Kwestionariusz dla rodzicA MOJ, Narzedzia diagnostyczne

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z RODZICAMI

Zwracam się z prośbą o wypełnienie ankiety, której celem jest bliższe poznanie Państwa dzieci. Kwestionariusz ma pomóc wychowawcy lepiej poznać dziecko, jego zwyczaje i ulubione czynności. Proszę o udzielenie rzetelnych i obiektywnych odpowiedzi.

Ankietę wypełnia :

ojciec
matka
ktoś inny (opiekun)

I. Informacje ogólne

1. Imię i nazwisko dziecka ...................................................................................................

2. Adres ............................................................................................................................

3. Informacje o stanie zdrowia :

a) Alergie........................................................................................................................

b) Aktualny stan zdrowia .................................................................................................

c) Czy dziecko często choruje? .........................................................................................

II . Skład i status rodziny

1. Skład rodziny:
liczba osób dorosłych (od 18 r.ż.) ...................
liczba dzieci ......................................................

2. Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić)
a. najstarsze b. średnie c. najmłodsze d. jedynak

3. Struktura rodziny (właściwe podkreślić)
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ...........................................................

4. Wykształcenie rodziców (właściwe podkreślić)
a. Matka: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe
b. Ojciec: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe

5. Czy posiadają Państwo stałą pracę?
a. Oboje posiadamy stałą pracę
b. Jedno z nas posiada stałą pracę
c. Żadne z nas nie ma stałej pracy

6. Czy sytuacja materialna rodziny jest:
a. Zadawalająca
b. Niezadowalająca, ale radzimy sobie
c. Zła, potrzebujemy pomocy

7. Czy korzystają Państwo z pomocy materialnej świadczonej
przez różne instytucje?
a. Tak, otrzymujemy pomoc z:.......................................
b. Nie

III. Informacje o dziecku

1. W jakie zabawy dziecko bawi się najchętniej - proszę wypisać co najmniej trzy ulubione zabawy dziecka.

.........................................

2. Jak spędzacie Państwo czas wolny z dzieckiem ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Z kim dziecko najczęściej spędza czas wolny?

..........................................................................................................................................................................

4. O czym dziecko marzy ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Czy dziecko ma jakieś stałe obowiązki ?

6. Jakie czynności domowe dziecko wykonuje najchętniej(np. sprzątanie)

7. Jakie piosenki dziecko śpiewa najchętniej ? Proszę podać co najmniej dwa tytuły(fragmenty słów).

nie śpiewa.

8. W jaki sposób dziecko jest nagradzane ?

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. W jaki sposób dziecko jest karane ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Jakie zachowania dziecka budzą Państwa niepokój ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Jakie zachowania pozytywne obserwują Państwo u swojego dziecka?

12. Szczególne uzdolnienia dziecka

IV. Kontakty z rówieśnikami

1. Czy dziecko ma koleżanki, kolegów? (w jakim wieku?) ............................................................................................................................................

2. Czy dziecko łatwo nawiązuje kontakty z rówieśnikami ?

TAK NIE

3. Czy dziecko jest zgodne w zabawie ?

TAK NIE

V. Usposobienie dziecka

1. Czy dziecko wykazuje reakcje agresywne? (w jakich sytuacjach?)

2. W jakich sytuacjach dziecko się denerwuje?

3. W jaki sposób można Państwa dziecko uspokoić w sytuacji dla niego stresowej ?

4. Czy dziecko samodzielnie: (zaznacz właściwe)

- ubiera się

- myje się

- zawiązuje buty

- czesze się

- zjada posiłki

- ....................

Dziękujemy za wypełnienie niniejszej ankiety.