Kwestionariusz dotyczący poziomu zdrowia i rozwoju dziecka
(wypełnia nauczyciel)
A. Zapytaj opiekuna dziecka:
1. Czy & & & & & ..przeszedł/ła jakiekolwiek poważne choroby poza tymi, które
normalnie pojawiają się w okresie dzieciństwa?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
2. Czy & & & & & ..był/ła w szpitalu? Jeśli tak, kiedy to było? Z jakiego
powodu? Jak długo?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
3. Czy& & & & & & obecnie cierpi na jakąś chorobę lub jest
niepełnosprawny/a? Czy odwiedza w związku z tym szpital, klinikę lub
gabinet lekarza?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
4. Czy& & & & & & . ma obecnie (lub miał/a w przeszłości) problem ze słuchem
lub wzrokiem?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
5. Jak pani/pan ocenia dotychczasowe postępy rozwojowe swojego dziecka?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
6. Ile& & & & & & & . ważył/a w momencie narodzin? W jakim tempie
przybierała na wadze? Kiedy podwoiła się jej/jego waga urodzeniowa?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
7. W jakim wieku & & & & .. umiał/a siedzieć bez pomocy?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
8. W jakim wieku & & & & & zaczęła/zaczął chodzić?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
9. W jakim wieku & & & & . zaczęła/zaczął mówić (wypowiadać pojedyncze
słowa)?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
10. W jakim wieku & & & & & . zaczęła/zaczął kontrolować swoje potrzeby
fizjologiczne ( w dzień/w nocy)
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
11. Czy& & & & & . ma jakieś problemy z nauką, zachowaniem w grupie,
ogólnym zachowaniem, relacjami z rówieśnikami, frekwencją na zajęciach?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
12. Czy nie wydaje się, że & & & & & & .inaczej zachowuje się w domu, a inaczej
w szkole?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
13. Jakie zainteresowania, hobby, czynności sprawiają& & & & & & . największą
przyjemność?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
14. Czy & & & & & & łatwo zaprzyjaz
nia się z innymi? Czy wycofuje się w
kontaktach z innymi?
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
B. Zadaj sobie, jako nauczyciel, następujące pytania:
1. Czy zachowanie dziecka odpowiada jego wiekowi, inteligencji i sytuacji
społecznej?
2. Czy otoczenia stawia dziecku uzasadnione wymagania?
3. Czy otoczenie zaspokaja zasadnicze potrzeby dziecka (tzn. takie, które są
ważne an jego etapie rozwoju?)
UWAGA: Być może będziesz musiał/a skonsultować informacje na temat zdrowia
dziecka, podane przez opiekuna, z lekarzem lub pielęgniarką w celu ich
uporządkowania i prawidłowej interpretacji.
Oprac. Dorota Wojciechowska (na podstawie: M. Herbert
Assesing children in need and their parents , Oxford 2004)