Kwestionariusz osobowy
Proszę o przyjęcie mnie na studia:
System studiów stacjonarne/niestacjonarne*
Architektura i Urbanistyka / Architektura Wnętrz / Budownictwo /
Kierunek Gospodarka Przestrzenna / Wzornictwo/Grafika/ Dziennikarstwo i
Komunikacja Społeczna*
Język angielski początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany*
Język niemiecki początkujący / średniozaawansowany / zaawansowany*
* niepotrzebne skreślić
1. Dane studenta:
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
Obywatelstwo
Stan cywilny
Imię ojca i matki
Nazwisko rodowe matki
2. Adres stałego zameldowania:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Telefon domowy / komórkowy
e-mail
3. Adres do korespondencji:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
4. Ukończona szkoła średnia:
Nazwa i nr szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
Data wystawienia świadectwa
ukończenia szkoły
Numer świadectwa ukończenia
szkoły
Data wystawienia świadectwa
dojrzałości
Numer świadectwa dojrzałości
5. Orzeczenie o niepełnosprawności:
Nie dotyczy
Stopień
Rodzaj
6. Podstawowe z
ródło utrzymania:
Własna działalność gospodarcza / własny stosunek pracy / stosunek pracy rodziców / gospodarstwo
rolne / renta / emerytura / inne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Do podania załączam:
1. Oryginał i kserokopia świadectwa dojrzałości,
2. Oryginał i kserokopia świadectwa ukończenia szkoły średniej,
2. Trzy fotografie  dowodowe (format 3,5 x 4,5 cm),
3. Kserokopia dowodu osobistego (awers, rewers),
4. Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania (dotyczy kierunków: budownictwo 
studia stacjonarne, wzornictwo  studia stacjonarne),
5. Dowód wpłaty na konto uczelni określonej opłaty,
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu własnoręcznym podpisem:
Katowice, dnia............................. ..............................................
(podpis kandydata)
Katowice, dnia............................. ..............................................
(podpis pracownika WST potwierdzający zgodność
danych zawartych w kwestionariuszu)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego oraz w celach marketingowych
prowadzonych przez Wyższą Szkołę Techniczną w Katowicach zgodnie z Ustawą o
Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku Dz. U. Nr 133 póz. 833.
Katowice, dnia............................. ..............................................
(podpis kandydata)
POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW
Potwierdzam odbiór oryginału świadectwa dojrzałości i świadectwa ukończenia szkoły średniej.
Data ............... ..............................................
(podpis)