Załącznik Nr 6

..................................................

Nazwisko i imię

..................................................

Funkcja

.................................................

Adres zamieszkania

..................................................

Numer dowodu osobistego

ZOBOWIĄZANIE - UPOWAŻNIENIE

z tytułu odpowiedzialności materialnej

za stan i prawidłowe gospodarowanie

majątkiem na

obozie/kolonii w

....................................................................................

Niniejszym oświadczam, że przyjmuję na siebie odpowiedzialność materialną za

powierzony

mi

przez ........................................................................................., protokołem

zdawczo-odbiorczym/

dowodem wypłaty nr

*)

....................................

z dnia ..................... majątek w

postaci..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

i zobowiązuję się do pokrycia wszelkich szkód powstałych w tym majątku w wyniku
nieprawidłowego działania lub zaniechania w prowadzonej przeze mnie gospodarce finansowo-
materiałowej albo też eksploatacji powierzonego mi sprzętu – w terminie 14 dni od zakończenia
obozu.

Jednocześnie upoważniam organizatora obozu do potrącenia kwoty stanowiącej równowartości
tych szkód z należnego wynagrodzenia wynikającego z umowy o pracę/umowy zlecenia

*)

z dnia ...................................... .

*)

niepotrzebne skreślić

..........................................

..........................................

Miejscowość, data

Funkcja – podpis

Oświadczenie Bractwa Młodzieży Prawosławnej w Polsce

Bractwo Młodzieży Prawosławnej w Polsce jako administrator danych, oświadcza, że dane
osobowe, które zostały ujawnione w powyższym zobowiązaniu-upoważnieniu, będzie
wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu
wykonywania zadań statutowych BMP w Polsce (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. - Dz. U. Nr 133 poz. 883) przy zachowaniu postanowień
ww. ustawy dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.

..........................................

..........................................

miejscowość, data

Podpis Przewodniczącego BMP