więcej zdarzeń stresowych związanych z przebiegiem obecnej ciąży oraz zdarzeń stresowych wynikających z przeszłości położniczej, proporcjonalnie zaś najmniej odnotowano interpersonalnych sytuacji stresowych. Natomiast w grupie z niepowodzeniem proporcjonalnie najwięcej jest interpersonalnych sytuacji stresowych, a najmniej stresów bezpośrednio łączących się z przeszłością położniczą. Różnice pomiędzy grupą z niepowodzeniem, a grupą z sukcesem w liczbie stresów, weryfikowane statystycznie testem chi2, okazały się istotne statystycznie (chi2 = 63, a = 0,05, df= 1).
Uzyskany wynik jest spójny z danymi z wywiadu przeprowadzonego na początku badań. Pacjentki w grupie z niepowodzeniem przeżywały bowiem liczne i poważne problemy psychologiczne rodzinne i małżeńskie, które miały wpływ na kształtowanie się tzw. stresów interpersonalnych. Różnica liczby problemów psychologicznych w grupie z sukcesem i w grupie z niepowodzeniem jest również istotna statystycznie (chi2 = 5,01, a = 0,05, df= 1).
Dokonałam analizy porównawczej strategii radzenia sobie ze stresem stosowanych przez pacjentki z niepowodzeniem i z sukcesem. Tabela 5 zawiera zestawienie porównawcze dla obydwu podgrup w zakresie liczby badań, w których poszczególne strategie zaradcze były dominujące. Natomiast w tabeli 6. zestawiono wartości stenowe przeciętnego stosowania poszczególnych strategii w obu grupach.

Zestawienie dominujących strategii zaradczych w grupie z niepowodzeniem i z sukcesem

Tabela 5


Łącznie Sposób radzenia sobie niepowodzenie sukces liczba liczba badań ranga badań ranga I. Planowe rozwiązanie problemu 0 2 8,5 II. Walka 2 5 32 1 III. Dystansowanie się 4 2,5 5 6,5 IV. Myślenie życzeniowe 1 6,5 16 4 V. Szukanie wsparcia społecznego 6 1 17 3 VI. Dystrakcja 3 4 5 6,5 VII. Przyjmowanie odpowiedzialności 1 6,5 6 5 VIII. Pozytywne przewartościowanie 4 2,5 24 2 IX. Samokontrola 0 2 8,5
Radzenie sobie ze stresem...

125

Tabela 6
Zestawienie przeciętnego stosowania strategii zaradczych w grupie z niepowodzeniem i z sukcesem

Sposób Łącznie radzenia sobie niepowodzenie sukces I. Planowe rozwiązanie problemu 4 5 II. Walka 5 8 III. Dystansowanie się 6 6 IV. Myślenie życzeniowe 6 6 V. Szukanie wsparcia społecznego 6 7 VI. Dystrakcja 6 6 VII. Przyjmowanie odpowiedzialności 5 6 VIII. Pozytywne przewartościowanie 6 7 IX. Samokontrola 5 3 Analizując dane, uzyskane można stwierdzić, iż istnieją różnice w stosowaniu poszczególnych strategii przez pacjentki z obydwu grup. Przede wszystkim intensywność stosowania strategii zaradczych (tabela 6) jest większa w grupie z sukcesem niż w grupie z niepowodzeniem. Wyjątek stanowi strategia "samokontroli", przeciętnie w większym stopniu stosowana przez pacjentki z grupy z niepowodzeniami. Oznacza to, iż pacjentki, których ciąża zakończyła się sukcesem, silniej zmagają się z sytuacjami stresowymi, intensywniej stosują bowiem wszystkie strategie z wyjątkiem "samokontroli". Wykorzystują zarówno strategie ukierunkowane na rozwiązanie problemu, jak i na łagodzenie emocji. W grupie z sukcesem (tabele 5 i 6) na pierwszym miejscu znajduje się strategia "walki" ukierunkowana na zadanie, która przeciętnie występuje na poziomie 8 stena. Dwa kolejne miejsca zajmują strategie ukierunkowane na łagodzenie emocji. I tak, na drugim miejscu lokuje się strategia "pozytywnego przewartościowania", na trzecim zaś miejscu mieści się strategia "poszukiwania wsparcia społecznego". Tenże układ jest zgodny z układem w całej grupie klinicznej, który opisywałam wcześniej.
Pacjentki z grupy z niepowodzeniem stosują przede wszystkim strategie zorientowane na emocje. Na pierwsze miejsce wśród dominujących strategii wysuwa się "poszukiwanie wsparcia społecznego", ukierunkowane zarówno na emocje, jak i na problem. Wyniki przeprowadzonych badań świadczą o zapotrzebowaniu tychże pacjentek na wsparcie, przy braku jego uzyskiwania, na co wskazują dane z wywiadu klinicznego. Rezultaty te częściowo potwierdzają inne badania (B r o w n, 1986; Jaworowska-Obłój, Skuza, 1986) dotyczące związku pomiędzy brakiem wsparcia, a komplikacjami w przebiegu ciąży i porodu. Kolejnymi sposobami radzenia sobie w tej grupie są: "pozytywne przewartościowanie" i "dystansowanie się". Natomiast strategia "walki", która w grupie z sukcesem zajmuje pierwszą pozycję, w grupie z niepowodzeniem

126

Sonia Kędziora

lokuje się dopiero na pozycji piątej. Jedynie w odniesieniu do strategii "walki" różnice pomiędzy grupami okazały się istotne statystycznie (chi2 = 4,6, a = 0,05,
Wnioski
Prezentowane badania dostarczają istotnych informacji, które mogą być wykorzystane w praktyce klinicznej.
1. Przeżywanie w czasie następnej ciąży stresów związanych z poprzednimi
utratami świadczy z jednej strony o nie dokończonym procesie żałoby,
z drugiej zaś wskazuje na konieczność przeprowadzenia psychoterapii
w okresie pomiędzy ciążami. Badania wykazały, iż pacjentki zbyt szybko od
poprzedniej utraty zachodzą w kolejną ciążę. Po utracie ciąży kobieta przeżywa
proces żałoby, który jest długotrwały i nie powinien być przerwany zajściem
w następną ciążę. Pacjentki, które w obecnej ciąży przeżywają stresy związane
z poprzednimi utratami, w większości zaszły w ciążę w krótkim okresie od
poprzedniego niepowodzenia. Bezpośrednio po utracie wskazana jest psycho
terapia podtrzymująca, ukierunkowana na przeżycie procesu żałoby po utracie.
2. Pacjentki, u których stwierdzono liczne oraz poważne zaburzenia relacji
rodzinnych i małżeńskich, mogące stanowić tzw. psychologiczne czynniki
ryzyka, należy poddać głębokiej psychoterapii w okresie poprzedzającym zajście
w kolejną ciążę. W okresie ciąży psychoterapia przyczynowa jest absolutnie
niewskazana, gdyż napięcia z nią związane stwarzają dodatkowe zagrożenie
utraty ciąży.
3. W przeprowadzonych badaniach stresy doznawane przez pacjentki
ciężarne z doświadczeniami niepowodzeń położniczych dotyczyły głównie
przebiegu ciąży i hospitalizacji. Badania te potwierdziły znaczenie zjawiska
koncentracji, o którym wiedza pochodziła głównie z obserwacji i wywiadów.
Zjawisko koncentracji dotyczy kobiety ciężarnej, jej rodziny i personelu
leczącego. Problemy takie, jak: czujna obserwacja własnego ciała, oczekiwanie
objawów zagrożenia ciąży szczególnie w okresie poprzednich niepowodzeń
(efekt rocznicowy), rozmowy ze współpacjentkami na temat ciąży i porodu,
porównywanie wyników badań diagnostycznych ze współpacjentkami itp., są
związane ze zjawiskiem koncentracji. W przeprowadzonych badaniach pro
blemy te okazały się zdarzeniami stresowymi, co dodatkowo potwierdza
konieczność ich przepracowania. Postępowanie psychoterapeutyczne w okresie
hospitalizacji powinno zapobiegać koncentracji uwagi na tego typu problemach,
poprzez odpowiednie zorganizowanie czasu wolnego, zarówno dla pacjentek
poruszających się, jak i leżących. Odpowiednią formą byłaby dobrze zor-


Radzenie sobie ze stresem...

127

ganizowana terapia zajęciowa. Nie oznacza to wcale konieczności stosowania przez pacjentki strategii "dystansowania się" i "dystrakcji", ponieważ jak wykazały badania wyłączne stosowanie strategii ukierunkowanych na emocje łączy się raczej z porażką niż z sukcesem w donoszeniu ciąży. Chodzi jedynie o przerwanie błędnego koła: egocentrycznej samoobserwacji prowadzącej za pośrednictwem napięć emocjonalnych do zaburzeń w przebiegu ciąży.
4. W badaniach stwierdzono związek sukcesu w donoszeniu ciąży z intensywnym stosowaniem strategii ukierunkowanych i na emocje, i na rozwiązanie problemu. Skuteczna więc m.in. okazała się strategia "walki". Rezultat ten zwraca uwagę na znaczenie podmiotowego udziału pacjentek w leczeniu. Stwierdzone w badaniach znaczenie strategii "wsparcia społecznego" akcentuje zaś konieczność pozytywnej relacji personelu leczącego z pacjentką.
Bibliografia
Beisert M., Sęk H., 1982: Psychologiczne problemy kobiet w ciąży specjalnej troski.
"Ginekologia Polska", 53: 721732. Brown M.A., 1986: Social Support, Stress and Health: A Conparison of Expectant
Mothers and Fathers. "Nursing Research", 35: 7276. Gwozdecka E., 1989: Adaptacja do warunków polskich narzędzia do badania sposobu
radzenia sobie ze stresem Kwestionariusz WCQ. [Nie publikowana praca
magisterska, Wydział Pedagogiki i Psychologii Uniwersytetu Śląskiego w Katowicach]. Heszen-Niejodek I., 1991: Radzenie sobie z konfrontacją stresową (wybrane
zagadnienia). "Nowiny Psychologiczne", 1: 1326. Heszen-Niejodek I., 1996: Stres i radzenie sobie główne kontrowersje.
W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z. red.: Człowiek w sytuacji stresu.
Problemy teoretyczne i metodologiczne. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu
Śląskiego. I s t v a n J., 1986: Stress, Anxiety and Birth Autcomes: A Critical Review ofthe Evidence.
"Psychol. Buli.", 100: 331348. Jaworowska-Obłój Z., Skuza B., 1986: Pojęcie wsparcia społecznego i jego
funkcja w badaniach naukowych. "Przegląd Psychologiczny", 29: 733746. L a p p 1 e M., 1989a: Bewaltigungsverhalten bei Frauen mit Fehlgeburt bzw. Spontanabor-
ten und rezidivierenden Spontanaborten. "Psychother. med. Psychol.", 39: 348355. Lapple M., 1989b: Diagnostik, Beratung und Psychotherapie bei Sortanaborten (SA)
undrezidiyierendenSpontanaborten (RSA) bzw. habituellen Aborten (HA). "Zeitsch-
rift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie", 37: 277290. Lazarus R., 1986: Paradygmat stresu i radzenia sobie. "Nowiny Psychologiczne"
34: 239.

128

Sonia Kędziora

Lazarus R., Folkman S., 1984: Stress, Appraisaland Coping. New York, Springer
Publishing Company.
Leon I. G., 1986: Psychodynamics of Perinatal Loss. "Psychiatry", 49: 312324. Lis-Turlejska M., 1989: Problematyka przeżywania utraty w psychologii klinicznej.
"Przegląd Psychologiczny", 32: 749761. Motyka M., 1990: Niektóre aspekty pracy psychologa w ginekologii i położnictwie.
W: Heszen-Niejodek I., red.: Rola psychologa w diagnostyce i leczeniu chorób
somatycznych. Warszawa, PZWL. Peppers L. G., Knapp R. J" 1980: Maternal Reactions to lnvoluntary FetaljInfant
Deatch. "Psychiatry", 43: 155159. Sęk H., 1983: Jarosz M., red.: Psychologiczne problemy ginekologii i położnictwa.
W: Psychologia lekarska. Warszawa, PZWL. Silver R. L., Wortman C. B., 1980: Coping with Undesirable life events.
W: Garber J., Seligman M., eds.: Human Helplessness: Theory and ap-
plications. MEP New York Academic Press. Stack J. M., 1984: The Psychodynamics of Spontaneous Abortion. "American Journal
Orthopsychiatry", 54: 162167.


Hanna Makowska
Radzenie sobie z chorobą alkoholową Wybrane zagadnienia
Wprowadzenie
Rozległe badania, przeprowadzone przez E. M. J e 11 i n k a (1987), w grupie 2000 amerykańskich alkoholików pokazały, że uzależnienie od alkoholu to dynamiczny proces narastających zmian somatycznych, emocjonalnych, poznawczych, behawioralnych i społecznych, przez który przechodzi osoba zmierzająca do uzależnienia. Proces ten prowadzi do psychodegradacji i śmierci, o ile alkoholik nie podejmie decyzji o zaprzestaniu picia i leczeniu. Proces rozwoju uzależnienia charakteryzuje się wspólnymi fazami u osób, które przez niego przechodzą, dając w efekcie syndrom objawów zależności od alkoholu (np. Kinney, Leaton, 1996). Rezultaty omawianych badań zmieniły sposób myślenia o uzależnieniu od tego środka psychoaktywnego, co spowodowało, że Światowa Organizacja Zdrowia uznała uzależnienie od alkoholu, inaczej alkoholizm, za jednostkę chorobową1. Alkoholicy zyskali prawo do opieki medycznej i psychologicznej.
1 W 1951 roku Podkomisja ds. Alkoholizmu Światowej Organizacji Zdrowia w taki sposób
zdefiniowała alkoholizm: "Każda forma picia, która przekracza tradycyjne i zwyczajowe stosowanie
alkoholu, wykraczająca poza istniejące w danej wspólnocie normy społeczne dotyczące picia,
niezależnie od czynników etiologicznych prowadzących do tego rodzaju zachowań, niezależnie
również od tego, w jakim stopniu te czynniki etiologiczne związane są z dziedzicznością, konstytucją
czy nabytymi wpływami patofizjologicznymi i metabolicznymi" (za: Kinney, Leaton, 1996).
Nieco później uzależnienie od alkoholu zdefiniowano jako "stan psychiczny, a z czasem też fizyczny
wywołany interakcją między żywym organizmem a środkiem, charakteryzujący się zmianami
zachowania i innymi zmianami, które zawsze związane są z przymusem okresowego lub ciągłego
przyjmowania środka w oczekiwaniu na jego efekty natury psychicznej a z czasem celem
uniknięcia złego samopoczucia, związanego z jego brakiem'' (Grupa Naukowa Światowej Orga
nizacji Zdrowia) (za: Cierpiałkowska, 1997). '
9 Jak żyć...

130

Hanna Makowska

Każdy etap choroby alkoholowej, w tym powrót do zdrowia, który Stephanie Brown (1990) traktuje jako integralną część choroby (alkoholizm jest chorobą przewlekłą, charakteryzującą się nawrotami), stawia przed alkoholikiem specyficzne wymagania, które musi on podjąć, by wrócić do satysfakcjonującego i produktywnego życia, wolnego od kompulsywnych zachowań służących kontroli własnego stanu emocjonalnego. Profesjonalna pomoc psychologiczna i medyczna oraz samopomocowe grupy wsparcia (np. grupy Anonimowych Alkoholików) tworzą dogodne warunki zmiany mechanizmu nałogowych zachowań. Sam alkoholik zmuszony jest natomiast aktywnie uczestniczyć w tym procesie i ugruntowywać zmianę we własnym życiu.
Radzenie sobie z chorobą alkoholową angażuje zasadniczo dwie grupy mechanizmów:
mechanizmy radzenia sobie z uzależnieniem jako takim i jego konsekwen
cjami dla zdrowia, poczucia własnej tożsamości, relacji społecznych itp.
(Brown, 1990; Górski, Miller, 1991);
mechanizmy radzenia sobie ze stresem w naturalnych warunkach życiowych,
po odstawieniu alkoholu, angażujące indywidualne zasoby do radzenia sobie
ze stresem, w tym szczególnie repertuar indywidualnych umiejętności
zaradczych (np. Brownell i in., 1986).
Dane kliniczne i badania empiryczne, do których odwołamy się w dalszej części opracowania, pokazują, że mechanizmy te warunkują się wzajemnie, określając efektywność powrotu do zdrowia u osób uzależnionych.
System iluzji i zaprzeczania jako sposób radzenia
sobie z informacjami o rosnących kosztach używania alkoholu
Aby zrozumieć mechanizmy zmagania się z chorobą alkoholową w okresie powrotu do zdrowia, warto przyjrzeć się złożonym mechanizmom uzależnienia, a szczególnie systemowi iluzji i zaprzeczania, który formuje się w jej ostrej fazie (np. Johnson, 1987; Mellibruda, 1993).
Dane kliniczne oparte na retrospektywnych zeznaniach alkoholików pozwalają stwierdzić, że nikt, kto sięga po alkohol, by poczuć się lepiej, "nie planuje" rozwoju uzależnienia ani też nie spodziewa się rozległych kosztów związanych z używaniem substancji. Na tym właśnie polega swoista pułapka uzależnienia. Początkowe sięganie po alkohol, który pomaga poprawić samopoczucie (Johnson, 1987), złagodzić "stresujące poznanie", czyli odciąć się od zagrażających informacji płynących z zewnątrz, oraz doświadczyć poczucia


Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

131

mocy osobistej i wpływu na rzeczywistość (MacClleland i in., 1972), zwłaszcza gdy towarzyszą mu pozytywne oczekiwania skutków jego działania, wiąże się z traktowaniem tej substancji niemal jako "magicznego eliksiru", gwarantującego ten sam efekt, przy każdorazowym jej zażyciu. Szczególne korzyści psychologiczne, np. natychmiastowa ulga emocjonalna, czasowa zmiana percepcji świata i własnej osoby na bardziej korzystną czy bezpieczną, wreszcie możliwość konstruowania niezagrażającej wizji obrazu własnej osoby i relacji z innymi ludźmi, w czym znaczący udział ma pamięć euforyczna (np. Johnson, 1987), sprawiają, że picie jako sposób radzenia sobie jest subiektywnie bardzo opłacalne. Psychologiczny zysk w początkowych fazach rozwoju choroby zdaje się usypiać czujność osoby pijącej na zwiastuny kosztów relatywnie ciągłego polegania na alkoholu (Je 1 linek, 1987; Johnson, 1987).
Alkoholik, który posiada wyjściowo mniej lub bardziej rozległe deficyty ogólnych umiejętności radzenia sobie ze stresem i skłonny jest opierać się na ucieczkowo-unikowych strategiach zaradczych (Cooper, Russel, George, 1988), wykorzystując alkohol w złożonym cyklu regulacji emocjonalnej, dociera do punktu, w którym traci kontrolę nad alkoholem i własnym życiem. Utrata kontroli nad alkoholem uznawana jest powszechnie za punkt na krzywej rozwoju choroby^jpo^ którego pr^eTcroc^enrirrn^my^ó^zynienia z uzależnieniem (J e 11 i n elc, 1987). W tym momencie osoba, ktSra^zięH^IkoEoTowi kontrolowała swój stan emocjonalny, a tym samym miała iluzję wpływu na zdarzenia własnego życia, staje wobec faktu, że to alkohol "przejął kontrolę" nad nią samą. Picie, które pomagało, samo w sobie zaczęło być jej podstawowym problemem. Życie bez alkoholu jest jednj^_niemożliwe, ponieważ pomaga,"on niwelować nasilające się objawy zespołu odstawienia od alkoholu (zespołu abstynencyjnego) (K i n n e y, L e a-
Chcąc utrzymać iluzję wpływu na własne życie oraz nadal pozytywne oczekiwania skutków działania substancji, alkoholik zaczyna coraz bardziej polegać na p o z na w c zych mechanizmach obronnych (Grzego-łowska-Klarkowsla, 1986). Wykorzystuje zapfźećzarne7reinterpretację,
projekcję, minimalizowanie, odwracanie uwagi, fantazjowanie, koloryzowanie wspomnień, marzeniowe planowanie i inne. AnalizyTcliniczne pokazują (npT Johnson, 1987; M e 11 i b r u d a, 1993), że wymienione mechanizmy obronne formują z czasem zwarty system, określany mianem systemu iluzji i zaprzeczania, którego funkcją jest ochrona picia oraz obrazu ^rer5ie,^skTa3ąjącego^ię na podstawową tożsamość osoby pijącej jako nie-alkoholika (Brown, 1990).
J. Mellibruda (1993) podaje, że osoba uzależniona stopniowo opiera się coraz bardziej na myśleniu życzeniowym. Żyje z iluzorycznym przekonaniem, że zmiany w realnym świecie" możliwe~są~do osiągnięcia poprzez operacje na słowach, myślach i wyobrażeniach. Spostrzeganie świata jest więc prze"zfnia~

132

Hanna Makowska



V
**'

zniekształcone zarówno w obszarze myślenia (przetwarzania docierających informacji), jak i w obszarze podstawowych kanałów percepcji: widzenia, słyszenia i czucia. Odcinanie się od zagrażających treści i zniekształcanie świadomości powoduje^pogłęblanie sięl:hiekształceń poznawczych, które stają się podstawą kształtowania relatywnie trwałych przekonań, oczekiwań i nastawień, w efekcie czego może dojść do trwałych_zaburzeń spostrzegania osaczającego świata, siebie i własnych z nim "relacji. Oś sytemu przekonań podtrzymujących te rozległe zniekształcenia poznawcze stanowią tu przekonania, że alkoholik nie jest alkoholikiem, nadal ma kontrolę nad własnym piciem i życiem, nie jest chory i nie potrzebuje pomocy.
Radzenie sobie z chorobą alkoholową na tym etapie jej rozwoju angażuje poznawcze mechanizmy obronne. Aktualne podejścia do roli mechanizmów
4
obronnych w radzeniu sobie ze stresem akcentują ich sytuacyjną adaptacyjność, wskazując na ich funkcje związane z obniżaniem^wysokiego poziomu pobudzenia emocjonalnego wjych transakcjach stresowyćhTw których osoba nie ma kontroli nad ich przebiegiem (L a z a ru s, Folkman, 1984; Heszen-NTe~ jodek, 1996; Makowska, Poprawa, 1996). Jednak zarówno deficyty tych mechanizmów, jak i nadmierne poleganie na nich prowadzą do jiiskiej efektywności zmagania się w dłuższej perspektywie czasowej. Choć doraźnie efektywne, w przypadku osoby uzależnionej perspektywicznie pogłębiają trudności adaptacyjne i zdrowotne alkoholika. Odgradzają go od rzeczywistości, własnych uczuć i symptomów fizycznych choroby. Mimo narastania objawów choroby alkoholik nie ma poczucia, że jest chory i potrzebuje pomocy.

Decyzja o zaprzestaniu picia Zwrot ku życiu
Kolejny etap zmagania się z chorobą alkoholową wiąże się ze "szczególnym punktem" na krzywej uzależnienia, gdy jego objawy są już bardzo nasilone. Alkoholik pije w ciągach, doświadcza intensywnych objawów zespołu odstawienia, ulega degradacji fizycznej, traci systemy wsparcia społecznego, pozycję zawodową, często ma problemy z prawem. Dalsza kontynuacja picia zagraża wprost jego życiu. Opisaną kondycję życiową alkoholika określa się często mianem "sięgnięcia dna". Jest to moment zmuszający osobę uzależnioną do zmierzenia się z decyzją o zaprzestaniu picia (Kinney, Leaton, 1996).
Zmaganie się z chorobą alkoholową na tym etapie jej rozwoju wymaga przejścia przez dramatyczny proces decyzyjny, wybór pomiędzy życiem i śmiercią. Efektywnemu radzeniu sobie w podejmowaniu decyzji, by żyć, sprzyjają

Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

133

takie czynniki, jak: nieochraniająca postawa najbliższego otoczenia, posiadanie
systemu wsparcia społecznego (np. rodzina, grupa zawodowa), którego człon
kowie rzeczowo Ttonfrontują alkoholika ze skutkami jego picia, wreszcie
podstawowy dynamizm woli życia osoby uzależnionej (Johnson, 1987;
Kinney, Leaton, 1996). Sprzyjającym czynnikiem jest także słabo skon-
solidowany system iluzji i zaprzeczania. ~~
G.Tiateson (1971), próbując opisać ten szczególny moment decyzyjny, stwierdził, że uznanie własnej bezradności wobec alkoholu i obecności we własnym życiu "siły wyższej", niezależnie od tego, jak jest rozumiana (np. Brown, 1990 Program Dwunastu Kroków Anonimowych Alkoholików), stanowi kluczowy moment w zmianie osobowej o charakterze epi-stemologicznym. Radykalnie zmienia się wiedza alkoholika o sobie i innych ludziach. Alkoholik doświadcza siebie jako części większej społeczności, wszechświata, przestaje być kimś wyobcowanym, samotnym. Ta nagła zmiana percepcji i odczuwania umożliwia mu stopniowe wychodzenie z układu symetrycznych relacji z innymi ludźmi. Oznacza to, że nie musi już kontrolować innych i borykać się z zaprzeczaną wrogością w stosunku do nich. Możliwe staje się kształtowanie systemu relacji komplementarnych, w których jest on na równi z innymi godny akceptacji i szacunku. W relacjach tych może zaistnieć jako osoba potrzebującą pomocy i wsparcia od innych ludzi, słaba i nie posiadająca wszechmożnej kontroli nad własnym życiem. Jest to początek formowania się nowej tożsamości osoby tożsamości alkoholika (Brown, 1990).
Nawrót choroby alkoholowej w procesie powrotu do zdrowia
Zaprzestanie picia stanowi początek powrotu do zdrowia, w którym to procesie abstynencja nie jest bynajmniej celem samym w sobie. Staje się raczej istotnym warunkiem przebiegu procesu psychologicznej zmiany nałogowych zachowań, opartego na intensywnym uczeniu się, inicjowanym w terapii i grupach samopomocowych. Uczenie się nowych zachowań nabiera znaczenia, jeśli popatrzymy na powrót do zdrowia przez pryzmat procesu nawrotu choroby alkoholowej, który jest bezpośrednio związany z procesem radzenia sobie ze stresem przez alkoholików. Podjęcie abstynencji, odstawienie alkoholu stanowi o wyłączeniu go z mechanizmów regulacji zachowania, które nadal pozostają niedopasowane do wymagań, jakie stawia życie. U wielu alkoholików ten brak dopasowania odzwierciedla się właśnie w nawrocie choroby alkoholowej, stanowiącym jedno z kluczowych zjawisk w przebiegu procesu powrotu do zdrowia.

134

Hanna Makowska

Wieloletnie badania G. A. Marlatta i jego współpracowników (M arlatt, 1982; Marlatt, George, 1984; Brownell i in., 1986), prowadzone w podejściu poznawczej teorii społecznego uczenia się, oraz badania kliniczne T. Górskiego, podjęte w szpitalach stanu Illinois (Górski, Miller, 1991), dostarczyły informacji na temat mechanizmu nawrotu, jego przebiegu oraz konsekwencji. Pokazały również, że nie ma takiego bezpiecznego punktu w czasie powrotu do zdrowia, od którego nawrót choroby stałby się zjawiskiem całkowicie niezagrażającym. Proces nawrotu choroby to rozłożone w czasie zmiany, charakteryzujące się obniżeniem (pogorszeniem) pierwotnego stanu psychofizjologicznego osoby, które w końcowym stadium mogą dawać obraz choroby alkoholowej, z całością charakterystycznych dla niej symptomów (szczególnie utratą kontroli) wraz z objawami odstawienia alkoholu. Pełny nawrót choroby kończy się zazwyczaj przerwaniem abstynencji i powrotem do picia, jak w ostrej fazie choroby. Zaakcentowanie procesu pogarszania się stanu pierwotnego, który narasta i może być obserwowany oraz uchwycony w czasie, tworzy podstawy do przeciwdziałania nawrotowi (Górski, Miller, 1991).
Choć n^wró^cJłooab^^kalkulow^rry^jest niejako w proces zdrowienia,
prowadzi do poważnych konsekwencji psychologicznych i fizjologicznych.
W odczuciu osób uzależnionych, podejmujących coraz to większe wysiłki
powrotu do zdrowia, niweczy nadzieję na zmianę i wiargjwto, że wysiłki te mają
jakikolwiek sens. Powoduje poczudeutraty wpływu na własne życie. Dotyczy to
przede wszystkim tych osób, które przechodzą przez nawrót wielokrotnie.
Przeżywaniu nawrotów choroby towarzyszą takie reakcje emocjonalne, jak:
wstyd, poczuciejwiny i bezradności, stany depresyjne, spadek motywacji do
podejmowania ponownych prób leczenia^ a cźęśtcTtakże samobójstwa (G o r-
ski, Miller, 1991). ~~~ '
Ryzyko nawrotu choroby determinowane jest przez czynniki indywidualne, środowiskowe oraz fizjologiczne, pozostające w stałych interakcjach (Brownell i in., 1986; Górski, Miller, 1991). G. A. Marlatt postuluje (Marlatt, George, 1984; Brownell i in., 1986), że w sytuacjach, w których indywidualne umiejętności radzenia sobie ze stresowymi zdarzeniami nie są dopasowane do wymagań tych zdarzeń, osoba uzależniona narażona jest na spadek poczucia własnej skuteczności (np. Bandura, 1977). Alkoholik, któremu udaje się utrzymywać abstynencję, doświadcza poczucia osobistej kontroli wobec nałogowego zachowania (picia alkoholu). Zachowanie pozostaje "pod kontrolą" tak długo, jak długo nie pojawia się. Im dłużej osobie udaje się utrzymywać abstynencję, tym bardziej przekonana jest ona o tym, że może kontrolować problemowe zachowanie. Poczucie kontroli problemowego zachowania może zostać naruszone wówczas, gdy osoba staje wobec konieczności uczestnictwa w stresowych zdarzeniach, określanych mianem sytuacji podwyższonego ryzyka (high risk situations). Stanowią one zagrożenie indywidualnego poczucia kontroli i zwiększają prawdopodobieństwo potencjał-

Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

135

nego nawrotu choroby. Sytuacje podwyższonego ryzyka zdiagnozowane zostały na podstawie analizy 311 epizodów nawrotu u osób z problemowymi zachowaniami (alkoholików, palaczy, narkomanów, graczy hazardowych oraz osób uzależnionych od jedzenia) (B równe 11 i in., 1986). Wyodrębniono trzy ich typy:
negatywne stany emocjonalne, których podłożem jest lęk, złość, depresja
i frustracja;
konflikty interpersonalne;
sytuacje presji społecznej; werbalnego, jawnego namawiania osoby do
podjęcia problemowego zachowania lub presji mającej charakter bardziej
zamaskowany, ukryty.
Uczestnictwo w tych sytuacjach wymaga posiadania odpowiednich umiejętności radzenia sobie, w relacji do postrzeganych wymagań samej sytuacji. Jeśli jednostka zdolna jest radzić sobie efektywnie, tzn. posiada w swoim repertuarze odpowiednią reakcję zaradczą (np. w asertywny sposób odmawia wypicia kieliszka alkoholu w sytuacji spotkania.towarzyskiego, potrafi dotrzeć do źródeł konfliktu interpersonalnego i rozwiązać go), uczestnicząc w zdarzeniu doświadcza poczucia panowania nad nim i własnej skuteczności, co sytuacyjnie staje się źródłem pozytywnych emocji. Skuteczne radzenie sobie w konkretnej sytuacji wysokiego ryzyka stanowi doświadczenie inicjujące oczekiwania efektywnego radzenia sobie w innych zdarzeniach, które mogą nabierać dla jednostki charakteru wyzwania (B r o w n e 11 i in., 1986). Zaufanie do własnych zdolności efektywnego radzenia sobie z sytuacjami podwyższonego ryzyka powoduje umacnianie się przekonań dotyczących własnej skuteczności oraz poczucia kompetencji w radzeniu sobie. Wraz z wydłużaniem się okresu utrzymywania abstynencji oraz rosnącą umiejętnością efektywnego radzenia sobie z coraz większą liczbą sytuacji podwyższonego ryzyka poczucie sprawowania kontroli nad zdarzeniami wzmacnia się na zasadzie efektu kumulacji doświadczeń. Maleje prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Brak kompetencji zaradczych prowadzi do spadku poczucia własnej skuteczności, doświadczania silnych negatywnych emocji, co w zestawieniu z pozytywnymi oczekiwaniami skutków działania alkoholu może prowadzić do inicjacji jego użycia, a w konsekwencji
do rozwoju pełnego nawrotu choroby. Nie możemy bowiem zapominać, że
używanie alkoholu jako środka przemiany emocjonalnej jest znanym i spraw
dzonym przez alkoholika sposobem radzenia sobie ze "złym samopoczuciem".
W zarysowany powyżej mechanizm nawrotu choroby alkoholowej zaangażowany jest ważny psychologiczny mechanizm samoregulujący, jakim jest poczucie własnej skuteczności, pośredniczący pomiędzy wiedzą osoby i jej zachowaniem. W perspektywie poznawczej teorii społecznego uczenia się stanowi on jeden z najważniejszych mechanizmów samoregulacji ludzkiego działania (B a n d u r a, 1977,1982a, 1982b). Źródeł poczucia własnej skuteczności upatrywać można w naturalnej ludzkiej zdolności do uruchamiania tzw.

136

Hanna Makowska

myślenia samoodnoszącego się (self-referent toughi), które pozwala na dokonanie wartościującego oglądu własnego zachowania (działania) oraz jego konsekwencji. W przebiegu myślenia samoodnoszącego się człowiek może ocenić własne możliwości sprawcze na tle wymagań, jakie wynikają z utrzymywanych przez niego relacji ze światem. Kształtuje w ten sposób system mniej lub bardziej świadomych ocen, przekonań i oczekiwań, które wpływają na to, w jakie relacje ze światem będzie skłonny wchodzić w przyszłości. Poczucie własnej skuteczności działania i jego rezultatów (konsekwencji) jako oczekiwanie przebiegu przyszłych działań oparte jest na kilku źródłach informacji (B a n d u r a, 1982a):
poziomie wykonania, jaki został osiągnięty we własnym działaniu (źródło
najważniejsze);
obserwacji sposobu, w jaki inni ludzie radzą sobie z zadaniami (np.
obserwacja sukcesu innych ludzi może wzmacniać poczucie własnej skutecz
ności tym silniej, im bardziej model spostrzegany jest jako podobny);
perswazji słownej (np. perswadowana skuteczność ma wpływ na osobę, gdy
wierzy ona, że jej działanie doprowadzi do oczekiwanego efektu);
stopniu pobudzenia emocjonalnego, doświadczanego w trakcie wykonywa
nia zadań (silne pobudzenie emocjonalne obniża skuteczność działania).
Poczucie własnej skuteczności obejmuje oceny poziomu wykonania i orga
nizacji czynności, jakie są potrzebne, by odpowiedzieć na wymagania otoczenia,
szczególnie te, które pojawiają się w sytuacjach nieprzewidywalnych, a więc
wyzwalających subiektywne poczucie niepewności. Jego funkcja samoregulacyj-
na przejawia się w wyborze specyficznego kierunku działania w konfrontacji
z zagrożeniem, wyborze określonych czynności, ilości energii i wysiłku, jaki
osoba zaangażuje w działanie oraz w wytrwałości w rozwiązywaniu zadań
i sytuacji problemowych. Oceny ludzi co do własnych możliwości działania wpły
wają dodatkowo na ich wzorce myślowe i reakcje emocjonalne, jakie pojawiają
się w fazie oczekiwania na sytuację oraz w trakcie zmagania się z nią (B a n-
dura, 1982a). Osoby, które uważają siebie za nieskuteczne w radzeniu sobie,
wytwarzają silne pobudzenie emocjonalne, koncentrują się na własnych bra
kach, oceniają napotkane trudności jako bardziej przerażające, w związku z tym
mniej efektywnie wykorzystują posiadane możliwości i umiejętności radzenia
sobie, wycofują się często z sytuacji, przez co potencjalnie tracą poczucie
wpływu. Postrzeganie niskiej własnej skuteczności przyczynia się do spadku
motywacji do działania, przez co osoba nie tylko nie urzeczywistnia dążenia do
ważnych dla siebie celów, ale również przestaje uczyć się nowych umiejętności
i doskonalić już posiadane. Badania A. Bandury (1892a) pokazały wyraźnie,
że istnieje związek pomiędzy własną skutecznością, a rozwojem zainteresowań
i dążeniem do mistrzostwa w zakresie doskonalenia różnych umiejętności.
Zadowolenie i duma z samego siebie stają się źródłem dodatkowych wewnętrz
nych wzmocnień, motywujących człowieka do zmagania się ze stresem w tych
sytuacjach, które ocenia on za istotne ze względu na przebieg własnego życia.


Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

137

W świetle zaprezentowanych danych znaczenia nabiera pytanie o to, jak zapobiegać nawrotom choroby lub choćby minimalizować częstość ich przeżywania, by proces powrotu do zdrowia przebiegał płynnie, a alkoholik pozostał wciąż zmotywowany do wysiłków zmiany. Wydaje się, że na tym etapie powrotu do zdrowia podstawową kwestią pozostaje wzmacnianie osobistych kompetencji zaradczych u osób narażonych na ryzyko nawrotu. Efektywny powrót do zdrowia wymaga przede wszystkim:
1. Rozwijania umiejętności analizy stresowych zdarzeń, by zrozumieć, jakie
konkretne, aktualne sytuacje życiowe jednostki stanowią dla niej sytuacje
podwyższonego ryzyka. Trening analizy zdarzeń stresowych pozwala modyfiko
wać zakłócenia percepcji zdarzeń, np. ich spostrzeganie połączone z interpretacją
jako mniej zagrażających, niż są one w rzeczywistości (Marlatt, George,
1984). Trening dotyczy procesu percepcji i przetwarzania informacji o za
grożeniu, którego rezultaty w znacznej mierze wpływają na decyzje w zakresie
podejmowanych wysiłków zaradczych. Istnieją podstawy, by przypuszczać, że
zakłócenia percepcji zagrażających zdarzeń mogą kształtować deficyty ogólnych
umiejętności radzenia sobie lub/i pogłębiać już istniejące, np. behawioralne.
Sposób percepcji i interpretacji zagrożenia opiera się bowiem na systemie
relatywnie stałych przekonań i oczekiwań, m.in. na temat własnych możliwości
oddziaływania na otoczenie zewnętrzne, stopnia, w jakim zdarzenia podlegają
osobistej kontroli, oraz stopnia, w jakim osoba spostrzega siebie jako skuteczną
w ich opanowywaniu, przekształcaniu. Osoby pomniejszające napotykane
zagrożenia, dla których wartościowa jest niezagrażająca interpretacja zdarzeń
stresowych, będą bardziej skłonne do podejmowania czynności nakierowanych
na radzenie sobie z emocjami niż na wpływanie i przekształcanie realnie
istniejącego zagrożenia, którego starają się "nie widzieć".
2. Uczenia się zachowań konstruktywnych, które umożliwiają uzupełnienie
deficytów ogólnych i specyficznych umiejętności radzenia sobie ze stresem,
szczególnie umiejętności podejmowania decyzji i rozwiązywania problemów,
bezpośrednio takiego rozwiązania wymagających, umiejętności asertywnego
mówienia "nie", zwłaszcza w sytuacjach namowy do wypicia alkoholu, obrony
własnych granic, umiejętności efektywnego komunikowania się w zakresie
własnych uczuć, potrzeb, dążeń itd. Deficyty umiejętności radzenia sobie
występujące u osób uzależnionych stanowią przyczynę częstej ich kompensacji
poprzez "nadmiarowość "wybranej grupy zachowań (Monti i in., 1994), co
w efekcie prowadzi do usztywnienia zachowania w zdarzeniach stresowych.
Usztywnienie to, mające charakter przeceniania określonych reakcji radzenia
sobie, niezależnie od wymagań kontekstu zdarzenia zagrażającego, może
dotyczyć zarówno konkretnych umiejętności, jak i percepcji oraz interpretacji
zdarzeń. Rozwinięte ogólne i szczegółowe umiejętności radzenia sobie stają się
bazą do formowania oczekiwania wysokiej własnej skuteczności w zmaganiu się
ze stresem.
1.
138

Hanna Makowska

3. Uczenia się rozpoznawania zwiastunów nawrotu choroby, który rozwija się
w czasie, aby nie doszło do inicjacji użycia alkoholu, z czym wiąże się rozwijanie
czujności wobec tych zwiastunów; przykładowymi zwiastunami nawrotu choro
by są: narastające i utrzymujące się w czasie rozdrażnienie, smutek i brak chęci
życia, zaniedbywanie podstawowych, typowych dla siebie obowiązków, za
rzucanie rozkładu dnia, zaniedbywanie uczestnictwa w mitingach AA i zajęciach
terapeutycznych, niechodzenie do kościoła (jeśli jest to typowa, cykliczna
aktywność osoby), unikanie ludzi lub nadmierne z nimi przebywanie, niezależnie
od innych ważnych spraw lub powinności, zażywanie leków uspokajających,
czasem doświadczanie objawów somatycznych i inne.
4. Opracowania indywidualnych strategii radzenia sobie z objawami nawrotu,
alternatywnych wobec poznawczych mechanizmów obronnych (szczególnie
zaprzeczania), zażywania leków antydepresyjnych czy uspokajających. Przy
kładem takich strategii może być określenie, kto może udzielić wsparcia
społecznego, gdy osoba obserwuje u siebie zwiastuny nawrotu, jakie konstruk
tywne aktywności życiowe mogą efektywnie pomóc w niwelowaniu złego
samopoczucia itd.
Program Prewencji Nawrotów (Relapse Prevention Program), oparty na treningu zachowań konstruktywnych (Marlatt, George, 1984), zapoczątkował w terapii alkoholików "ruch od deficytu do kompetencji" (deficyt-to-competence movment) (np. Garfield, Bergin, 1990; Monti i in., 1994). Opisane powyżej elementy tego programu, realizowane w autorskich wersjach w wielu ośrodkach terapeutycznych w Polsce i na świecie, sprzyjają zwiększeniu efektywności zmagania się z chorobą przez osoby, które do końca życia muszą pozostać abstynentami.
Indywidualne zasoby do radzenia sobie ze stresem w procesie powrotu do zdrowia
Jak ukazano powyżej, mechanizmy radzenia sobie ze stresem w znacznej mierze stanowią o jakości powrotu do zdrowia alkoholików, warunkując zróżnicowaną efektywność zmagania się z chorobą. Głębsza ich analiza skłania do refleksji nad indywidualnymi zasobami do radzenia sobie ze stresem, czyli czynnikami, które mogą być pomocne w opanowywaniu lub znoszeniu zdarzeń stresowych oraz mogą przeciwdziałać ich negatywnym psychologicznym i fizjologicznym konsekwencjom.
Indywidualne zasoby do radzenia sobie ze stresem określane są jako moderatory stresu. Moderatory stresu to czynniki pośredniczące między zdarzeniem stresowym a strategiami radzenia sobie oraz uzyskiwanymi w procesie

Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

139

radzenia sobie rezultatami. Posiadane zasoby mają bowiem istotny wpływ na sposób interpretacji, czyli nadawania znaczeń zdarzeniom stresowym, na decyzje o wyborze strategii i opcji radzenia sobie.
Indywidualne zasoby do radzenia sobie ze stresem można zdefiniować najogólniej jako to, czym człowiek potencjalnie dysponuje jako osoba oraz z czego może korzystać w swoim otoczeniu społecznym i wykorzystać z otoczenia rzeczowego. Zasoby mogą więc być osobistym kapitałem psychologicznym, społecznym i rzeczowym. Mogą mieć postać pewnych właściwości psychologicznych, takich jak dyspozycje osobowościowe, nastawienia, czynniki poznawcze (np. style wyjaśniania zdarzeń, przekonania), i właściwości fizycznych (np. stan zdrowia). Obejmują również warunki bytowe i ekonomiczne jednostki (np. majątek, finanse), a także ze względu na przynależność do różnych grup społecznych związki z innymi ludźmi (rodzina, grupa przyjacielska, grupa zawodowa) (Hobfoll, 1989; Moos, Schaefer, 1993).
W literaturze przedmiotu wskazuje się na wiele czynników będących
osobowymi i społecznymi zasobami do radzenia sobie ze stresem. Można tu
wymienić osobiste poczucie kontroli nad zdarzeniami, poczucie i oczekiwanie
własnej skuteczności (poczuciu własnej skuteczności poświęciliśmy uwagę
Wczęści poprzedniej), lekko zawyżoną i realistyczną samoocenę, samoakcepta
cję, zdolność do odnalezienta^ensu"w kryzysie (zdolność pozytywnego przewar-
tościowywania znaczenia zdarzeń), optymizm, zaangażowanie w działanie
(dążenie do celu), humor, zdolność swobodnej ekspresji uczuć, zgeneralizowaną
ufność, umiejętności asertywnego zachowania się i odnoszenia do świata,
poznawcze i behawioralne umiejętności rozwiązywania problemów, dojrzałość
emocjonalną, style poznawcże7~style radzenia sobie ze stresem, poczucie
koherencji2, wsparcie społeczne (np. Poprawa, 1996)3. ' ~
W opracowaniu tym skoncentrujemy się na dwóch zasobach ważnych ze względu na efektywne zmaganie się z chorobą. Chodzi o umiejętności poznawczego i behawioralnego rozwiązywania problemów w stresowych zdarzeniach, które leżą u podstaw tzw. aktywnego radzenia sobie, oraz o w s p a rjg_[e s p o ł e c z n e.
2 Poczucie koherencji rozumiane jest za A. Antonovskym (1987) jako globalna orientacja
życiowa, wyrażająca stopień trwałego, dynamicznego poczucia pewności jednostki, że docierające do
niej bodźce są przewidywalne, ustrukturowane i dają się wyjaśnić (zrozumiałość), posiadane zaś
przez jednostkę zasoby pozwalają sprostać wymaganiom, jakie bodźce te stawiają (sterowalność),
wymagania te stanowią dla człowieka wyzwanie, warte są zatem zaangażowania i działania
(sensowność).
3 W związku z tym, że dokładne zdefiniowanie i omówienie każdego z zasobów przekracza ramy
tegoż opracowania, osoby zainteresowane odsyłam do pracy R. Poprawy (1996), zawierającej
wyczerpującą i szczegółową analizę wymienionych kategorii zasobów.

140

Hanna Makowska

R. Moos wraz ze współpracownikami (M oos, Schaefer, 1993) monitorował w perspektywie dziesięciu lat grupę alkoholików, którzy przeszli leczenie odwykowe i byli członkami samopomocowych grup AA. W badaniach koncentrowano się m.in. na związku pomiędzy stresowymi zdarzeniami, w jakich uczestniczyły osoby badane, wykorzystywanymi przez nie strategiami radzenia sobie i rezultatami adaptacyjnymi zmagania się ze stresem. Rezultaty te mierzone były długością czasu utrzymywanej abstynencji, poziomem konsumpcji alkoholu przez osoby, u których nastąpił nawrót, oraz ilością symptomów depresyjnych i symptomów fizycznych. Alkoholicy badani byli dwukrotnie: po 2 i po 10 latach od momentu zakończenia leczenia odwykowego.
Z podsumowania badań wynika, że osoby wykorzystujące aktywne, poznawcze radzenie sobie (cogniłive approach coping), czyli strategie pozytywnego przewartościowania zdarzenia i logicznej analizy zdarzenia, uzyskiwały lepsze rezultaty w powrocie do zdrowia, mierzone czasem utrzymywanej abstynencji oraz poziomem konsumpcji alkoholu w pomiarze po 2 latach, niż osoby wykorzystujące unikowe radzenie sobie (avoidance coping), opisane na wymiarach behawioralnego i poznawczego unikania (behavioral and cognitive avoidan-ce). Behawioralne unikanie obejmowało strategie: poszukiwania alternatywnych wzmocnień pozytywnych, angażowania się w aktywność konkurencyjną wobec aktywności związanej ze stresowym zdarzeniem, otwartego eksplozywnego wyrażania złości, używania substancji zmieniających nastrój i leków. Poznawcze unikanie opierało się na strategiach: zaprzeczania, minimalizowania, akceptacji sytuacji, jaka jest, i decydowania, że podstawowe jej warunki nie mogą być zmienione.
Unikowe radzenie sobie związane było z gorszymi wynikami w powrocie do zdrowia zarówno po 2, jak i po 10 latach. Aktywne poznawcze radzenie sobie, wykorzystywane przez badanych w pomiarze po 2 latach, było predyk-torem mniejszej konsumpcji alkoholu i mniejszej ilości symptomów depresyjnych oraz fizycznych po 10 latach. Unikowe radzenie sobie było w badanej grupie predyktorem większej ilości symptomów depresyjnych po 10 latach.
Strategia logicznej analizy warunków stresowych zdarzeń oraz strategia pozytywnego przewartościowania (aktywne poznawcze radzenie sobie) mają szczególny charakter. Ułatwiają one wywieranie wpływu na stresowe zdarzenia, umożliwiając widzenie zdarzeń w mniej zagrażającym, a czasem nawet bardziej korzystnym dla osoby świetle (Folkman, Lazarus, 1988). Pozostają również pod mniejszym wpływem kontekstu sytuacyjnego, w odróżnieniu od strategii opartych na bezpośrednim wpływie na przebieg zdarzenia. Sprawowanie osobistej kontroli nad ich wykorzystywaniem może stać się podstawą wzrostu zaufania do siebie. Strategie te mogą być efektywną formą zmagania się ze stresem w kontekście różnych zdarzeń stresowych. Dysponowanie nimi stanowi istotny zasób osobowy.

Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

141

Z perspektywy badań nad wsparciem społecznym widać, że odgrywa ono ważną rolę w utrzymaniu zdrowia i wspomaga proces zdrowienia u ludzi, którzy go doświadczają (np. Sęk, 1986). Najczęściej źródłem wsparcia społecznego są inni ludzie, z którymi jednostka pozostaje w znaczących związkach. Posiadanie ludzi bliskich, rodziny, przyjaciół, kolegów w pracy, nie gwarantuje jednak bezwarunkowo otrzymania wsparcia w chwilach zmagania się ze stresem. Często też ludzie gotowi do udzielenia pomocy emocjonalnej, informacyjnej czy rzeczowej nie mogą jej udzielić, ponieważ osoba, do której pomoc ta jest kierowana, nie przyjmuje jej. W tym wypadku przyjęcie wsparcia i wykorzystanie go będzie uwarunkowane jego subiektywną percepcją oraz wartościowaniem przez osobę, do której zostało skierowane.
Alkoholicy uczestniczący w samopomocowych grupach AA donoszą, że gromadzą się w nich, by realizować program zmiany osobistej oraz udzielać sobie wsparcia w tej zmianie i borykaniu się z problemami życiowymi. Podobieństwo doświadczeń uznawane jest przez nich za istotny warunek wsparcia dopasowanego do potrzeb osoby, która go potrzebuje. Inny alkoholik jako podobny psychologicznie traktowany jest jako wiarygodny oferent wsparcia.
Naturalny system wsparcia społecznego dla swych członków stanowi rodzina. By jednak system ten był zdolny do generowania pomocy, niezależnie od jej subiektywnego wartościowania, musi się charakteryzować znacznym stopniem funkcjonalności. Większość rodzin alkoholików, które z gruntu uwikłane są we współuzależnienie, siłą rzeczy nie spełnia tegoż warunku. Rozpad więzi rodzinnych, jaki następuje w okresie picia przez alkoholika, zmiany w strukturze rodziny: organizacji ról rodzinnych i wzorców relacji (alkoholik przestaje z czasem odgrywać role męża i ojca, przez co następują zmiany w relacjach pomiędzy partnerami, subsystemem rodzicielskim i dziecięcym) to najczęstsze zjawiska obserwowane w rodzinie borykającej się z rozwojem uzależnienia i współuzależnieniem (Makowska, 1992; Cierpiałkowska, 1997). Rodzina alkoholika jako system musi "wrócić do zdrowia", podobnie jak sam alkoholik, by mogła stać się źródłem wsparcia dla swoich członków.
R. H. Moos, C. B. Fenn, A. G. Billings, B. S. Moos (1989) przeprowadzili badania, w których koncentrowali się m.in. na związku pomiędzy relacjami alkoholika z członkami rodziny i utrzymaniem przez niego abstynencji. Badali dwukrotnie 20 alkoholików: zaraz po przyjęciu do leczenia odwykowego i po 18 miesiącach od daty jego ukończenia. Dokonali dwukrotnego pomiaru stresorów, tzn. problemów, z jakimi borykali się badani, oraz ich zasobów finansowych i wsparcia ze strony partnera, a także pozostałych członków rodziny.
Dwukrotny pomiar stresorów oraz zasobów w badanej grupie wykazał znaczną ich stałość w czasie. Osoby, które przed leczeniem donosiły o większej liczbie problemów ze zdrowiem, problemów w relacjach z członkami rodziny oraz w finansach, częściej przerywały abstynencję w okresie pomiędzy badaniami

142

Hanna Makowska

niż osoby, które miały więcej problemów w związkach z przyjaciółmi. Problemy w relacjach z rodziną łączyły się ponadto ze wzrostem symptomów depresyjnych u badanych w okresie pomiędzy pomiarami i spadkiem zaufania do siebie. Problemy te miały charakter chroniczny, tzn. odnotowano je u tych samych osób w obu pomiarach.
Ocena zasobów dokonana w pierwszym pomiarze pozwalała przewidzieć przerywanie abstynencji i ilość konsumowanego alkoholu oraz poziom symptomów depresyjnych w badanej grupie. Posiadanie zasobów finansowych (odnotowane w pierwszym pomiarze) związane było z mniejszą liczbą nawrotów choroby po 18 miesiącach, natomiast uzyskiwanie wsparcia społecznego ze strony partnera i rodziny z mniejszą ilością wypijanego alkoholu u osób, które przerwały abstynencję. Zasoby finansowe i wsparcie społeczne ujmowane łącznie współwystępowały z niskim poziomem symptomów depresyjnych u badanych alkoholików w drugim pomiarze.
W innych badaniach R. H. Moos i R. W. Swindle (1990) stwierdzili, że alkoholicy posiadający rodzinę i przeżywający w niej konflikty prezentowali gorsze wyniki w utrzymaniu abstynencji po 6 miesiącach od momentu podjęcia leczenia odwykowego niż pacjenci funkcjonujący w spójnej rodzinie, nie będącej źródłem konfliktów. Badanie to ujawniło, że pacjenci, których żony nadużywały alkoholu i zgłaszały więcej symptomów depresyjnych oraz fizycznych, sami pili więcej i również doświadczali większej liczby symptomów depresyjnych. Picie żony zdiagnozowane w tej samej grupie po 2 latach od podjęcia leczenia było predyktorem nawrotów i symptomów depresyjnych u alkoholików w badaniu po 10 latach. Spójność rodziny stanowiła tu znaczący zasób w radzeniu sobie ze stresem i nawrotem choroby u badanych osób. Problemy zawodowe i zasoby w obszarze pracy nie były w grupie tej związane z wynikami w leczeniu tych alkoholików, którzy posiadali spójną rodzinę. Wpływały natomiast na wynik leczenia alkoholików nie posiadających wsparcia w rodzinie.
Wyniki obu badań pokazują, że posiadanie rodziny nie gwarantuje alkoholikowi uzyskania wsparcia społecznego w okresie powrotu do zdrowia. Dodatkowo życie zdrowiejącego alkoholika w rodzinie może być związane z doświadczaniem problemów w relacjach z bliskimi. Potwierdzają to też wyniki badań własnych (Makowska, 1996), z których wynika, że na 340 zdarzeń stresowych, opisanych przez 50 alkoholików o różnym stażu abstynenckim (6 miesięcy10 lat), najliczniejsza spośród 15 kategorii była kategoria "zdarzenia interpersonalne dotyczące życia rodzinnego" (96 zdarzeń).
Jak wynika z badań R. H. Moosa i R. W. Swindle'a (1990), źródłem efektywnego wsparcia społecznego może być spójna rodzina, zdolna do współpracy w obliczu zagrożeń i kryzysów, mobilizująca swe zasoby, by uchronić system przed rozpadem, koncentrująca się na wspólnych celach, istotnych ze względu na rozwój każdego członka rodziny, jak i całego systemu. Rodziny alkoholików często nie posiadają tej funkcjonalnej cechy, jaką jest "spójność".

Radzenie sobie z chorobą alkoholową... 143
Muszą przejść przez proces zmiany swej organizacji i struktury. Proces ten zapoczątkowuje odbudowa diady małżeńskiej, a tym samym subsystemu rodzicielskiego (Cierpiałkowska, 1997), w czym pomocna jest terapia pary małżeńskiej oraz uczestnictwo partnera alkoholika w grupach samopomocowych AlAnnon, wzorowanych na programie 12 Kroków Anonimowych Alkoholików.
Uwagi końcowe
Zmaganie się z chorobą alkoholową to długotrwały proces wymagający wysiłku, zaangażowania i odpowiedzialności. Optymizmem napawa fakt, że wielu alkoholikom udaje się skutecznie radzić sobie i powracać do trzeźwego, produktywnego, dającego satysfakcję życia. Wymiernym wynikiem tego procesu jest m.in. wieloletnia abstynencja i coraz większa świadomość siebie jako trzeźwego alkoholika. Powrót do zdrowia angażuje zróżnicowane mechanizmy radzenia sobie zarówno z symptomami samego uzależnienia, jak i ze stresem codziennego życia. Zdrowienie musi więc być połączone z ciągłym procesem uczenia się nowych umiejętności, które dają podstawę formowania pozytywnych ocen własnych kompetencji życiowych. Kompetencje te stają się z czasem źródłem pozytywnych oczekiwań i nastawień, co umacnia poczucie wpływu na własne życie, odczuwanie satysfakcji życiowej i zaufanie do siebie.
Bibliografia
Antonovsky A., 1987: Unraveling the Mastery of Health. How People Manage Stress and Stay Well. San FranciscoLondon, Jossey-Bass Publishers.
Bandura A., 1977: Self-Efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change. "Psychological Review", 84: 191215.
Bandura A., 1982a: Self-Efficacy Mechanism in Human Agency. "American Psycho-logist", 37, 2: 122147.
Bandura A., 1982b: The Self and Mechanisms of Agency. In: Suls J., ed.: Psychological Perspectives on the Self. Vol. 1. Hillsdale, N.J., Erlbaum.
Bateson G., 1971: The Cybernetics ofSelf: A Theory of Alcoholism. "Psychiatry", 1: 118.
Brown S., 1990: Leczenie alkoholików. Rozwojowy model powrotu do zdrowia. Warszawa, PZWL.

144

Hanna Makowska

Brownell K. D., Marlatt G. A., Lichtenstein E., Wilson G. T., 1986:
Understanding and Preventing Relapse. "American Psychologist", 41, 7: 765782. Cierpiałkowska L., 1997: Alkoholizm. Małżeństwa w procesie zdrowienia. Poznań,
Wydawnictwo Uniwersytetu im. A. Mickiewicza. Cooper M. L., Russell M., George W. H., 1988: Coping, Expectatiens and
Alcohol Abuse. "Journal of Abnormal Psychology", 97, 2: 218230. F o 1 k m a n S., L a z a r u s R. S., 1988: The Relationship Between Coping and Emotions.
"Social Science in Medicine", 20, 3: 309317. Garfield L. S., Bergin A. E" 1990: Psychoterapia i zmiana zachowania. Analiza
empiryczna. Warszawa, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Górski T. T., Mili er M., 1991: Jak wytrwać w trzeźwości. Poradnik zapobiegania
nawrotom choroby. Warszawa, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Grzegołowska-Klarkowska H. J., 1986: Mechanizmy obronne osobowości.
Warszawa, PWN. Heszen-Niejodek I., 1996: Stres i radzenie sobie główne kontrowersje.
W: Heszen-Niejodek I., Ratajczak Z., red.: Człowiek w sytuacji stresu.
Problemy teoretyczne i metodologiczne. Katowice, Wydawnictwo Uniwersytetu
Śląskiego. H o b f o 11 S. E" 1989: Conservation ofResours. A New Attempt at Conceptualizing Stress.
"American Psychologist", 44: 513523. Jellinek E. M., 1987: Stadia nałogu alkoholowego. "Nowiny Psychologiczne", 3:
319.
Johnson V. E., 1987: Od jutra nie piję. Warszawa, SPP PTP. Kinney J., Leaton G" 1996: Zrozumieć alkohol. Warszawa, PARPA. Lazarus R. S., Folkman S., 1984: Coping and Adaptation. In: Gentry W.D.,ed.:
The Handbook of Behańoral Medicine. New York, Guilford Press. MacClleland D. C, Davis W. M" Kalin R" Wanner E., 1972: The Drinking
Man. New York, Free Press. Makowska H., 1992: Alkoholik i jego rodzina. W: "Prace Psychologiczne", XXIV.
Wrocław, Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, s. 4651. Makowska H., 1996: Style i sposoby radzenia sobie ze stresem w grupie leczących się alkoholików. [Nie opublikowana praca doktorska. Uniwersytet Śląski,
Katowice].
Makowska H., Poprawa R., 1996: Radzenia sobie ze stresem psychologicznym w procesie budowania zdrowia. W: Dolińska-Zygmunt G., red.: Elementy
psychologii zdrowia. "Acta Universitstis Wratislaviensis", No. 1818. Wrocław. Marlatt G. A., 1982: Relapse Prevention: A Self Control Program for the Treatment of
Addictive Behaviors. In: Stuart R. B., ed.: Adherence, Compliance and Genaraliza-
tion in Behavioral Medicine. New York, Brunner/Mezel, Inc. Marlatt G. A., George W. H" 1984: Relapse Prevention: Introduction and Overview
ofthe Model. "British Journal of Addiction", 79: 261273.
Mellibruda J., 1993: System iluzji i zaprzeczania. "Świat Problemów", 7: 35. Monti P. M., Abrams D. B., Kadden R. M., Cooney N. L., 1994:
Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. Warszawa, IPZiT. Moos R. H., Swindle R. W., 1990: Stressful Life Circumstances: Concepts and
Measures. "Stress Medicine", 6: 171178.

Radzenie sobie z chorobą alkoholową...

145

M o o s R. H., S c h a e f e r J. A., 1993: Coping Resources andProcesses: Current Concepts
and Measures. In: Goldberger L., Breznitz S., eds.: Handbook of Stress:
Theoretical and Clinical Aspects. New York, The Free Pres. Moos R. H., Fenn C. B., Billings A. G., Moos B. S., 1989: Assessing Life
Stressors and Social Resources: Applications to Alcoholic Patiens. "Journal of
Substance Abuse", 1: 135152. Poprawa R., 1996: Zasoby osobiste w radzeniu sobie ze stresem. W: Dolińs-
ka-Zygmunt G., red.: Elementy psychologii zdrowia. W: "Acta Uniwersitatis
Wratislaviensis", nr 1818. Wrocław. Sęk H., 1986: Wsparcie społeczne co robić, aby stało się pojęciem naukowym? "Przegląd
Psychologiczny", 29, 3: 791800.
10 Jak żyć...

Wie kann man mit der Krankheit leben und auf welche Weise kann man sie bekampfen
Zusammenfassung
Das Thema der Arbeit gehórt zur Strómung der sich schnell entwickelnden Disziplin Gesundheitspsychologie. Zu Hauptproblemen, die von der Gesundheitspsychologie aufgehoben werden, gehórt der AdaptationsprozeB der Menschen zur schweren somati-schen Krankheit. Die Arbeit stellt manche Ergebnisse der Untersuchungen dar, welche in dem Team unter der Leitung von Frau Irena Heszen-Niejodek durchgefuhrt wurden und das menschliche Verhalten angesichts eigener Krankheit, die dieses Verhalten bewirken-den Faktoren, die die Wirksamkeit des Verhaltens bei der Adaptation zur Krankheit oder bei der Krankheitsbekampfung betrafen. AuBer der Suche nach allgemeinen Regel-maBigkeiten wurden in den Untersuchungen auch individuelle Unterschiede in der Krankheitsuberwindung und in der Akzeptierung der mit der Krankheit verbundenen Beschwerden und ungiinstigen Konseąuenzen beriicksichtigt. Die Arbeit wurde zwar von sechs Autorinnen vorbereitet, hat aber einen monographischen Charakter. Dariiber entscheidet nicht nur gemeinsamer Themenkreis sondern auch koordinierter theoreti-scher Rahmen und angenommene methodologische Prinzipien.
Allgemeine theoretische Voraussetzungen wurden im einleitenden, ersten Artikel dargestellt. Die Rolle des theoretischen Rahmens, der die Lagę und Aktivitat des Somatischkranken bestimmt, erfullen den heutigen Tendenzen in der Gesundheitspsychologie zufolge StreBtheorie und Fertigwerden-Theorie. Zu nachsten Arbeiten gehóren Studien iiber die ausgewahlten psychologischen Probleme, welche die Krank-heitiiberwindung oder die Adaptation zur Krankheit betreffen. Sie schildern eigene empirische Untersuchungen der Autorinnen mit Beachtung eines weiteren theoretischen Kontextes. Solche Methode soli den Bereich der eigenen Untersuchungsziele iiber-schreiten und den Leser mit den heutigen Tendenzen und Errungenschaften in den psychologischen Untersuchungen, die das obengenannte Thema betreffen, bekannt-machen. Alle Untersuchungen waren Langsuntersuchungen, was ermóglichte, die Adaptation zu einer Krankheit als ein ProzeB zu betrachten.
Heutige Gesundheitspsychologie nimmt die Gesundheit und die Krankheit als interdisziplinares biopsychosoziales Modeli wahr. Die Psychologie hat zu Problemen der Gesundheit und Krankheit durch Emotionen, Erkenntnisbeurteilungen und Stellung des

Zusammenfassung

147

Menschen gegeniiber eigener Gesundheit, beigetragen. Weitere in der Monographie enthaltene Studien prasentieren Resultate der Untersuchungen zu Relationen, die in dem Bereich bei Lósung verschiedener Gesundheitsprobleme stattfinden.
Die Dynamik der Erkenntnisprozesse und emotionellen Prozesse wurde in zwei Gruppen der Kranken untersucht: bei den Krebskranken mit ungunstiger Prognose und bei Hypertoniekranken. Die Untersuchungen umfaBten die Messung des Angstgefuhls und der Hoffhung als der typischen emotionellen Reaktionen gegeniiber der Krankheit, als auch eigene Bewartung des Gesundheitszustandes durch Patienten. Unter anderem hat man festgestellt, dass die Hoffhung, die in der ersten Untersuchungsphase bei den Krebskranken weniger als bei Hypertoniekranken ist, steigt in der ersten Gruppe in den nachsten Phasen und erreicht hóheres Niveau als bei Hypertonikern. Ahnliche Tendenzen wiesen die Patienten von den beiden Gruppen auf, wenn es um dei Bewertung des eigenen Gesundheitszustandes ging.
Ziel der weiteren im Band dargestellten Untersuchungen war, die Abhangigkeit zwischen den drei Dimensionen der menschlichen Funktionierung im Krankheitsfall, welche im biopsychosozialen Modeli beriicksichtigt wurden, zu bestimmen. An den Untersuchungen nahmen Hypertoniker und Patienten teil, die unlangst an einem Herzin-farkt gelitten haben. Es hat sich unter anderem herausgestellt, dass die gróBere Aktivitat der Kranken beim Ausiiben der gesellschaftlichen Rollen nicht von der Unzufriedenheit sondern von gróBerer Befriedigung begleitet wird. Sowohl das Aktivitatsniveau als auch Zufriedenheit mit gesellschaftlichen Kontakten bewirken die bessere Beurteilung eigenen Gesundheitszustandes, wahrend diese Beurteilung durch das Angstgefuhl gesenkt wird.
Damit die Unterschiede zwischen verschiedenen Menschen bei StreBiiberwindung klar werden, hat man den Begriff "Fertigwerden-Methode" eingefuhrt. Die nachste Studie bemerkt die Bedeutung vom Suchen nach der Information und Informationsaus-weichen als bestimmte Eigenschaften der Fertigwerden-Methode fur das Verhalten und fur den emotionellen Zustand der Patienten nach dem Herzinfarkt. In der ersten Untersuchungsphase, wenn der Patient viel bedrohter ist und wenigere Móglichkeiten der Kontrolle hat, war die Tendenz zum Suchen nach der Information mit kleinerer Hoffnung und die Tendenz zum Informationsausweichen mit gróBerer Hoffnung verbunden. In der zweiten Phase iibereinstimmte die Tendenz zum Suchen nach der Information mit kleinerer und die Tendenz zum Informationsausweichen mit gróBerer Angst.
Die zwei letzten Artikel zeigen das Fertigwerden in spezifischen klinischen Gruppen: bei Schwangeren und Alkoholikern. Die Untersuchungen von den Schwangeren, die schon mehrmals in der Vergangenheit keine Kinder zur Welt bringen konnten, ermóglichten die spezifische StreBerfahrung und das Fertigwerden mit StreB zu be-schreiben und das mit den anderen Frauen, die solche MiBerfolge nicht erlebt haben, zu vergleichen. Daraus folgen Hinweise fur klinische Praxis. Einen applikationsklinischen Charakter hat auch die Studie iiber Alkoholismus, wo die StreBtheorie und das Fertigwerden zur tiefgriindigen Analyse der Gewóhnung, ihrer Behandlung und MiBerfolge beim Abstinenzhalten gebraucht wurden.
Die vorliegende Sammlung ist an verschiedene, im StreBproblem mehr oder weniger fortgeschrittene Leser gerichtet. Die Autorinnen versuchten Fachtermini und kompli-zierte theoretische Ausfuhrungen zu vermeiden, damit die Artikel fur den gróBeren Leserkreis zuganglich werden. Da die mehreren in dem Band angegebenn empirischen Daten bis jetzt nicht veróffentlicht wurden, kann man diese Lekturę den Menschen anbieten, die den StreB und das Fertigwerden untersuchen.
10*

How To Live with a Disease and How To Overcome It
Summary
The present work belongs to the field of health psychology which has been recently dynamically developing. The process of human adaptation to a serious somatic disease is one of the major issues in health psychology. A number of results of research on people's attitudes towards their diseases, on factors generating those attitudes, and on their sufficiency in adaptation to the disease or overcoming it, conducted by a group of scholars supervised by Irena Heszen-Niejodek have been presented in the work. In addition to the search for generał regularities, some individual differences in fighting the disease, tolerating the symptoms and disadvantages related to it have been included in the research. The work has been written by six women authors, but it has a monographic character. Common problems as well as theoretical framework and the previously agreed upon methodological principles have been of crucial importance in the construction of the book.
General theoretical assumptions have been introduced in the first article which serves as an introduction. Consistently with current tendencies in psychology of health, the theory of stress and coping play the role of the theoretical framework, embracing the situation and activities of a somatically ill human being. The following essays consist of studies of some chosen psychological problems related to fighting the disease or living with it. The authors' own empirical research has been presented here in a broad theoretical context. This formuła aims at widening the territory of the research undertakings as well as at familiarising the Reader with current tendencies and achievements in psychological research on coping with a somatic disease. Ali enąuiries have been conducted in a longitudinal manner, which allowed for grasping the adaptation to a disease as a process.
Contemporary health psychology understands health and disease within a interdis-ciplinary biopsychosocial model. Contribution of psychology to the problems connected with the issues of health and disease concerns emotions, cognitive evaluations and human performance towards his/her health. The following studies, included in the monograph, present the results of research on interdependencies taking place in that field in solving health problems of different kinds.
The dynamics of emotional and cognitive functioning have been studied within two groups of ill people: people suffering from cancer with unfortunate prognosis and people

Summary

149

with arterial hypertension. Measurement of fear and hope, viewed as the most typical emotional responses towards a disease, as well as the patients' own evaluations concerning condition of their health have been included in the research. Among other things it has been ascertained that hope, smaller at the first stage of research conducted in the group of the ill with cancer, as compared to the ill with hypertension, increased in the first group in the next phases, reaching higher level than in the group with hypertension. Patients in both groups regarding the evaluation of condition of their own health showed similar tendencies.
The subseąuent studies presented in the volume aim at ąualifying the interdependen-cies between all three dimensions of functioning of a human being in illness, as stated in the biopsychosocial model. People who had recently gone through a heart attack and suffered hypertension participated in the research. Among other things it has become evident that in case of ill people a bigger activity in social roles is not connected with dissatisfaction. On the contrary, it is accompanied by a bigger satisfaction coming from acting in those roles. The level of activity as well as the satisfaction arising from social contacts have a major influence on increasing the self-evaluation of the condition of health, while fear decreases that evaluation.
In order to explain differences between people there has been introduced the notion of the style of coping. In the next analysis the meaning of search for and avoidance of information as a feature of the style of coping for behaviour and emotional condition of the patients' after heart attack have been taken into consideration. In the first phase of research, characterised by a bigger threat and fewer opportunities to control, the tendency to search for information has been connected with a smaller hope, while the tendency to avoid information with its higher parameters. In the second phase the tendency to search for information has been connected with a smaller fear, while the tendency to avoid it with a bigger one.
The last two articles present the issue of coping within specific clinical groups: pregnant women and people suffering from alcoholism. Survey with participation of pregnant women who experienced non-fulfilment of motherhood in the past repeatedly has allowed for depiction of the specifity of experiencing of stress and coping, as compared with women who did not have such failures in the past. Some conclusions for clinical practice should be drawn. The study on alcoholism, in which the theory of stress and coping has been employed to produce an insightful analysis of the origin of addiction to alcohol as well as of the process of recovery and failures in maintaining abstinence, is of application-clinical character.
The collection has been addressed to Readers of different levels of advancement in the problems of stress and coping. The authors tried to avoid specialised terminology and complicated theoretical treatises in order to make the articles easily accessible for a wider circle of readers. Sińce the vast majority of the empirical data presented in the volume have not been published before, the volume can be recommended for people doing research in the area of stress and coping.

Redakcja: Olga Nowak
Redakcja techniczna: Barbara Arenhóvel
Korekta: Mirosława Żłobińska
Copyright � 2000
by Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego Wszelkie prawa zastrzeżone
ISSN 0208-6336 ISBN 83-226-0978-1
Wydawca
Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego ul. Bankowa 12B, 40-007 Katowice
Wydanie I. Nakład: 400 + 50 egz. +25 nadb. Ark. druk. 9,5. Ark. wyd. 12,0. Przekazano do łamania w sierpniu 2000 r. Podpisano do druku w listopadzie 2000 r. Papier offset, kl. III, 80 g. Cena 15 zł
Druk i oprawa: Cieszyńska Drukarnia Wydawnicza ul. Pokoju 1, 43-400 Cieszyn