2012
Postępowanie wstępne
Postępowanie specjalistyczne
Definicja
" Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji
(International Continence Society, ICS)
definiuje nietrzymanie moczu jako:
 obiektywnie stwierdzany mimowolny wyciek
moczu, będący problemem higienicznym i
społecznym.
" Nietrzymanie moczu stwarza istotny
problem medyczny, psychospołeczny oraz
ekonomiczny.
Nietrzymanie moczu 
epidemiologia
" 14-41% kobiet po 30 roku życia.
" Częstość ta wzrasta wraz z
 wiekiem,
 liczbą porodów,
 nadwagÄ…,
 niskim statusem socjo-ekonomicznym i
 z pogarszajÄ…cym siÄ™ stanem zdrowia.
Wysiłkowe nietrzymanie
moczu (WNM)
Å›ð zdefiniowane jest jako niekontrolowany wyciek
moczu w chwili, gdy ciśnienie śródpęcherzowe
przekracza maksymalne ciśnienie cewkowe, któremu
nie towarzyszy w tym czasie niestabilny skurcz
wypieracza. (wysiłek, kaszel, kichanie)
Å›ð WedÅ‚ug nowych opracowaÅ„ ICS wysiÅ‚kowe
nietrzymanie moczu jest objawem
nieprawidłowości zwieracza cewki.
Å›ð Etiologia nie do koÅ„ca poznana
ð nadmierna ruchomość szyi pÄ™cherza
ð niewydolność mechanizmu zwieraczowego
Ë% dlatego WNM towarzyszy zaburzeniom statyki narzÄ…dów
płciowych
Å›ð Głównym czynnikiem sprawczym:
ð Porody drogÄ… pochwowÄ… i towarzyszÄ…ce uszkodzenia dna
miednicy mniejszej
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
(WNM)
Å›ð ZwiÄ…zane z:
ð wysiÅ‚kiem fizycznym
ð kaszlem
ð kichaniem
Å›ð Mimowolne oddanie niewielkich objÄ™toÅ›ci moczu
bez uczucia parcia oraz bez zwiększenia częstości
mikcji.
Å›ð PodziaÅ‚ kliniczny WNM
ð I st: - tylko w pozycji stojÄ…cej podczas znacznego i gwaÅ‚townego
wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (kaszel, śmiech)
ð II st: - stale w nastÄ™pstwie wysiÅ‚ku fizycznego zwiÄ…zanego z
napięciem mięśni brzucha (skakanie, schody, zmiana pozycji)
ð III st: - podczas leżenia przy niewielkim wzroÅ›cie ciÅ›nienia (przy
zmianie pozycji)
NaglÄ…ce nietrzymanie moczu
( z parcia, NNM)
Å›ð mimowolne popuszczanie moczu pod wpÅ‚ywem
niekontrolowanych skurczów pęcherza moczowego w
następstwie:
ð niestabilnoÅ›ci wypieracza (nieprawidÅ‚owoÅ›ci funkcji mięśniówki
gładkiej pęcherza)
ð nadmiernej pobudliwoÅ›ci wypieracza (niewydolność Å‚uku
odruchowego odpowiedzialnego za prawidłową mikcję)
Å›ð Niepohamowane parcie na mocz z próbÄ… zatrzymania mikcji.
Å›ð NajczÄ™stsze objawy:
ð bezwiedne oddanie moczu poprzedzone silnym parciem na
mocz
ð nycturia  co najmniej 2 mikcje podczas nocnego
wypoczynku
Å›ð Stanowi objaw pÄ™cherzowych przyczyn
nietrzymania moczu (nadaktywny wypieracz).
Pęcherz nadreaktywny
Å›ð Wystepowanie parcia naglÄ…cego,
częstomoczu dziennego i/lub nocnego
z/bez nietrzymania moczu.
ð  suchy - bez nietrzymania moczu
ð  mokry  z nietrzymaniem moczu
Nietrzymanie moczu z przepełnienia
Å›ð upoÅ›ledzenie wypieracza
Å›ð okresowe popuszczanie niewielkich iloÅ›ci moczu w
miarę przepełniania pęcherza moczowego z
nasileniem wypływania przy wzroście ciśnienia
śródbrzusznego
Å›ð jest najczęściej spowodowane przeszkodÄ…
podpęcherzową (zwężenie cewki moczowej, uchyłek
cewki, polipy, zmiana kąta pęcherzowo cewkowego u
kobiet z obniżonymi narządami miednicy mniejszej).
Å›ð Przeszkoda może mieć też charakter:
ð czynnoÅ›ciowy  zwiÄ…zany z brakiem relaksacji mięśni dna
miednicy w czasie mikcji.
ð nieczynnoÅ›ciowy:
Ë% osÅ‚abiona kurczliwość wypieracza
Ë% arefleksja wypieracza, np. polineuropatia cukrzycowa, SM,
przepuklina jądra miażdzystego, polekowe, pooperacyjne.
ð co doprowadza do nadmiernego wypeÅ‚nienia pÄ™cherza
moczowego
Nietrzymanie z przyczyn
pozazwieraczowych
Å›ð czynnoÅ›ciowo sprawny mechanizm
zwieraczowy
Å›ð przetoki
ð wrodzone
Ë% ektopowe ujÅ›cie moczowodu
Ë% niedorozwój Å›cian pÄ™cherza moczowego
ð nabyte
Ë% powikÅ‚ania pooperacyjne/radioterapia
Ë% naciek nowotworowy
Ë% uraz okoÅ‚oporodowy
Å›ð niezależnie od pory dnia i nocy
Mieszana postać nietrzymania moczu
Å›ð współistnienie objawów WNM i NNM
Å›ð etiologia zÅ‚ożona
Å›ð jeÅ›li dominacja jednej grupy objawów:
ð WNM z niestabilnoÅ›ciÄ… wypieracza
ð NNM z komponentÄ… WNM
Przejściowe nietrzymanie
moczu
Å›ð przyczyny przejÅ›ciowe zaburzajÄ…ce na
różnym poziomie funkcjonowanie
pęcherza moczowego:
ð zaburzona Å›wiadomość
ð zmiany zapalne ukÅ‚adu moczowego
ð zmiany zanikowe nabÅ‚onka Å›cian
pochwy/cewki moczowej
ð ciężkie stany depresyjne
ð leki
Zasady diagnostyki
" Wybór metody terapeutycznej właściwej dla
danego rodzaju nietrzymania moczu wymaga
starannej i wszechstronnej oceny
funkcjonowania dolnego odcinka układu
moczowego.
" Określenie wszystkich przyczyn składających
siÄ™ na zaburzenie trzymania moczu pozwala
na opracowanie zindywidualizowanego
schematu leczenia zachowawczego i
operacyjnego.
" Badania diagnostyczne pozwalają również na
monitorowanie przebiegu leczenia i
ewentualnÄ… jego korektÄ™.
Zasady diagnostyki
Å›ð Wywiad: 3 pytania dotyczÄ…ce ostatnich 3
miesięcy
ð Czy zauważyÅ‚a wyciek moczu?
ð Czy wyciek nastÄ…piÅ‚ podczas: kaszlu, wysiÅ‚ku , kichania /
odczucia parcia / bez czynności fizycznych i bez parcia?
ð W jakich okolicznoÅ›ciach wystÄ™powaÅ‚ najczęściej?
kaszlu, wysiłku , kichania / odczucia parcia / bez
czynności fizycznych i bez parcia?
Å›ð Badanie fizykalne
ð Ginekologiczno-urologiczne
ð Próba kaszlowa w pozycji ginekologicznej i na stojÄ…co.
Å›ð Badania dodatkowe
ð Badanie ogólne moczu
ð Ocena zalegania moczu u kobiet z objawami dysfunkcji
mikcji np. osłabiony strumień, uczucie zalegania  USG
(preferowane) / cewnikowanie
Badania podmiotowe
Å›ð Szczególnie istotne sÄ… dane na temat:
ð rodzaju przebytych operacji,
ð ciąż i porodów,
ð schorzeÅ„ mogÄ…cych mieć wpÅ‚yw na funkcjonowanie dróg moczowych
(choroby neurologiczne, wady wrodzone, infekcje),
ð przyjmowanych leków.
Å›ð Ocena dolegliwoÅ›ci zwiÄ…zanych z zaburzeniami mikcji
dokonywana jest najczęściej przy pomocy kwestionariuszy i
systemów skal punktowych, takich jak na przykład
kwestionariusz Gaudenza.
Å›ð Do tej grupy zalicza siÄ™ też analizÄ™ karty mikcyjnej, która
uwzględnia ilość przyjmowanych płynów oraz częstotliwość i
objętość oddawanego moczu w poszczególnych porcjach w ciągu
całej doby.
Å›ð Przyjmuje siÄ™, że przy Å›redniej dobowej diurezie 1500 ml,
częstotliwość dzienna nie powinna przekroczyć 6 mikcji przy
średniej objętości oddanego moczu wynoszącej od 200 do 350 ml
w pojedynczej porcji.
Badania fizykalne
Å›ð Każda pacjentka powinna być zbadana
ginekologicznie (po uprzednim opróżnieniu
pęcherza moczowego), ze szczegółową oceną
ewentualnych zaburzeń statyki narządów
płciowych, a także innych patologii
ð stan przepony moczowo-pÅ‚ciowej
ð statyka narzÄ…dów miednicy mniejszej
ð stan hormonalny
ð pomiary dÅ‚ugoÅ›ci pochwy podczas próby Valsalvy
Å›ð W zależnoÅ›ci od informacji z wywiadu konieczne
może być przeprowadzenie oceny neurologicznej
bÄ…dz
urologicznej.
Dzienniczek mikcji
Å›ð diureza dobowa (1100-1800ml/d)
Å›ð liczba mikcji
ð dzieÅ„ do 7
ð noc do 2
Å›ð Å›rednia objÄ™tość moczu
ð 200-300ml (max. 400-600ml)
Postępowanie wstępne-
kierowanie do ośrodka referencyjnego gdy:
Leczenie podstawowe
Å›ð Dobra tolerancja  pierwsza ocena po 2-3 miesiÄ…cach
ð Analiza punktów wywiadu
ð Ocenić
Ë% StopieÅ„ poprawy przez pacjenta
Ë% StopieÅ„ poprawy przez lekarza
Ë% StopieÅ„ przestrzegania zaleceÅ„ terapeutycznych
ð skuteczne to kontynuowane przez min 6 miesiÄ™cy
ð Nieskuteczne to rozważyć skierowanie do oÅ›rodka
referencyjnego
ð Wniosek bÄ™dÄ…cy ogólnÄ… ocenÄ… poprawy:
Ë% Pogorszenie, brak poprawy, niewielka poprawa, znaczna poprawa,
wyleczenie
Å›ð Pacjentki po konsultacji w oÅ›rodku referencyjnym mogÄ…
być leczone i kontrolowane ambulatoryjnie
Leczenie WNM
Å›ð Modyfikacja stylu życia i fizykoterapia
ð Zmniejszenie masy ciaÅ‚a
ð Zaprzestanie ciężkiej przcy fizycznej i palenia tytoniu
ð Poprawa sprawnoÅ›ci mięśni-ćwiczenia dna miednicy (nadzór)
ð Elektrostymulacja
ð Pessary u kobiet z przeciwwskazaniami do leczenia
operacyjnego i nie wyrażających zgody na operacje
Å›ð Leczenie farmakologiczne
ð Miejscowa estrogenoterapia
ð Duloksetyna - inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i NA ( 30
i 60 mg)  wzrost napięcia zwieracza cewki moczowej
Å›ð Leczenie zabiegowe
ð Przygotowanie  badania jak w postepowaniu podstawowym i
obrazowe układu moczowego, urodynamika, test podpaskowy
ð Operacje pÄ™tlowe, operacja sposobem Burcha
Leczenie OAB
Å›ð Modyfikacja stylu życia i fizykoterapia
ð Zmiana diety (zmniejszenie napojów gazowanych, kofeiny,
sztucznych środków słodzących)
ð Nie ograniczać pÅ‚ynów gdy mniej niż 3000 ml
ð Trening pÄ™cherza
Å›ð Leczenie farmakologiczne
ð Antycholinergiki - leki podstawowe
Ë% Antagonista M3 - solifenacyna (Vesicare) 1x5-10mg
darifenacyna, oksybutynina, fesoterodyna, tolterodyna, triospium.
Miejscowa estrogenoterapia
Å›ð Leczenie zabiegowe
ð Toksyna botulinowa dopÄ™cherzowo,
ð Neuromodulacja korzeni krzyżowych
Leczenie mieszanego
nietrzymania moczu
Å›ð Leczenie objawów dominujÄ…cych
Å›ð Modyfikacja stylu życia i fizykoterapia w
połączeniu z lekami
antycholinergicznymi
Å›ð Gdy kwalifikacja do leczenia
operacyjnego WNM to najpierw
farmakoterapia komponenty OAB 
antycholinergiki przez min 6 miesięcy
Po leczeniu i diagnostyce
specjalistycznej
Å›ð JeÅ›li nadal wystÄ™pujÄ… objawy to:
ð Diagnostyka na poziomie podstawowym ze
zwróceniem uwagi na:
Ë% infekcje dróg moczowych
Ë% ErozjÄ™ taÅ›my
Ë% Zalegania moczu
ð Erozja  do OÅ›r. Ref.
ð OAB  antycholinergiki
ð Nieskuteczne lecz op. Lub nawrót  do OÅ›r. Ref.
Å›ð Jeżeli pojawiÅ‚y siÄ™ ponownie objawy WNM
to leczenie zgodnie z postępowaniem
podstawowym
Profilaktyka
Å›ð rozpocząć u mÅ‚odych kobiet
ð zdrowy tryb życia
ð regularne ćwiczenia wzmacniajÄ…ce mięśnie dna
miednicy
ð zapobieganie otyÅ‚oÅ›ci
ð zwalczanie zaparć
Å›ð prawidÅ‚owe prowadzenie porodu
ð unikanie nieuzasadnionego przyspieszania
zakończenia porodu
ð wyciÄ…gacz próżniowy, kleszcze
Ë% znaczne urazy tkanek
Leczenie
Å›ð Zachowawcze i chirurgiczne
Å›ð Współczesna terapia zaburzeÅ„ trzymania moczu
opiera siÄ™ przede wszystkim na skojarzonym
leczeniu zachowawczym, na które składa się:
ð farmakoterapia (l. hormonalne, alfa-adrenelgiczne,
cholinergiczne, p-zapalne),
ð ćwiczenia fizyczne,
ð zabiegi elektrostymulacji oraz
ð biofeedback jako forma edukacji pacjentek.
Å›ð Wskazania do natychmiastowego leczenia
operacyjnego dotyczÄ… tylko tych pacjentek, u
których z całą pewnością można wykluczyć
obecność zaburzeń czynnościowych (prawdziwe
wysiłkowe nietrzymanie moczu).
Leki w NM
1. Hormonoterapia
ð Rec E w Å›luzówce cewki moczowej i tkance Å‚Ä…cznej powiÄ™zi miednicy
ð Poprawa ukrwienia
ð Poprawa funkcji zwieracza cewki moczowej
ð + troficznie na pochwÄ™ i dolny odcinek cewki moczowej
ð E3 dopochwowo: 2 tyg codziennie , nasÄ™pnie 2x/tydz.
2. Leki alfa-adrenergiczne
ð Rec w mięśniach gÅ‚adkich szyi pÄ™cherza moczowego i proksymalnej części cewki
ð Wsk: Å‚agodne wysiÅ‚kowe nietrzymanie moczu (lepsze wyniki gdy stosowane z estrogenoterapiÄ…)
3. Leki antycholinergiczne
ð Głównie naglÄ…ce NM
ð Zmniejszenie aktywnoÅ›ci acetylocholiny m wypieracza  relaksacja
ð PowiÄ™kszenie pojemnoÅ›ci pÄ™cherza i zmniejszenie czÄ™stoÅ›ci mikcji
ð naturalne = dopÄ™cherzowe podawanie atropiny, scopolamina (preparaty polskie "SCOPOLAN" 0,01
draż, czopki, "BUSCOPAN 0,01 draż, czopki).
ð preparaty syntetyczne o dziaÅ‚aniu antycholinergicznym : bromek propanteliny , "PRO-BANTHIN" ,
bromek emperonium, "CETIPRIN", "CISRELAX" - niedostępne w Polsce.
ð antycholinergiczne + spazmolityczne:
" chlorowodorek oxybutyniny - "DITROPAN", "CYSTRIN" czy "DRIPTANE" tabl. 5 mg
" "CYSTRIN" j tabl3 mg.
" Ze względu na krótki okres działania oksybutynina winna być podawana 2-3 x po 3-5mg max
20mg/d
Leki w NM
4. Trójcykliczne leki antydepresyjne
ð "IMIPRAMIN" (TOFRANIL) draż. 10 i 25 mg 3.
5. Prostaglandyna
ð F 2 a
6. Niesterydowe leki przeciwzapalne
("DICLOFENAC )
7. Blokery kanału wapniowego
Niefarmakologiczne metody terapii zaburzeń
czynnościowych pęcherza i cewki moczowej.
" Według 7 raportu Komitetu Standaryzacji
ICS (International Continence Society),
techniki rehabilitacji zaburzeń czynności
dolnych dróg moczowych dzielimy w
następujący sposób:
1. Trening mięśni dna miednicy
2. Biofeedback
3. Zmiana nawyków
4. Elektrostymulacja
5. Czynności służące opróżnianiu pęcherza
ZMIANA NIEPRAWIDA
OWYCH NAWYKÓW
I KSZTAA
TOWANIE POPRAWNYCH
" Regularne mikcje (obniżone czucie)
" Mikcja powtarzana (zalegania po mikcji)
" Kontrolowane wydłużanie przerw pomiędzy mikcjami (parcia
typu czuciowego)
" Biofeedback
" Alarmy budzÄ…ce (moczenie nocne)
" Regulacja ilości przyjmowanych płynów (parcia naglące)
" Regulacja wypróżnień i zapobieganie zaparciom
" Åšrodki usprawnienia ruchowego
" Zmiana leków (diuretyki)
" Leczenie zaburzeń psychicznych
" Hipnoza, akupunktura
" Zmiany usprawniajÄ…ce w otoczeniu pacjenta
Leczenie operacyjne
Å›ð Po wyczerpaniu metod zachowawczych
Å›ð W poprawie wyników operacyjnych ważnÄ… rolÄ™ odgrywajÄ…
rehabilitacja i farmakoterapia
ð ETZ przed i pooperacyjna
Å›ð Cel:
ð poprawa stosunków anatomicznych miÄ™dzy narzÄ…dami miednicy
mniejszej
ð rekonstrukcja tylnego konta pÄ™cherzowo-cewkowego
Å›ð Z chirurgicznego punktu widzenia 2 rodzaje NM:
ð powstajÄ…ce w nastÄ™pstwie nadmiernej mobilnoÅ›ci poÅ‚Ä…czenia
cewkowo-pęcherzowego przy prawidłowej funkcji zwieracza
ð powstajÄ…ce w nastÄ™pstwie uszkodzenia i niewydolnoÅ›ci zwieracza
cewki
Å›ð Operacje
ð podpierajÄ…ce
ð podwieszajÄ…ce
Leczenie operacyjne
operacje podpierajÄ…ce
Å›ð Zadania:
ð przywracajÄ… prawidÅ‚owe stosunki anatomiczne w
obrębie przepony miednicy
ð korygujÄ… podparcie narzÄ…dów ukÅ‚adu moczowo-
płciowego
ð repozycja narzÄ…dów w miednicy
1. plastyka przedniej ściany pochwy
ð WNM zwÅ‚aszcza z obniżeniem przedniej Å›ciany
pochwy
ð nie zawsze koryguje nadmiernÄ… ruchomość cewki
moczowej i odtwarza tylny kąt pęcherzowo-cewkowy
ð czÄ™ste nawroty  blizny zaburzajÄ…ce funkcÄ™ mięśni dna
miednicy
2. szwy podcewkowe (Kellego)
ð poprawiajÄ… czynność powiÄ™zi miednicy wiÄ™c
zmniejszają ruchomość cewki moczowej
ð Å‚Ä…czone z innymi zabiegami
3. Korekta cystocele
4. Korekta rektocele
Leczenie operacyjne
operacje podwieszajÄ…ce
Å›ð Zadania:
ð korekta elementów podwieszajÄ…cych
1. Op Marshalla, Marchettiego
Krantza (cystourethrosuspensio)
ð MateriaÅ‚ niewchÅ‚anialnyna sklepienie pochwy w
okolicy szyi pęcherza i przyszycie do okostnej
tylnej powierzchni kości łonowej
2. Op sposobem Burcha
ð kolposuspensja do wiÄ™zadeÅ‚ biodrowo-
grzebieniowych
ð pierwotne i nawracajÄ…ce WNM
ð z plastykÄ… przedniej i tylnej Å›ciany pochwy jeÅ›li
obniżenie
ð możliwość laparoskopii
3. Operacje pętlowe
ð taÅ›my z materiaÅ‚u biologicznego
ð Op beznapiÄ™ciowa  TVT
Ë% Å‚atwość i 90% skuteczność
Leczenie operacyjne
4. Ostrzykiwanie cewki
moczowej
ð kolagen, teflon, autologiczna
tkanka tłuszczowa
5. Sztuczny zwieracz
cewki moczowej
ð skomplikowane
nawrotowe przypadki w
których inne leczenie
nie przynosi efektów