Dokument stworzony w oparciu o:
Zarządzenie Nr 51 /2013z dnia 29.10.2013r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Skarżysku-Kamiennej

U

RZĄD

S

KARBOWY

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

S

TAROSTWO

P

OWIATOWE

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

P

OWIATOWY

U

RZĄD

P

RACY

W

S

KARŻYSKU

-K

AMIENNEJ

Załącznik nr 1

K

WESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU

„S

TAŻ

-

D

OŚWIADCZENIE KTÓRE OWOCUJE

”

EDYCJA

III

W RAMACH DZIAŁAŃ PARTNERSKICH

PUP

S

KARŻYSKO

-K

AMIENNA ORAZ

U

RZĘDU

S

KARBOWEGO

I

MIĘ

DRUGIE IMIE

N

AZWISKO

P

ESEL

A

DRES ZAMIESZKANIA

/

KORESPONDENCYJNY

T

ELEFON

E-

MAIL

P

OZIOM WYKSZTAŁCENIA

/

PROSZĘ ZAZNACZYĆ

X

W ODPOWIEDNIEJ KRATCE

Ś

REDNIE OGÓLNOKSZTAŁCĄCE

P

OLICEALNE I ŚREDNIE ZAWODOWE

W

YŻSZE

W

YKSZTAŁCENIE

N

AZWA SZKOŁY I ROK UKOŃCZENIA

,

ZAWÓD

,

SPECJALNOŚĆ

,

TYTUŁ ZAWODOWY

,

W

YKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE

K

URSY

,

SZKOLENIA

D

OŚWIADCZENIE ZAWODOWE

OKRES ZATRUDNIENIA

,

MIEJSCE

,

STANOWISKO

,

RODZAJ UMOWY

Dokument stworzony w oparciu o:
Zarządzenie Nr 51 /2013z dnia 29.10.2013r. Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Skarżysku-Kamiennej

D

ODATKOWE UPRAWNIENIA

,

UMIEJĘTNOŚCI

,

ZAINTERESOWANIA

U

WAŻAM ŻE JESTEM ODPOWIEDNIĄ OSOBĄ NA TO STANOWISKO PONIEWAŻ

:

O

ŚWIADCZENIE O ZGODNOŚCI W

/

W DANYCH Z PRAWDĄ

:

Uprzedzona/-y o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu Karnego za założenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

…. ………………………………………

(data i czytelny podpis)

W

YRAŻENIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z przepisami art.23 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.) w celu udzielenia
wsparcia w ramach realizacji programu „S

TAŻ

-

D

OŚWIADCZENIE KTÓRE OWOCUJE

”

E

DYCJA

III oraz ewaluacji,

monitoringu i sprawozdawczości ww. programu.
…………………………………………

(data i czytelny podpis)