M t b li bili bi
Metabolizm bilirubiny
Produkt rozpadu hemu (biliwerdyna, tlenek węgla, żelazo)
Z biliwerdyny powstaje bilirubina wolna
We krwi zwiÄ…zana z albuminami
Z b. wolnej b. zwiÄ…zana (UDPG-T -
urydylodifosfoglukuronylotransferaza)
Urobilinogen, sterkobilinogen (wytwarzane przez enzymy wytwarzane
przez florÄ™ jelitowÄ…)
Beta-glukuronidaza (do b. wolnej  krążenie jelitowo  wątrobowe)
Żółtk b d i d i t
Żółtaczka w badaniu przedmiotowym
Strefa Stężenie bilirubiny
GÅ‚owa i szyja 5 mg%
Od obojczyków do pępka 6 - 8 mg%
Od pępka do kolan 9  12 mg%
Od pępka do kolan 9  12 mg%
Od kolan do stóp 13  15 mg%
DÅ‚onie i stopy > 15 mg%
Żółtk fi j l i
Żółtaczka fizjologiczna
Dobry stan kliniczny
Bez odchyleń w badaniach laboratoryjnych
60-70 % n. donoszonych
80 % wcześniaków
Żółtk fi j l i
Żółtaczka fizjologiczna
PoczÄ…tek > 24 godzin
max .12 mg/dl u karmionych sztucznie, a 16 mg/dl u karmionych piersiÄ…
(4 doba)
Max. 17 mg/dl w 7 dobie (u wcześniaków)
P żółtki fi j l i j
Przyczyny żółtaczki fizjologicznej
Ä™! produkcji bilirubiny ( “! czasu przeżycia krwinki, policytemia, Ä™! MCV, )
defekt sprzęgania bilirubiny
(“! aktywnoÅ›ci UDGU-T, “!ligandyn  biaÅ‚ek noÅ›nikowych)
nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe -: mała kolonizacja, obecność
beta  glukuronidazy, upośledzona perystaltyka
Żółtk k i h i i
Żółtaczka karmionych piersią
Żółtaczka noworodków karmionych piersią  wczesna
Żółtaczka pokarmu kobiecego - póz
na
Żółtk d i i k i h i i
Żółtaczka dzieci karmionych piersią
Wczesna, najwyższe stężenia między 3 - 6 dobą życia (pierwszy
tydzień życia)
Stężenie < 12 mg%
Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe (opóz
nienie 1 karmienia,
niedostateczna podaż pokarmu w pierwszych dobach życia  zbyt
rzadkie karmienia, opóz
niony pasaż smółki, opóz
nienie kolonizacji
bakteryjnej
Żółtk k k bi
Żółtaczka pokarmu kobiecego
Po pierwszym tygodniu
do 4 - 12 tygodnia
Stężenie może dochodzić do 30 mg%!
Czynniki opóz
niajÄ…ce glukuronizacjÄ™ (lipaza lipoproteinowa,
pregnandiol)
Prawdopodobieństwo wystapienia u kolejnego rodzeństwa  70 %
Przerwa w karmieniu 24  48 godz.  spadek poziomu b. o 1  3 mg%
g g
Żółtaczka patologiczna wtórna do procesów chorobowych
Żółtaczka patologiczna  wtórna do procesów chorobowych
Początek < 36 godz. życia
bilirubina całkowita > 5 mg/dl w pierwszej dobie
narastanie poziomu > 5 mg/dl/24 godz (lub > 0,3 mg/dl/godz)
> 15 mg/dl u noworodków karmionych sztucznie
> 17 mg/dl u noworodków karmionych piersią
> 8 doby u noworodków donoszonych
> 14 doby u noworodków urodzonych przedwcześnie
yy p
Bilirubina zwiÄ…zana > 2 mg/dl
W t bili bi Å› d i j
Wzrost bilirubiny pośredniej
Niedotlenienie, niedojrzałość, kwasica
wzrost krążenia wątrobowo-jelitowego
upośledzenie wiązania z albuminami (leki, posocznica, hipotermia,
hiperosmolarne płyny)
niedobór transferazy glukuronowej
T k ść bili bi
Toksyczność bilirubiny
Bilirubuna związana z albuminami nie przenika do komórek
Hamuje funkcję enzymów mitochondrialnych
Zaburza syntezę DNA i białek
Zaburza przewodnictwo nerwowe
Efekt neurotoksyczny
K ikt żółtk j ddk h
Kernikterus  żółtaczka jąder podkorowych
Żółtaczka jąder podkorowych
Nagromadzenie barwnika w zwojach podstawy, jądrach nerwów
czaszkowych, moście, móżdżku, rogach przednich rdzenia kręgowego
Ryzyko wzrasta (wysoki poziom b., niski poziom albumin, uszkodzenie
bariery krew/mózg  infekcja, wcześniactwo, kwasica)
Ryzyko wzrasta u dzieci z hemolizÄ…
K ikt bj
Kernikterus  objawy wczesne
Niechęć do ssania
Apatia lub drażliwość
Zmieniony krzyk
bezdech
K ikt t bj
Kernikterus  następne objawy
Wzrost napięcia mięśni prostowników
Opisthotonus
Drgawki
Hipertermia
Krzyk mózgowy
K ikt bj óz

Kernikterus  objawy póz
ne
Objawy pozapiramidowe
GÅ‚uchota
Padaczka
Pób h t ż h hi bili bi ii
Próba wychwytu poważnych hiprbilirubinemii
 Siatki centylowe z bilirubiną  pozwalają przewidzieć ryzyko wysokiej
hiperbilirubinemii
Pomiar bilirubinometrem po wypisie ze szpitala
Pomiar wydychanego tlenku węgla  powstaje przy degradacji hemu,
molarnie tyle samo co bilirubiny
Li żółtk bili bi ś d i j
Leczenie żółtaczek z przewagą bilirubiny pośredniej
FOTOTERAPIA
transfuzja wymienna
podgrzewanie pokarmu
włączenie mieszanki
indukcja enzymów sprzęgających (fenobarbital)
hamowanie produkcji bilirubiny
hamowanie krążenia jelitowo-wątrobowego
Ä… j Ä… g
F t t i d d i Å‚ i
Fototerapia - zasada działania
Zmiana konfiguracji izomerów bilirubiny
powstanie lumirubiny
powstanie komponent Å‚atwo wydalanych z moczem i stolcem
Ef kt ść f t t ii
Efektywność fototerapii
długość światła
natężenie promieniowania
wielkość powierzchni naświetlanej
rodzaj powstających izomerów
P ikł i f t t ii
Powikłania fototerapii
wzrost zapotrzebowania na płyny (20-40% donoszone, 100%
wcześniaki)
luz
ne stolce i biegunka
uszkodzenie (rumień) cieplny skóry
uszkodzenie wzroku (osłona na oczy)
zespół dziecka brązowego (ę! stężenia bilirubiny bezpośredniej)
zmiana rytmów biologicznych
F t t i d h d h dkó
Fototerapia u zdrowych, donoszonych noworodków
Wiek w Poziom bilirubuny całkowitej (mg/dl)
godzinach
godzinach
Rozważ Zastosuj Transfuzja Transfuzja
fototerapię fototerapię wymienna jeśli wymienna i
fototerapia intensywna
fototerapia intensywna
nieskuteczna fototerapia
< 24
25 - 48 e" 12 e" 15 e" 20 e" 25
49 72 e" 15 e" 18 e" 25 e" 30
49 - 72 e" 15 e" 18 e" 25 e" 30
> 72 e" 17 e" 20 e" 25 e" 30
Tf j i
Transfuzja wymienna
Usunięcie nadmiaru bilirubiny
Usunięcie krwinek dziecka opłaszczonych przeciwciałami matki
Tf j i ki
Transfuzja wymienna - wskazania
Nieskuteczność fototerapia
Choroba hemolityczna
Szybki wzrost stężenia bilirubiny (0,3 mg%/godz; 5 mg%/10 godz)
P d i k
Podgrzewanie pokarmu
Powyżej 60 stopni
Degradacja związków odpowiedzialnych za żółtaczkę pokarmu
kobiecego
I d k j ó j h (f b bit l)
Indukcja enzymów sprzęgających (fenobarbital)
Fenobarbital indukuje aktywność transferazy glukuronowej i ligandyn
Efekt po kilku dniach od podania
Nie zwiększa skuteczności fototerapii
Zmiany w EEG, obecne nawet kilkanaście miesięcy po podaniu
H i d k ji bili bi
Hamowanie produkcji bilirubiny
Syntetyczne metaloporfiryny (protoporfiryny cyny i cynku)
Kompetycyjne hamowanie oksygenazy hemu
Badania obiecujÄ…ce, ale nie dopuszczony do leczenia
Hi k ż i j lit t b
Hamowanie krążenia jelitowo - wątrobowego
U dzieci słabo jedzących  zwiększenie ilości karmień, dodanie
mieszanki
Cholestyramina  w badaniach klinicznych nieskuteczna
Agar podawany doustnie  na etapie badań