REDAKCYJNY
Ostra biegunka u dzieci
Mieczysława Czerwionka-
-Szaflarska, Inga Adamska
— najnowsze wytyczne
Katedra i Klinika Pediatrii,
Alergologii i Gastroenterologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Acute diarrhoea in children — the latest guidelines STRESZCZENIE
Ostra biegunka jest częstą chorobą wieku dziecięcego. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym ostrej biegunki u dzieci jest zakażenie wirusowe, rotawirusy odpowiadają za 35–50% ostrych zakażeń przewodu pokarmowego. Ze względu na zdecydowanie rzadsze występowanie bakteryjnej etiologii ostrej biegunki, według zaleceń ESPGHAN i ESPID
nie ma wskazań do rutynowego wykonywania badania mikrobiologicznego stolca u każdego dziecka z ostrą biegunką. Objawy biegunki zwykle ustępują samoistnie w ciągu 5–7 dni, a leczenie polega głównie na nawadnianiu doustnym płynem glukozo-elektro-litowym. Zaleca się stosowanie doustnych płynów nawadniających o zmniejszonej osmolarności. Istotnym elementem leczenia jest szybki powrót do diety sprzed biegunki, już po około 4 godzinach od nawodnienia pacjenta. Dodatek probiotyków — szczepu LGG
— dodatkowo może korzystnie wpływać na przebieg ostrej biegunki. Większość dzieci chorych na biegunkę infekcyjną o ostrym przebiegu bez odwodnienia lub z odwodnie-niem niewielkiego stopnia toleruje laktozę. Niemowlęta poniżej 3. miesiąca życia lub z cechami niedożywienia są jednak w grupie ryzyka klinicznie istotnej nietolerancji laktozy związanej z biegunką infekcyjną. Dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia należą do grupy wysokiego ryzyka zachorowania na biegunkę o ciężkim przebiegu, a także niepomyślnego jej przebiegu. Nie zaleca się stosowania loperamidu u dzieci ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Ze względu na najczęstszą etiologię biegunki u dzieci — zakażenia wirusowe i łatwość przenoszenia zakażeń, w profilaktyce zaleca się zachować szczególną dbałość o higienę, a zwłaszcza o częste Adres do korespondencji:
mycie rąk i higienicznego przygotowywania posiłków dla dzieci. Osoby chore powinny prof. dr. hab. n. med. Mieczysława
Czerwionka-Szaflarska
ograniczyć kontakt z dziećmi, zwłaszcza z najmłodszymi. Przełomem w profilaktyce za-Katedra i Klinika Pediatrii,
Alergologii i Gastroenterologii
każeń rotawirusowych jest wprowadzenie szczepień przeciwko temu patogenowi.
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy,
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 431–438
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
85–094 Bydgoszcz
słowa kluczowe: ostra biegunka, dzieci, leczenie tel.: (52) 585–48–50, faks: (52) 585–40–86
e-mail: klped@cm.umk.pl
ABSTRACT
Acute diarrhoea is a frequent complaint of childhood. The most common aetiological factor is viral infection and rotaviruses are responsible for 35–50% of acute infections Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1897–3590
431
REDAKCYJNY
of the gastrointestinal tract. In view of the fact that bacterial aetiology of acute diarrhoea is unquestionably less common, there are no indications for conducting routine microbiological tests of each child’s faeces, according to the recommendations of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). The symptoms of diarrhoea usually abate spontaneously over 5–7 days, and treatment is based mainly on hydration by a glucose-electrolyte solution taken orally. The use of an oral rehydration solution (ORS) of reduced osmolarity is recommended. An important element of the treatment is a swift return to the patient’s normal diet, even as early as four hours after rehydration. The addition of probiotics of the Lactobacillus GG strain may have a yet more favourable influence on the course of acute diarrhoea. Most children suffering from a severe bout of infectious diarrhoea with or without rehydration are lactose-tolerant only to a small degree. Babies aged below three months or with signs of being under-nourished are a group clinically at risk of significant lactose intolerance associated with infectious diarrhoea. Children under the age of six months are at high risk of develo-ping severe diarrhoea and in these infants the illness may take an unpleasant turn. It is not recommended that loperamide be given to children because of the possibility of serious undesirable side effects. In view of the most common aetiology of diarrhoea in children, namely viral infection, and the ease with which the infection is picked up, particular care should be taken, as a preventative measure, with hygiene and this should include the frequent washing of hands and ensuring that food for children is prepared hygienically. Those who are themselves ill should limit their contact with children and babies. The introduction of immunisation against rotaviral infection is a pro-phylactic breakthrough.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, vol. 3, no 6, 431–438
key words: acute diarrhoea, children, treatment WPROWADZENIE
z poprzednim okresem i/lub zmianę konsy-Ostra biegunka jest częstą chorobą wieku stencji stolca na płynną lub półpłynną oraz dziecięcego i przyczyną hospitalizacji, każdy stolec patologiczny. Biegunką ostrą zwłaszcza niemowląt i dzieci do 2. roku życia.
można również określić stan chorobowy, Zgodnie z definicją World Health Organiza-w którym zwiększa się objętość stolców, tion (WHO), można ją rozpoznać wtedy, gdy a masa stolca u niemowląt przekracza 10 g/
dziecko oddało trzy płynne lub półpłynne
/kg mc./dobę, a u starszych dzieci powyżej stolce na dobę lub stwierdzono w stolcu 200 g/dobę, w praktyce te kryteria są rzadko obecność domieszek patologicznych, takich wykorzystywane.
jak: śluz, ropa lub krew [1]. Definicja ta nie W Stanach Zjednoczonych, gdzie liczba odnosi się do niemowląt karmionych natu-epizodów biegunkowych w przeliczeniu na ralnie, których stolce są fizjologicznie częst-jedno dziecko waha się w granicach 1–5
sze i luźniejsze, stąd bez względu na wiek rocznie, każdego roku umiera z tego powo-dziecka i sposób żywienia ostrą biegunką du 500 dzieci [2]. Ocenia się, że rocznie na określamy też znamienne zwiększenie licz-ostrą biegunkę rotawirusową zapada na by wypróżnień w ciągu doby w porównaniu świecie około 130 mln dzieci i jest ona przy-432
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska
Ostra biegunka u dzieci
czyną około 440 tys. zgonów dzieci w wieku badań, które dotąd były uważane za przy-poniżej 5 lat [3]. Według badań epidemiolo-datne w różnicowaniu etiologii biegunki, gicznych w Brazylii w latach 1999–2004 za-jak oznaczenia leukocytów czy laktoferyny każenie rotawirusem było przyczyną ponad w stolcu [7].
3,5 mln zachorowań na biegunkę, ponad Objawy biegunki zwykle ustępują samo-Najczęstszym czynnikiem
92 tys. hospitalizacji oraz 850 zgonów dzieci istnie w ciągu 5–7 dni, a leczenie polega etiologicznym ostrej
w wieku do 5 lat rocznie [4].
głównie na podawaniu glukozo-elektrolito-biegunki u dzieci jest
Najczęstszym czynnikiem etiologicz-
wego doustnego płynu nawadniającego zakażenie wirusowe
nym ostrej biegunki u dzieci jest zakażenie (DPN) w celu zapobiegania odwodnieniu, wirusowe, same tylko rotawirusy odpowie-kwasicy metabolicznej i zaburzeniom elek-dzialne są za 35–50% ostrych zakażeń prze-trolitowym. Istotnym elementem leczenia wodu pokarmowego [5, 6]. Znajomość tego jest szybki powrót do diety sprzed biegunki, faktu wynika z coraz większej dostępności już po około 4 godzinach od nawodnienia szybkich testów na obecność antygenów pacjenta. Szczególne znaczenie ma utrzyma-wirusowych w badanym stolcu. Najwięcej nie karmienia naturalnego przez cały okres zachorowań o etiologii rotawirusowej od-trwania biegunki, takie postępowanie notowuje się w okresie jesienno-zimowym.
zmniejsza jej nasilenie, skraca czas trwania Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, (zwłaszcza biegunki rotawirusowej) i ułatwia poprzez bezpośredni kontakt lub spożycie uzyskanie zadawalającego nawodnienia [7].
zainfekowanej żywności. Objawy kliniczne Leczenie farmakologiczne ostrej biegunki zakażenia mogą być różnorodne — od bez-u dzieci jest ograniczone, a leki przeciwbak-objawowego zakażenia do ciężko przebie-teryjne podaje się tylko w szczególnych sy-gającej biegunki z gorączką czy wymiotami.
tuacjach klinicznych. Wskazania do leczenia Rzadziej natomiast przyczyną ostrej bie-przyczynowego biegunki o etiologii bakte-gunki u dzieci są zakażenia bakteryjne ( Sal-ryjnej przedstawiono w tabeli 1.
monella, Shigella, Campylobacter oraz ente-Obraz kliniczny i przebieg ostrego zaka-ropatogenne szczepy pałeczki okrężnicy).
żenia żołądkowo-jelitowego zależą od stanu Ze względu na zdecydowanie rzadsze wy-immunologicznego organizmu człowieka.
stępowanie bakteryjnej etiologii ostrej bie-Grupę ryzyka zachorowania na biegunkę gunki, według zaleceń European Society for o ciężkim przebiegu, a także jej niepomyślne-Paediatric Gastroenterology, Hepatology and go przebiegu stanowią dzieci z ciężkimi cho-Nutrition/European Society for Paediatric robami organicznymi oraz otrzymujące gliko-Infectious Disease (ESPGHAN/ESPID) nie kortykosteroidy i leki immunosupresyjne.
ma wskazań do rutynowego wykonywania Bakteryjna etiologia ostrej biegunki bywa też badania mikrobiologicznego stolca u każ-
niebezpieczna u noworodków i niemowląt, Objawy biegunki zwykle
dego dziecka z ostrą biegunką [7]. Zaleca zwłaszcza w pierwszym półroczu życia [9].
ustępują samoistnie
się, by to badanie wykonywać, gdy w stolu w ciągu 5–7 dni,
jest krew lub śluz, biegunce towarzyszy go-DOUSTNE PŁYNY NAWADNIAJĄCE
a leczenie polega głównie
rączka, występują objawy ze strony ośrod-Doustne płyny nawadniające stanowią na podawaniu glukozo-kowego układu nerwowego lub gdy w wy-podstawę leczenia chorych z biegunką o lek-elektrolitowego
wiadzie stwierdzono podróż do krajów kim bądź umiarkowanym przebiegu. Meta-doustnego płynu
o zwiększonym ryzyku infekcji bakteryjnej analiza 17 badań z randomizacją do marca nawadniającego
oraz w przypadku zachorowań epidemicz-2006 roku przeprowadzona przez Hartlinga nych. Wskazaniem do tego badania jest też i wsp. [10] dowodzi, że nawadnianie doust-przedłużanie się objawów biegunki. Nie za-ne jest bezpieczniejsze niż dożylne, rzadziej leca się też aktualnie wykonywania innych powoduje działania niepożądane, na przy-Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 431–438
433
REDAKCYJNY
Tabela 1
Wskazania do leczenia przyczynowego biegunki o etiologii bakteryjnej [7, 8]
Czynnik
Wskazania do antybiotykoterapii
Rodzaj leku
etiologiczny
Sallmonella
Etiologia potwierdzona mikro-
Kotrimoksazol 5–10 mg/kg/d. w 2 dawkach biologicznie
w przeliczeniu na trimetoprym przez 3–5 dni
— niedobory odporności
Młodzież > 14. rż. fluorochinolon przez 3–5 dni
— asplenia
Norfloksacyna 2 x 400 mg/d.
— leczenie immunosupresyjne
Ofloksacyna 2 x 300 mg/d.
— nieswoiste zapalenie jelit
U niemowląt < 3. mies. życia przy podejrzeniu Leczenie DPN
— noworodki i niemowlęta
posocznicy salmonellozowej:
może być nieskuteczne
do 3. mies. życia
ceftriakson i.v. : 50–100 mg/kg/d.
Nie należy leczyć bezobjawowego
cefotaksym i.v. : 75–100 mg/kg w ciężkim odwodnieniu
nosicielstwa
i u dzieci wymiotujących
Shigella
Etiologia musi być potwierdzona
Azytromycyna — lek I rzutu
mikrobiologicznie
Cefalosporyny III generacji fluorochinolony Leczenie zmniejsza ryzyko
rozwinięcia zespołu hemolityczno-
-mocznicowego
Campylobacter
Leczenie skuteczne we wczesnym
Według antybiogramu
okresie zakażenia
Vibrio
Etiologia potwierdzona mikro-
Trimetoprin + sulfametaksazol doksycyclina cholerae
biologicznie
Clostridium
Etiologia potwierdzona
Metronidazol
difficile
mikrobiologicznie
Wankomycyna — przy oporności na metronidazol kład zapalenie żył, skraca czas hospitaliza-okresie przede wszystkim wraca się do żywie-cji i tylko u około 4% dzieci kończy się nienia dziecka, najczęściej do diety sprzed bie-powodzeniem. Leczenie DPN może być nie-gunki — nieznacznie zmodyfikowanej.
skuteczne w ciężkim odwodnieniu i u dzieci U dzieci z ostrą biegunką, z wyjątkiem wymiotujących. Zgodnie z aktualnymi zale-chorych na cholerę, zgodnie z aktualnymi ceniami europejskich towarzystw nauko-zaleceniami ESPGHAN zaleca się stosowa-wych (ESPGHAN, ESPID) przy niemożli-nie DPN o zmniejszonej osmolarności —
wej podaży doustnej DPN zaleca się nawad-stężenie sodu wynosi 60 mmol/l. Takie postę-
nianie enteralne za pomocą zgłębnika noso-powanie zmniejsza objętość stolca, natęże-wo-żołądkowego, które skutecznością donie wymiotów i rzadziej kończy się niepowo-równuje nawadnianiu dożylnemu [7].
dzeniem. Preparaty hipoosmolarne dostęp-Nawadnianie doustne DPN należy pro-
ne w Polsce to na przykład Orsalit i Floridral.
Zaleca się stosowanie
wadzić w dwóch etapach. W pierwszym eta-Dodatek probiotyków — szczepu LGG ( lac-DPN o zmniejszonej
pie, zwanym fazą rehydratacji, należy zasto-tobacillus rhamnosus GG) — dodatkowo osmolarności — stężenie
sować DPN w ilości zależnej od stopnia od-może korzystnie wpływać na przebieg ostrej sodu wynosi 60 mmol/l
wodnienia, 50–100 ml/kg masy ciała dziec-biegunki. W Polsce jedynym preparatem ka przez 4 godziny oraz dodatkowo 5–10 ml/
zawierającym je jest Floridral.
/kg po każdych wymiotach lub oddanym stol-Zagadnieniem jeszcze nierozstrzygniętym cu. W drugim etapie, zwanym leczeniem jest dodatek cynku do DPN. Pierwsze donie-podtrzymującym lub okresem realimentacji, sienia są dość obiecujące, może to skracać czas prowadzi się dalej leczenie DPN w ilości trwania biegunki, zwłaszcza u dzieci z krajów równej zapotrzebowaniu płynowemu dziec-rozwijających się [7].
ka oraz dodatkowo 5–10 ml/kg po każdych Ponieważ sam DPN nie skraca czasu
wymiotach lub oddanym stolcu, ale w tym trwania biegunki ani nie zmniejsza liczby 434
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska
Ostra biegunka u dzieci
biegunkowych stolców, często dodatkowo czeniem zastosowania tej substancji jest smak stosuje się środki wspomagające leczenie, preparatu — w badaniu Guarino i wsp. [2]
w tym leki adsorbujące, na przykład smek-prawie 20% dzieci odrzuciło z jego powodu tyn dwuoktanościenny.
ten sposób leczenia. Dlatego obecnie do-Innym rozwiązaniem jest zastosowanie stępny jest preparat smektynu dwuoktano-dostępnego w wolnej sprzedaży aptecznej ściennego z dodatkiem smakowym, który preparatu HiPP ORS 200. Jest to gotowy do może poprawić tolerancję tego leku przez spożycia kleik marchwiowo-ryżowy przezna-dzieci.
czony dla niemowląt po 4. miesiącu życia.
Dzięki specjalnej kompozycji marchwi, ryżu PROBIOTYKI
i składników mineralnych HIPP ORS 200, W ostatnich latach pojawiły się liczne prace w odróżnieniu od innych płynów nawadnia-wskazujące na korzystną rolę probiotyków jących, dostarcza organizmowi niezbędnych w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej. Uwa-i dobrze tolerowanych składników odżyw-
ża się jednak, że nie ma naukowych podstaw czych. Zgodnie z obowiązującym zalece-do ekstrapolacji danych o szczepach, nawet niem jest preparatem o zmniejszonej osmo-blisko spokrewnionych. Każdy szczep wyma-larności wynoszącej 240 mOsm/l, zawierają-
ga oddzielnych badań, a właściwości i sku-cym Na w stężeniu 52 mmol/l.
teczność kliniczna w określonej jednostce chorobowej często znacznie się różnią. Szy-Smektyn
SMEKTYN DWUOKTANOŚCIENNY
mański i wsp. [13] poddali ocenie skuteczność dwuoktanościenny
Smektyn dwuoktanościenny należy do pre-trzech szczepów Lactobacillus rhamnosus stosowany łącznie ze
paratów adsorbujących toksyny. Ma działa-
(573L/1, 573L/2 i 573L/3) zawartych w prepa-standardową terapią
nie mukoprotekcyjne, łącząc się z glikopro-racie Lakcid L w terapii ostrej biegunki u dzieci do 18. roku życia
teinami śluzu, zagęszcza go, chroni przed u dzieci. Wykazano, że Lakcid L podawany chorych na ostrą
degradacją, dzięki czemu stabilizuje barie-2 razy dziennie w dawce 1,2 x 1010 CFU ( co-biegunkę infekcyjną
rę śluzówkową błony śluzowej przewodu lony forming unit) przez 5 dni nie skracał cza-skraca czas jej trwania
pokarmowego. W Polsce jest szczególnie su trwania biegunki w porównaniu z grupą i zwiększa szansę
popularny, dostępny w sprzedaży bez recep-przyjmującą placebo, bez względu na jej etio-na wyleczenie w 3. dniu
ty, często zalecany przez lekarzy pierwszego logię. Stwierdzono natomiast skrócenie cza-terapii
kontaktu. Faktyczna skuteczność w leczeniu su utrzymywania się biegunki rotawirusowej biegunki była już przedmiotem wielu prac, średnio o 38 godzin. Zbliżone wnioski wysu-metaanaliza Szajewskiej i wsp. [11] opubli-nięto z przeglądu piśmiennictwa Szajewskiej kowana w 2006 roku podsumowująca do-i Mrukowicza [14], na podstawie analizy pra-tychczas przeprowadzone badania dowodzi, widłowo przeprowadzonych badań klinicz-
że smektyn dwuoktanościenny stosowany nych (tzn. metodą podwójnie ślepej próby łącznie ze standardową terapią u dzieci do z randomizacją i grupą przyjmującą placebo).
18. roku życia chorych na ostrą biegunkę Udowodniono, że w porównaniu z placebo infekcyjną skraca czas jej trwania i zwiększa stosowanie probiotyków znamiennie zmniej-szansę na wyleczenie w 3. dniu leczenia. Sto-sza ryzyko utrzymywania się biegunki powy-sowanie smektynu dwuoktanościennego żej 3 dni, ale jedynym probiotykiem, który u dzieci, podobnie jak i innych leków prze-zmniejszał to ryzyko w sposób powtarzalny ciwbiegunkowych, nie jest obecnie zaleca-był szczep Lactobacillus rhamnosus GG. Ewi-ne przez WHO ani American Academy of dentnie korzystne wyniki uzyskano w przy-Pediatrics (AAP), ale wydaje się, że to lek, padku biegunki rotawirusowej.
który można polecić w terapii ambulatoryj-Natomiast Kowalska-Duplaga i wsp. [15]
nej ostrej biegunki [1, 12]. Pewnym ograni-poddali ocenie skuteczność preparat Trilac, Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 431–438
435
REDAKCYJNY
zawierający 3 szczepy bakterii — Lactobacil-tów, prowadząc do biegunki. W przypadku lus acidophilus, Bifidobacterium bifidum podejrzenia objawowej wtórnej nietoleran-Bb 12 oraz Lactobacillus bulgaricus — w le-cji laktozy wskazane jest przeprowadzenie czeniu ostrej biegunki u dzieci. Badaniem odpowiednich badań diagnostycznych
z randomizacją przeprowadzonym metodą w celu potwierdzenia rozpoznania. Najbar-podwójnie ślepej próby z grupą przyjmującą dziej pomocnym nieinwazyjnym badaniem placebo objęto 176 dzieci do 4. roku życia diagnostycznym u starszych dzieci jest wodo-z ostrą biegunką. Dzieci przydzielono loso-rowy test oddechowy. U niemowląt zaleca wo do grup otrzymujących nawadnianie do-się pomiar pH stolca oraz zastosowanie pró-
ustne lub dożylne oraz Trilac® (1,6 × 109
by eliminacji i prowokacji. Większość dzie-CFU) lub placebo, dwa razy dziennie przez ci chorych na biegunkę infekcyjną o ostrym 5 dni. W tej analizie wykazano, że czas trwa-przebiegu bez odwodnienia lub z odwodnienia biegunki bez względu na etiologię był
niem niewielkiego stopnia toleruje laktozę statystycznie istotnie krótszy w grupie otrzy-bez klinicznie istotnych objawów upośledze-Loperamid, lek hamujący
mującej Trilac w porównaniu z grupą otrzy-nia trawienia tego dwucukru. Niemowlęta perystaltykę przewodu
mującą placebo (56,77 ± 27,99 h v. 66,59 ±
poniżej 3. miesiąca życia lub z cechami nie-pokarmowego, jest
30,71 h; p = 0,017, różnica średnich — 10 h), dożywienia są jednak w grupie ryzyka kli-zalecany w terapii ostrej
natomiast nie wykazano tak istotnej różni-nicznie istotnej nietolerancji laktozy związa-biegunki u dorosłych
cy czasu trwania biegunki u dzieci z potwier-nej z biegunką infekcyjną. Nie ma jednak dzoną infekcją rotawirusową. Stwierdzono oczywistych wskazań do rutynowego stoso-również, że podawanie tego preparatu nie wania diety ubogo- lub bezlaktozowej w tej miało wpływu na zmianę nasilenia biegun-grupie dzieci. W przypadku rozpoznania ki, częstość wymiotów czy przyrost masy cia-wtórnej nietolerancji laktozy u niemowląt ła. W czasie trwania interwencji nie stwier-można zastosować preparat bezlaktozowy dzono działań niepożądanych.
Enfamil O-Lac, który w przeciwieństwie do innych dostępnych preparatów bezlaktozo-DIETA NISKOLAKTOZOWA
wych dostępnych w sprzedaży w Polsce, nie I INNE MODYFIKACJE DIETETYCZNE
ma zmienionego składu białkowego. Część Laktoza, obecna w mleku wszystkich ssa-pacjentów z nietolerancją laktozy może spoków, jest dwucukrem zbudowanym z gluko-
żywać produkty mleczne zawierające czę-
zy i galaktozy. Cząsteczka laktozy w trakcie ściowo strawioną laktozę, na przykład jogur-trawienia jest rozkładana przez laktazę —
ty. U dzieci starszych praktyczne zastosowa-enzym rąbka szczoteczkowego nabłonka je-nie ma też dodatek egzogennej laktozy do lita cienkiego. Uszkodzenie enterocytów produktów mlecznych [16]. Pewne nadzieje w wyniku zakażenia lub zapalenia powodu-budzi dodatek probiotyków do produktów je zmniejszoną ekspresję tego enzymu, pro-mlecznych, które według Zhong’a i wsp. [17]
wadząc do zwykle przemijającej nietoleran-mogą zmniejszać objawy nietolerancji laktozy.
cji laktozy. Ilość i aktywność laktazy zmniej-Interesującym przykładem nowości
szają się również z powodu uszkodzenia ko-w prowadzeniu żywienia dziecka z ostrą bie-smków błony śluzowej jelita cienkiego gunką jest produkt na bazie bananów, zawie-u dzieci z istotnym niedożywieniem lub wy-rający zredukowaną ilość laktozy, naturalnie niszczonych. Niedobór laktazy i innych disa-bogaty w składniki mineralne — Humana charydaz stwierdza się też u wcześniaków.
HN. Produkt ten został opracowany do wcze-Niestrawiona laktoza zwiększa ciśnienie snej realimentacji chorych z ostrą biegunką osmotyczne w świetle jelita, które stymulu-w każdym wieku (od 1. mies. życia), jest pre-je przechodzenie do jelita wody i elektroli-paratem prebiotycznym (galaktooligosacha-436
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska
Ostra biegunka u dzieci
rydy [GOS] oraz naturalnie występujące i łatwość przenoszenia zakażeń, w profilak-w bananach beta-fruktany stanowią prawie tyce zaleca się zachować szczególną dba-4% składu), można go przygotowywać zarów-
łość o higienę, a zwłaszcza o częste mycie no w postaci płynnej, jak i posiłku stałego rąk i higieniczne przygotowanie posiłków (kaszka). Humana HN zawiera aż 63% bana-dla dzieci. Osoby chore powinny ograniczyć nów wśród składników stałych, stanowi do-kontakt z dziećmi, zwłaszcza z najmłodszy-brze zbilansowany pokarm i może być w okre-mi. O ile to możliwe, hospitalizowanych sie realimentacji stosowana do wyłącznego chorych należy umieszczać w salach jedno-
żywienia niemowląt i uzupełniającego żywie-osobowych, gdyż zakażenie wieloma pato-nia dzieci i osób dorosłych [18, 19].
genami jednocześnie może pogorszyć przebieg choroby. Podczas działań pielęgniar-LOPERAMID
sko-lekarskich należy zakładać jednorazo-Loperamid, lek hamujący perystaltykę we rękawiczki i fartuchy [7].
przewodu pokarmowego, jest zalecany w te-Przełomem w profilaktyce zakażeń rota-rapii ostrej biegunki u dorosłych. Lek ten wirusowych było wprowadzenie szczepień należy jednak stosować krótko, gdyż hamo-przeciwko temu patogenowi. Dostępne wanie perystaltyki może opóźniać wydalanie szczepionki podawane zdrowym niemowlę-
patogennych drobnoustrojów i spowodować tom do 24.–26. tygodnia życia są bezpieczne, Przełomem
toksyczne rozdęcie zapalnie zmienionego skuteczne, zmniejszają ryzyko wystąpienia w profilaktyce zakażeń
jelita. U dzieci nie znajduje swojego zasto-ciężkiej biegunki oraz konieczności hospita-rotawirusowych było
sowania ze względu na możliwość wystąpie-lizacji [20, 21].
wprowadzenie szczepień
nia poważnych działań niepożądanych [9].
przeciwko temu
WNIOSKI
patogenowi
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI
1. Najważniejszym postępowaniem w ostrej W krajach europejskich ostra biegunka zwy-biegunce o łagodnym i umiarkowanym
kle przebiega łagodnie, a wczesne zastosowa-przebiegu jest zastosowanie hipoosmo-nie DPN może ograniczyć odwodnienie dziec-larnych doustnych płynów nawadniają-
ka i konieczność hospitalizacji. Zgodnie z za-cych.
leceniami ESPGHAN i ESPID bezwzględny-2. Nie ma wskazań do rutynowego stosowa-mi wskazaniami do hospitalizacji dziecka nia antybiotyków i chemioterapeutyków z biegunką są: wstrząs, odwodnienie dużego w leczeniu biegunki.
stopnia (> 9% mc.), zaburzenia neurologicz-3. Działanie wspomagające w leczeniu bie-ne, uporczywe lub żółciowe wymioty, niepo-gunki mogą mieć wybrane szczepy prowodzenie leczenia DPN, problemy natury so-biotyczne i smektyn dwuoktanościenny.
cjalnej lub logistycznej, podejrzenie stanu 5. W leczeniu przejściowej hipolaktazji wymagającego interwencji chirurgicznej [7].
w przebiegu biegunki mają zastosowanie preparaty bezlaktozowe.
DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE
6. Czynna profilaktyka w postaci szczepień Ze względu na najczęstszą etiologię bie-niemowląt zapobiega wystąpieniu cięż-
gunki u dzieci — zakażenia wirusowe kiej postaci biegunki rotawirusowej.
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 6, 431–438
437
REDAKCYJNY
P I Ś M I E N N I C T W O
1.
World Health Organization: The treatment of diar-12. American Academy od Pediatrics Provisional rhea: practical guidelines. Wyd. 3. Geneva 1993.
Committee on Quality Improvement Subcommit-2.
Guarino A., Bisceglia M., Castellucci G. i wsp. Ita-tee on Acute Gastroenteritis: Practice parameter: lian Society of Pediatric Gastro-enterology and the management of acute gastroenteritis in Hepatology Study Group for Smectite in Acute young children. Pediatrics 1996; 97: 424–436.
Diarrhea. Smectite in the treatment of acute diar-13. Szymański H., Pejcz J., Jawień M., Chmielarczyk rhea: a notionwide randomized controlled study A., Strus M., Heczko P.B. Treatment of acute in-of the Italian Society of Pediatric Gastroenterolo-fectious diarrhoea in infants and children with gy and Hepatology (SIGEP) in collaboration with a mixture of three Lactobacillus rhamnosus primary care pediatricians. SIGEP Study Group strains — a randomized, double-blind, placebo-for Smectite in Acute Diarrhoea. J. Pediatr. Ga-controlled trial. Alimentary Pharmacology & The-stroenterol. Nutr. 2001; 32: 71–75.
rapeutics 2006; 23: 247–253.
3.
Parashar U.D., Hummelman E.G., Bresee J.S., 14. Szajewska H., Mrukowicz J. Probiotics in the tre-Miller M.A., Glass R.I. Global illness and deaths atment and prevention of acute infectious diarr-caused by rotavirus disease in children. Emerg.
hea in infants and children: a systematic review Infect. Dis. 2003; 9 (5): 565–572.
of published randomized double-blind placebo-4.
Sartori A.M., Valentim J., de Soarez P.C., Nova-controlled trials. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.
es H.M. Rotavirus morbidity and mortality in chil-2001; 33 (supl. 2): S17–S25.
dren in Brazil. Rev. Panam Salud Publica 2008; 15. Kowalska-Duplaga K., Fyderek K., Szajewska H., 23 (2): 92–100.
Janiak R. Ocena skuteczności preparatu Trilac®
5.
Korycka M. Sytuacja epidemiologiczna zakażeń w leczeniu ostrej biegunki u niemowląt i małych rotawirusowych dzieci w Polsce. Przegląd Epide-dzieci — wieloośrodkowe badanie z randomizacją miol. 2004; 58 (4): 649–653.
metodą podwójnie ślepej próby z placebo. Pedia-6.
Atmar R.L., Estes M.K. The epidemiologic and tria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia clinical importance of Norovirus infection. Gastroi Żywienie Dziecka 2004; 6 (3): 295–299.
enterol. Clin. N. Am. 2006; 35: 275–290.
16. Heyman M.B. Lactose intolerance in infants, chil-7.
Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel J.H., dren, and adolescents. Pediatrics 2006; 118: Shamir R., Szajewska H. European Society for 1279–1286.
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and 17. Zhong Y., Huang C.Y., He T. Harmsen H.M. Effect Nutrition/European Society for Paediatric Infec-of probiotics and yogurt on colonic microflora in tious Disease Evidence-based guidelines for the subjects with lactose intolerance. Wei Sheng Yan management of acute gastroenteritis in children Jiu 2006; 35 (5): 587–591.
in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 18. Emery E.A., Ahmad S., Koethe J.D., Skipper A., 46: 81–122
Perlmutter S., Paskin D.L. Banana flakes control 8.
Szajewska H., Mrukowicz J. Zasady postępowa-diarrhea in enterally fed patients. Nutr. C. Pract.
nia w ostrej biegunce infekcyjnej u dzieci. Pedia-1997; 12 (2): 72–75.
tria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatolo-19. Rabbani G.H., Teka T., Saha S.K. i wsp. Green gia i Żywienie Dziecka 2005; 7 (1): 45–51..
banana and pectin improve small intestinal per-9.
Fagundes-Neto U., de Andrade J.A. Acute diarr-meability and reduce fluid loss in Bangladeshi hea and malnutrition: lethality risk in hospitalized children with persistent diarrhea. Dig. Dis. Sci.
infants. J. Am. Coll. Nutr. 1999; 18: 303–308.
2004; 49 (3): 475–484.
10. Hartling L., Bellemare S., Wiebe N., Russell K., 20. Szenborn L. Znaczenie zakażeń rotawiruso-Klassen T.P., Craig W. Oral versus intravenous wych w praktyce ambulatoryjnej i klinicznej oraz rehydration for treating dehydration due to ga-możliwości profilaktyki. Zakażenia 2007; 4: 106–
stroenteritis in children. Cochrane Database
–112.
Syst. Rev. 2006; (3): CD004390.
21. Vesikari T., Karvonen A., Prymula R. i wsp. Effica-11. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J. Meta-cy of human rotavirus vaccine against rotavirus analysis: smectite in the treatment of acute infec-gastroenteritis during the first 2 years of life in tious diarrhoea in children. Alimentary Pharmaco-European infants: randomised, double-blind logy & Therapeutics 2006; 23: 217–227.
controlled study. Lancet 2007; 370: 1757–1763.
438
www.fmr.viamedica.pl