Warszawa dnia........................


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nazwisko i imię

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adres
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nr albumu
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nr telefonu komórkowego




Do Pana Dziekana Wydziału

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Politechniki Warszawskiej

Podanie o urlop

Proszę o udzielenie urlopu ..................................................*.w odbywaniu studiów w

sem.................roku akad.................w dniach od .................................do.................................

Uzasadnienie prośby: ...................................................................................................................
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Podpis
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należy podać rodzaj urlopu::zdrowotny,losowy,okolicznościowy,nieuwarunkowany

Decyzja:Udzielam urlopu.................................na okres od............................do..........................


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Data Podpis Dziekana