Załą cznik nr II b

WZORY TABEL FINANSOWYCH DO SPRAWOZDANIA OKRESOWEGO

Tabela 1a. Złożone wnioski o dofinansowanie oraz zawarte umowy/wydane decyzje o dofinansowanie według osi priorytetowych (w PLN) Złożone wnioski o dofinansowanie1) Zawarte umowy/ wydane decyzje o dofinansowanie Wartość dofinansowania o jakie wnioskowano Wartość dofinansowania ze środków publicznych, jakie przyznano Liczba

Liczba

od uruchomienia programu

od uruchomienia programu

% realizacji

% realizacji

zobowiązań

% realizacji

% realizacji

zobowiązań UE

od

odpowiadająca

UE na lata

od

odpowiadająca

w okresie

zobowiązań

w okresie

ogółem

zobowiązań UE

na lata 2007-

uruchomienia

środkom UE

2007-2013

uruchomienia

środkom UE

sprawozdawczym

UE na lata

sprawozdawczym

na lata 2007-

2013 na koniec

programu

na koniec

programu

2007-20132)

20133)

poprzedniego

poprzednieg

okresu

o okresu

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Oś.1.

Oś.2.

…

…

Ogółem

1) Dotyczy wniosków poprawnych pod względem formalnym, wprowadzonych do systemu informatycznego.

2) Liczone w relacji do kolumny 3.

3) Liczone w relacji do kolumny 9.

1

Tabela 1b. Wydatki wykazane przez beneficjentów w złożonych przez nich wnioskach o płatność, płatności dokonane na rzecz beneficjentów przez instytucje odpowiedzialne za wypłacanie środków beneficjentom oraz wydatki wykazane w zestawieniach skierowanych do instytucji certyfikującej w ramach osi priorytetowych (w PLN)

Wydatki kwalifikowalne poniesione przez beneficjentów i Płatności zrealizowane na rzecz beneficjentów w części Wydatki wykazane przez beneficjentów od uruchomienia programu wykazane we wnioskach IZ do IC (w części odpowiadającej odpowiadającej środkom UE

środkom UE )

% realizacji

% realizacji

% realizacji

wydatki

zobowiązań

zobowiązań UE

zobowi

ązań UE na

% realizacji

% realizacji

kwalifikowalne,

% realizacji

od

UE na lata

w okresie

od

na lata

wydatki

lata 2007-2013 na

w okresie

zobowiązań

zobowiązań

ogółem

w części

zobowiązań UE na

uruchomienia

2007-2013

sprawozda

uruchomienia

2007-2013

kwalifikowalne4)

koniec

sprawozdawczym

UE na lata

UE na lata

odpowiadającej

lata 2007-20135)

programu

na koniec

wczym

programu

na koniec

poprzedniego

2007-20136)

2007-20137)

środkom UE

poprzednieg

poprzedniego

okresu

o okresu

okresu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Oś. 1

Oś. 2

…

Ogółem

4) Dotyczy wydatków uznanych za kwalifikowalne przez instytucje dokonujące weryfikacji wniosków beneficjentów o płatność.

5) Liczone w relacji do kolumny 3.

6) Liczone w relacji do kolumny 7.

7) Liczone w relacji do kolumny 11.

2

Tabela 2a. Złożone wnioski o dofinansowanie oraz zawarte umowy/wydane decyzje o dofinansowanie w ramach osi priorytetowych i województw (w PLN)

Złożone wnioski o dofinansowanie8) Zawarte umowy/ wydane decyzje o dofinansowanie Wartość dofinansowania o jakie wnioskowano od Liczba

Wartość dofinansowania ze środków publicznych, jakie przyznano od Liczba

uruchomienia programu

uruchomienia programu

% realizacji

% realizacji

% realizacji

zobowiązań UE na

% realizacji

w okresie

odpowiadająca

w okresie

odpowiadająca

zobowiązań UE

od uruchomienia

zobowiązań

lata 2007-2013 na

od uruchomienia

ogółem

zobowiązań

sprawozdaw

środkom UE

sprawozda

środkom UE

na lata 2007-2013

programu

UE na lata

koniec

programu

UE na lata

czym

wczym

na koniec poprzedniego

2007-20139)

poprzedniego

2007-201310)

okresu

okresu

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Oś priorytetowa 1

Dolnośląskie

...

POLSKA OGÓŁEM

W tym z wiersza

POLSKA OGÓŁEM te

wartości dotyczące

całego kraju, których

nie można przypisać

poszczególnym

województwom

Oś priorytetowa 2

....

OGÓŁEM

Dolnośląskie

...

POLSKA OGÓŁEM

W tym z wiersza

POLSKA OGÓŁEM

te wartości dotyczące

całego kraju, których

nie można przypisać

poszczególnym

województwom)

8) Dotyczy wniosków poprawnych pod względem formalnym, wprowadzonych do systemu informatycznego.

9) Liczone w relacji do kolumny 3.

10) Liczone w relacji do kolumny 9.

3

Tabela 2b. Wydatki wykazane przez beneficjentów w złożonych przez nich wnioskach o płatność, płatności dokonane na rzecz beneficjentów przez instytucje odpowiedzialne za wypłacanie środków beneficjentom oraz wydatki wykazane w zestawieniach skierowanych do instytucji certyfikującej w ramach osi priorytetowych i województw (w PLN).

Płatności zrealizowane na rzecz beneficjentów Wydatki wykazane przez beneficjentów od uruchomienia programu w części odpowiadającej środkom UE

wydatki

% realizacji

% realizacji

% realizacji

% realizacji

wydatki

kwalifikowalne,

zobowi

ązań UE na

od

zobowiązań UE na

zobowiązań UE

w okresie

zobowiązań UE

ogółem kwalifikow

w części

lata 2007-2013 na

uruchomienia

lata 2007

na lata 2007-

sprawozdawczym

na lata 2007-

alne11

odpowiadającej

koniec poprzedniego

programu

- 2013 na koniec

201312

201313)

środkom UE

okresu

poprzedniego okresu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Oś priorytetowa 1

Dolnośląskie

...

POLSKA OGÓŁEM

W tym z wiersza POLSKA

OGÓŁEM te wartości

dotyczące całego kraju,

których nie można przypisać

poszczególnym

województwom

Oś priorytetowa 2

....

OGÓŁEM

Dolnośląskie

...

POLSKA OGÓŁEM

W tym z wiersza POLSKA

OGÓŁEM te wartości

dotyczące całego kraju,

których nie można przypisać

poszczególnym

województwom)

11) Dotyczy wydatków uznanych za kwalifikowalne przez instytucje dokonujące weryfikacji wniosków beneficjentów o płatność.

12) Liczone w relacji do kolumny 3.

13) Liczone w relacji do kolumny 7.

4

Tabela 3a. Płatności zrealizowane przez instytucje odpowiedzialne za wypłacanie środków beneficjentom i odpowiadające im współfinansowanie wg źródeł, od uruchomienia programu (w PLN) Środki publiczne

Środki wspólnotowe

Środki publiczne krajowe

Procentowy

Środki z

Środki

udział wkładu

Oś priorytetowa

Ogółem

pożyczek

Ogółem

Europejski

Europejski

Jednostki

prywatne

funduszy

Fundusz

Fundusz

Budżet

EBI

Ogółem

Fundusz

Ogółem

samorządu

Inne

(13=(3/1)*100)14)

Rozwoju

Spójności

państwa

Społeczny

terytorialnego

Regionalnego

0

1=2+11

2=3+7

3=4+5+6

4

5

6

7=8+9+10

8

9

10

11

12

13

Oś. 1

Oś. 2

...

Ogółem dla

Programu

14) W przypadku tych programów, w których wkład funduszy oblicza się w odniesieniu do publicznych wydatków kwalifikowalnych, wartości w kolumnie 13 oblicza się dzieląc wartości z kolumny 3 przez wartości z kolumny 2 (13 = 3/2).

5

Tabela 3b. Płatności zrealizowane przez instytucje odpowiedzialne za wypłacanie środków beneficjentom i odpowiadające im współfinansowanie wg źródeł, od uruchomienia programu, wg województw (w PLN) Środki publiczne

Środki wspólnotowe

Środki publiczne krajowe

Procentowy

Środki

Środki z

udział wkładu

Oś priorytetowa

Ogółem

Europejski

pożyczek

Ogółem

Europejski

Jednostki

prywatne

funduszy

Fundusz

Fundusz

Budżet

EBI

Ogółem

Fundusz

Ogółem

samorządu

Inne

(13=(3/1)*100)15)

Rozwoju

Spójności

państwa

Społeczny

terytorialnego

Regionalnego

0

1=2+11

2=3+7

3=4+5+6

4

5

6

7=8+9+10

8

9

10

11

12

13

Oś priorytetowa 1

Dolnośląskie

...

POLSKA

OGÓŁEM

W tym z wiersza

POLSKA

OGÓŁEM te

wartości dotyczące

całego kraju,

których nie można

przypisać

poszczególnym

województwom

Oś priorytetowa 2

....

OGÓŁEM

Dolnośląskie

...

POLSKA

OGÓŁEM

W tym z wiersza

POLSKA

OGÓŁEM te

wartości dotyczące

całego kraju,

których nie można

przypisać

poszczególnym

województwom)

15) W przypadku tych programów, w których wkład funduszy oblicza się w odniesieniu do publicznych wydatków kwalifikowalnych, wartości w kolumnie 13 oblicza się dzieląc wartości z kolumny 3 przez wartości z kolumny 2 (13 = 3/2).

6

Tabela 4. Płatności zrealizowane na rzecz beneficjentów i odpowiadające im współfinansowanie krajowe wg źródeł, wykazane we wnioskach IZ do IC, od uruchomienia programu (w PLN) Środki publiczne

Środki wspólnotowe

Procentowy

Środki

Oś

Środki

udział wkładu

Ogółem

Europejski

publiczne

priorytetowa

Ogółem

Europejski

prywatne

funduszy

Fundusz

Fundusz

krajowe

Ogółem

Fundusz

(9=(3/1)*100)16)

Rozwoju

Spójności

Społeczny

Regionalnego

0

1=2+8

2=3+7

3=4+5+6

4

5

6

7

8

9

Oś. 1

Oś. 2

...

Ogółem dla

Programu

Tabela 5. Płatności zrealizowane na rzecz beneficjentów i odpowiadające im współfinansowanie krajowe wg źródeł, wykazane we wnioskach IC

do Komisji Europejskiej, od uruchomienia programu (w PLN)

Środki publiczne

Środki wspólnotowe

Procentowy

Środki

Oś

Środki

udział wkładu

Ogółem

Europejski

publiczne

priorytetowa

Ogółem

Europejski

prywatne

funduszy

Fundusz

Fundusz

krajowe

Ogółem

Fundusz

(9=(3/1)*100)17)

Rozwoju

Spójności

Społeczny

Regionalnego

0

1=2+11

2=3+7

3=4+5+6

4

5

6

7

8

9

Oś. 1

Oś. 2

...

Ogółem dla

Programu

16) W przypadku tych programów, w których wkład funduszy oblicza się w odniesieniu do publicznych wydatków kwalifikowalnych, wartości w kolumnie 9 oblicza się dzieląc wartości z kolumny 3 przez wartości z kolumny 2 (9 = 3/2).

17) W przypadku tych programów, w których wkład funduszy oblicza się w odniesieniu do publicznych wydatków kwalifikowalnych, wartości w kolumnie 9 oblicza się dzieląc wartości z kolumny 3 przez wartości z kolumny 2 (9 = 3/2).

7

Tabela 6. Zestawienie prognozowanych wartości płatności, jakie zrealizowane będą przez instytucje odpowiedzialne za wypłacanie środków beneficjentom w czterech kolejnych kwartałach, oraz odpowiadającego im współfinansowania krajowego wg źródeł (w PLN) Środki publiczne

Środki wspólnotowe

Środki publiczne krajowe

Procentowy

Oś

Środki

udział wkładu

Ogółem

Europejski

priorytetowa

Ogółem

Europejski

Jednostki

prywatne

funduszy

Fundusz

Fundusz

Budżet

Ogółem

Fundusz

Ogółem

samorządu

Inne

(12=(3/1)*100)18)

Rozwoju

Spójności

państwa

Społeczny

terytorialnego

Regionalnego

0

1=2+11

2=3+7

3=4+5+6

4

5

6

7=8+9+10

8

9

10

11

12

OGÓŁEM

Oś

priorytetowa

1

Kwartał …

Kwartał …

Kwartał …

Kwartał …

Oś

priorytetowa

2

Kwartał …

...

Kwartał …

OGÓŁEM

Kwartał …

...

Kwartał …

18) W przypadku tych programów, w których wkład funduszy oblicza się w odniesieniu do publicznych wydatków kwalifikowalnych, wartości w kolumnie 12 oblicza się dzieląc wartości z kolumny 3 przez wartości z kolumny 2 (12 = 3/2).

8

Tabela 7. Wartość zawartych umów/wydanych decyzji o dofinansowanie wg kategorii interwencji, od uruchomienia programu (w PLN) Kombinacja kodów reprezentujących 5 wymiarów kategorii interwencji Wartość

Wartość

Wartość

dofinansowania

dofinansowa

projektów

ze środków

nia środkami

Kryterium 1

Kryterium 2

Kryterium 3

Kryterium 4

Kryterium 5

objętych

publicznych

UE

umowami

9