KAZUISTYKA WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Piotr Dębiak, dr n. wet. Anna A
ojszczyk-Szczepaniak, dr n. wet. Renata Komsta, lek. wet. Piotr Twardowski
Pracownia Radiologii i Ultrasonografii Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierząt Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie
Przetoki oraz niecieniujące
ciało obce w okolicy
mostkowej u psa
 analiza przypadku
Fistulas and non-opaque foreign body in the canine sternal region  a case study
Przetoki nabyte są to nieprawidłowe nicznym oraz na zastosowaniu dodat-
połączenia powstające między narzą- kowych metod obrazowania. Szczegó-
Streszczenie
dami lub narządami i skórą. Stwier- łowa ocena obejmuje lokalizację ujścia
Istnieje wiele przyczyn i możliwych lokaliza-
dzono, że istnieje wiele przyczyn zewnętrznego i wewnętrznego kanału
cji powstawania przetok skórnych u psów.
Czynnikiem etiologicznym może być obec- i możliwych lokalizacji powstawania przetoki, obecności odgałęzień i in-
ność ciała obcego. W przypadkach powsta- przetok skórnych u psów. Są one za- nych chorób mogących być powikła-
wania przetok często dochodzi do rozwoju
zwyczaj wynikiem przewlekłego sta- niem procesu. Tak dokładna analiza
przewlekłego zapalenia tkanek miękkich,
nu zapalnego wywołanego obecno- procesu chorobowego często stanowi
tkanki kostnej łącznie z tworzeniem ropni.
ścią bądz
migracją przez tkanki ciał duże wyzwanie dla lekarza weteryna-
Wspólna diagnostyka ultrasonograficzna
obcych takich jak: drzazgi, z
dz
bła traw rii (1, 2, 4, 5, 7).
i radiologiczna łącznie z fistulografią umożli-
i innych fragmentów roślin. Zmiany ta- W artykule zaprezentowano szczegó-
wiają dokładną ocenę rozległości i głęboko-
ści kanałów przetok. Metody te w prezento- kie opisywano również na skutek po- łowo wyniki badań obrazowych prze-
wanym przypadku umożliwiły zobrazowa- wstania zmian zapalnych w sąsiedz- toki zewnętrznej okolicy mostkowej,
nie kanału przetoki skórnej oraz lokalizację
twie ropni okolicy okołoodbytowej, w tym badania ultrasonograficznego
ciała obcego w tkankach miękkich tylnej
drenażu żółci z pęcherzyka żółcio- i radiograficznego łącznie z badaniem
części okolicy mostkowej.
wego przez opłucną na powierzchnię kontrastowym  fistulografią.
skóry czy też jako powikłanie po za-
Słowa kluczowe
biegu owarohisterektomii (2, 4-6, 8, 9). Opis przypadku
przetoka skórna, fistulografia
Odwrotnie też, skutkiem tworzenia Do Pracowni Radiologii i Ultrasono-
Abstract
się przetok, może być rozwój stanu grafii został skierowany pies, spaniel,
There are many causes of potential fistula
zapalnego w tkankach miękkich czy samiec, w wieku 2,5 lat, z obecno-
locations in dogs, The presence of a fore-
w tkance kostnej. ścią okresowo ropiejących od około
ign body may be the etiologic factor in for-
W większości wypadków ujście we- roku dwóch przetok, zlokalizowanych
ming the cutaneous fistula. The disease
wnętrzne kanału przetoki zlokalizowa- po obu stronach tylnej części okolicy
is often characterised by the soft and hard
ne jest w jamie otrzewnej, a zewnętrz- mostkowej. Pies był leczony w wielu ga-
tissue chronic inflammation accompanied
ne  na powierzchni skóry (przetoki binetach weterynaryjnych. W okresie
by the formation of abscesses. The ultra-
sonographic and radiographic diagnosis, zewnętrzne) (4-6, 8, 11). Przetoki mogą przyjmowania antybiotyków zmiany
including fistulography, makes it possible
też stanowić połączenie z sąsiadują- ulegały czasowemu wygojeniu.
to accurately assess the extent, depth and
cymi narządami miąższowymi i jamą Informacje uzyskane od właścicie-
course of the fistulous tract. In the pre-
otrzewnej i takie zmiany noszą nazwę la zwierzęcia nie pozwoliły na ustale-
sented case, these diagnostic methods
przetok wewnętrznych (7). Objawy nie przyczyny zmian. Wyniki badań
enabled us to localise the course of the
przetok są zależne od ich lokalizacji hematologicznych i biochemicznych
primary tract of the cutaneous fistula and
oraz narządów, które łączą. Zawartość krwi mieściły się w granicach norm fi-
recognize foreign bodies in the soft tissue
of the sternal region. przetok skórnych stanowi najczęściej zjologicznych.
treść ropna (2, 3), czasem może to być Podczas badania klinicznego na skó-
Keywords
żółć (5) czy też treść jelit (1, 4). rze nieco doogonowo od wyrostka mie-
fistula cutaneous, fistulography
Prawidłowe rozpoznanie przetok czykowatego mostka potwierdzono
oparte jest na dokładnym badaniu kli- obecność dwóch niewielkich otworów
MAJ " 5/2014
94
www.weterynaria.elamed.pl
WETERYNARIA W PRAKTYCE KAZUISTYKA
(odpowiednio 4 i 3 mm) oddalonych bocznej i grzbietowo-brzusznej. Na ra- od wyrostka mieczykowatego mostka,
od siebie o 4,5 cm (ryc. 1, s. 96). diogramach przeglądowych stwierdzo- drugi natomiast przebiegał nieco bocz-
W Pracowni wykonano badanie ul- no zniekształcenie ostatniego członu nie i dogrzbietowo od wyrostka mie-
trasonograficzne zmienionej okolicy, i wyrostka mieczykowatego mostka. czykowatego i miał ujście zewnętrz-
stosując głowicę liniową o częstotliwo- W ich strukturze kostnej widoczne były ne położone około 4 cm doogonowo
ści 10 MHz oraz głowicę typu micro- ogniska osteolizy i osteosklerozy. Wo- za pierwszym ujściem. W świetle ka-
convex 7 MHz. Badanie ultrasonogra- kół zmienionych członów mostka wystę- nału głównego zaobserwowano regu-
ficzne przeprowadzono z przyłożenia powała reakcja okostnej (ryc. 2, s. 97). larny ubytek cienia w kolumnie środka
głowicy w okolicy wyrostka mieczyko- W obszarze przetok widoczny był nie- kontrastowego, który zajmował ponad
watego mostka. Na uzyskanych ska- znaczny obrzęk tkanek miękkich. połowę długości kanału. Objaw ten da-
nach uwidoczniono podłużną, hiper- Po przepłukaniu płynem fizjologicz- wał podejrzenie obecności niecieniują-
echogenną, o wydłużonym kształcie, nym kanału obu przetok w celu stwier- cego ciała obcego (ryc. 4, s. 98). Po ba-
niefizjologiczną strukturę, pod którą dzenia ich głębokości i rozległości daniach obrazowych przeprowadzono
występował cień akustyczny. Struktu- przeprowadzono kontrastowe badanie zabieg operacyjny przetoki. Z tkanek
rę obrazowano w tkankach miękkich radiologiczne przetoki  fistulografię podskórnych usunięto podłużne cia-
na głębokości ok. 1-1,5 cm, dobrzusznie (Visipaque 320 mgI/ml). Po zdepono- ło obce  wiklinowy patyk długości
względem mostka (ryc. 3, s. 97). Zmianę waniu środka kontrastowego w ilości 4,5 cm (ryc. 5, s. 98).
okalał słabo odgraniczony hipoecho- ok. 5 ml do przetoki zlokalizowanej nie-
geniczny obszar szerokości do 5 mm, co doogonowo stwierdzono, że oba uj- Dyskusja
który odpowiadał głównemu kanałowi ścia zewnętrzne przetoki mają wspólny Wyniki przedstawionych badań wska-
przetoki. W tkankach podskórnych ba- kanał główny o nieco zatartych zary- zują na to, z jakimi trudnościami można
danej okolicy widoczne były ponadto sach. Kanał ten rozciągał się na dłu- mieć do czynienia w trakcie szczegóło-
nieregularne, słabo odgraniczone ob- gości 7,5 cm, doogonowo od obsza- wej analizy radiologicznej i ultrasono-
szary o zróżnicowanej echogenności, ru ogniska osteolitycznego ostatniego graficznej położonych powierzchow-
co wskazywało na zapalenie okolicz- członu mostka, a następnie rozgałę- nie przetok. Potwierdzeniem są dane
nych tkanek miękkich. ział się na dwa kanały zakończone od- piśmiennictwa analizującego przypad-
Przeprowadzono badanie radiogra- rębnym ujściem (ryc. 4, s. 98). Jeden ki występowania przetok ściany klat-
ficzne klatki piersiowej w projekcjach: z nich otwierał się tylno-dobrzusznie ki piersiowej jamy brzusznej i klatki
MAJ " 5/2014
95
www.weterynaria.elamed.pl
KAZUISTYKA WETERYNARIA W PRAKTYCE
Ryc. 1. Zdjęcie przedstawia kliniczny obraz ujścia zewnętrznego przetok
piersiowej. Autorzy cytowanych prac cych przetok nasuwały również po- są pomocne do określenia głębokości,
wskazują na problemy w trakcie kli- dejrzenie obecności śrutu w tkankach na jakiej znajduje się kanał przetoki. Po-
nicznych procedur diagnostycznych. miękkich. W takich przypadkach postę- zwalają także na ocenę długości kana-
Jednym z nich jest wskazanie na z
ró- powanie diagnostyczne powinno być łu, stwierdzenie odgałęzień struktury
dło przetoki. Dane piśmiennictwa do- oparte na badaniu radiologicznym (3). kanału, ujawnienie ujścia wewnętrzne-
kumentują szeroką paletę czynników Na uzyskanych w badaniu przeglądo- go, niejednokrotnie pozwalają też uzy-
etiologicznych  od fragmentów roślin wym radiogramach wykluczono jednak skać odpowiedz
na poprzednie pytanie,
i z
dz
beł traw, poprzez szkło, elementy obecność metalicznego ciała obcego. co jest przyczyną przetoki (4, 5, 8, 9).
plastikowe, drewno, aż do metalicznych Stwierdzono zatarcie planu mięśniowe- Dane piśmiennictwa wskazują, że po-
ciał obcych (2, 4, 6, 8-10). W toku postę- go w tylnej okolicy mostkowej, a także dobnie jak u opisywanego pacjenta, bar-
powania diagnostycznego w każdym obszary osteolizy w obrębie ostatnie- dziej szczegółowych informacji na po-
przypadku zasadniczą rolę odgrywają go członu i wyrostka mieczykowate- wyższe zagadnienia dostarczyć może
dokładny wywiad i badanie kliniczne. go mostka. Takie objawy, a także ból, badanie kontrastowe kanału przetoki
Dane zebrane z wywiadu mogą wskazy- obrzęk i wyciek treści ropnej, opisywa-  fistulografia. Ocenia się, że czułość
wać na obecność ciała obcego w tkan- ne są jako charakterystyczne dla zapa- i specyficzność tego badania wynosi od-
ce podskórnej pacjenta. Jak wskazuje lenia układu kostnego i tkanek mięk- powiednio 87% i 100% (8), przy czym
doświadczenie, informacje pozyskane kich (2, 9, 11). W dalszym ciągu jednak skuteczność w wykrywaniu ujścia we-
od właścicieli zwierząt mogą być jed- niemożliwe było wykluczenie istnienia wnętrznego przetoki szacowana jest
nak nieszczegółowe bądz
niepewne. niecieniującego ciała obcego, jako z
ró- na ok. 17-25% (1). Podkreślić należy,
Pojawienie się przetoki może być wy- dła przetoki. że zastosowanie fistulografii w przed-
nikiem obecności ciała obcego o nie- Kolejnym wyzwaniem wymagającym stawionym przypadku znacząco przy-
wielkich rozmiarach. Proces wytworze- rozstrzygnięcia na kolejnych etapach czyniło się do postawienia rozpoznania.
nia przetoki nie musi być poprzedzony procedur diagnostycznych jest charak- Wykazano, że obie przetoki wywodziły
obecnością widocznego ropnia, a czas terystyka kanału przetoki, czyli pełne się z jednego głównego kanału. Ponad-
otwarcia zewnętrznego ujścia przeto- określenie jego  mapy . Dotychczaso- to badanie kontrastowe pozwoliło zo-
ki bywa długi, może zająć nawet kil- we prace wskazują, że badania oparte brazować długość i kształt głównego
ka miesięcy (2, 4, 8, 9). W omawianym na dodatkowych metodach i technikach kanału. Na podstawie obrazu pozyska-
przypadku objawy okresowo ropieją- obrazowania w większości przypadków nego z fistulografii stwierdzono, że ob-
MAJ " 5/2014
96
www.weterynaria.elamed.pl
ryc. archiwum autorów
WETERYNARIA W PRAKTYCE KAZUISTYKA
szar osteolityczny ostatniego członu
mostka ma bezpośredni związek z ka-
nałem przetoki. Udokumentowano jed-
nocześnie, że wydłużony, o regularnym
brzegu ubytek cienia w głównym kana-
le przetoki stanowił podstawę do rozpo-
znania niecieniującego ciała obcego.
Armbrust (2) na podstawie retrospek-
tywnych obserwacji dowodzi, że fistulo-
grafia może dawać wyniki negatywne.
Powodem jest niepełne wypełnienie ka-
nału środkiem kontrastowym (2). Stąd
przed wykonaniem fistulografii nale-
ży dokładnie przepłukać kanał przeto-
ki płynem fizjologicznym, aby nie do-
szło podczas kateteryzacji do zatkania
cewnika ropą czy też martwymi tkan-
kami zlokalizowanymi w świetle kana-
łu. Nie mniej istotne są również jakość
Ryc. 2. Radiogram przeglądowy, na którym uwidoczniono zniekształcenie ostatniego członu mostka i wyrostka mieczy-
i właściwości fizyczne środka kontra-
kowatego mostka. W ich strukturze kostnej widoczne są ogniska osteolizy i osteosklerozy (strzałki). Wokół zmienionych
stowego do drenażu przetoki. Zaleca
członów mostka obecna jest reakcja okostnej
się, aby do fistulografii zastosować jo-
dowy środek niejonowy odpowiedni
do wstrzykiwań do jam ciała, gdyż jo-
nowe środki jodowe mogą działać draż-
niąco na tkanki miękkie, zaostrzając
ich proces zapalny (3).
Zarówno cytowany już Armbrust (2),
jak i Stander (9) opisują u 8 psów wy-
stępowanie przetok będących wyni-
kiem migracji drewnianych patyków
do szaszłyków z przewodu pokarmowe-
go, najczęściej w kierunku ściany jamy
brzusznej. Autorzy tych prac wskazują
przede wszystkim na większą od rent-
genodiagnostyki przydatność bada-
nia ultrasonograficznego w rozpozna-
waniu ciał obcych  zwłaszcza tych
drewnianych, położonych w tkankach
miękkich. Trudności w badaniu radio-
graficznym wynikają z braku wyraz
ne-
go cieniowania tego typu ciał obcych
oraz niedostatecznie wnikliwej możli-
wości oceny tkanek miękkich (2, 9). Po-
nadto wąskie bądz
zatkane światło od- Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny uzyskany z przyłożenia głowicy w okolicy wyrostka mieczykowatego mostka. Widoczna
podłużna, hiperechogenna niefizjologiczna struktura (ciało obce), z cieniem akustycznym w polu dalszym. Nieco płycej
gałęzień przetok sprawia, że podczas
występuje hipoechogeniczny obszar szerokości do 5 mm, który odpowiada głównemu kanałowi przetoki (strzałki)
fistulografii penetracja środka kontra-
stowego bywa utrudniona, a nawet nie-
możliwa (3). przetoki, potwierdzeniu obecności za- wość stwierdzenia występowania ewen-
W zależności od rodzaju ciała ob- chyłków, ropni oraz obszarów wolnego tualnych powikłań związanych z obec-
cego w obrazie USG można zaobser- płynu. Ponadto badanie ultrasonogra- nością ciała obcego w sytuacji, gdy nie
wować artefakty cienia akustycznego, ficzne, w przeciwieństwie do badania znajduje się ono w tkankach miękkich,
ogona komety i rewerberacji. Może radiologicznego, umożliwia ocenę cho- a na przykład w przewodzie pokarmo-
być też widoczna powierzchnia sa- rej okolicy w trzech wymiarach. Zastoso- wym (9).
mego ciała obcego, którego echoge- wanie techniki dopplerowskiej pozwala Ograniczeniem badania ultraso-
niczność jest zmienna (2, 9). Arm- ocenić unaczynienie tkanek miękkich, nograficznego mogą być trudności
bust (2) i Stander (9) dowodzą też, co ma szczególne znaczenie przy pla- w uwidacznianiu małych ciał obcych
że badanie USG ma wysoką skutecz- nowaniu zabiegu operacyjnego (2, 9). położonych w bezpośrednim sąsiedz-
ność w obrazowaniu kanału głównego Dodatkową zaletą metody jest możli- twie ognisk mineralizacji lub układu
MAJ " 5/2014
97
www.weterynaria.elamed.pl
KAZUISTYKA WETERYNARIA W PRAKTYCE
mu może sprostać wspólna diagnosty-
ka ultrasonograficzna i radiologiczna
w połączeniu z badaniem kontrasto-
wym. Powyższe metody badań zwięk-
szają możliwość lokalizacji ciała
obcego, nawet niecieniującego na ra-
diogramie, będącego przyczyną po-
wstania przetoki. Badania ultrasono-
graficzne w powiązaniu z fistulografią
umożliwiają dokładną ocenę rozległo-
ści i głębokości przetok, przez co wza-
jemnie się uzupełniają. Przedstawione
badania obrazowe odgrywają zasad-
niczą rolę w diagnostyce ciała obcego
jako z
ródła przetoki.
Piśmiennictwo
1. Arendt J., Trompeta J., Podwiński A.,
Rdes J.: Perirectal fi stula  diagnostic and
Ryc. 4. Fistulografia. Zobrazowano główny kanał przetoki, który rozciąga się doogonowo od ostatniego członu mostka,
therapeutic problems.  Chir. Polska , 2011,
po czym rozgałęzia się na dwa kanały zakończone odrębnym ujściem (strzałki białe). W świetle kanału głównego
4 (2), 73-80.
widoczny regularny ubytek cieniowy kolumny środka kontrastowego, który wskazuje na obecność niecieniującego
2. Armbrust L.J., Biller D.S., Radlinsky M.G:
ciała obcego (strzałki czarne)
Ultrasonographic diagnosis of foreign bodies
associated with chronic draining tracts and
abscesses in dogs.  Vet. Radiol. & Ultraso-
und , 2003, 44, 66-70.
3. Barr F.J., Kirberger R.M.: Canine and feline
musculoskeletal imaging. BSAVA 2006.
4. Brennan S.F., Connery N., Tobin E.: Ga-
strocutaneus fistula as a result of migration
of a foreign body in a dog.  JSAP , 2004, 45,
304-306.
5. Davis K.M., Spaulding K.: Imaging diagno-
sis: Biliopleural fistula in a dog.  Vet. Radiol.
& Ultrasound , 2004, 45 (1), 70-72.
6. Hunt G.B., Worth A., Marchevsky A.:
Migration of wooden skewer foreign bodies
from the gastrointestinal tract in eight dogs.
 JSAP , 2004, 45, 362-367.
7. Pickhardt P.J., Bhalla S., Balfe D.M.: Acqu-
ired gastrointestinal fi stulas: classification,
etiologies, and imaging evaluation.  Radio-
logy , 2002, 10, 9-23.
8. Slatter D.: Textbook of small animal surgery.
Saunders, Philadelphia 2003.
Ryc. 5. Drewniany patyk  z
ródło przetoki
9. Stander N., Kirberger R.M.: Diagnostic
imaging of migrating kebab (sosatie) sticks
kostnego, gdzie trzeszczki lub liczne W omawianym przypadku badanie  a review of 8 cases.  Journal of the South
występy kostne mogą maskować obec- ultrasonograficzne pozwoliło na bar- African Veterinary Association , 2011,
82(3), 160-165.
ność ciała obcego i utrudniać postawie- dziej szczegółową ocenę samego ka-
10. Twardowski P., Dębiak P., Lisiak B.: Roz-
nie prawidłowego rozpoznania. Fałszy- nału przetoki w porównaniu do bada-
poznawanie radiograficzne ciał obcych w żo-
wie negatywne rozpoznania opisywane nia radiologicznego. Przy pomocy tej
łądku i jelitach u psów i kotów.  Magazyn
są również przy nagromadzeniu gazu metody zobrazowano rozległość kana-
Wet. , 2006, 15 (109), 15-17.
w kanale przetoki (2). Ponadto bada- łu przetoki i ujawniono zapalenie oko- 11. Yamagishi N., Yamada K., Ishikawa H.:
Bronchocutaneus fistula in a dog.  Vet.
nie ultrasonograficzne przetok wyma- licznych tkanek miękkich. Na otrzy-
Radiol. & Ultrasound , 2000, 41(5), 422-
ga dużego doświadczenia ze strony manych obrazach sonograficznych
424.
osoby wykonującej badanie. Pamiętać stwierdzono dodatkowo podłużną, hi-
należy, że obecność środka kontrasto- perechogenną niefizjologiczną struktu-
wego w kanale przetoki może stano- rę, która znacząco wskazywała na obec- dr n. wet. Piotr Dębiak
wić utrudnienie penetracji wiązki ultra- ność ciała obcego. Pracownia Radiologii i Ultrasonografii
dz
więkowej, w związku z czym zaleca Katedry i Kliniki Chirurgii Zwierząt
się przeprowadzenie badania ultra- Podsumowanie Uniwersytet Przyrodniczy w Lublinie
sonograficznego, zanim przystąpi się Przetoki skórne wywołane ciałem ob- 20-612 Lublin
do fistulografii (2, 3). cym to wyzwanie diagnostyczne, które- ul. Głęboka 30
MAJ " 5/2014
98
www.weterynaria.elamed.pl