Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
Polish Gynaecological Society
Poland, 60-535 Poznań, ul. Polna 33
tel.: [phone]; faks: [phone]; 841 94 65
e-mail: [e-mail]; [e-mail];
www.gpsk.am.poznan.pl/ptg
Prezes:
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
R
e
k
o
m
e
n
d
a
c
j
e
P
o
l
s
k
i
e
g
o
T
o
w
a
r
z
y
s
t
w
a
G
i
n
e
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
g
o
President:
w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet
w
s
p
r
a
w
i
e
d
i
a
g
n
o
s
t
y
k
i
i
l
e
c
z
e
n
i
a
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
a
m
o
c
z
u
u
k
o
b
i
e
t
prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński
tel.: [phone]
Niniejsze wytyczne opracowane i zaakceptowane przez zespół eksper-
Prezes-elekt:
tów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego odzwierciedlają współcze-
President-elect:
prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski sne trendy w diagnostyce i terapii nietrzymania moczu (NM) u kobiet i po-
tel.: [phone]
zostają w zgodzie ze stanowiskiem towarzystw: International Consulta-
tion on Incontinence (ICI) oraz International Continence Society (ICS).
Wiceprezesi:
Używane w całym dokumencie nazewnictwo jest jednolite i zgodne z za-
Vice Presidents:
leceniami ICS.
prof. dr hab. n. med. Antoni Basta
tel.: [phone]
Postępowanie z pacjentkami skarżącymi się na nietrzymanie moczu dzieli-
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik
tel.: [phone]
my na: wstępne oraz specjalistyczne postępowanie diagnostyczno-terapeu-
tyczne (w tekS
cie zamieszczono schematy diagnostyczno-terapeutyczne,
Sekretarz:
zalecane przez ICI).
Secretary:
Pierwszy kontakt pacjentki z lekarzem ma na celu zebranie dokładnego
prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk
wywiadu chorobowego, badanie fizykalne oraz wykonanie podstawowych
tel.: [phone]
testów diagnostycznych. Jeżeli na tym etapie zostanie wdrożone leczenie,
Skarbnik: to zawsze nosi ono nazwę wstępnego, niezależnie od tego, przez kogo zo-
Treasurer:
stało ono zaordynowane (ryc. 1.).
doc. dr hab. n. med. Krzysztof Drews
W zależnoS
ci od objawów klinicznych oraz okolicznoS
ci, w których wystę-
tel.: [phone]
puje nietrzymanie moczu pacjentkę należy wstępnie zakwalifikować do
jednej z poniższych grup:
Redaktor naczelny Ginekologii Polskiej
1. NM podczas aktywnoS
ci fizycznej (związane ze wzrostem ciS
nienia
Chief Editor of Polish Gynaecology
prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski S
ródbrzusznego);
tel.: [phone]
2. NM z parciami naglącymi i częstomoczem;
3. NM z objawami mieszanymi;
Redaktor naczelny:
4. NM z wywiadem złożonym (choroby współistniejące, np. stwardnienie
Chief Editor of:
rozsiane).
Polish Journal
Wstępną kwalifikację należy zweryfikować dodatkowymi procedurami
of Gynaecological Investigations
diagnostycznymi (szczegółowy wywiad chorobowy w kierunku czynni-
prof. dr hab. n. med. Artur Jakimiuk
tel.: [phone]
ków ryzyka NM, dzienniczek mikcji, kwestionariusz stopnia nasilenia
dolegliwoS
ci związanych z NM, kwestionariusz oceniający jakoS
ć życia
pacjentki z NM). Istotnych informacji dostarczają: analiza i posiew mo-
Sekretariat ZG PTG:
czu oraz ocena objętoS
ci moczu zalegającego po mikcji (PVR  post void
Klinika Onkologii Ginekologicznej
residue). Na tym etapie niezbędna jest ocena stopnia estrogenizacji po-
60-535 Poznań, ul. Polna 33
chwy (cytologiczne wykładniki atrofii oraz ocena odczynu pH) i zaburzeń
tel. [phone]
faks [phone] statyki narządu płciowego. Po potwierdzeniu cytologicznych wykładni-
[e-mail]
ków atrofii i/lub związanych z nią dolegliwoS
ci zaleca się rozpoczęcie
miejscowej terapii estrogenowej oraz ponowną ocenę statusu cytohormo-
NIP: 526-17-46-830
nalnego pochwy po upływie 6 tyg. Zalecane są preparaty estriolu lub es-
REGON: 010144412
tradiolu (załącznik 1.). W przypadku koniecznoS
ci szybkiej estrogenizacji
Bank PKO BP I/O Poznań
(przygotowanie do zabiegu operacyjnego) należy zastosować miejscową
Nr konta:
29 1020 4027 0000 1702 0032 9656 hormonoterapię opartą na estradiolu co najmniej przez 14 dni.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
8
 Statykę narządu płciowego należy oceniać wg klasyfi- U pacjentek z NM na tle parć naglących zaleca się
kacji POPQ (załącznik 2.). Pacjentki z klinicznie istot- rozpoczęcie terapii lekami antymuskarynowymi już
nymi zaburzeniami statyki (II, III i IV stopień POPQ)
na etapie postępowania wstępnego (załącznik 3.). Wa-
oraz chore ze znacznym zaleganiem moczu po mikcji
runkiem rozpoczęcia terapii jest wykluczenie infekcji
kwalifikowane są, po uprzednim leczeniu zmian atro-
oraz zmian organicznych w obrębie dróg moczowych
ficznych, do leczenia specjalistycznego.
(guzy miednicy mniejszej modelujące pęcherz mo-
U pacjentek bez złożonego wywiadu NM i z prawi-
czowy, guzy i kamica pęcherza moczowego).
dłową statyką narządu płciowego zalecanymi forma-
Tylko preparaty o stopniu referencyjnoS
ci 1A cha-
mi leczenia wstępnego są: zmiana stylu życia, ćwi-
rakteryzują się wysoką efektywnoS
cią kliniczną.
czenia mięS
ni dna miednicy, trening pęcherza moczo-
Niezbędne jest ustalenie najniższej dawki, pozwala-
wego oraz estrogenoterapia miejscowa. Uzupełniają-
jącej na uzyskanie optymalnego efektu terapeutycz-
cymi metodami leczniczymi są: ćwiczenia z użyciem
nego przy minimalnym nasileniu dolegliwoS
ci zwią-
perineometru Kegela, elektrostymulacja zewnętrzna
zanych z niepożądanym działaniem leku. W S
wietle
oraz stosowanie stożków dopochwowych o zmiennej
aktualnie dostępnych badań najkorzystniejsze efekty
wielkoS
ci i ciężarze.
kliniczne u pacjentów z naglącą formą NM uzysku-
Nową formą terapii zachowawczej wysiłkowego nie-
je się po zastosowaniu solifenacyny lub tolterodyny.
trzymania moczu u kobiet jest inhibitor zwrotnego
Jeżeli u pacjentki występują objawy mieszane, po-
wychwytu serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna).
Stopień referencyjnoS
ci preparatu IA. czątkowo należy leczyć objaw dominujący.
wywiad:
NIETRZYMANIE MOCZU

nawrotowe
nietrzymanie moczu

nietrzymanie moczu
wywiad/objawy
skojarzone z:

bólem

krwiomoczem
wysiłek fizyczny postać mieszana parcia naglące

nawracającymi infekcjami

zaburzeniami mikcji

napromienianiem
ocena ogólna stanu zdrowia, przyjmowane leki

pooperacyjne
dzienniczek mikcji i ocena nasilenia objawów NM
podejrzeniem przetoki
ocena jakoS
ci życia i potrzeby leczenia
badanie fizykalne:

brzucha

miednicy mniejszej
badanie

ocena odruchu opuszkowo-jamistego
kliniczne

ocena stopnia estrogenizacji pochwy
test kaszlowy
badanie ogólne moczu z oceną bakteriologiczną
ocena zalegania moczu w pęcherzu

PVR >10%

znacznego stopnia
zaburzenia statyki
narządu płciowego
nietrzymanie moczu
wstępna
diagnoza
wysiłkowe mieszane naglące
zmiana stylu życia ćwiczenia mięS
ni przepony ćwiczenia pęcherza
moczowo-płciowej
leczenie
inne formy terapii blokery receptora muskarynowego
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny  duloksetyna
brak poprawy
postępowanie specjalistyczne
Ryc. 1. Postępowanie wstępne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
9
brak poprawy
 W przypadku złożonego wywiadu chorobowego Postępowanie specjalistyczne zalecane jest z wyboru
w kierunku NM leczenie wstępne należy zastosować u pacjentek z klinicznie istotnymi zaburzeniami sta-
jedynie u chorych, u których objętoS
ć moczu zalega- tyki narządu płciowego oraz w sytuacjach, gdy PVR
przekracza 10% pojemnoS
ci cystometrycznej pęche-
jącego po mikcji jest mała.
Udokumentowane zakażenia układu moczowego na- rza (w praktyce >100 ml).
leży bezwzględnie wyleczyć przed rozpoczęciem po-
stępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Terapią
Postępowanie specjalistyczne
P
o
s
t
ę
p
o
w
a
n
i
e
s
p
e
c
j
a
l
i
s
t
y
c
z
n
e
z wyboru jest podanie trometamolu fosfomycyny
(jednorazowo) albo antybiotyków chinolinowych lub
OkreS
lenie postępowanie specjalistyczne zarezerwo-
pochodnych nitrofuranu co najmniej przez 7 dni.
wane jest dla procedur pozwalających na wnikliwą,
W przypadku braku poprawy proponujemy leczenie
multidyscyplinarną ocenę stanu klinicznego chorej,
celowane oparte na wyniku posiewu moczu i anty-
a co za tym idzie, precyzyjne okreS
lenie przyczyny
biogramu.
NM. Tego typu postępowanie umożliwia optymali-
W przypadku nawracających zakażeń układu mo-
zację procedur terapeutycznych (ryc. 2.).
czowego u kobiet po menopauzie zalecanym postę-
Integralną częS
cią postępowania specjalistycznego
powaniem uzupełniającym jest miejscowa estroge- jest badanie urodynamiczne, na które składa się cy-
noterapia.
stometria i profilometria cewkowa. Należy ponownie
Chore, u których 3-miesięczne leczenie wstępne za- dokonać oceny stopnia zaburzeń statyki narządu
kończyło się niepowodzeniem, należy niezwłocznie płciowego oraz nasilenia zmian atroficznych pochwy
skierować do leczenia specjalistycznego. i sromu.
NM o złożonym
NIETRZYMANIE MOCZU
wywiadzie:

nawrotowe
nietrzymanie moczu
wywiad/objawy

nietrzymanie moczu
skojarzone z:

wysiłek fizyczny postać mieszana parcia naglące bólem

krwiomoczem

nawracającymi infekcjami

zaburzeniami mikcji

ocena ruchomoS
ci cewki moczowej

napromienianiem

ocena zaburzeń statyki narządu płciowego
badanie

pooperacyjne

badania obrazowe (USG, TK) podejrzeniem przetoki
kliniczne

badanie urodynamiczne
rozważyć:
nietrzymanie moczu

uretrocystoskopię

uroflowmetria
diagnoza

VCUG/uretrogram
wysiłkowe postać mieszana z parć naglących z przepełnienia

USG/IVP
w przypadku braku efektu leczniczego

operacyjne neuromodulacja okresowe cewnikowanie operacyjna

wysiłkowego powiększenie pęcherza pęcherza korekcja

nietrzymania moczu moczowego ćwiczenia pęcherza anomalii
leczenie

korekcja statyki narządu nefrostomia operacyjna korekcja wyleczenie
płciowego przeszkody patologii

sztuczny zwieracz podpęcherzowej
Ryc. 2. Postępowanie specjalistyczne w przypadku nietrzymania moczu u kobiet
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
10
wypieracz
przeszkoda
nadreaktywny
podpęcherzowa
anomalia/patologia
dolnego odcinka
dróg moczowych
 Stopień niewydolnoS
ci zwieracza pęcherza moczo- droga przez otwór zasłoniony wyprze całkowicie
wego u chorych z wysiłkowym nietrzymaniem mo- techniki oparte na slingu załonowym. Zabiegi wy-
czu okreS
la się na podstawie pomiaru profilu ciS
nie- konywane z dostępu przez otwór zasłoniony zmniej-
nia cewkowego (UPP  urethral pressure profile) lub
szają istotnie ryzyko powikłań S
ródoperacyjnych
ciS
nienia panującego w pęcherzu w momencie,
(perforacje pęcherza moczowego, cewki moczowej,
w którym obserwuje się wyciekanie moczu przez
jelita, urazy dużych naczyń oraz krwiaki załonowe).
cewkę podczas próby Valsalvy (VLPP  valsalva le-
Obserwacje krótkoterminowe potwierdzają wysoką
ak point pressure). W uzasadnionych przypadkach
efektywnoS
ć kliniczną technik zabiegowych stoso-
należy przed planowanym leczeniem operacyjnym
wanych w leczeniu NM z dostępu przez otwory za-
wykonać uretrocystoskopię.
słonione.
U pacjentek z potwierdzonym urodynamicznie wy-
W przypadku zaburzeń statyki narządu płciowego
siłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią mie-
i współistniejącego wysiłkowego nietrzymania mo-
szaną NM z dominacją komponenty wysiłkowej za-
czu konieczna jest korekta defektu anatomicznego.
leca się leczenie operacyjne. Dotyczy to pacjentek,
u których leczenie wstępne nie dało żadnej lub pra-
wie żadnej poprawy.
Naglące nietrzymanie moczu
N
a
g
l
ą
c
e
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
o
c
z
u
Naglące nietrzymanie moczu jest jednym z objawów
(oprócz parć naglących, zwiększonej częstoS
ci mikcji
Leczenie operacyjne  uwagi szczegółowe
L
e
c
z
e
n
i
e
o
p
e
r
a
c
y
j
n
e

u
w
a
g
i
s
z
c
z
e
g
ó
ł
o
w
e
i nokturii) zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB 
Ze względu na udowodnioną efektywnoS
ć kliniczną
overactive bladder). Zespół ten rozpoznawany jest na
operacjami z wyboru w leczeniu wysiłkowego nie-
podstawie wywiadu, a leczenie (po wykluczeniu in-
trzymania moczu są: kolposuspensja sposobem Bur-
fekcji i przyczyn organicznych) polega na stosowaniu
cha oraz zabiegi slingowe (techniki operacyjne wy-
preparatów antycholinergicznych, działających na re-
korzystujące dostęp załonowy i przez otwory zasło-
ceptory muskarynowe M2 i M3 znajdujące się w mię-
nione), z wykorzystaniem syntetycznych materiałów
S
niówce wypieracza (załącznik 3.).
opartych na polimerach propylenu (taS
my, siatki)
Nowe preparaty antycholinergiczne (tolterodyna, so-
oraz innych przeznaczonych do tego celu materiałów
lifenacyna, darifenacyna) wykazują lepszy profil to-
chirurgicznych.
lerancji i efektywnoS
ci klinicznej w porównaniu
Alternatywnymi biomateriałami chirurgicznymi
z oksybutyniną, która ciągle (względy ekonomiczne)
o szerokich perspektywach zastosowania w procedu-
pozostaje lekiem pierwszego rzutu w leczeniu obja-
rach operacyjnych związanych z leczeniem NM są
wów OAB.
implanty ksenogeniczne.
W przypadku braku poprawy lub bardzo nasilonych
WłaS
ciwa trofika pochwy i struktur powięziowych
objawów ubocznych związanych z podawaniem le-
miednicy mniejszej oraz poprawna technika opera-
ków antycholinergicznych można rozważyć inne
cyjna to warunki niezbędne do uzyskania sukcesu te-
specjalistyczne procedury terapeutyczne (stymulacja
rapeutycznego. W przypadku zmian atroficznych
nerwów krzyżowych, neuromodulacja z wykorzysta-
w obrębie pochwy miejscowe leczenie estrogenowe
jest obligatoryjne zarówno przed, jak i po zabiegu niem toksyny botulinowej), ale zawsze decyzja taka
operacyjnym, szczególnie w przypadku użycia syn- musi być poprzedzona badaniem urodynamicznym
tetycznych materiałów chirurgicznych. oraz cystoskopowym (wykluczenie S
ródmiąższowe-
Zakładanie dodatkowych szwów syntetycznych za- go zapalenia pęcherza moczowego).
cieS
niających hamak podcewkowy może zwiększać
prezes
odsetek powodzeń terapeutycznych.
W chwili obecnej nie można jeszcze jednoznacznie Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
wypowiedzieć się (zbyt krótki okres obserwacji) czy prof. dr hab. n. med. Marek Spaczyński
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
11
Załączniki:
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
i
:
Załącznik 1.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
1
.
Preparaty estrogenów do stosowania miejscowego u kobiet z nietrzymaniem moczu dostępne
P
r
e
p
a
r
a
t
y
e
s
t
r
o
g
e
n
ó
w
d
o
s
t
o
s
o
w
a
n
i
a
m
i
e
j
s
c
o
w
e
g
o
u
k
o
b
i
e
t
z
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
m
o
c
z
u
d
o
s
t
ę
p
n
e
w Polsce (wg stanu na 17 wrzeS
nia 2005 r.)
w
P
o
l
s
c
e
(
w
g
s
t
a
n
u
n
a
1
7
w
r
z
e
S

n
i
a
2
0
0
5
r
.
)
PREPARATY ESTRIOLU
Nazwa handlowa Postać Dawka/skład Opakowanie
Ovestin glob. dopochw. 0,5 mg 15 globulek
Ovestin krem 0,001 g/g 15 g + aplikator
Ovestin tabl. 0,002 g 30 tabl.
Oekolp krem dopochwowy 0,001 g/g (0,1%) 25 g
Oekolp forte glob. dopochw. 0,5 mg 10 glob.
Ortho-Gynest krem dopochwowy 0,1 mg/g (0,01%) 80 g + aplikator
Ortho-Gynest D glob. dopochw. 0,0035 g 6 glob.
PREPARATY ESTRADIOLU
Nazwa handlowa Postać Dawka/skład Opakowanie
Vagifem tabl. dopochw. 0,025 mg 15 tabl.
Załącznik 2.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
2
.
Klasyfikacja Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ); Bump i wsp.,1996
K
l
a
s
y
f
i
k
a
c
j
a
P
e
l
v
i
c
O
r
g
a
n
P
r
o
l
a
p
s
e
Q
u
a
n
t
i
f
i
c
a
t
i
o
n
(
P
O
P
Q
)
;
B
u
m
p
i
w
s
p
.
,
1
9
9
6
Klasyfikacja Pelvic Organ Prolapse Quantifica- pacjentki podczas inspekcji, rodzaju fotela, czy in-
tion (POPQ) umożliwia precyzyjne okreS
lenie nasile- strumentów medycznych, należy odnotować stopień
nia zaburzeń statyki narządu płciowego u kobiet po wypełnienia pęcherza moczowego i odbytnicy, a tak-
przeprowadzeniu wyłącznie badania klinicznego. że metodę wywoływania parcia (próba Valsalvy,
Wynik badania obniżenia lub wypadania narzą- kaszlowa)
dów miednicy mniejszej u kobiet powinien zawierać Wypadanie narządu rodnego oceniane jest w rela-
opis ich największego wysunięcia stwierdzanego cji do płaszczyzny błony dziewiczej, która w klasyfi-
przez pacjentkę podczas jej codziennej aktywnoS
ci. kacji POP-Q pełni funkcję tzw. stałego anatomiczne-
Wypadanie można uznać za największe, gdy (I) pod- go punktu odniesienia. W stosunku do bez trudu
czas parcia przez badaną nie obserwuje się wzrostu identyfikowanej wzrokowo błony dziewiczej, wy-
napięcia uwypuklonej S
ciany pochwy, (II) pociąganie znaczana jest pozycja szeS
ciu anatomicznych punk-
za wypadający narząd nie powoduje dalszego obni- tów dodatkowych (tzw. punkty zdefiniowane), nie-
żania, (III) w opinii pacjentki wysunięcie narządu zbędnych dla obiektywnej i precyzyjnej oceny zabu-
jest maksymalne, (IV) stopień wypadania został po- rzeń statyki pochwy i macicy.
twierdzony w czasie parcia w pozycji stojącej. W zakresie przedniej S
ciany pochwy zdefiniowa-
W opisie techniki badania, oprócz podania pozycji no punkty Aa oraz Ba.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
12
Punkt Aa znajduje się w linii S
rodkowej przed-
niej S
ciany pochwy, 3 cm proksymalnie od ujS
cia ze-
D
wnętrznego cewki moczowej, odpowiadając w przy-
bliżeniu lokalizacji fałdu cewkowo-pęcherzowego.
Zgodnie z definicją zakres położenia tego punktu wy-
C
Ba
3 cm
nosi od -3 cm do + 3 cm w stosunku do płaszczyzny
błony dziewiczej.
Aa
Punkt Ba znajduje się w najbardziej dystalnie po-
łożonym fragmencie górnej częS
ci przedniej S
ciany
Bp
pochwy, znajdującym się między sklepieniem a punk-
Ap
tem Aa. U kobiety bez wypadania narządów punkt ten
znajduje się w położeniu -3 cm. W przypadku wyni-
cowania pochwy położenie tego punktu ma wartoS
ć
gh
dodatnią i odpowiada pozycji szczytu pochwy.
pb
W górnym segmencie pochwy, w najbardziej
proksymalnie położonych miejscach prawidłowych
dróg rodnych, wyznaczane są punkty C oraz D.
Punkt C  oznacza najbardziej dystalnie położo- Ryc. 3. Punkty zdefiniowane (Aa, Ba, C, D, Ap i Bp),
ne miejsce na brzegu szyjki macicy, a u kobiet po
rozwór moczowo-płciowy (gh), S
rodek S
cięgnisty krocza
usunięciu macicy  najbardziej dystalne miejscu
(pb) oraz całkowita długoS
ć pochwy (tvl) służące do opisu
szczytu pochwy
położenia narządu płciowego u kobiet
Punkt D  wyznaczany wyłącznie, gdy jest obec-
na szyjka macicy  oznacza tylne sklepienie pochwy.
Odpowiada on poziomowi przyczepu do szyjki maci-
cy więzadeł odbytniczo-macicznych.
S
rodka S
cięgnistego krocza (ang. perineal body;
Opis obniżenia albo wypadania tylnej S
ciany po-
PB),  czyli odległoS
ci między tylnym brzegiem
chwy ułatwia ocena położenia dwóch punktów zdefi-
rozworu moczowo-płciowego a S
rodkiem odbytu.
niowanych: Bp oraz Ap. Pierwszy z nich służy do
całkowitej długoS
ci pochwy (ang. total vaginal
oznaczenia najbardziej dystalnego fragmentu górnej
length; TVL) po odprowadzeniu punktów C i D na
częS
ci tylnej S
ciany pochwy. Znajduje się on między
właS
ciwe miejsce.
szczytem albo tylnym sklepieniem pochwy, a punk-
tem Ap. Przy braku zaburzeń statyki tej częS
ci po-
Klasyfikacja wypadania narządu płciowego u ko-
chwy jego położenie okreS
la się jako -3 cm. W przy-
biet podawana jest w stopniach od 0 do IV i odnosi
padku wynicowania pochwy pozycja tego punktu,
się do częS
ci, która najbardziej uległa przemieszcze-
odpowiadając położeniu szczytu pochwy, ma wartoS
ć
niu. Użycie przy oznaczeniu stopnia dodatkowych
dodatnią. Punkt Ap leży w linii S
rodkowej tylnej S
cia-
symboli: a (przednia S
ciana pochwy), p (tylna S
ciana
ny pochwy 3 cm proksymalnie od błony dziewiczej.
pochwy), C (szczyt pochwy), Cx (szyjka macicy), Aa,
Zakres jego położenia wynosi od -3 cm do 3 cm
Ap, Ba, Bp, D (punkty zdefiniowane) umożliwia
w odniesieniu do błony dziewiczej.
przekazanie informacji, która częS
ć narządu jest ob-
niżona najbardziej.
Ocenę statyki narządu płciowego u kobiet uła-
twiają ponadto pomiary podawane w centymetrach:
Stopień 0. Wypadania nie stwierdza się. Punkty
rozworu moczowo-płciowego (ang. genital hiatus; Aa, Ap, Ba i Bp znajdują się w pozycji -3 cm, punkt
GH). Jest to odległoS
ć między S
rodkiem ujS
cia C (i D) w pozycji pomiędzy  tvl cm, a  (tvl-2) cm.
cewki moczowej i tylnym brzegiem błony dziewi-
czej, albo wyczuwalnym oporem S
rodka S
cięgniste- Stopień I. Punkt największego obniżenia znajdu-
go krocza, w przypadkach, gdy błony dziewiczej je się w odległoS
ci większej niż 1 cm ponad płaszczy-
nie można zlokalizować. zną błony dziewiczej.
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
13
tvl
Stopień II. Dystalna częS
ć obniżenia położona Zaproponowana skala oceny wypadania narządu
jest w zakresie 1 cm proksymalnie albo dystalnie rodnego uwzględnia zdolnoS
ć pochwy do rozciągania
oraz możliwoS
ć braku precyzji pomiaru jej całkowi-
w stosunku do błony dziewiczej.
tej długoS
ci (tvl). Wyrazem tego jest obligatoryjne
przyjęcie w stopniu 0 i IV dwucentymetrowego za-
Stopień III. Punkt największego obniżenia
znajduje się dalej niż 1 cm poniżej płaszczyzny bło- kresu pozycji punktu C.
ny dziewiczej, ale w odległoS
ci nie większej niż (tvl-
2) cm.
Stopień IV. OkreS
la wynicowanie pochwy lub
macicy. Najbardziej dystalna częS
ć narządu znajduje
się w relacji do błony dziewiczej, co najmniej w po-
łożeniu (tvl-2) cm.
Załącznik 3.
Z
a
ł
ą
c
z
n
i
k
3
.
Preparaty farmakologiczne stosowane u chorych z parciami naglącymi (bez i z nietrzymaniem
P
r
e
p
a
r
a
t
y
f
a
r
m
a
k
o
l
o
g
i
c
z
n
e
s
t
o
s
o
w
a
n
e
u
c
h
o
r
y
c
h
z
p
a
r
c
i
a
m
i
n
a
g
l
ą
c
y
m
i
(
b
e
z
i
z
n
i
e
t
r
z
y
m
a
n
i
e
m
moczu)  modyfikacja wg zaleceń ICS
m
o
c
z
u
)

m
o
d
y
f
i
k
a
c
j
a
w
g
z
a
l
e
c
e
ń
I
C
S
Poziom wiarygodnoS
ci danych Stopień zalecenia
1. Randomizowane badania kliniczne A. Istnieją jednoznaczne dane oparte
2. Dobrze zaprogramowane badania na pierwszym poziomie wiarygodnoS
ci
prospektywne (rekomendacja wysoka)
3. Kliniczno-kontrolne badania B. Istnieją wystarczające dane oparte
retrospektywne (case control) na II i III stopniu wiarygodnoS
ci
4. Dane pochodzą z badań (rekomendowane)
porównawczych (case series) C. Istnieją limitowane dane oparte
5. Opinie ekspertów oparte na IV stopniu wiarygodnoS
ci
na doS
wiadczeniu klinicznym (rekomendacja niepewna)
D. Brak jednoznacznych danych
(nierekomendowane)
LEKI CHOLINOLITYCZNE
Tolterodyna 1 A
Trospium 1 A
Solifenacyna 1 A
Darifenacyna 1 A
Propantelina 2 B
Atropina (Hyoscamina) 2 D
LEKI DZIALAJĄCE NA KANALY BLONOWE
antagoniS
ci kanału wapniowego w trakcie badań klinicznych
leki otwierające kanał potasowy w trakcie badań klinicznych
LEKI O DZIALANIU MIESZANYM
Oksybutynina 1 A
Propiweryna 1 A
Dicyklomina 4 C
Flawoksat 4 D
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
14
cd.
Poziom wiarygodnoS
ci danych Stopień zalecenia
LEKI ALFA-ADRENOLITYCZNE
Alfuzosyna 4 D
Doksazosyna 4 D
Prazosyna 4 D
Terazosyna 4 D
Tamsulosyna 4 D
LEKI BETA-ADRENOMIMETYCZNE
Terbutalina 4 D
Klenbuterol 4 D
Salbutamol 4 D
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
Imipramina 3 C*
INHIBITORY SYNTEZY PROSTAGLANDYN
Indometacyna 4 C
Flurbiprofen 4 C
ANALOGI WAZOPRESYNY
Desmopresyna 1 A
INNE LEKI
Baklofen 2** C**
Kapsaicyna 3 C
Resiniferatoksyna 2 C
toksyna botulinowa 2 B
estrogeny 2 C
* Powinny być stosowane ostrożnie;
** stosowane dokanałowo
PRZEGLĄD MENOPAUZALNY 5/2005
P
R
Z
E
G
L
Ą
D
M
E
N
O
P
A
U
Z
A
L
N
Y
5
/
2
0
0
5
15