WNIOSEK O WYDANIE
WNIOSKODAWCA:
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania) ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO
Adnotacje urzędowe USC-001-01
Data wpływu
Nr USC.A.5140-
URZ
D STANU CYWILNEGO
W LUBLINIE
Nr telefonu
PROSZ
O WYDANIE ODPISÓW:
AKTU URODZENIA
Liczba egzemplarzy:
Lp. Imię i nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia
odpis skrócony odpis zupełny
AKTU MAA
ŻEC
STWA
Liczba egzemplarzy:
Lp. Imiona i nazwiska rodowe małżonków Data ślubu Miejsce ślubu
odpis skrócony odpis zupełny
AKTU ZGONU
Liczba egzemplarzy:
Lp. Imię i nazwisko osoby zmarłej Data zgonu Miejsce zgonu
odpis skrócony odpis zupełny
POKREWIEC
STWO WNIOSKODAWCY
W STOSUNKU DO OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY AKT
PRZEZNACZENIE ODPISÓW
DATA PODPIS WNIOSKODAWCY
Odpisy otrzymałem(łam)
data podpis
Opłata skarbowa:
Opłaty można dokonać:
- odpis skrócony 22 zł
- gotówką, w kasach Urzędu Miasta Lublin lub u pracownika USC,
- odpis zupełny 33 zł
- wpłatą na konto Urzędu Miasta Lublin nr 95 1240 2092 9329 9200 0620 0000
(Bank Pekao SA); do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.
Wnioskodawcą mogą być wyłącznie: osoba, której akt dotyczy, jej rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, rodzeństwo,
małżonek lub przedstawiciel ustawowy, organ państwowy. Inne osoby i instytucje - tylko po wykazaniu interesu prawnego
w otrzymaniu dokumentu (wezwanie sądu, umowa, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej ...)