Zwracam się z uprzejmą proś bą o wypełnienie kwestionariusza ankiety. Celem badań jest bliż sze poznanie Pań stwa dziecka. Biorą c pod uwagę waż ność badań oraz moż liwość uzyskania od Pań stwa cennych informacji, zwracam się z uprzejmą proś bą o udzielenie rzetelnych i obiektywnych odpowiedzi.
I. Informacje ogólne
1. Imię i nazwisko dziecka _______________________________________________________________
2. Informacje o stanie zdrowia :
a. Alergie ________________________________________________________________________
b. Aktualny stan zdrowia ____________________________________________________________
c. Czy dziecko często choruje? _______________________________________________________
II. Informacje o dziecku
1. Czym Państwa dziecko interesuje się, jakie są jego ulubione zabawy ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Jak spędzacie Państwo czas wolny z dzieckiem ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Z kim dziecko najczęściej spędza czas wolny?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. W jaki sposób dziecko jest nagradzane ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. W jaki sposób dziecko jest karane ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Jakie zachowania dziecka budzą Państwa niepokój ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Jakie zachowania pozytywne obserwują Państwo u swojego dziecka?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8. Szczególne uzdolnienia dziecka
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1
1. Czy dziecko posiada rodzeństwo? Jeśli tak to w jakim wieku?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Czy dziecko ma koleżanki, kolegów? (w jakim wieku?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. Czy dziecko łatwo nawiązuje kontakty z rówieśnikami?
TAK NIE
4. Czy dziecko jest zgodne w zabawie?
TAK NIE
IV. Usposobienie dziecka
1. Czy dziecko wykazuje reakcje agresywne? (w jakich sytuacjach?)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. W jakich sytuacjach dziecko się denerwuje?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. W jaki sposób można Państwa dziecko uspokoić w sytuacji dla niego stresowej ?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Jakie potrawy Państwa dziecko :
lubi : ______________________________________________________________
nie lubi : ___________________________________________________________
5. W jakim stopniu Państwa dziecko jest samodzielne? ( proszę zaznaczyć wstawiają c znak X w odpowiednią rubrykę)
pełna samodzielność
wymaga pomocy
niesamodzielne
mycie rąk
korzystanie z toalety
ubieranie się
spożywanie posiłków
sprzątanie zabawek
Dzię kuję za wypełnienie niniejszego kwestionariusza ankiety.
2