Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA PROJEKTU PO KL W WFPIK UAM
(NOWY UCZESTNIK LUB ZMIANA DANYCH OSOBOWYCH)
PODSTAWOWE DANE OSOBY
Imię (Imiona)
Nazwisko
Nazwisko PESEL
rodowe
TAK
Orzeczenie o niepełnosprawności
NIE
Płeć Kobieta Mężczyzna
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka TAK
Wiek w chwili przystępowania do projektu
nad osobą zależną NIE
WYKSZTAA
CENIE
Pomaturalne
Ponadgimnazjalne
(wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
(wykształcenie na poziomie szkoły średniej)
wykształceniem wyższym)
Wyższe
Wyższe zawodowe (licencjat)
(wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)
INFORMACJA O STUDIACH (wypełnia student UAM)
Kierunek studiów
Tryb studiów
Stacjonarne Niestacjonarne
Typ studiów licencjackie jednolite magisterskie uzupełniające
Specjalność
INFORMACJA O STUDIACH (jeśli dotyczy doktoranta)
Kierunek studiów
Tryb studiów
Stacjonarne Niestacjonarne
DANE KONTAKTOWE
Ulica Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy Miejscowość
Województwo Powiat
Miejski (gminy miejskie i miasta Wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie
Gmina Obszar
powyżej 25 tys. mieszkańców) i miasta do 25 tys. mieszkańców)
Tel. stacjonarny Tel. komórkowy
E-mail
Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wyższe i
nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o
kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
pt. Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku pracy (ze szczególnym
uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych) .
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DANE O DODATKOWE (status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu)
TAK Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie
Rolnik
NIE Zatrudniony w administracji publicznej
Samozatrudniony
Zatrudniony:
Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w organizacji pozarządowej
Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Pracownik w gorszym położeniu
Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie
TAK TAK
NIE NIE
Bezrobotny: Nieaktywny zawodowo:
Osoba długotrwale osoba ucząca się lub kształcąca
bezrobotna
WYPEA
NIA BIURO PROJEKTU - SZCZEGÓA
Y WSPARCIA
Praktyka
Zajęcia zmodernizowane
Rodzaj przyznanego wsparcia Staż
Zajęcia gościnne
 Studiuj z laptopem
Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning Tak Nie
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
Data zakończenia udziału w projekcie
Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowana dla
Tak Nie
niej ścieżką uczestnictwa
DEKLARACJA
Deklaruję, że:
- Wyrażam zgodę na udział w Projekcie  Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego
rynku pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych) realizowanego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, oraz zostałem/ zostałam zapoznany(a) z tym, że Projekt jest finansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego PO KL 4.1.1.,
- Wyrażam zgodę na wypełnianie dokumentów związanych z Projektem (np. ankiety oceny szkolenia i doradztwa),
- Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w Projekcie,
- Deklaruję, że spełniam kryterium kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie.
Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych:
W związku z przystąpieniem do projektu:  Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku
pracy (ze szczególnym uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych) realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
- Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj.
Minister Infrastruktury i Rozwoju, zadania Instytucji Zarządzającej wykonuje Departament Zarządzania Europejskim Funduszem
Społecznym w Ministerstwie Infrastruktury i Rozwoju (adres: 00-926 Warszawa, ul. Wspólna 2/4);
- Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
- Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych
z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
- Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w
ramach Projektu;
- Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Uprzedzony/ uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iż dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
Czytelny podpis
& & & & & & & & & & & & & & & & & .
Projekt nr PO KL 04.01.01-00-029/09 z funduszu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Szkolnictwo wyższe i
nauka; Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o
kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy; Poddziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
pt. Dostosowanie modelu kształcenia studentów filologii polskiej do wyzwań współczesnego rynku pracy (ze szczególnym
uwzględnieniem rozwoju kompetencji informatycznych oraz informacyjno-medialnych) .