….........................................., …......................

(miejscowość) (data)

…........................................

(imię i nazwisko)

…........................................

(adres)

…........................................

(adres c.d.)

…........................................

(nazwa firmy)

…........................................

(adres)

…........................................

(adres c.d.)

PODANIE

Niniejszym wnoszę o udzielenie:

1) urlopu macierzyńskiego od dnia …............... do dnia ..................... w wymiarze 20 tygodni

oraz bezpośrednio po jego wykorzystaniu

2) urlopu rodzicielskiego od dnia …................... do dnia ..................... w pełnym wymiarze 32

tygodni na …........................................ urodzonego/nej …..................................

(imię i nazwisko dziecka) (data urodzenia dziecka)

Jednocześnie oświadczam, że ojciec dziecka…....................................................... w ww. okresie

nie będzie korzystał z urlopu rodzicielskiego.

…..........................................

(podpis)