MIEJSCOWOŚĆ, DNIA DATA r.
Wydział Rodzinny i Nieletnich
w MIASTO
Wnioskodawca: IMI
NAZWISKO, ZAMIESZKAA
Y
Uczestniczka postępowania: IMI
NAZWISKO, ZAMIESZKAA
A
Wniosek
o uregulowanie kontaktów z dzieckiem
Wnoszę o ustalenie:
1. Że wnioskodawca ma prawo do osobistych kontaktów z małoletnią IMI

NAZWISKO, urodz. DATA r. w MIASTO, córką wnioskodawcy i
uczestniczki, poza miejscem zamieszkania dziecka, w każdą drugą i
czwartą sobotę miesiąca w godzinach od 12 do 18, w każdy drugi dzień
Świąt Bożego Narodzenia i Świąt Wielkanocnych w godzinach od 12 do
18 oraz w każdym roku przez cały drugi miesiąc wakacji;
2. Nadzoru kuratora sądowego nad przebiegiem kontaktów.
 możliwości odwiedzania córki w każdą środę w godz. 1700 -1900.
 możliwości zabierania dziecka na każdy drugi i czwarty weekend w
miesiącu w godzinach od 1000 w sobotę do 1800 w niedzielę.
 możliwości spędzania z córką jednego tygodnia ferii zimowych i
jednego miesiąca wakacji w okresie letnim.
 oraz możliwość zabierania córki do siebie na trzy doby święta
bożonarodzeniowego w roku parzystym i dwie doby w święta wielkiej
nocy roku nieparzystego.
UZASADNIENIE
Sąd Rejonowy w MIASTO wyrokiem z dnia DATA r., SYGN.AKT, orzekł
rozwód małżeństwa wnioskodawcy i uczestniczki, ustalił miejsce zamieszkania
naszej małol. córki IMI
NAZWISKO, urodz. DATA r., przy matce i powierzył
wykonywanie władzy rodzicielskiej nad córką obojgu rodzicom.
[Dowód: a) odpis skrócony aktu urodzenia córki; odpis wyroku rozwodowego.]
Uczestniczka od dłuższego czasu utrudniała moje kontakty z córką, a
ostatnio wręcz je uniemożliwia. Podejmowane przeze mnie próby uzgodnienia
tych kontaktów okazały się daremne. Córka jest ze mną uczuciowo związana i
chętnie przebywała ze mną. Zdarzało się, że prosiła uczestniczkę, aby
pozwoliła jej zostać u mnie przez sobotę i niedzielę, na co uczestniczka nigdy
nie wyraziła zgody. Starałem się widywać z córką w szkole po zakończeniu
nauki, jednakże odbiera ją ze szkoły była teściowa, która nie pozwala nawet na
krótką rozmowę z córką. Obawiam się, że trwająca przerwa w widywaniu się z
córką osłabi jej uczucia do mnie. Ponieważ mam podstawy przypuszczać, że
uczestniczka po ustaleniu przez sąd kontaktów będzie starała się mnie
przypisywać nienależytą pieczę nad dzieckiem w czasie przebywania ze mną,
proszę sąd o ustalenie nadzoru kuratora sądowego.
[Dowód: b) IMI
NAZWISKO, ADRES ŚWIADKA; c) przesłuchanie stron.]
W tym stanie rzeczy wniosek jest konieczny i uzasadniony.
IMI
NAZWISKO
Załączniki:
1) odpis aktu urodzenia;
2) odpis wyroku rozwodowego;
3) odpis wniosku.