HISTORIA CHOROBY

1. Dane personalne pacjenta.

Imię i nazwisko: Adrianna Sobańska
Data urodzenia: 21.12.1975 r.
Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz
Stan cywilny: panna
Praca: barmanka
Data przyjęcia do kliniki: 14.01.2002 r.

2. Wywiad.

Objawy i skargi.

Pacjentka lat 27 , przyjęta do szpitala z powodu silnego bólu i zawrotów głowy
z towarzyszącymi wymiotami.

Dotychczasowy przebieg choroby.

Bóle głowy pojawiły się miesiąc temu. Występowały co 2-3 dni. Miały charakter
tępego ucisku. Zlokalizowane były obustronnie w części czołowej, a następnie
przybierały na sile i przemieszczały się na całą powierzchnię głowy. Nie
ustępowały po środkach przeciwbólowych. Napady trwały parę godzin i ustępowały
pozostawiając przeczulicę skóry głowy.
Zawroty głowy o charakterze wirowania ( z prawa na lewo) rozpoczęły się ok. 10
stycznia, stawały się coraz bardziej dokuczliwe. Pojawiały się podczas
chodzenia, pochylania głowy do przodu. Towarzyszyły temu nudności i wymioty,
szczególnie podczas prób skupienia wzroku na jednym punkcie. Pojawiły się poty
i na przemian uczucie ciepła i zimna.
Pacjentka skarży się na zaburzenia pamięci: zapomina o własnych planach, numery
telefonów, daty, etc.

Choroby przebyte.

W wieku 8 lat wypadek komunikacyjny
wstrząśnienie mózgu.
1998 r.
pacjentka otrzymała cios w głowę
utrata przytomności, wstrząs mózgu
i hospitalizacja. Pacjentka przez pół roku leczyła się u neurologa z powodu
bólu i zawrotów głowy.
4 miesiące temu przebyła zapalenie przydatków

Wywiad rodzinny.

Matka
55 lat, zdrowa
Ojciec -58 lat, zdrowy,
Dzieci- syn 8 lat, zdrowy, poród o czasie, bez komplikacji
Rodzeństwo- zdrowe

Używki.
kawa: 6 filiżanek dziennie, napoje energetyzujące.
alkohol: nie podaje
papierosy: pali ok. 7 papierosów dziennie
Warunki socjalne
mieszkaniowe dobre,
ciężkie warunki pracy: nieregularne godziny, w nocy, przeciętnie 9-11 godzin na
dobę, dodatkowo dużo "spraw urzędowych"


3. Badanie przedmiotowe.

Pacjentka przytomna, reagująca, współpracująca, zorientowana co do czasu,
przestrzeni i własnej osoby.
Temperatura ciała: 36,6 st.
Częstość pracy serca: akcja serca miarowa
Ciśnienie: 95/60
Wzrost: 167 cm
Waga: kg
Stan ogólny: dobry
Stan odżywienia: prawidłowy
Skóra: prawidłowo ucieplona i zabarwiona. Blizn operacyjnych, przebarwień nie
stwierdza się.
Obrzęki: nie stwierdzono.
Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne dostępne palpacji: węzły szyjne nieznacznie powiększone,
niebolesne, miękkie, nie zrośnięte z podłożem.
Układ kostno-stawowy: bez odchyleń.

Głowa: prawidłowego kształtu, średniowymiarowa, opukowo niebolesna
Twarz: symetryczna, mimika prawidłowa.
Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome i napięte.
Szpary powiekowe: symetryczne, o prawidłowej szerokości.
Objawów Graefego, Moebiusa, Kochera nie stwierdzono.
Źrenice: okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło;
Jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne, bez nalotów.
Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek, wyrostek sutkowaty niebolesne.
Nos: symetryczny, drożny.

Szyja: symetryczna, o prawidłowej ruchomości.
Tarczyca: niepowiększona symetrycznia, miękka. Guzków w miąższu gruczołu nie
stwierdza się.
Szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdza się.

Klatka piersiowa: symetryczna, prawidłowego kształtu, prawidłowo ruchoma
oddechowo.
Opukowo: nad całym obszarem płuc odgłos opukowy jawny.
Osłuchowo: nad całym obszarem płuc szmer oddechowy prawidłowy. Szmerów
patologicznych nie stwierdza się.
Uderzenie koniuszkowe: wyczuwalne.
Czynność serca: miarowa 60/min
Szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.
Tętno: miarowe, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu
palpacyjnemu.

Brzuch: poniżej poziomu klatki piersiowej, miękki, niebolesny, oporów
patologicznych, nie stwierdza się.
Wątroba niepowiększona.
Śledziona: niewyczuwalna.
Osłuchowo: perystaltyka prawidłowa.
Opukowo: odgłos opukowy bębenkowy.
Objawów Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama nie stwierdzono.

Układ moczowy i narządy płciowe: odchyleń od normy nie stwierdzono.

Stan psychiczny: dobry; chora pogodna, kontaktowa.


4. Badanie neurologiczne.

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, przytomna, zorientowana.
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna przy opukiwaniu i ucisku, bez cech urazu.

Badanie nerwów czaszkowych:

I: Węch prawidłowy.

II, III, IV, VI : Ostrość wzroku prawidłowa.
gałki oczne osadzone prawidłowo
szerokość szpar powiekowych symetryczna, prawidłowa;
reakcja źrenic na zbieżność prawidłowa;
reakcja źrenic na światło prawidłowa;
reakcja konsensualna prawidłowa;
ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach prawidłowe;
oczopląs i dwojenia nie stwierdza się

V: Czucie na twarzy prawidłowe;
ruchy żuchwą prawidłowe;
odruch żuchwowy prawidłowy
punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne ;
(objaw pyszczkowy ujemny).

VII: Symetria twarzy w spoczynku: prawidłowa
symetria mimiczna twarzy prawidłowa;
marszczenie czoła prawidłowe, symetryczne;
zaciskanie powiek symetryczne, prawidłowe;
szczerzenie zębów symetryczne, prawidłowe ;

VIII: słuch: ubytków słuchu nie stwierdzono.




IX, X: Smak prawidłowy;
ustawienie łuków podniebiennych symetryczne;
napinanie łuków podniebiennych prawidłowe;
brak odruchów podniebiennych po obu stronach
objawu firanki nie stwierdza się;

XI: Unoszenie barków symetryczne;


XII: Język w jamie ustnej ułożony symetrycznie;
język po wysunięciu z jamy ustnej ułożony prawidłowo;
ruchy języka prawidłowe;

Badanie kończyn górnych:

Ułożenie dowolne kończyn;
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne,
brak zaników mięśniowych
Ruchy bierne w pełnym zakresie w obu kończynach.
Ruchy czynne w pełnym zakresie w obu kończynach;
Siła mięśniowa prawidłowa
Napięcie mięśniowe w obu kończynach prawidłowe, symetryczne
Odruchy okostnowe w obu kończynach prawidłowe
Odruchy ścięgnowe w obu kończynach prawidłowe
Czucie powierzchowne: prawidłowe ,symetryczne
Czucie bólu i temperatury: prawidłowe symetryczne
Czucie głębokie prawidłowe.
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Diadochokineza : prawidłowa

Badanie kończyn dolnych:

Ułożenie dowolne obu kończyn.
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, bez widocznych zaników
mięśniowych.
Ruchy bierne w stawach w pełnym zakresie.
Ruchy czynne w pełnym zakresie
Siła mięśniowa prawidłowa.
Napięcie mięśniowe prawidłowe, symetryczne
Odruchy kolanowe, skokowe prawidłowe
Odruchy Babińskiego, Rossolimo nieobecne,
Czucie powierzchowne prawidłowe, symetryczne
Czucie bólu i temperatury prawidłowe, symetryczne
Czucie głębokie prawidłowe
Próba pięta-kolano -prawidłowa
Objaw Romberga: ujemny
Rzepkotrząs, stopotrząs nieobecne.

Inne objawy neurologiczne:

Objawy oponowe ujemne.
Stan świadomości: pacjent przytomny. Funkcje wyższe nie zaburzone.


5. Rozpoznanie wstępne.

Napięciowy ból głowy
Łagodne nawracające zawroty głowy







6. Różnicowanie.

BÓLE GŁOWY:
Napięciowy ból głowy
rozpoczyna się epizodycznie , z biegiem czasu jego
częstość i nasilenie wzrastają. Jest to ból obustronny, uporczywy, tępy,
opisywany jako ciężar w głowie, ucisk. Pojawia się w sytuacjach labilności lub
napięcia emocjonalnego.
Migrena - Stopniowo narastający połowiczy lub obustronny ból głowy często
poprzedzony aurą (sensacje wzrokowe, parestezje, niedowład połowiczy, afazja) .
Towarzyszą mu nudności, wymioty, światłowstręt. U pacjentki brak objawów aury.
Klasterowy ból głowy
połowiczy ból zlokalizowany poza gałką oczną i w okolicy
czołowej, promieniuje do policzka, zębów, nosa, żuchwy. Towarzyszy mu często
łzawienie, zaczerwienienie spojówek i wyciek z nosa.
Guz mózgu
u pacjentki brak charakterystycznych faz występowania objawów
związanych z narastaniem masy guza. Brak zmian w KT.
Krwiak (nad-, podtwardówkowy, podpajęczynówkowy)
brak zmian w KT głowy
pacjentki; brak innych typowych objawów, jak utrata przytomności, objawy
ogniskowe,
Półpasiec nerwów czaszkowych
bóle i osłabienie czucia sornego, zmiany skórne

nie wystąpiły.
Nadciśnienie tętnicze
pacjentka ma niskie ciśnienie. (ból tępy, ściskający
okolicy potylicznej lub ciemieniowej)
Choroby naczyń mózgowych
u pacjentki nie wystąpiły znamienne objawy, takie
jak przemijające niedowłady połowicze, przemijająca ślepota jednego oka.
Bóle pochodzenia mięśniowego
przy wzmożonym napięciu emocjonalnym pojawia się
skurcz mięsni potylicznych, skroniowych, szyjnych, powodujący nasilenie bólu.

ZAWROTY GŁOWY
Łagodne nawracające zawroty głowy
częsta u młodych kobiet; układowe zawroty
głowy połączone z nudnościami i wymiotami, obfitymi potami. Czynnikiem
prowokującym może być zmęczenie, emocje.
Psychogenne zawroty głowy
wynikają z zaburzeń typu nerwicowego lub depresji.
Są to zawroty nieukładowe.
Zapalenie błędnika
powikłanie zapalenia ucha środkowego. Początek nagły z
silnymi zawrotami głowy, wymiotami i upośledzeniem słuchu.
Choroba Meniereła
zawrotom głowy towarzyszą wymioty, szum w uchu, stopniowe
upośledzenie słuchu.


7. Rozpoznanie ostateczne.

Napięciowy ból głowy
Łagodne nawracające zawroty głowy