Co oznacza właściwa organizacja życia rodzinnego w odniesieniu do dziecka z zespołem

nadpobudliwości psychoruchowej?

Począwszy od lat czterdziestych psychiatrzy bardzo rozmaicie opisywali dzieci

nadpobudliwe, ogromnie nieuważne i impulsywne. Przypisywano im minimalne dysfunkcje

(mikrouszkodzenia) mózgu, dziecięcy zespół psychoorganiczny, reakcję hiperkinetyczną

wieku dziecięcego, zespół nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. W ostatnich czasach

mówi się o tzw. zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi ADHD. Tak częsta

zmiana nazwy odzwierciedla niepewność badaczy zarówno, co do przyczyny, jak i nawet do

ścisłych kryteriów diagnostycznych tych zaburzeń.

Jednak od kilku lat naukowcy zajmujący się ADHD zaczynają lepiej rozumieć jego

przyczyny i objawy. Odkryto, ze może on mieć podłoże genetyczne. Dzisiejszy pogląd na

temat przyczyn ADHD różni się diametralnie od opinii z przed kilku zaledwie lat. Okazuje

się, bowiem, że ADHD nie jest zaburzeniem uwagi jako takiej. Spowodowane jest ono raczej

nieprawidłowym rozwojem obwodów neuronalnych, odpowiedzialnych za hamowanie i

samokontrolę. Brak samokontroli prowadzi do upośledzenia innych ważnych funkcji

mózgowych, zasadniczych dla procesów uwagi, w tym także zdolności do rezygnacji z

natychmiastowej nagrody na rzecz większej, choć późniejszej gratyfikacji.

W zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi wyróżnia się dwie

podstawowe grupy objawów: Nieuwagę oraz kombinację dwóch rodzajów zachowań –

nadaktywnych i impulsywnych. Dzieci są na ogół bardziej aktywne, roztargnione i

impulsywne niż dorośli, a przy tym mniej konsekwentne i podatne na wpływy mało istotnych

zdarzeń oraz zdominowane przez ludzi bądź przedmioty znajdujące się w bezpośrednim

otoczeniu. Im dziecko młodsze, tym mniejszą ma świadomość czasu i tym niechętniej

rezygnuje z zachcianek na rzecz przyszłej korzyści. Ale gdy takie zachowanie występują u

dziecka znacznie częściej niż u jego rówieśników, są oznaką zaburzenia.

Prawdopodobieństwo pojawienia się ADHD jest, co najmniej trzykrotnie częstsze u

chłopców niż u dziewczynek, przypuszczalnie, dlatego, że są oni genetycznie bardziej podatni

na zaburzenia układu nerwowego niż dziewczynki. Typowy dla zespołu nadpobudliwości

psychoruchowej wzorzec zachowań ujawnia się zwykle między trzecim a piątym rokiem

życia, ale pierwsze objawy zaburzenia mogą dać osobie znać w różnym wieku: zdarza się, że

stają się one widoczne w późnym dzieciństwie lub wręcz w okresie dorastania. Bardzo wiele

osób cierpi na ADHD. Na podstawie licznych badań szacuje się, że na całym świecie

zaburzeniem tym dotkniętych jest od 2 do 9.5% dzieci w wieku szkolnym.

Aby pomagać dzieciom (i dorosłym) cierpiącym na to schorzenie, musimy lepiej

zrozumieć przyczyny tego zaburzenia. Ponieważ ADHD zaliczany był tradycyjnie do

problemów związanych z uwagą, stąd niektórzy badacze wysunęli przypuszczenie, że

źródłem tej dysfunkcji jest niezdolność mózgu do filtrowania konkurencyjnych bodźców

czuciowych, np. wzrokowych i dźwiękowych. Jednak grupa naukowców pod kierownictwem

Josepha A. Sergeanta z Amsterdamu wykazała ostatnio, że dzieci cierpiące na ADHD nie

mają z tym kłopotów; przeszkadza im niemożność hamowania impulsywnych reakcji

ruchowych na tego typu bodźce. Inni badacze odkryli z kolei odkryli, że dzieci cierpiące na

zespół nadpobudliwości psychoruchowej gorzej sobie radzą z przygotowaniem odpowiednich

odpowiedzi motorycznych na przewidywane zdarzenia i nie reagują na informacje zwrotne o

popełnionych przez siebie błędach. I tak w powszechnie stosowanym teście badających czas

reakcji dzieci z ADHD gorzej od innych przygotowują się po włączeniu lampki ostrzegawczej

do naciśnięcia jednego z kilku klawiszy na klawiaturze komputera. Poza tym popełniwszy

błąd w tego typu testach, nie zwalniają tempa ich wykonywania, co pozwoliłoby im ustrzec

się przed dalszymi pomyłkami.

Szukając przyczyn, naukowcy przeprowadzili wiele badań. Na ich podstawie udało się

ustalić, które obszary mózgu źle funkcjonują u chorych na ADHD, przyczyniając się być

może do powstawania objawów tej choroby. Prace te wykazują, że z zaburzeniem związane

są kora przedczołowa, część móżdżku oraz co najmniej dwa spośród pięciu skupisk neuronów

znajdujących się w głębi mózgu, objętych wspólną nazwą jąder. Prawa kora przedczołowa

bierze udział w „redagowaniu” zachowania, odpowiedzialna jest za odporność na zakłócenia

(za koncentrację) oraz za rozwój samoświadomości i poczucia czasu. Jądro ogniste i gałka

blada biorą udział w wyłączaniu reakcji automatycznych, co umożliwia korze mózgowej

bardziej szczegółową analizę informacji, a także w koordynacji sygnałów czuciowych

napływających do różnych jej obszarów. Nie wiadomo, co powoduje, że te struktury

mózgowe są mniejsze u osób z ADHD.

Większość naukowców obecnie uważa, że zespół ten jest zaburzeniem poligenicznym –

tzn. udział w jego powstaniu ma więcej niż jeden gen. Na przykład prawdopodobieństwo, że

rodzeństwo dzieci cierpiących na ADHD będzie chore, jest 5 – 7-krotnie większe niż u dzieci

z rodzin nie dotkniętym tym zaburzeniem. Ryzyko wystąpienia tego zespołu u potomka, jeżeli

jedno z rodziców cierpi na tę chorobę, dochodzi nawet do 50%.

Powstanie ADHD wiązano też z wpływem czynników pozagenetycznych tj.

wcześniactwo, picie alkoholu i palenie papierosów przez matkę w czasie ciąży, urazy mózgu,

zwłaszcza uszkodzenie kory przedczołowej. Ale wszystkie te czynniki razem wzięte

wyjaśniają nie więcej niż 20 – 30 % wypadków ADHD.

Podsumowując, etnologię podzielić możemy na: czynniki genetyczne, uwarunkowania

psychospołeczne, urazy okołoporodowe, alergia pokarmowa, zatrucia np. ołowiem.

Jak to się dzieje, że obserwowane u dzieci cierpiących na ADHD defekty genetyczne i

strukturalne mózgu prowadzą do charakterystycznych dla tego zaburzenia objawów?

Najbardziej widocznym, a często bardzo uciążliwym dla otoczenia objawem nadpobudliwości

jest nadmierna ruchliwość, wyrażająca się w stałym kręceniu się, bieganiu, podskakiwaniu, w

zmianach pozycji, niemożności zachowania spokoju – w ciągłym niepokoju psychoruchowym

dziecka.

W zabawach dzieci nadpobudliwych przeważa element ruchowy. Dzieci te wolą

gonitwy, zawody, siłowanie się, odgrywanie scen z filmów pełnych ruchu, walk i strzałów,

niż zabawy wymagające spokoju lub ograniczające ruch poprzez zasady i reguły. W takich

sytuacjach dzieci nadpobudliwe przeszkadzają swoim kolegom, odrywają się od zabawy, nie

uważają, kręcą się, a często wspólną zabawę porzucają. Ich nadpobudliwość przejawia się

również w całym szeregu drobnych ruchów, jak manipulowanie przedmiotami, poprawianie

garderoby, szarpanie włosów, czasem ogryzanie paznokci, lub kołnierzyków czy chusteczek

do nosa oraz wykonywanie innych ruchów zbędnych w danej chwili. Wzmożone reakcje

ruchowe dziecka nadpobudliwego są często następstwem jego nadmiernej pobudliwości

emocjonalnej. Emocje i uczucia są siłą napędową działania ludzkiego. U osób

zrównoważonych przejawy uczuć są opanowane lub modyfikowane w zależności od oceny

sytuacji, w jakiej się pojawiły. Dzieci, a szczególnie te młodsze, nie są jeszcze zdolne do tego

rodzaju samodzielnej oceny, a więc i reakcje emocjonalne bywają nie współ mierne do

przyczyn wywołujących je. Czynnikiem regulującym są przede wszystkim dorośli, którzy od

wczesnego dzieciństwa uczą dziecko hamowania, opanowania reakcji uczuciowych

niewłaściwych z punktu widzenia społecznego. U dzieci nadpobudliwych psychoruchowo z

różnych powodów nie dochodzi do pełnego zrównoważenia stosunku między reakcjami

emocjonalnymi a ich przyczyną. Obserwujemy u nich zachowanie świadczące o nadmiernej

pobudliwości emocjonalnej przejawiającej się w postaci wybuchów złości, impulsywnego

działania, łatwego obrażania się, płaczliwości, którym towarzyszy nasilona aktywność

ruchowa. Zwraca się uwagę na zmienność (labilność) nastrojów przechodzących od

radosnego podniecenia do smutku i gniewliwości. Reakcje uczuciowe tych dzieci wskazują na

pewną niedojrzałość emocjonalną i odpowiadają reakcjom dzieci znacznie młodszych.

Niezrównoważenie emocjonalne i niedojrzałość uczuciowa powodują, że dzieci

nadpobudliwe są mało odporne na sytuacje trudne, łatwo zniechęcają się tracą zapał,

zaczynają

działać

w

sposób

niezorganizowany,

porzucają

rozpoczęte

zadania.

Nadpobudliwość przejawia się również w działalności umysłowej dziecka. W tym zakresie

obserwuje się objaw, który przez Pawłowa nazwany został „wzmożonym odruchem

orientacyjnym” Manifestuje się on kierowaniem przez dziecko uwagi na każdy bodziec

płynący z otoczenia.

Obserwować możemy też w pierwszych latach życia dziecka, ż funkcje wykonawcze

mają charakter zewnętrzny: próbując zapamiętać zadanie czy starając się rozwiązać problem,

dziecko może mówić do siebie na głos (monologizować). W miarę dojrzewania czynność ta

ulega uwewnętrznieniu (internalizacja). Funkcje wykonawcze obejmują cztery grupy

aktywności umysłowej. Pierwsza to pamięć operacyjna, polegająca na przechowaniu w

mózgu informacji, dopóki pracuje on nad zadaniem, nawet, gdy nie istnieje już bodziec

stanowiący jej źródło. Takie zapamiętywanie jest niezbędne, aby uświadomić sobie upływ

czasu i dla zachowania nastawionego na osiągnięcie celu. U osób cierpiących, na ADHD

każda z tych funkcji jest upośledzona.

Druga funkcja wykonawcza to internalizacja monologów. Trzecia z kolei to kontrola

emocji, motywacji i stanu pobudzenia. Ostatnia funkcja wykonawcza, rekonstruowanie, to w

istocie dwa niezależne procesy; rozkładanie obserwowanych zachowań na składowe i

ponownie ich łączenie w nowe, nie nabyte wcześniej w doświadczeniu działanie. To właśnie

umiejętność rekonstruowania sprawia, że człowiek jest istotą niezwykle elastyczną i twórczą;

dzięki niej potrafi zbliżyć się do celu bez konieczności uczenia się na pamięć wszystkich

potrzebnych do tego kroków.

Jeżeli prawdą jest, że przyczyną, ADHD są zaburzenia mechanizmu hamowania

zachowania, opóźniające z kolei nabycie zdolności uwewnętrzniania i realizowania czterech

opisanych funkcji wykonawczych, to dzieciom z nadpobudliwością możemy pomóc

organizując im lepiej środowisko zewnętrzne. Dzieci nadpobudliwe są dziećmi trudnymi,

wymagającymi większego wkładu pracy, większej cierpliwości bardziej przemyślanego,

konsekwentnego działania dla osiągnięcia pozytywnych rezultatów wychowawczych. Będąc

uciążliwe, kłopotliwe, wprowadzają dorosłych w stan zdenerwowania, czasami nawet

wyczerpania, wtedy zawodzi samokontrola, a zaczyna się samoobrona przed aktywnością

dziecka.

Organizacja życia dziecka z ADHD powinna skupić się na zmianie metody

wychowawczej. Wiąże się to z wieloma problemami, gdyż wymaga to od rodziców

poświęcenia wiele czasu na pracę z dzieckiem. Najważniejszą rzeczą jest pozytywne

wzmocnienie, czyli chwalenie dziecka za spokojną skoncentrowaną pracę i dobre wyniki. Nie

rzadko dziecku trzeba towarzyszyć w każdej minucie, angażując go w drobne prace domowe i

życie rodziny. Ważną rzeczą jest poświęcanie dziecku czasu, organizowanie zabaw, aktywny

wypoczynek. Można dziecko zapisać do klubu sportowego, gdzie będzie miał możliwość

wyładowania swojej energii i przebywania w gronie rówieśników. Trzeba pamiętać, że

zwracanie uwagi na dziecko tylko w sytuacjach, gdy jest niegrzeczne jest nagrodą za jego

niegrzeczność, – bo tylko wtedy rodzice poświęcają mu chwilę uwagi.

Organizacja życia rodzinnego w odniesieniu do dziecka z ADHD dotyczy również jego

pobytu w szkole. Właściwe pokierowanie ich aktywnością, wykorzystanie jej dla celów

społecznie użytecznych, może dać dobre wyniki wychowawcze. Wciąganie dzieci do

współpracy z nauczycielami, umożliwianie im działania, pozwoli zaspokoić ich potrzeby.

Dzieci te sprawdzają się w zadaniach typu: organizowanie wycieczki, wykonanie gazetki Itd.

Można angażować dziecko w działania ruchowe, gdy tylko to jest możliwe (zetrzyj tablicę,

przynieś kredę, rozdaj zeszyty itp.)

Istnieje też leczenie farmakologiczne zespołu nadpobudliwości psychoruchowej.

Dzieciom podaje się leki poprawiające zdolność hamowania i regulowania impulsywnych

zachowań, np. Ritalin. Działanie tych środków polega na hamowaniu transporterów

dopaminergicznych, co daje dopaminie więcej czasu na związanie się z receptorami na

docelowych neuronach. Leki te zapewniają poprawę zachowania u 70 – 90% dzieci, z ADHD

w wieku powyżej 5 lat.

Proponowany przeze mnie model wskazuje, że leczenie ADHD za pomocą

psychostymulatorów a być może i leków przeciwdepresyjnych, w przypadku niektórych

dzieci należałoby uzupełnić specjalnym treningiem dla rodziców i nauczycieli, obejmującym

naukę skuteczniejszych metod radzenia sobie z problemem behawioralnymi cierpiących na to

zaburzenie. Na przykład powinni oni częściej i nie zwłocznie konfrontować dziecko z

konsekwencjami jego zachowania, przypominać mu i podpowiadać jak ma postępować, oraz

lepiej organizować mu czas, korzystając z rozmaitych pomocy i wskazówek. Zarówno

nauczyciele jak i rodzice muszą pomagać dziecku cierpiącemu na ADHD, przewidując za nie

wydarzenia, rozkładając jego przyszłe zadania na prostsze, mniej odległe czynności i

natychmiast nagradzać malucha. Celem wszystkich tych zabiegów jest eksternalizacja czasu,

zasad i konsekwencji mających na celu zrekompensowanie choremu dziecku deficytu

wewnętrznych systemów informacji i motywacji.