piecz o rodka
pomocy spo ecznej
KWESTIONARIUSZ WYWIADU
RODOWISKOWEGO (RODZINNEGO)
CZ V
DOTYCZY OSÓB ZG ASZAJ CYCH GOTOWO DO PE NIENIA
FUNKCJI RODZINY ZAST PCZEJ
I. DANE OSÓB ZG ASZAJ CYCH GOTOWO DO PE NIENIA FUNKCJI RODZINY ZAST PCZEJ,
Z KTÓRYMI PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imi
2 Nazwisko
4. Numer PESEL
3 Seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo
kod pocztowy miejscowo :
5 Adres
pobytu
ulica: nr domu: nr mieszkania:
sta ego
telefon:
symbol terytorialny:
WZÓR
6 Czy osoby zg aszaj ce gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej s spokrewnione z dzieckiem przyjmowanym
do rodziny zast pczej?
1) tak 2) nie
Je eli tak, to jaki jest stopie pokrewie stwa przyjmowanego dziecka z osobami zg aszaj cymi gotowo do pe nienia
funkcji rodziny zast pczej?
7 Czy osoba / rodzina wcze niej ubiega a si o pe nienie funkcji rodziny zast pczej?
1) tak 2) nie
Je eli tak, to kiedy i z jakim skutkiem?
8 Czy osoby zg aszaj ce gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej wychowuj ju inne dzieci jako rodzina zast pcza?
1) tak 2) nie
Je eli tak, to:
1) ile dzieci jest ju umieszczonych w rodzinie zast pczej?
2) czy s to dzieci spokrewnione czy niespokrewnione z osobami
zg aszaj cymi gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej?
3) czy rodzina jest zawodow niespokrewnion z dzieckiem
rodzin zast pcz :
a) wielodzietn ,
b) specjalistyczn ,
c) o charakterze pogotowia rodzinnego
. . . . .
II. INFORMACJA O CZ ONKACH RODZINY
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ród a dochodu
Wykszta cenie/ Miejsce pracy
Stopie
Data urodzenia Stan
Sytuacja
(utrzymania)
Lp. Imi i nazwisko lub nauki
P e pokrewie - zawód
cywilny
zdrowotna
wykonywany (szko a, przedszkole)
stwa**
rodzaj wysoko
dzie m-c rok
1*
2*
3
4
5
6
7
8
9
* Osoba zg aszaj ca gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej.
** W stosunku do osoby zg aszaj cej gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej
WZÓR
III.SYTUACJA MATERIALNA OSOBY/RODZINY
1 czny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy spo ecznej)
2 Sta e, miesi czne wydatki osoby/rodziny cznie:
z
w tym: czynsz z
energia elektryczna z
gaz z
alimenty z
op aty za dom pomocy spo ecznej z
op aty za szko / burs / internat z
op aty za przedszkole z
wydatki na leki i leczenie z
inne - jakie?
z
3 Alimenty wiadczone przez osob /cz onka rodziny, z któr przeprowadzany jest wywiad lub innych cz onków rodziny:
kto?
WZÓR
na czyj rzecz?
wysoko 1) dobrowolne
2) na podstawie
orzeczenia s du
z
wysoko zaleg ych
z
alimentów
IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY
1 Mieszkanie: 1) lokatorskie spó dzielcze prawo do lokalu mieszkalnego,
2) w asno ciowe spó dzielcze prawo do lokalu mieszkalnego,
3) w asno lokalu/domu jednorodzinnego
4) komunalne / kwaterunkowe,
5) mieszkanie wynaj te,
6) mieszkanie chronione,
7) prawo do domu jednorodzinnego / jego cz ci w spó dzielni
mieszkaniowej,
8) hotel,
9) barak,
10) brak mieszkania,
11) inne.
1) tak
2 Liczba izb 4. Oddzielna kuchnia:
2) nie
1) tak
3 Pi tro
5. Winda:
2) nie
Wyposa enie mieszkania w instalacje:
6
1) w mieszkaniu, 1) w mieszkaniu,
Woda zimna: Woda ciep a:
2) poza mieszkaniem, 2) poza mieszkaniem,
3) poza budynkiem, 3) poza budynkiem,
4) brak wody. 4) brak wody,
azienka: 1) w mieszkaniu, WC: 1) w mieszkaniu,
2) poza mieszkaniem, 2) poza mieszkaniem,
3) brak azienki. 3) poza budynkiem.
1) piece w glowe,
Ogrzewanie:
2) ogrzewanie centralne,
3) ogrzewanie centralne - gazowe,
4) ogrzewanie elektryczne - akumulacyjne,
5) brak ogrzewania,
Gaz: 1) tak Telefon:
1) tak
2) nie 2) nie
1) czyste, zadbane.
Stan utrzymania mieszkania:
7
2) brudne, zaniedbane.
3) zdewastowane.
8 W jakie sprz ty gospodarstwa domowego wyposa one jest mieszkanie?
1) kuchnia w glowa,
2) kuchnia gazowa,
3) kuchnia elektryczna,
4) piekarnik,
5) kuchnia mikrofalowa,
WZÓR
6) zmywarka,
7) lodówka,
8) zamra arka,
9) pralka wirnikowa,
10) pralka automatyczna,
11) odkurzacz,
12) inne - jakie?
9 Czy rodzina posiada: 5) odtwarzacz p yt CD, Czy rodzina regularnie czytuje pras :
1) radioodbiornik, 6) komputer, 1) codzienn ,
2) telewizor, 7) dost p do Internetu, 2) tygodniki,
3) magnetowid, 8) ksi gozbiór. 3) miesi czniki.
4) magnetofon,
1) tak
10 Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb przyjmowanego dziecka:
2) nie
osobny pokój
1) tak
11 Czy dla dziecka przewidziane s :
2) nie
samodzielne ó ko
1) tak
2) nie
miejsce do zabawy
1) tak
2) nie
miejsce do nauki
1) tak
2) nie
1) tak
12 Czy mieszkanie i jego wyposa enie mo e by dostosowane
2) nie
do przyj cia dziecka w wieku 0-3 lat?
1) tak
13 Czy mieszkanie i jego wyposa enie mo e by
2) nie
dostosowane do potrzeb dziecka niepe nosprawnego?
V. SYTUACJA ZDROWOTNA RODZINY
1 Jakie choroby somatyczne wyst puj w rodzinie?
2 Czy z rodzin zamieszkuj osoby niepe nosprawne, w tym osoby z zaburzeniami psychicznymi?
1) tak 2) nie
Jakiego rodzaju jest to niepe nosprawno ?
3 Czy z rodzin zamieszkuj osoby uzale nione od alkoholu?
1) tak 2) nie
4 Czy z rodzin zamieszkuj osoby uzale nione od rodków odurzaj cych?
WZÓR
1) tak 2) nie
VI. SYTUACJA RODZINNA
Jaki jest stosunek w asnych dzieci do przyj cia nowego cz onka rodziny?
1
Jaki jest jego stosunek
Czy zamieszkuje
do przyj cia nowego
wspólnie ?
cz onka rodziny?*
Wiek/ 1) pozytywny,
1) tak
UWAGI
p e 2) oboj tny,
2) nie
3) niech tny,
(je eli nie, nale y
4) zdecydowanie
poda adres)
przeciwny.
* Wpisa w a ciwe
2 Jaki jest stosunek rodziców osób zg aszaj cych gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej do przyj cia
nowego cz onka rodziny?
Jaki jest jego stosunek
Czy zamieszkuje
Stopie pokrewie stwa do przyj cia nowego
wspólnie ?
z osobami cz onka rodziny?*
zg aszaj cymi
Wiek 1) pozytywny,
1) tak
UWAGI
gotowo do pe nienia
/p e
2) oboj tny,
2) nie
funkcji rodziny
3) niech tny,
zast pczej
(je eli nie, nale y
4) zdecydowanie
poda adres)
przeciwny.
3
3 Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi cz onkami rodziny 1) tak
zamieszka ymi oddzielnie: 2) nie
Je eli tak, to jakiego rodzaju s to kontakty i jak cz ste?
WZÓR
4 Czy rodzina poinformowa a o swojej decyzji przyj cia dziecka innych krewnych oraz znajomych i jaki jest ich stosunek do tego
faktu?
5 Jak najlepiej nagradza dziecko za dobre zachowanie?
Jakie kary nale y stosowa wobec dziecka stwarzaj cego problemy wychowawcze?
6 Czy w rodzinie wyst powa y problemy wychowawcze z dzie mi wychowywanymi dotychczas? Je eli tak, to jakie i w jaki sposób
zosta y rozwi zane?
* Wpisa w a ciwe
7 Czy wobec którego z cz onków rodziny toczy si post powanie karne w sprawie o przest pstwo cigane z oskar enia
publicznego (poda , wobec kogo i jakie przest pstwo) lub czy kto z cz onków rodziny odbywa lub odbywa kar pozbawienia
wolno ci?
8 Czy który z cz onków rodziny przebywa lub przebywa w m odzie owym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich
lub zak adzie poprawczym (poda kto, kiedy i gdzie)?
9 Czy które z dzieci w rodzinie przebywa w placówce opieku czo-wychowawczej (poda kto, kiedy i gdzie)?
10 Jaki jest preferowany sposób sp dzania wolnego czasu?
Doro li Dzieci
WZÓR
11 Jakie zainteresowania maj poszczególni cz onkowie rodziny?
Doro li Dzieci
12 Jakie s ulubione dyscypliny sportowe poszczególnych cz onków rodziny?
Doro li Dzieci
13 Czy w domu hodowane s zwierz ta domowe? Je li tak, to jakie i kto si z nimi opiekuje?
VII. INFORMACJE O GOTOWO CI OSÓB DO PRZYJ CIA DZIECKA
1 Czym kierowa y si osoby zg aszaj ce gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej przy podejmowaniu decyzji o przyj ciu
dziecka do rodziny?
2 Czy osoby zg aszaj ce gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej odby y szkolenie dla rodzin zast pczych?
1) tak 2) nie
3 Czy osoby zg aszaj ce gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej znaj obowi zuj ce przepisy prawne, dotycz ce
rodzin zast pczych?
1) tak 2) nie
4 W jaki sposób rodzina planuje zorganizowa opiek nad przyjmowanym dzieckiem, a w szczególno ci:
1) kto b dzie zajmowa si dzieckiem w czasie pracy opiekunów?
WZÓR
2) jak zostanie zorganizowana opieka nad dzieckiem w czasie choroby?
3) czy rodzina jest w stanie zapewni dziecku wypoczynek wakacyjny?
4) jak b dzie organizowany czas wolny dziecka?
5) inne
5 Czy rodzina wie, gdzie mo e szuka pomocy w przypadku wyst pienia trudno ci w pe nieniu funkcji rodziny zast pczej?
VIII. SYTUACJA ZAWODOWA RODZINY
Informacje o zatrudnieniu osób zg aszaj cych gotowo do pe nienia funkcji rodziny zast pczej
Pracuje
Miejsce pracy
Nr telefonu
Imi i nazwisko (nazwa i adres zak adu Godziny pracy
UWAGI
1) tak
s u bowego
pracy, stanowisko)
2) nie
O wiadczam, e podane wy ej informacje s zgodne z prawd .
.....................................................................
data i podpis osoby, z któr
przeprowadzono wywiad
WZÓR
..............................................................................
data, podpis i piecz pracownika socjalnego
Miejscowo ............................................................................................ Data .......................................................................
IX. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, OPINIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO*
WZÓR
Data zg oszenia: ............................................................................................................................................................................................
Data przeprowadzenia wywiadu ....................................................................................................................................................................
Imi i nazwisko pracownika
socjalnego przeprowadzaj cego wywiad ......................................................................................................................................................
..............................................................................
podpis i piecz pracownika socjalnego
* Nale y oceni , czy warunki mieszkaniowe, zdrowotne, sytuacja rodzinna i materialna daje podstaw do wydania osobom zg aszaj cym gotowo
do pe nienia funkcji rodziny zast pczej opinii pod k tem mo liwo ci wychowywania dziecka. Opinia powinna zawiera istotne argumenty
wraz z uzasadnieniem.