Artykuł poglądowy/ Review paper Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży New guidelines for diagnosis and treatment of coeliac disease in children and adolescents

Franciszek Iwańczak, Barbara Iwańczak

II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Prz Gastroenterol 2012; 7 (4): 185–191

DOI: 10.5114/pg.2012.30500

Słowa kluczowe: choroba trzewna, diagnostyka, HLA, serologia, biopsja, leczenie, dzieci.

Key words: coeliac disease, diagnostics, HLA, serology, biopsy, treatment, children Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Iwańczak, II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/52, 50-369 Wrocław, tel./faks: [phone], [phone], e-mail: [e-mail]

Streszczenie

Abstract

W ostatnich latach ukazały się nowe wytyczne dotyczące roz-In the last years new guidelines for the diagnosis and treat-poznawania i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży ment of coeliac disease in children and adolescents, devel-opracowane przez ekspertów ESPGHAN, NASPGHAN i AGA oped by ESPGHAN, NASPGHAN and AGA Institute, were pub-Institute. W pracach tych przedstawiono definicję i klasyfika-lished. These publications presented the definition and cję choroby trzewnej, wskazania do diagnozowania, aspekty clas sification of coeliac disease, indications for diagnostic kliniczne, znaczenie badania HLA, badań serologicznych investigation, clinical aspects, importance of HLA and sero-i biopsji dwunastnicy. Przedstawiono także algorytmy postę-

logical investigation as well as duodenal biopsy. The diagnos-powania diagnostycznego z pacjentami z objawami i bez ob -

tic algorithm in patients with and without symptoms and jawów chorobowych oraz algorytm monitorowania leczenia.

the algorithm for treatment monitoring were described.

Wprowadzenie

klasycznej, z charakterystycznymi objawami z przewodu Choroba trzewna ( coeliac disease – CD) jest chorobą pokarmowego. Doniesienia naukowe oparte na badaniu ogólnoustrojową o podłożu autoimmunologicznym, przeciwciał w surowicy sugerują, że na każdy jeden roz-wywołaną spożyciem glutenu i prolamin zawartych poznany przypadek choroby trzewnej może przypadać w zbożach u ludzi genetycznie predysponowanych. Prola-3–7 przypadków niezdiagnozowanych oraz że około 1–3%

miny zawarte w pszenicy (gliadyna), życie (sekalina) ogólnej populacji w Europie i Stanach Zjednoczonych i jęczmieniu (hordeina) indukują reakcje immunologiczne, będzie dotknięta chorobą trzewną w czasie swojego życia w których efekcie dochodzi do uszkodzenia błony śluzo-

[3, 4]. Większość badań wskazuje na światową tendencję wej jelita cienkiego i rozwoju enteropatii [1]. Częstość wzrostu częstości występowania i możliwości rozpozna-występowania choroby trzewnej u dzieci w wieku 2,5–15

wania choroby trzewnej, który w dużym stopniu jest spo-lat wynosi 3–13 na 1000 dzieci, co stanowi 1 : 300 do wodowany dostępnością badań serologicznych [4].

1 : 80 dzieci [2]. W Stanach Zjednoczonych częstość Choroba trzewna charakteryzuje się częściowym, wystę powania choroby trzewnej w populacji ogólnej prawie całkowitym lub całkowitym zanikiem kosmków wynosi od 1 : 80 do 1 : 140, średnio 1 : 100 (1%) [3]. Mimo jelitowych, przerostem krypt, zwiększeniem liczby limfo-tak częstego występowania tej choroby, dostępnych cytów śródnabłonkowych z receptorami γ i δ, które sta-badań serologicznych, genetycznych i biopsji jelitowej tyl-nowią subpopulację limfocytów T i są najbardziej czu-ko niewielka liczba przypadków choroby trzewnej jest łym wskaźnikiem działania glutenu na błonę śluzową rozpoznawana. Dotyczy to głównie choroby trzewnej jelita. Według zmodyfikowanej klasyfikacji Marsha [5, 6]

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

186

Franciszek Iwańczak, Barbara Iwańczak

zmiany zachodzące w błonie śluzowej jelita cienkiego Definicja i postaci kliniczne choroby można podzielić na następujące rodzaje:

trzewnej

• typ 0 – prawidłowa budowa błony śluzowej jelita cien-W 2012 roku w Journal of Pediatric Gastroenterology kiego, stosunek liczby limfocytów śródnabłonkowych and Nutrition zostały opublikowane nowe wskazówki ( intraepithelial lymphocytes – IEL) do komórek nabłon-dotyczące diagnostyki choroby trzewnej u dzieci i mło-kowych (enterocytów) < 25, według [1], dzieży opracowane przez Grupę Roboczą ESPGHAN

• typ 1 – naciekowy, zachowana prawidłowa budowa ( Working Group of European Society of Pediatric kosmków i krypt, zwiększona liczba limfocytów śród-Gastroenterology, Hepatology and Nutrition błonkowych (> 40 limfocytów na 100 komórek na błon-

) pod kie-

kowych),

runkiem Husby i wsp. [1]. Według autorów choroba

• typ 2 – hiperplastyczny – tak jak w typie 1, lecz dodat-trzewna jest odpowiedzią immunologiczną organizmu kowo dołącza się przerost krypt, zwiększony wskaźnik wywołaną przez gluten i związane z nim prolaminy mitotyczny,

u osób genetycznie predysponowanych. Charakteryzu-

• typ 3 – destrukcyjny, w zależności od stopnia uszko-je się obecnością objawów klinicznych podmiotowych dzenia kosmków jelitowych wyróżnia się trzy podtypy: i przedmiotowych zależnych od glutenu, obecnością

– typ 3a – częściowy zanik kosmków (stosunek w surowicy przeciwciał specyficznych dla choroby kosmków do krypt < 1), łagodne skrócenie kosm-trzewnej, HLA-DQ2 i/lub DQ8 oraz enteropatią. Do ków, wydłużenie krypt, zwiększony wskaźnik mito-przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej należą tyczny, zwiększona liczba limfocytów śródbłonko-przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej wych > 40/100 ko mórek nabłonkowych,

typu 2 ( tissue transglutami nase 2 – TG2), przeciwciała

– typ 3b – znaczące, prawie całkowite skrócenie przeciwko endomyzjum mięśni gładkich ( endomysial kosmków jelitowych, przerost krypt, zwiększona antibodies – EMA) i przeciwciała przeciwko deamino-liczba limfocytów śródnabłonkowych > 40/100

wanym peptydom gliadyny ( deamidated form of glia-komórek nabłonkowych,

din peptides – DGP). Wymienione testy serologiczne

– typ 3c – całkowity zanik kosmków jelitowych, wykonuje się w klasie IgA. Jeżeli u pacjenta występuje wzrost przerostu krypt, zwiększona liczba limfocy-niedobór immunoglobuliny A w surowicy (IgA < 0,2 g/l), tów śródnabłonkowych powyżej 40/100 komórek wykonuje się oznaczenie przeciwciał w klasie IgG.

nabłonkowych,

Obraz kliniczny choroby trzewnej zależy od wieku

• typ 4 – hipoplastyczno-zanikowy, całkowity zanik pacjenta i postaci klinicznej [12–17]. Charakteryzuje się kosmków jelitowych (płaska błona śluzowa) z prawi-dużą różnorodnością zarówno objawów podmiotowych, dłową budową krypt i prawidłową liczbą limfocytów jak i przedmiotowych. Dlatego niezmiernie ważne jest śródnabłonkowych.

diagnozowanie choroby nie tylko u pacjentów z objawa-Należy zaznaczyć, że zmiany histopatologiczne błony mi enteropatii, lecz także z niejasnymi objawami lub bez śluzowej jelita mają charakter ogniskowy, plamisty objawów, ale z grup ryzyka. Rozróżniamy cztery postacie ( patch) i nie są specyficzne dla choroby trzewnej. Mogą kliniczne choroby trzewnej: postać jawną (klasyczną), występować w innych enteropatiach. U małych pacjen-niemą ( silent), utajoną ( latent) oraz potencjalną ( genetic tów mogą być także obecne w opuszce dwunastnicy. Dla-susceptibility for coeliac disease). Do typowych objawów tego zaleca się pobranie większej liczby wycinków: jedne-choroby trzewnej klasycznej należą: przewlekła biegun-go z opuszki i 4 z dalszej części dwunastnicy [1, 7–10].

ka, cuchnące, obfite stolce tłuszczowe, wzdęcia, bóle Zmiany histopatologiczne błony śluzowej jelita cienkie-brzucha, utrata łaknienia, zahamowanie przyrostu masy go należy różnicować ze zmianami w przebiegu alergii pokarmowej, np. na białka mleka, jaja, ryby i inne aler-ciała i długości po wprowadzeniu glutenu, powiększenie geny, szczególnie u najmłodszych dzieci; z przewlekłą obwodu brzucha, zaburzenia zachowania, niedokrwi-lambliozą (zakażenie Giardia lamblia); tropikalną, kolage-stość. Tę postać kliniczną choroby rozpoznaje się naj-nową lub hipogammaglobulinową sprue; autoimmunolo-częściej u najmłodszych dzieci.

giczną enteropatią; przewlekłymi zakażeniami żołądko-U dzieci starszych, młodzieży oraz osób dorosłych wo-jelitowymi; chłoniakiem oraz chorobami związanymi częściej występuje postać atypowa, w której może przez niedoborem immunoglobulin [1, 6]. Venkatesh i wsp.

ważać jeden objaw, np. niedokrwistość niedobarwliwa oceniali przydatność endomikroskopii konfokalnej niepoddająca się leczeniu, niedobór wzrostu, niedobór w rozpoznawaniu choroby trzewnej. Według autorów masy ciała, hipokalcemia z tężyczką i wczesną osteopo-przy powiększeniu obrazu endoskopowego około 1000

rozą, nietolerancja laktozy [12, 13]. Tę postać choroby razy można ocenić błonę śluzową dwunastnicy z dokład -

częściej rozpoznaje się u krewnych pierwszego stopnia nością porównywalną z badaniem histopatologicznym osób chorych na celiakię, u osób z cukrzycą i chorobami i potwierdzić rozpoznanie choroby trzewnej [11].

autoimmunologicznymi.

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży 187

Tabela I. Postaci kliniczne choroby trzewnej i diagnostyka różnicowa według [1]

Table I. Clinical forms and differential diagnosis of CD according to [1]

Klasyfikacja choroby trzewnej

Objawy kliniczne

Badania diagnostyczne

biopsja dwunastnicy

EMA

TG2

DPG

haplotypy

(według Marsha,

HLA DQ2

Oberhubera)

i/lub HLA DQ8

choroba trzewna klasyczna

typowe objawy

3 a, b, c

+

+

+

+

enteropatii

choroba trzewna niema

atypowe

2, 3

+

+

+

+

subkliniczna

choroba trzewna utajona

–

0, 1

+/–

+/–

+/–

+

potencjalna choroba trzewna

–

0

+

+

+

+

EMA (endomysial antibodies) – przeciwciała przeciwko endomyzjum mięśni gładkich, TG2 (autoantibodies against transglutaminase type 2) – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej typu 2, DPG (antibodies against deamidated form of gliadin peptides) – przeciwciała przeciwko deamidowym peptydom gliadyny

Postać utajona występuje u dzieci starszych i osób styczne powinny być wykonywane w dwóch grupach dorosłych, u których w przeszłości stwierdzono typowe pacjentów.

zmiany morfologiczne błony śluzowej jelita cienkiego Grupa 1. to dzieci i młodzież z niewyjaśnionymi obja-i objawy kliniczne zależne od glutenu, które ustąpiły po wami podmiotowymi i przedmiotowymi, takimi jak: zastosowaniu diety bezglutenowej. Pacjenci mogą, lecz przewlekła albo nawracająca biegunka, opóźnienie roz-nie muszą mieć objawów klinicznych choroby i również woju, ubytek masy ciała, zahamowanie wzrostu, opóź-

mogą, lecz nie muszą mieć przeciwciał specyficznych nienie pokwitania, brak miesiączki, niedokrwistość dla choroby trzewnej. U tych chorych nawrót objawów z niedoboru żelaza, nudności albo wymioty, przewlekły może wystąpić po zadziałaniu niekorzystnych czynni-ból brzucha, wzdęcia, przewlekłe zaparcia, przewlekłe ków, takich jak stres, operacja, ciąża, przewlekłe zakaże-zmęczenie, nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej nia przewodu pokarmowego. Szczególną postacią jest (owrzodzenia), opryszczkowe zapalenie skóry ( dermati-choroba Dürhinga ( dermatitis herpetiformis), charakte-tis herpetiformis-like rash), złamania kości nieuzasadnio-ryzująca się wysypką o charakterze opryszczkowym na ne urazem, osteopenia, osteoporoza, nieprawidłowe skórze wyprostnych części kończyn, pośladków, barków, wyniki testów biochemicznych funkcji wątroby.

okolicy krzyżowo-lędźwiowej. U tych osób metodą Grupę 2. stanowią dzieci i młodzież bez objawów, ze immunofluorescencji bezpośredniej stwierdza się złogi schorzeniami zwiększającymi ryzyko wystąpienia choro-IgA w szczytach brodawek skórnych, u 60–80% chorych by trzewnej: cukrzycą typu 1, zespołem Downa, autoim-

– zanik kosmków jelitowych, a u 10–20% chorych – obja-munologicznym zapaleniem tarczycy, zespołem Turnera, wy enteropatii.

zespołem Williamsa, selektywnym niedoborem IgA, auto-Potencjalna choroba trzewna ( potential CD) charak-immunizacyjnymi chorobami wątroby, a także krewni teryzuje się haplotypem HLA DQ2 i/lub DQ8 i obecno-pierwszego stopnia pacjentów z chorobą trzewną.

ścią przeciwciał specyficznych dla choroby trzewnej bez zmian histopatologicznych w błonie śluzowej dwunast-Jak diagnozować?

nicy. Pacjenci mogą mieć objawy kliniczne, a w przyszło-W diagnostyce choroby trzewnej największe znacze-

ści mogą u nich wystąpić objawy enteropatii zależnej od nie mają: oznaczenie specyficznych przeciwciał w suro-glutenu [1]. W tabeli I przedstawiono diagnostykę różni-wicy – przeciwko TG2, przeciwko EMA oraz przeciwko cową postaci choroby trzewnej, w której uwzględniono deamidowym peptydom gliadyny (DPG), zmiany patolo-objawy kliniczne, ocenę histopatologiczną błony śluzo-giczne w bioptatach błony śluzowej dwunastnicy oraz wej dwunastnicy, badania serologiczne i haplotypy obecność haplotypów HLA DQ2 i/lub DQ8. Specyficzne HLA DQ2 oraz DQ8.

przeciwciała w surowicy są oznaczane w klasie IgA, a w przypadku niedoboru tej immunoglobuliny w klasie Kogo diagnozować w kierunku

IgG. W diagnostyce choroby trzewnej badanie haploty-choroby trzewnej?

pów HLA ma duże znaczenie, gdyż pozwala na określe-Choroba trzewna charakteryzuje się różnorodnością nie ryzyka wystąpienia choroby trzewnej. W zaleceniach niespecyficznych objawów przedmiotowych i podmioto-ESPGHAN z 2012 roku badanie genetyczne zostało wych. Zgodnie z zaleceniami ESPGHAN testy diagno-włączone do postępowania diagnostycznego choroby Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

188

Franciszek Iwańczak, Barbara Iwańczak

trzewnej [1]. Zaleca się oznaczanie alleli HLA-DQ2 i/lub rującymi tę chorobę. W zależności od wyniku badania DQ8 w diagnostyce choroby trzewnej. Częstość ich wy stę-

transglutaminazy tkankowej prowadzi się dalszą diag -

powania w ogólnej populacji wynosi: DQ2 – 25–30%, nostykę. Jeżeli przeciwciała TG2 przekraczają dziesięcio-DQ8 – 5–15%, a u pacjentów z chorobą trzewną: DQ2 –

krotnie górną granicę normy, zleca się badanie prze-90–95%, DQ8 – 5–10%. Tylko około 1% osób z chorobą ciwciał przeciwko endomyzjum mięśni gładkich oraz trzewną nie ma HLA DQ2 i/lub DQ8. Ocena haplotypów haplotypy HLA DQ2 i DQ8. Jeżeli EMA i HLA DQ2 i/lub HLA również jest przydatna w rozpoznaniu potencjalnej DQ8 są dodatnie, wówczas rozpoznaje się chorobę choroby trzewnej. Biopsję jelita cienkiego ocenia się trzewną bez konieczności wykonania biopsji jelitowej.

według klasyfikacji Marsha i Oberhubera. W aktualnych Jeśli natomiast przeciwciała EMA są dodatnie, a HLA zaleceniach przyjęto jako patologię charakterystyczną DQ2 i/lub DQ8 ujemne, należy rozważyć, czy wynik dla choroby trzewnej zmiany typu 2 i 3 według Marsha.

badania genetycznego nie jest fałszywie ujemny. W dal-Szczegółowe postępowanie diagnostyczne przedstawio-szej kolejności powinno się uwzględnić wykonanie biop-no na rycinach 1. i 2.

sji jelitowej i ocenić błonę śluzową. Jeżeli przeciwciała Na rycinie 1. przedstawiono algorytm diagnostyczny EMA i haplotypy HLA są ujemne, należy się zastanowić, choroby trzewnej u dzieci i młodzieży z objawami suge-czy wynik przeciwciał TG2 nie jest fałszywie dodatni.

dzieci i młodzież z objawami przypominającymi chorobę trzewną badanie przeciwciał przeciwko TG2 i całkowite IgA dodatnie TG2

ujemne TG2

nie ma

przekaż do gastroenterologa dziecięcego

choroby trzewnej

dodatnie TG2 > 10-krotności normy

dodatnie TG2 < 10-krotności normy

rozważ:

• niedobór IgA

• wiek < 2 lat

ezofagogastroduodenoskopia +

badanie EMA i HLA DQ8/DQ2

niedostępne

• wywiad:

+ bioptaty

– małe spożycie glutenu

– przyjmowane leki

– ciężkie objawy

– współistnienie innych

dodatnie EMA

EMA dodatnie,

EMA

EMA ujemne,

Marsh 0–1

Marsh 2 lub 3

chorób

i HLA

HLA ujemne

i HLA ujemne

HLA dodatnie

choroba

rozważ fałszywie

przypadek niejasny, rozważ:

choroba trzewna

rozważ fałszywie

trzewna

ujemne HLA,

• fałszywie dodatnią serolo-

dodatni wynik

rozważ pobranie

gię

TG2

bioptatów

• fałszywie ujemną biopsję

albo potencjalną chorobę

dieta

trzewną

dieta bezglutenowa

bezglutenowa

• powtórz badanie HLA,

serologię i biopsję

Ryc. 1. Algorytm diagnostyczny u dzieci i młodzieży z objawami przypominającymi chorobą trzewną według [1]

Fig. 1. Diagnostic algorithms for the clinical diagnosis in children with symptoms suggestive of coeliac disease according to [1]

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży 189

pacjenci bez objawów z ryzykiem genetycznym choroby trzewnej HLA DQ2/DQ8 (± TG2)

dodatnie HLA DQ2 i/lub DQ8

HLA DQ2 i DQ8 ujemne

zbadaj TG2 i całkowite IgA

nie ma choroby trzewnej

i nie ma ryzyka wystą-

pienia choroby trzewnej

dodatnie TG2 > 3-krotności normy

dodatnie TG2 < 3-krotności normy

ujemne TG2

nie ma choroby trzewnej

ezofagogastroduodenoskopia + biopsja

EMA

z opuszki i 4 z dalszej części dwunastnicy rozważ fałszywie

EMA dodatnie

EMA ujemne

ujemne wyniki,

Marsh 2 lub 3

Marsh 0–1

wyklucz niedobór IgA,

małą dawkę

spożywanego glutenu,

rozważ:

leki

choroba trzewna

przypadek niejasny,

• przejściowe pozytywne,

rozważ:

fałszywie dodatnie TG2

• fałszywie pozytywną

serologię

• fałszywie negatywną

dieta bezglutenowa

biopsję

• potencjalną chorobę

trzewną

Ryc. 2. Algorytm diagnostyczny u pacjentów bez objawów z ryzykiem genetycznym dla choroby trzewnej według [1]

Fig. 2. Diagnostic algorithms for the asymptomatic patient at genetic risk for CD according to [1]

Gdy przeciwciała EMA są ujemne, a haplotypy HLA ważyć inne przyczyny obecności przeciwciał TG2. U dzie-dodatnie, wskazane jest wykonanie badania endosko-ci i młodzieży z objawami sugerującymi chorobę trzew-powego z pobraniem wycinków z dwunastnicy. Jeżeli nie ną, lecz niemających przeciwciał w surowicy wyklucza ma możliwości badania przeciwciał EMA ani haplotypów się chorobę trzewną i poszukuje innych przyczyn tych HLA, wówczas wskazane jest wykonanie biopsji jelito-objawów. Jak wynika z przedstawionego algorytmu, wej. Zmiany w błonie śluzowej typu Marsh 2 lub 3 po -

w rozpoznaniu choroby trzewnej według ESPGHAN

twierdzają rozpoznanie choroby trzewnej, natomiast można zrezygnować z wykonania biopsji jelitowej, je żeli w przypadku prawidłowej biopsji dwunastnicy należy stwierdza się duże stężenie przeciwciał przeciwko trans-rozważyć inne przyczyny obecności przeciwciał TG2

glutaminazie tkankowej, przekraczające dziesięciokrot-w surowicy. U dzieci i młodzieży z obecnością przeciw-nie górną granicę normy, oraz obecne są przeciwciała ciał TG2 w surowicy, których stężenie nie przekracza przeciwko endomyzjum mięśni gładkich i haplotypy HLA dziesięciokrotnie górnej granicy normy, należy wykonać DQ2 i/lub DQ8. Według innych zaleceń i doniesień biop-biopsję jelitową dwunastnicy. Jeżeli w biopsji jelitowej są sja jelitowa jest zawsze potrzebna do potwierdzenia zmiany typu Marsh 2 lub 3, wówczas rozpoznaje się cho-choroby trzewnej i różnicowania z innymi chorobami, robę trzewną. Przy braku zmian (Marsh 0–1) trzeba roza stwierdzone zmiany w biopsji utwierdzają pacjenta Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

190

Franciszek Iwańczak, Barbara Iwańczak

w przekonaniu, że zastosowanie diety bezglutenowej dodatniego wyniku wykonanie biopsji dwunastnicy.

przez całe życie jest uzasadnione i będzie skuteczne Zmiany patologiczne w biopsji dwunastnicy potwierdza-w leczeniu tej choroby. Dla chorego ma to również znają rozpoznanie choroby trzewnej. W razie prawidłowej czenie w przestrzeganiu diety bezglutenowej, gdyż dieta biopsji oraz przy braku przeciwciał EMA w surowicy ta np. w Stanach Zjednoczonych i Anglii jest trzy razy należy poszukiwać innych przyczyn obecności przeciw-droższa od normalnej [2, 3, 18]. Jedynym wyjątkiem ciał TG2.

w rozpoznaniu choroby trzewnej bez biopsji jelitowej jest pacjent z chorobą Dürhinga, u którego wykonano Kogo i jak leczyć?

biopsję skóry i stwierdzono zmiany potwierdzające cho-Jedyną metodą leczenia choroby trzewnej jest dieta robę.

bezglutenowa stosowana przez całe życie. Należy zale-Na rycinie 2. przedstawiono postępowanie diagno-cać dietę bezglutenową wszystkim dzieciom z objawową styczne w kierunku choroby trzewnej u dzieci i młodzie-postacią choroby trzewnej ze zmianami histopatologicz-

ży z ryzykiem genetycznym wystąpienia tej choroby.

nymi błony śluzowej jelita cienkiego. Takie leczenie pro-U tych dzieci należy zbadać haplotypy HLA i oznaczyć wadzi do ustąpienia objawów klinicznych, poprawy przeciwciała TG2. Jeżeli stwierdza się haplotypy HLA samopoczucia, przyrostu masy ciała i wzrostu. Leczenia DQ2 i/lub DQ8 oraz przeciwciała TG2 przekraczające wymagają także dzieci z asymptomatyczną postacią cho-trzykrotnie normę, wówczas wykonuje się biopsję dwu-roby i z charakterystycznymi zmianami w obrazie histo-nastnicy. Zmiany w biopsji typu Marsh 2 lub 3 potwier-patologicznym błony śluzowej. Należy również rozważyć dzają rozpoznanie choroby trzewnej, natomiast brak leczenie dietą bezglutenową dzieci z obecnością prze-zmian (Marsh 0–1) wymaga wyjaśnienia przyczyn obec-ciwciał i prawidłową biopsją dwunastnicy. Kruppa i wsp.

ności przeciwciał w surowicy. U dzieci i młodzieży badali 17 dzieci w wieku 5–17 lat z chorobą trzewną, z dodatnimi przeciwciałami przeciwko transglutaminaz przeciwciałami przeciwko EMA i TG2, bez zaniku kosm-zie tkankowej nieprzekraczającymi trzykrotnie górnej ków jelitowych [19]. Dzieci z prawidłowym wynikiem granicy normy wskazane jest badanie EMA i w razie badania histopatologicznego bioptatów jelitowych, lecz z przeciwciałami przeciwko transglutaminazie tkankowej i endomyzjum mięśni gładkich w surowicy podzielono na choroba trzewna

dwie grupy. W pierwszej grupie kontynuowano dietę zwykłą z glutenem, natomiast w drugiej zastosowano dietę bezglutenową. Obserwacja dzieci będących na die-dieta bezglutenowa,

cie zwykłej wykazała po roku narastanie objawów kli-edukacja żywieniowa,

nicznych, u części dzieci również stężenia przeciwciał

dietetyk

EMA i TG2. U prawie wszystkich dzieci wystąpił zanik kosmków jelitowych typu 3 według Marsha. W drugiej grupie – dzieci będących na diecie bezglutenowej – obja-okresowa ocena

wy kliniczne zmniejszyły się, zniknęły przeciwciała prze-objawów,

ciwko endomyzjum w surowicy i zmniejszyło się stężenie diety i badania

przeciwciał przeciwko TG2 [19]. Istnieją dowody, że dieta przeciwciał

w surowicy

bezglutenowa poprawia samopoczucie i jakość życia nie

pacjentów. Normalizują się parametry hematologiczne i biochemiczne, poprawia się mineralizacja kości, lecz nie wiadomo, czy zmniejsza się ryzyko złamań. Znane są rygorystyczne

tak

nieprawidłowe wyniki nie

obecne

dane sugerujące, że leczenie dietą bezglutenową zmniej-przestrzeganie

badania przeciwciał?

objawy

diety

sza liczbę poronień samoistnych (8,9 : 1) i urodzeń dzieci z małą masą urodzeniową (5,8 : 1). Wczesne rozpoznanie tak

choroby trzewnej i leczenie dietą bezglutenową u dzieci nie powoduje zwiększenia ryzyka wystąpienia choroby ocena innych przyczyn

nowotworowej w wieku późniejszym [1–3].

objawów, rozważ

powtórzenie biopsji

Monitorowanie leczenia choroby

Ryc. 3. Leczenie i monitorowanie leczenia pa -

trzewnej

cjentów z chorobą trzewną według [3]

Monitorowanie choroby trzewnej polega na okreso-Fig. 3. Treatment and monitoring of patients wej ocenie objawów klinicznych, rozwoju fizycznego, with coeliac disease according to [3]

ocenie przestrzegania diety bezglutenowej, okresowym Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)

Nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia choroby trzewnej u dzieci i młodzieży 191

badaniu lekarskim i badaniu specyficznych przeciwciał

7. Prasad KK, Thapa BR, Nain CK. The frequency of histologic w surowicy. W przypadku braku poprawy po zastosowa-lesion variability of the duodenal mucosa in children with niu diety wskazane jest poszukiwanie innych przyczyn celiac disease. World J Pediatr 2010; 6: 60-4.

stwierdzanych objawów i zaburzeń (ryc. 3.). Według 8. Mangiavillano B, Masci E, Parma B. Bulb biopsies for the diag -

nosis of celiac disease in pediatric patients. Gastrointest dostępnych danych odsetek stosowania przez pacjen-Endosc 2010; 72: 564-8.

tów diety bezglutenowej wynosi 45–81% [2, 20, 21], 9. Ravelli A, Villanacci V, Manfredini C. How patchy is villous atro-natomiast nieprzestrzegania diety bezglutenowej 6–37%.

phy? Distribution pattern of histological lesions in the duode-Autorzy zastrzegają, że podane odsetki mogą być num of children with celiac disease. Am J Gastroenterol 2010; zawyżone lub zaniżone. Zgodnie z zaleceniami Pedia-105: 2103-10.

trycznego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii 10. Weir DC, Glickman JN, Roiff T, et al. Variability of histopatholo-i Żywienia Stanów Zjednoczonych w monitorowaniu gical changes in childhood celiac disease. Am J Gastroenterol leczenia choroby trzewnej należy ocenić obecność obja-2010; 105: 207-12.

wów klinicznych i oznaczyć TG po 6 miesiącach od wpro-11. Vankatesh K, Abou-Taleb A, Cohen M, et al. Role of confocal wadzenia diety bezglutenowej. Jeżeli przeciwciała są endomicroscopy in the diagnosis of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 274-9.

nadal obecne, powinno się ocenić przestrzeganie diety, 12. Iwańczak B, Mowszet K, Waszczuk E, et al. Clinical differences a w razie jej stosowania szukać innych przyczyn. Ozna-of celiac disease in school children and adults. Adv Clin Ex Med czenie TG jest zalecane także u pacjentów z utrzymują-

2009; 18: 153-8.

cymi się objawami klinicznymi. W chorobie trzewnej bez 13. Szaflarska-Popławska A, Karczewska K, Żabka A i wsp. Wystę-

objawów klinicznych po zastosowaniu diety bezgluteno-powanie celiakii w Polsce – badania wieloośrodkowe. Pediatr wej oznaczenie przeciwciał w surowicy jest wskazane Współcz Gastroenter Hepat Żyw Dz 2009; 11: 111-6.

raz w roku w celu oceny przestrzegania diety.

14. Szaflarska-Popławska A. Patologia wątroby w celiakii – badania własne i przegląd piśmiennictwa. Prz Gastroenterol 2011; Podsumowanie

6: 259-66.

15. Kaniewska M, Rydzewska G. Choroba trzewna u dorosłych –

Najnowsze zalecenia opracowane przez ekspertów patogeneza, manifestacje kliniczne, współistnienie z nieswo-ESPGHAN, NASPGHAN i AGA Institute ujednoliciły postę-

istymi chorobami zapalnymi jelit i innymi chorobami o podło-po wanie diagnostyczne i monitorowanie leczenia cho-

żu immunologicznym. Prz Gastroenterol 2009; 4: 173-7.

roby trzewnej. Postępowanie diagnostyczne zostało 16. Valletta E, Fornaro M, Cipolli M, et al. Celiac disease and obe-zróżnicowane w zależności od stężenia przeciwciał przesity: need for nutritonal follow-up after diagnosis. Eur J Clin ciwko TG w surowicy. Do algorytmów diagnostycznych Nutr 2010; 64: 1371-2.

choroby trzewnej wprowadzono badanie alleli HLA DQ2

17. Venkatasubramani N, Telega G, Werlin SL. Obesity in pediatric i DQ8.

celiac disease. J Pediatr Gastreonterol Nutr 2010; 51: 295-7.

18. Sullivan M. Biopsy for celiac disease before restricting diet.

Piśmiennictwo

Gastrointest Hepatol News 2011; 5: 25.

19. Kruppa K, Ashorn M, Iltanen S, et al. Celiac disease without 1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al. ESPGHAN guide-atrophy in children a prospective study. J Pediatr 2010; 257: lines for the diagnosis of coeliac disease in children and ado-5181-94.

lescents. An evidence – based approach. J Pediatr Gastroente-20. Mayer M, Greco L, Tronconne, et al. Compliance of adolescents rol Nutr 2012; 54: 136-60.

with celiac disease with a gluten free diet. Gut 1991; 32: 2. Hill ID, Dirks MH, Liptatk GS, et al. Guideline for the diagnosis 881-5.

and treatment of celiac disease in children: recommendations 21. Fabiani E, Taccori LM, Ratsch IM. Compliance with gluten-free of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, diet in adolescents with screening-detected celiac disease: Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gatroenterol Nutr 2005; a 5-year follow-up study. J Pediatr 2000; 136: 841-3.

40: 1-19.

3. AGA Institute Medical Position Statment on the Diagnosis and Managament of Celiac Disease. Gastroenterology 2006; 131: 1977-80.

4. Rewers M. Epidemiology of coeliac disease: what are the pre-valence incidence and progression of celiac disease? Gastroenterology 2005; 128 (4 suppl 1): 47-51.

5. Marsh MN. Grains of truth: evolutionary changes in small inte-stinal mucosa in response to environmental antigen challenge.

Gut 1990; 31: 111-4.

6. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologistis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185-94.

Przegląd Gastroenterologiczny 2012; 7 (4)