W Polsce/ In Poland Kardiologia Polska

2011; 69, 6: 642–648

ISSN 0022–9032

Rekomendacje 2011 Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące zastosowania echokardiografii obciążeniowej w praktyce klinicznej Recommendations of the Echocardiography Working Group of the Polish Cardiac Society for stress echocardiography use in clinical practice 2011

Edyta Płońska−Gościniak1, Andrzej Gackowski2, Zbigniew Gąsior3, Tomasz Kukulski3, Andrzej Szyszka4, Wojciech Braksator5, Aldona Siwińska4, Piotr Lipiec6, Wojciech Król5, Jarosław D. Kasprzak6

1Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin; 2Uniwersytet Jagielloński, Kraków; 3Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice; 4Uniwersytet Medyczny, Poznań; 5Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa; 6Uniwersytet Medyczny, Łódź

WSTĘP

nego, trudności w ocenie EKG z powodu obecności Echokardiografia obciążeniowa (STRES ECHO) jest stosowa-spoczynkowych zaburzeń repolaryzacji; na w diagnostyce choroby wieńcowej i wad zastawkowych b. brak możliwości wykonania testu wysiłkowego przy serca. Polega na wykorzystaniu różnego typu testów czynno-schorzeniach układu ruchu lub miażdżycy tętnic koń-

ściowych pobudzających kurczliwość i/lub wywołujących czyn dolnych (zaleca się wtedy farmakologiczny test niedokrwienie serca z jednoczesną echokardiograficzną oceną STRES ECHO).

kurczliwości i rezerwy kurczliwości lewej komory (LV) i/lub W diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego test oceną doplerowską przepływów zastawkowych.

echokardiograficzny wysiłkowy, test z wysoką dawką dobu-W wyniku zaburzenia równowagi między zaopatrzeniem taminy i podaniem atropiny oraz test z dipirydamolem wy-w tlen a zapotrzebowaniem tlenowym miokardium docho-kazują podobną czułość, specyficzność i dokładność. Wybór dzi do zaburzeń kurczliwości LV. Poprzedzają one wystąpie-testu zależy więc od obecnych ograniczeń i przeciwwskazań nie obniżenia odcinka ST elektrokardiogramu oraz wystąpie-do wykonania rodzaju testu oraz od preferencji i doświad-nie dolegliwości bólowych i stanowią bardziej czuły i swoisty czenia ośrodka. Amerykańskie wytyczne wskazują na priory-marker niedokrwienia niż zmiany ST w elektrokardiograficz-tet testu wysiłkowego u chorych zdolnych do wykonania nym teście wysiłkowym.

wysiłku. W przypadku braku możliwości wykonania testu wysiłkowego wykonuje się test farmakologiczny lub u osób WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO

z wszczepionym rozrusznikiem serca test stymulacyjny.

BADANIA STRES ECHO ORAZ OBJAWY UBOCZNE

2.

Ocena żywotności mięśnia u osób po zawale serca,

I.

Cel diagnostyczny

z umiarkowaną lub ciężką dysfunkcją LV, gdy rozważa się 1.

Diagnostyka przyczyn bólów w klatce piersiowej —

zabieg rewaskularyzacyjny. Zaleca się test STRES ECHO

u osób bez ustalonego rozpoznania choroby wieńcowej.

z zastosowaniem dobutaminy. W razie przeciwwskazań Uzasadnieniem dla wykonania STRES ECHO jest: do jego wykonania możliwe jest zastosowanie innych te-a. niediagnostyczny wynik elektrokardiograficznej pró-

stów farmakologicznych w małej dawce, np. z dipiryda-by wysiłkowej z powodu nieosiągnięcia docelowej molem, lub testu wysiłkowego przy małym obciążeniu.

częstotliwości rytmu serca w czasie testu, obecności 3.

Diagnostyka lokalizacji niedokrwienia i czynnościowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa, rytmu stymulacyj-znaczenia zmiany zwężającej stwierdzonej w koronaro-Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Edyta Płońska-Gościniak, Klinika Kardiologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Powstańców Wlkp. 72, 70–111 Szczecin, e-mail: [e-mail]

Copyright © Polskie Towarzystwo Kardiologiczne www.kardiologiapolska.pl

Rekomendacje 2011 Sekcji Echokardiografii PTK — echokardiografia obciążeniowa w praktyce klinicznej 643

grafii u chorych kwalifikowanych do zabiegów rewasku-do wykonania danego testu. Dla wszystkich typów testów laryzacyjnych.

obciążeniowych przeciwwskazaniem jest niestabilna dławi-4.

Ocena chorych po zabiegach rewaskularyzacyjnych: ca piersiowa, ciężka zdekompensowana niewydolność serw przypadku występowania objawów sugerujących nie-ca, niekontrolowane, wysokie ciśnienie tętnicze, groźne ko-dokrwienie oraz u osób po zabiegu niekompletnej re-morowe zaburzenia rytmu, zapalenie wsierdzia, mięśnia ser-waskularyzacji z zamiarem wykonania drugiego etapu re-cowego lub osierdzia oraz brak zgody chorego. Takie same waskularyzacji.

jak w przypadku wysiłkowego testu elektrokardiograficzne-5.

Ocena rezerwy przepływu wieńcowego: stosuje się reje-go są przeciwwskazania dla wysiłkowego STRES ECHO, strację przepływu w gałęzi przedniej zstępującej lewej tęt-a więc tachyarytmie nadkomorowe i komorowe, niekontro-nicy wieńcowej za pomocą doplera fali pulsacyjnej w cza-lowane nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa sie testu z dipirydamolem.

z dużym gradientem śródkomorowym — dla badania z do-6.

Diagnostyka niedokrwienia u osób bezobjawowych z wy-butaminą, natomiast astma oskrzelowa, bradyarytmie, za-sokim wskaźnikiem Agatstona uwapnienia tętnic wień-

burzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego — dla cowych (> 400 j.).

testu z dipirydamolem.

7.

Czynnościowa ocena stenoz zastawkowych: w przypad-Działania niepożądane — łagodne lub wymagające prze-ku braku korelacji stopnia zwężenia zastawki z sympto-rwania próby przed osiągnięciem submaksymalnego przyspie-matologią, np. umiarkowane zwężenie mitralne przy szenia rytmu serca, dotyczą odpowiednio do 10% i 0,3% te-znacznie nasilonych objawach lub ciasna bezobjawowa stów z dobutaminą oraz do 5% i 0,1% testów z dipirydamo-stenoza mitralna (test wysiłkowy). W przypadku ciasnej lem. Do najczęstszych objawów towarzyszących próbie z do-stenozy aortalnej z niskim gradientem i zmniejszoną butaminą należą: lęk i drżenie ciała, duszność, ból głowy, frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) zaleca się wyko-zaczerwienienie skóry, nudności, kołatania serca, parestezje, nanie badania z zastosowaniem małej dawki dobutami-nadmierny wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego. W czasie ny (do 20 µg/kg/min).

testu z dipirydamolem lub adenozyną może dojść do nad-8.

Czynnościowa ocena niedomykalności zastawki mitral-miernego obniżenia ciśnienia tętniczego, bloku przedsion-nej w przypadku braku korelacji stopnia niedomykalno-kowo-komorowego. STRES ECHO z zastosowaniem stymu-

ści zastawki z symptomatologią (test wysiłkowy).

lacji pochodzącej z wszczepionego stymulatora jest zazwy-9.

Czynnościowa ocena ciśnienia w tętnicy płucnej: test czaj dobrze tolerowany. Rzadko stosowany test ze stymu-wysiłkowy wykonuje się z oceną gradientu skurczowego lacją przezprzełykową wiąże się z uczuciem dyskomfortu między prawą komorą i prawym przedsionkiem.

w klatce piersiowej; objawem ubocznym może być wystą-

pienie bloku przedsionkowo-komorowego.

II. Ocena rokownicza

Do najpoważniejszych powikłań mogących wystąpić przy 1.

Prognozowanie i stratyfikacja ryzyka u osób z ustalonym każdym z typów testów STRES ECHO należą: zgon, zatrzy-rozpoznaniem choroby wieńcowej (w tym z przebytym manie krążenia w mechanizmie migotania komór lub asystolii, zawałem serca). Uzasadnione jest wykonanie STRES

zawał serca, wstrząs, obrzęk płuc, tachyarytmie komorowe ECHO u osób po ostrym zespole wieńcowym (w ciągu i nadkomorowe. Ryzyko zgonu jest największe przy użyciu 3 miesięcy), hemodynamicznie stabilnych, bez objawów dobutaminy i wynosi 1/5000 badań, mniejsze przy dipiryda-dławicowych, jeżeli w ostrym okresie nie wykonano ko-molu — 1/10 000 badań. Najbezpieczniejszy jest test wysił-

ronarografii.

kowy i ze stymulacją.

2.

Ocena ryzyka przed zabiegami operacyjnymi pozaser-Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań przed cowymi: u chorych przed zabiegiem dużego ryzyka (np.

wykonaniem testów farmakologicznych pacjent powinien naczyniowym), bez dolegliwości kardiologicznych, powstrzymać się od przyjmowania posiłków przez co naj-z obecnym co najmniej 1 czynnikiem ryzyka (patrz re-mniej 4 h. Przed każdym badaniem pacjent powinien podpi-komendacje ESC) i istotnie zmniejszoną zdolnością do sać świadomą zgodę na wykonanie badania.

wykonania wysiłku (< 4 METs).

3.

Ocena rezerwy skurczowej LV u osób z upośledzeniem KWALIFIKACJE PERSONELU

jej kurczliwości: preferowany test dobutaminowy.

WYKONUJĄCEGO BADANIE STRES ECHO

U chorych diagnozowanych w kierunku choroby wień-

I WYPOSAŻENIE PRACOWNI

cowej zaleca się, jeżeli jest to możliwe, wstrzymać przed Duże znaczenie ma doświadczenie lekarza wykonującego i in-testem podawanie leków wieńcowych (w tym leków beta-terpretującego badanie. Po podstawowym szkoleniu echo-

-adrenolitycznych).

kardiograficznym powinien on wykonać ponad 100 badań Niezależnie od rodzaju zastosowanego obciążenia, przed obciążeniowych pod nadzorem eksperta. W Polsce można kwalifikacją do badania obowiązuje zebranie dokładnego uzyskać akredytację SE PTK. Badanie powinno być wykony-wywiadu chorobowego z uwzględnieniem przeciwwskazań wane przez 2 osoby: lekarza z doświadczeniem w wykony-www.kardiologiapolska.pl

644

Edyta Płońska-Gościniak et al.

waniu badań STRES ECHO oraz wyszkolonej pielęgniarki lub używanych protokołach obciążeniowych opór początkowy drugiego lekarza.

wynosi 25 W i wzrasta co 2–3 min o kolejne 25 W przy sta-Pomieszczenie pracowni echokardiograficznej, w której łym rytmie pedałowania (przeważnie 60 obrotów/min) aż do wykonuje się próby obciążeniowe, powinno być odpowied-osiągnięcia kryteriów zakończenia testu (tab. 1). U młodych nio duże, a leżanka umieszczona w taki sposób, aby istniała osób test można rozpocząć od obciążenia 50 W.

możliwość łatwego dostępu do głowy i kończyn pacjenta.

Dobutamina jest syntetyczną aminą katecholową zwięk-W pracowni powinien się znajdować sprawny defibrylator szającą kurczliwość LV, zmniejszającą jej obciążenie następ-i zestaw reanimacyjny z kompletem leków, zestawem do in-cze, a w większych dawkach powodującą przyspieszenie ryt-tubacji i workiem AMBU. W wypadku testów stymulacyjnych mu serca. Test dobutaminowy stosuje się do oceny niedo-konieczne jest odpowiednie wyposażenie w stymulator prze-krwienia, żywotności i rezerwy kurczliwości miokardium oraz zprzełykowy lub programator do stymulatora wszczepione-do czynnościowej oceny zwężenia zastawki aortalnej, nato-go na stałe. W czasie trwania testu konieczne jest monitoro-miast nie może być używany do oceny hemodynamicznej wanie co najmniej 1-kanałowego, a optymalnie 12-odpro-zastawki mitralnej. U większości pacjentów podczas poda-wadzeniowego EKG.

wania wysokich dawek dobutaminy obserwuje się umiarko-wany wzrost ciśnienia tętniczego, jednak u niektórych cho-PROTOKOŁY BADANIA STRES ECHO

rych może dojść do jego obniżenia. Dobutaminę podaje się Wysiłek fizyczny jest preferowaną, fizjologiczną metodą ob-we wlewie dożylnym z pompy infuzyjnej we wzrastającej co ciążenia serca w testach czynnościowych. Test można prze-3 min dawce — kolejno: 5, 10, 20, 30, 40 mg/kg/min. Jeśli prowadzić za pomocą bieżni ruchomej, zwykłego cykloergo-nie występuje wyraźne przyspieszenie rytmu serca, począw-metru rowerowego lub cykloergometru leżącego (preferowany szy od dawki 30 mg/kg/min, podaje się atropinę, maksymal-ze względu na możliwość ciągłej rejestracji obrazów). Test nie w 4 dawkach po 0,25 mg, co 1 min, aż do uzyskania stosuje się w wykrywaniu niedokrwienia oraz ocenie hemo-docelowej, submaksymalnej częstości rytmu. Po ok. 3–5 min dynamicznej zastawek serca.

wlew dobutaminy zatrzymuje się. W ciągu 5–10 kolejnych W przypadku bieżni ruchomej najczęściej stosuje się pro-minut praca serca stopniowo powraca do stanu wyjściowe-tokół Bruce’a. W przypadku cykloergometru w najczęściej go. Pacjentom, u których wystąpiły cechy niedokrwienia lub Tabela 1. Kryteria przerwania testów obciążeniowych Wysiłkowy Dobutaminowy Stymulacji Dipirydamolowy Adenozynowy

1

2

3

4

Osiągnięty cel obciążenia

Osiągnięcie 85% maksymalnej częstotliwości rytmu serca jako cel obciążenia

•

•

•

Rozległe lub ciężkie zaburzenia kurczliwości

•

•

•

•

Wystąpienie silnego bólu dławicowego

•

•

•

•

Uniesienie ST w standardowym EKG > 1 mm

•

•

•

•

Osiągnięcie maksymalnych przewidzianych w protokole dawek leków

•

•

Osiągnięcie maksymalnej częstotliwości dla danego stymulatora

•

Konieczność przedwczesnego przerwania testu Częstoskurcz nadkomorowy, migotanie przedsionków

•

•

•

•

Częstoskurcz komorowy, liczne pobudzenia przedwczesne komorowe

•

•

•

•

Bradykardia zatokowa lub zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

•

•

•

•

Wzrost ciśnienia tętniczego > 220/120 mm Hg

•

•

•

•

Obniżenie się skurczowego ciśnienia tętniczego < 90 mm Hg lub o > 30 mm Hg w stosunku do wyjściowego

•

•

•

•

Brak skutecznej stymulacji lub silny ból przełyku podczas badania

•*

Życzenie pacjenta

•

•

•

•

*Dotyczy stymulacji przezprzełykowej www.kardiologiapolska.pl

Rekomendacje 2011 Sekcji Echokardiografii PTK — echokardiografia obciążeniowa w praktyce klinicznej 645

inne poważne objawy uboczne, podaje się dożylnie meto-tokołu i podanie całej dawki dipirydamolu (0,84 mg/kg) w cią-

prolol w dawce 2,5–5 mg, co szybko blokuje działanie do-gu 6, a nawet 4 min.

butaminy. Podobnie jak inne testy farmakologiczne badanie Test z adenozyną wymaga podawania tego leku we wlewie można wykonać u pacjentów niezdolnych do wysiłku. Do-dożylnym w dawce maksymalnej 140 µg/kg/min przez 6 min.

butamina może prowokować arytmie komorowe, które nie Testy z wazodylatatorami pozwalają również na pomiar stanowią dowodu na niedokrwienie.

rezerwy wieńcowej. Najłatwiejsza technicznie jest ocena re-Szybka stymulacja serca może być przeprowadzona za zerwy wieńcowej gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy pomocą wszczepionego na stałe stymulatora serca, rzadko wieńcowej, w związku z czym postuluje się, by stanowiła ona za pomocą elektrody przezprzełykowej. Test jest dokładny standardowy element badania w ośrodkach dysponujących i bezpieczny. Protokół stymulacji trwa kilka minut. Możliwy odpowiednim doświadczeniem. Ocena taka wymaga rejestra-jest natychmiastowy powrót do wyjściowej częstotliwości cji przepływu w dystalnej części naczynia w spoczynku i po rytmu serca. Stymulacja powoduje wzrost częstotliwości podaniu całej dawki leku. Wartość rezerwy wieńcowej poni-rytmu serca, zwykle ciśnienie tętnicze nie ulega zmianie.

żej 2 uznaje się za potwierdzenie istotności czynnościowej Test może być trudniejszy w interpretacji w przypadku sty-zwężenia w tętnicy wieńcowej.

mulacji komorowej oraz w sytuacji gdy przed osiągnięciem założonej częstości rytmu wystąpi punkt Wenckebacha. Sty-ZASADY OCENY ECHOKARDIOGRAFICZNEJ

mulację rozpoczyna się od częstotliwości 100–110 impul-W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ

sów na minutę i następnie zwiększa się ją o 10 impulsów na Niezależnie od rodzaju obciążenia, przed testem i po każ-

minutę co 3 min, aż do osiągnięcia częstotliwości submaksy-dym jego etapie oraz po odpoczynku dokonuje się rejestracji malnej dla wieku lub maksymalnej dla danego typu stymula-pętli filmowych przedstawiających obrazy serca w co najmniej tora. Innym wariantem jest protokół przyspieszony, który skła-4 podstawowych projekcjach: przymostkowych w osi długiej da się z dwóch etapów: 3 min stymulacji 100 impulsów na i w osi krótkiej oraz koniuszkowych 4-jamowej i 2-jamowej.

minutę oraz 3 lub 5 min z częstotliwością submaksymalną Jednocześnie rejestruje się częstotliwość rytmu serca i ciśnie-dla wieku. W przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-nie tętnicze. W ocenie zastawek rejestruje się parametry do-

-komorowego II stopnia w czasie stymulacji przedsionkowej plerowskie. Porównywanie kurczliwości na kolejnych etapach można zastosować atropinę (dawka łączna do 2 mg) do mo-badania ułatwia zastosowanie oprogramowania do badań mentu uzyskania przewodzenia 1:1.

obciążeniowych dostępnego w większości współczesnych Wazodylatatory. Adenozyna jest endogennym nukle-echokardiografów. Umożliwia ono podział ekranu na kilka ozydem purynowym. Stymulacja receptorów adenozyno-części (najczęściej cztery — quad screen format) i wyświe-wych A na komórkach mięśni gładkich, w tym tętniczek tlenie zsynchronizowanych z zespołem QRS ruchomych ob-2a

w obrębie krążenia wieńcowego, prowadzi do zwiększenia razów danej projekcji, zapisanych cyfrowo podczas kolej-przepływu wieńcowego 4–5-krotnie w stosunku do warto-nych etapów obciążenia. Bardzo ważne jest zarejestrowa-

ści spoczynkowych. W przypadku obecności zwężenia tętnie prawidłowych przekrojów serca, identycznych podczas nicy wieńcowej dochodzi do efektu „podkradania”. Okres całego badania. Analiza kurczliwości odcinkowej odbywa półtrwania adenozyny wynosi około 10 s. Dipirydamol ha-się na podstawie podziału LV na 17 segmentów. Pozwala muje metabolizm i zwiększa stężenie endogennej adeno-to na odniesienie stwierdzanych zaburzeń kurczliwości do zyny, co powoduje efekty podobne jak dożylne podanie obszaru unaczynienia poszczególnych głównych gałęzi tęt-adenozyny. Przed badaniem obciążeniowym z zastosowa-nic wieńcowych. Każdemu segmentowi przypisuje się oce-niem dipirydamolu lub adenozyny zaleca się niespożywanę punktacji od 1 do 4 (1 — normokineza, 2 — hipokineza, nie przez 12 h produktów spożywczych zawierających ko-3 — akineza, 4 — dyskineza), co umożliwia obliczenie na feinę oraz nieprzyjmowanie przez 24 h leków będących każdym etapie testu wskaźnika kurczliwości lewej komory pochodnymi teofiliny.

(WMSI = suma punktów widocznych segmentów/liczba wi-Test dipirydamolowy polega na dożylnym podaniu suma-docznych segmentów).

rycznej dawki 0,84 mg/kg w ciągu 10 min w dwóch częściach: 0,56 mg/kg w ciągu 4 min, a następnie po 4 min przerwy WYKRYWANIE NIEDOKRWIENIA

— w przypadku braku cech niedokrwienia — 0,28 mg/kg Wynik dodatni, przemawiający za obecnością niedokrwie-w ciągu kolejnych 2 min. Jeśli w dalszym ciągu nie występują nia mięśnia sercowego podczas testu obciążeniowego, stwier-objawy niedokrwienia, a częstość skurczów serca nie osią-

dza się, gdy podczas obciążenia występuje pogorszenie kurcz-gnęła wartości submaksymalnej dla wieku, podaje się dożyl-liwości przynajmniej 2 segmentów o przynajmniej 1 punkt nie atropinę (w dawkach 0,25 mg do sumarycznej dawki w powyższej skali. Nie dotyczy to wystąpienia dyskinezy seg-1 mg). Po zakończeniu testu, w celu odwrócenia działania mentu, który jest akinetyczny w spoczynku, gdyż może to dipirydamolu, podaje się 240 mg aminofiliny dożylnie nieza-wynikać z biernego „wypychania” tego segmentu spowodo-leżnie od wyniku badania. Możliwe jest skrócenie tego pro-wanego hiperkinezą pozostałych części komory. W ocenie www.kardiologiapolska.pl

646

Edyta Płońska-Gościniak et al.

kurczliwości należy brać pod uwagę przede wszystkim gru-ECHOKARDIOGRAFIA OBCIĄŻENIOWA

bienie skurczowe poszczególnych segmentów. Sam ruch W OCENIE ZWĘŻENIA ZASTAWKI AORTALNEJ

wsierdzia w kierunku wnętrza LV może być wynikiem bier-W zwężeniu zastawki aortalnej (AS) wykonuje się test z do-nego pociągania danego segmentu przez segmenty przyle-butaminą lub test wysiłkowy. Mają one zastosowanie u cho-głe. Stwierdzenie zaburzeń kurczliwości poszczególnych grup rych z uszkodzoną LV i małym gradientem przezzastawko-segmentów umożliwia wnioskowanie o lokalizacji zwężeń wym (tzw. low flow/ low gradient AS), u chorych ze znacz-w tętnicach wieńcowych. Za znacznym nasileniem niedo-nym zwężeniem zastawki bez objawów lub z wątpliwymi krwienia przemawiają: duża liczba segmentów wykazujących objawami klinicznymi.

pogorszenie kurczliwości, wystąpienie zaburzeń kurczliwo-

ści w obszarach unaczynionych przez więcej niż 1 tętnicę

1. Chorzy ze zwężeniem zastawki aortalnej

wieńcową (choroba wielonaczyniowa), znaczne pogorszenie

z uszkodzoną lewą komorą i małym

kurczliwości (np. przejście normokinezy w akinezę lub dys-

gradientem przezzastawkowym

kinezę), krótki czas, jaki minął od początku badania do wy-Obecność ciężkiego uszkodzenia LV u chorych z AS po-stąpienia niedokrwienia, długi czas ustępowania zaburzeń woduje zaniżenie objętości wyrzutowej (SV) oraz gradien-kurczliwości w fazie odpoczynku, poszerzenie LV podczas tu przezzastawkowego i wiąże się z dużą śmiertelnością obciążenia.

okołooperacyjną. Test z dobutaminą poprzez zwiększenie Wynik ujemny, wykluczający istotne niedokrwienie mio-SV pozwala wyodrębnić z tej grupy osoby z zachowaną re-kardium, stwierdza się, jeśli zostanie osiągnięte kryterium za-zerwą kurczliwości, czyli mniejszym ryzykiem operacyjnym kończenia danego testu, wszystkie segmenty LV są widoczne (5–10% v. > 20–30%). Można także zróżnicować zaawan-przynajmniej w jednej z projekcji oraz nie dochodzi do po-sowanie wady. Do badania kwalifikuje się pacjentów z LVEF

gorszenia kurczliwości w stosunku do stanu wyjściowego.

< 40%, powierzchnią ujścia aorty (AVA) < 1 cm2 i średnim Wynik niediagnostyczny stwierdza się w pozostałych sytu-gradientem przezzastawkowym (P

) < 30–40 mm Hg

mean

acjach (np. brak stwierdzanych zaburzeń kurczliwości przy w spoczynku.

przedwczesnym przerwaniu badania itp.).

Stosuje się dobutaminę (dawki 5, 10 ew. 20 mg/kg/min zwiększane co 3 min do osiągnięcia częstotliwości rytmu serca OCENA ŻYWOTNOŚCI MIOKARDIUM

o 10–20/min wyższej od spoczynkowej lub powyżej 100/min).

Odróżnienie martwicy od odwracalnych zaburzeń kurczliwo-Z punktu widzenia rezerwy kurczliwości test jest dodat-

ści jest podstawą decyzji o rewaskularyzacji u pacjentów z roz-ni, gdy nastąpi poprawa LVEF lub SV, lub WMSI o ponad 20%.

poznaną chorobą wieńcową i obecnymi zaburzeniami kurcz-Test obejmuje ocenę P

i AVA w spoczynku i na szczycie

mean

liwości LV. Pacjenci z istotną niedokrwienną dysfunkcją skur-obciążenia. Przy zachowanej rezerwie kurczliwości wzrost czową LV i odwracalnymi zaburzeniami kurczliwości (w za-AVA powyżej 1,0 cm2 i brak istotnego zwiększenia P

wska-

mean

kresie nie mniej niż 4 segmentów LV), cechują się mniejszą zują, że zwężenie zastawki nie jest ciężkie. Natomiast wzrost śmiertelnością okołooperacyjną, większą poprawą regionalnej P

> 40 mm Hg i utrzymywanie się AVA < 1,0 cm2 po-mean

i ogólnej funkcji skurczowej po leczeniu inwazyjnym, mniejszą twierdzają ciężką AS.

liczbą objawów niewydolności serca i mniejszą śmiertelno-

ścią niż pacjenci z nieodwracalnymi zaburzeniami kurczliwo-

2. Chorzy z ciężką stenozą aortalną bez objawów

ści. Do oceny żywotności stosuje się wlew dobutaminy i.v.

lub z wątpliwymi objawami klinicznymi

w małych dawkach: 5 mg/kg/min i 10 mg/min/kg/min, poda-Do badania kwalifikuje się pacjentów bezobjawowych lub wanej w 3-minutowych etapach. Poprawa kurczliwości da-z wątpliwymi objawami, z AVA < 1 cm2 (AVAI < 0,6 cm2/m2) nego segmentu podczas wlewu dobutaminy oznacza jego i P

> 40 mm Hg w spoczynku.

mean

żywotność. Jeżeli nie występują poważne objawy uboczne, Stresorem jest wysiłek lub dobutamina, a w badaniu sto-zaleca się tzw. badanie dwufazowe, tzn. kontynuację wlewu suje się typowe pełne protokoły opisane powyżej. Z punktu dobutaminy wg protokołu standardowego w dawkach do widzenia oceny klinicznej test jest dodatni, gdy pojawią się 40 mg/kg/min (patrz wyżej) w celu uzyskania odpowiedniego objawy wady, tj. duszność, zasłabnięcie, zawroty głowy, bóle obciążenia i oceny pojawiających się pod wpływem niedo-zamostkowe, hipotonia objawowa (> 20 mm Hg) lub zabu-krwienia zaburzeń kurczliwości w badanym obszarze. Dwu-rzenia rytmu. Bardzo znaczny wzrost gradientu przemawia fazowa odpowiedź, na którą składa się początkowa poprawa także za istotnością hemodynamiczną wady.

kurczliwości (przy niższych dawkach dobutaminy), a następnie jej upośledzenie (przy wyższych dawkach), jest swoista ZWĘŻENIE ZASTAWKI MITRALNEJ

dla zachowanej żywotności przy rezydualnym zwężeniu tęt-Badanie STRES ECHO wysiłkowe ułatwia kwalifikację cho-nicy wieńcowej unaczyniającej dany segment i uważa się ją rych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej (MS) do leczenia za najdokładniejszy wskaźnik rokujący poprawę kurczliwo-operacyjnego, gdy występuje rozbieżność między objawa-

ści LV po rewaskularyzacji.

mi a wynikami oceny zastawki. Badanie rozważa się u pa-www.kardiologiapolska.pl

Rekomendacje 2011 Sekcji Echokardiografii PTK — echokardiografia obciążeniowa w praktyce klinicznej 647

cjentów bezobjawowych z echokardiograficznymi cechami dzenia. O ile do oceny rezerwy kurczliwości LV można za-ciężkiej MS i u chorych objawowych z umiarkowaną lub gra-stosować test dobutaminowy, to najwłaściwszym sposobem niczną MS.

oceny dynamicznej komponenty MR jest test wysiłkowy. Prze-U chorego bezobjawowego z efektywną powierzchnią prowadza się go wg typowego protokołu. Zestaw parame-ujścia mitralnego (MVA) < 1,5 cm2 w spoczynku i ze zmia-trów ilościowych, które powinny być zarejestrowane w spo-nami anatomicznymi aparatu mitralnego umożliwiającymi czynku i na szczycie wysiłku, przedstawiono w tabeli 2. Zna-wykonanie przezskórnej plastyki balonowej (np. skala Wil-ne są dwa typy odpowiedzi na wysiłek fizyczny: 1) u chorych kinsa < 8 pkt) wystąpienie objawów słabej tolerancji wysił-

z ograniczoną rezerwą kurczliwą należy się spodziewać spad-kowej, napadu migotania przedsionków, wzrostu skurczowe-ku SV, wzrostu efektywnego pola niedomykalności (ERO) i na-go ciśnienia w prawej komorze > 60 mm Hg w trakcie echo-silenia duszności podczas wysiłku, 2) u chorych z zachowaną kardiograficznej próby wysiłkowej może wskazywać na celo-rezerwą kurczliwą wysiłek zwiększy SV, a ERO nie ulegnie wość wykonania tego zabiegu.

zmianie lub nawet się zmniejszy.

Z kolei u chorych objawowych, ale bez cech istotnej ste-Badania wysiłkowe należy rozważyć u chorych: nozy mitralnej w badaniu spoczynkowym (MVA > 1,5 cm2)

— z dusznością wysiłkową nieproporcjonalną do stopnia wysiłek może wywołać zmiany wybranych parametrów echo-dysfunkcji LV oraz stopnia MR;

kardiograficznych. Zmiany wartości tych parametrów do po-

— z epizodami ostrego obrzęku płuc o niejasnej etiologii; ziomu uznanego za istotny (P

> 15 mm Hg i ciśnienie

— ze średnią niedomykalnością mitralną przed chirurgiczną mean

skurczowe w prawej komorze > 60 mm Hg) pozwalają za-rewaskularyzacją;

kwalifikować chorego ze zmianami anatomicznymi aparatu

— w celu określenia indywidualnego ryzyka zgonu i/lub wy-mitralnego umożliwiającymi wykonanie przezskórnej plasty-stąpienia epizodu dekompensacji niewydolności serca.

ki balonowej do tego zabiegu. Natomiast brak tych zmian skłania do poszukiwania innych niż MS przyczyn pogorsze-

2. Organiczna niedomykalność mitralna

nia stanu chorego.

Głównym mechanizmem organicznej MR są zmiany zwyrod-nieniowe i/lub pozapalne w obrębie płatków i strun ścięgni-NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA

stych prowadzące w efekcie do wypadania segmentu płatka Wśród wad zastawkowych serca niedomykalność mitralna lub całego płatka (typ II wg Carpentiera). Funkcja skurczowa (MR) jest wadą o największej komponencie dynamicznej.

LV w tej grupie chorych pozostaje przez długi czas prawidło-Głównym celem testu obciążeniowego u chorych z MR jest wa, nawet u tych z ciężką MR, dlatego rokowanie tych osób obiektywna ocena tolerancji wysiłku, ocena rezerwy kurczli-jest dużo lepsze niż chorych z niedokrwienną MR. Obciążewej LV oraz wielkość dynamicznej komponenty MR.

nie wysiłkiem bezobjawowych pacjentów z ciężką MR może pomóc w rozpoznaniu utajonej dysfunkcji LV i wskazać oso-

1. Niedokrwienna niedomykalność mitralna

by wymagające wcześniejszego leczenia operacyjnego, aby Główną przyczyną niedokrwiennej MR jest restrykcja płat-zapobiec pooperacyjnej dysfunkcji komory. Brak przyrostu ków mitralnych (typ IIIb wg Carpentiera) będąca następstwem EF, SV i globalnego odkształcenia ( strain) po wysiłku świad-regionalnej przebudowy aparatu podzastawkowego i global-czy o rozpoczynającej się dysfunkcji komory pomimo braku nej przebudowy LV w przebiegu jej pozawałowego uszko-objawów.

Tabela 2. Podsumowanie zaleceń dotyczących zastosowania testów obciążeniowych u chorych z MR

Organiczna MR

Niedokrwienna MR

Cel obciążenia

1. Ocena ukrytej dysfunkcji LV u chorych 1. Ocena rezerwy kurczliwej LV

bezobjawowych z ciężką MR

2. Ocena dynamicznej komponenty

2. Ocena zaawansowania wady u chorych niedomykalności — DERO

objawowych z małą lub średnią MR w spoczynku Parametry ilościowe w spo-EF, EDV, ESV, SV, odkształcenie globalne LV, RVSP

EF, EDV, ESV, ERO, RVSP, E/A, DT

czynku i na szczycie wysiłku

Klinicznie istotna informacja

Zwiększenie nadciśnienia płucnego po wysiłku Wzrost ERO > 13 mm2 po wysiłku wskazuje przed kwalifikacją

> 60 mm Hg wskazuje na konieczność na konieczność rozszerzenia zabiegu CABG

do leczenia chirurgicznego

wcześniejszego leczenia chirurgicznego o anuloplastykę mitralną w grupie chorych ze średnią MR (ERO < 0,2 cm2)

MR — niedomykalność mitralna; LV — lewa komora; RVSP — ciśnienie skurczowe w prawej komorze; ERO — efektywne pole niedomykalności; CABG — pomostowanie aortalno-wieńcowe; EF — frakcja wyrzutowa; EDV — objętość końcoworozkurczowa; ESV — objętość końcowoskurczowa; SV — objętość wyrzutowa; DT — czas deceleracji www.kardiologiapolska.pl

648

Edyta Płońska-Gościniak et al.

ZASTOSOWANIE KONTRASTU

w których jest możliwa analiza regionalnej funkcji skurczo-I ZAAWANSOWANYCH TECHNIK OCENY

wej. Jednoczasowa rejestracja kilku projekcji pozwala na istot-

Echokardiografia kontrastowa

ne skrócenie czasu akwizycji danych, zarówno w trakcie spo-

Środki kontrastowe znajdujące zastosowanie w echokardio-czynku, jak i obciążenia.

grafii obciążeniowej to zawiesiny mikropęcherzyków gazu, które po podaniu dożylnym mogą przeniknąć przez krążenie

Ilościowa analiza regionalnej funkcji skurczowej

płucne i silnie zakontrastować lewe jamy serca. Można je Ocenę ilościową regionalnej funkcji mięśnia sercowego moż-

podawać w formie bolusów lub w postaci ciągłego dożylne-na przeprowadzać na podstawie techniki doplera tkanko-go wlewu o stałej prędkości. Konieczne jest stosowanie trybu wego lub techniki śledzenia markerów akustycznych w stan-harmonicznego obrazowania lub lepiej dedykowanych, spe-dardowych obrazach w skali szarości. W przypadku pierw-cjalistycznych technik obrazowania, dostępnych w większo-szej z tych technik prawidłowa analiza ruchu może być wy-

ści aparatów wysokiej i średniej klasy.

konywana jedynie w osi wiązki ultradźwięków. Analizowane Podstawowym wskazaniem do zastosowania kontrastów parametry to przede wszystkim prędkości ruchu mięśnia oraz w echokardiografii obciążeniowej jest poprawa wizualizacji odkształcenie ( strain) i tempo odkształcenia ( strain rate). Dwa zarysu wsierdzia u pacjentów ze złą jakością obrazu (co naj-ostatnie są niezależne od funkcji sąsiadujących segmentów.

mniej 2 sąsiadujących segmentów). Pozwala to na istotną Analiza ilościowa umożliwia obiektywizację rutynowej wzro-poprawę powtarzalności i dokładności diagnostycznej wyni-kowej oceny regionalnej funkcji skurczowej mięśnia serco-ków badania i powinno stanowić opcję rutynowo stosowaną wego oraz wykrywanie zjawisk niemożliwych od oceny wi-przy suboptymalnej jakości obrazu. Podejmowane są też pró-

zualnej, takich jak skracanie (grubienie) poskurczowe, mo-by użycia środków kontrastowych w celu oceny perfuzji mię-

gące wskazywać na obecność niedokrwienia. Może to śnia sercowego w spoczynku i w trakcie obciążenia — uzy-w przyszłości pozwolić na zautomatyzowanie oceny zmian skane wzmocnienie kontrastowe można oceniać zarówno funkcji mięśnia sercowego, ale obecnie pozostaje wciąż jakościowo, jak i ilościowo. Perfuzyjna echokardiografia kon-metodą badawczą.

trastowa stanowi jednak nadal metodę badawczą. Stosowane obecnie środki kontrastowe są uważane za bezpieczne,

Konflikt interesów: nie zgłoszono a ich działania niepożądane za rzadkie i niegroźne. Niemniej

Piśmiennictwo

jednak wprowadzono pewne ograniczenia stosowania środ-Becher H, Chambers J, Fox K et al. BSE procedure guidelines for the ków kontrastowych u pacjentów niestabilnych klinicznie, clinical application of stress echocardiography, recommenda-w tym po świeżo przebytym ostrym zespole wieńcowym.

tions for performance and interpretation of stress echocardiography: a report of the British Society of Echocardiography Policy Committee. Heart, 2004; 90 (suppl. 6): vi23–vi30.

Echokardiografia trójwymiarowa

Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG. Amer-Sondy matrycowe stosowane w echokardiografii trójwymia-ican Society of Echocardiography recommendations for per-rowej pozwalają na rejestrację w czasie rzeczywistym prze-formance, interpretation, and application of stress echocardio-strzennego zbioru danych obejmującego całą LV. Prezenta-graphy. J Am Soc Echocardiogr, 2007; 20: 1021–1041.

Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A et al. Stress echocar-cja może się odbywać w postaci równoległych lub współo-diography expert consensus statement: European Association siowych dwuwymiarowych przekrojów, np. w postaci serii of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC).

projekcji w osi krótkiej lub trzech projekcji koniuszkowych, Eur J Echocardiogr, 2008; 9: 415–437.

www.kardiologiapolska.pl